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au-dessus de l’ombilic et qui remplissait presque tout le vagin. Le morcellement par la voie vaginale ne paraissait pas favorable, l'hystérectomie abdominale semblait impossible. Bouilly fit une laparotomie et une véritable opération césarienne. L’incision fut faite longitudinale, sur la paroi antérieure de l'utérus. L'énucléation fut poursuivie rapidement : la coque utérine était très mince du côté de l'abdomen. L’extraction du fibrome ne pouvait s'achever parce qu'il était étranglé au niveau de l’isthme où il continuait en un bloc vaginal. Bouilly sectionna la tumeur à ce niveau et retira la portion restante par le vagin. La cavité utériné évacuée se rétracta rapidement et redevint d’un volume normal. Les parois utérines furent suturées par 16 points à la soie, et la solidité de la suture éprouvée au moyen d’une injection. L’utérus fut réduit dans l'abdomen. Il n’y eut pas d'accidents post-opératoires et la malade sortit guérie le 20° jour.

A l’occasion de la communication de Bouilly, Marchand® déclare que, pour que celte opéralion soil possible, il faut que la tumeur soit encapsulée : dans 2 cas, il lui fut impossible, sur la table d’autopsie, d'isoler le fibrome du tissu utérin. Terrillon dit qu'il a fait déjà la myomotomice intra-utérine comme Bouilly.

En 1891, Chevrier® (d'Ottawa, Canada) lit à la Société obstétricale et gynécologique de Paris, à la séance de janvier, un long mémoire sur « l’énucléation des fibro-myomes utérins par voie abdominale; ses avantages sur l’hystérectomie supra-vaginale », mémoire paru la même année dans les Nouvelles Archives d'obstétrique et de gynécologie. Élève de Doléris, il y déclare que son maitre a publié 3 ans auparavant, c'est-à-dire en 1889, le premier cas d’énucléation abdominale en France. Il rapporte une statistique de 6 cas opérés par Doléris, suivis de guérison, sans récidive. « L'énucléation est, dit-il, un procédé logique, car il sera toujours vrai que le meilleur traitement d’une tumeur est de l'enlever. La décapsulation présente, en outre, ceci de spécial, qu’elle n’enlève que le tissu morbide et respecte tout ce que le processus pathologique n’a pas touché. » Plus loin, il ajoute : « L’énucléation doit être préférée, surtout dans les cas de petits et de moyens fibromes sous-muqueux ou interstitiels. L’énucléation abdominale n’est pas de pratique courante, mais nous croyons, confiant dans l’avenir de la chirurgie conservatrice, qu'avec sa statistique de 16 pour 100 de mortalité seulement (!)et de 2 pour 400 de récidive, elle est

appelée certainement à prendre une place plus considérable dans la gynécologie. » Comme on le voit, Chevrier, qui d’ailleurs, plaide une bonne cause, a une si pleine confiance dans cette méthode de l'avenir, qu'une léthalité comme celle qu'il indique lui paraît fort légère. Nous sommes devenus, heureusement, plus exigeants.

En dehors des cas publiés par Chevrier, Doléris® publie luimême 2 autres observalions avec guérison, dans ses Archives d'obstétrique et de gynécologie.

En 1893, Jaboulay" produit 2 nouvelles observations dans la Médecine moderne. La mème année, au VII Congrès français de chirurgie tenu à Paris en avril, le traitement des fibromes est à l'ordre du jour. On y discute encore la castration qui semble perdre du terrain et surtout la question de l’hystérectomie vaginale, de l'hystérectomie abdominale avec pédicule externe, de l’hystérectomie abdominale totale considérée alors comme très grave (Bouilly, Richelot, Reynier, Bæœckel, Jacobs, Le Bec, Chaput, Duret, Dubourg, Reverdin, Schwartz, Routier, Guinard, Vautrin, Largeau). Notre maître Pozzi relate, à ce sujet, un cas intéressant de tentative de chirurgie conservatrice : pour un fibrome qui déterminait surtout des accidents redoutables de compression, il combina la castration avec une myomectomie partielle, suivie de laparo-hystéropexie de l'utérus fibromateux : les accidents disparurent. Queyrel (de Marseille) parle d’un gros fibrome de la paroi antérieure de l’utérus, pour lequel ilfit l'opération de A. Martin, c’est-à-dire l’énucléation avec suture de la poche. Mais la malade revint un au après, récidivant : Queyrel lui trouva un utérus bourré de fibromes et il dut faire une hystérectomie abdominale secondaire qui fut très laborieuse. A ce même congrès, Potherat en cite quelques cas. Mais ces faits passent inaperçus ou, du moins, on ne leur attribue que l’importance d'exemples particuliers, sans insister sur ce qu'ils comportent au point de vue général de la méthode conservatrice.

En 1895, à la Société de chirurgie de Paris, d'avril à juillet, on agite surtout la question de l'hystérectomie abdominale totale pour laquelle on abandonne presque tout à fait les procédés à pédicule (Richelot, Ricard, Routier, Lucas-Championnière, Delagénière). On y discute la question du drainage ou non par le vagin et les procédés à adopter. Cette discussion qui, au premier abord, paraît être en dehors de notre sujet, nous intéresse pourtant, car nous voulons

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indiquer les lignes générales du traitement chirurgical des fibromes dans ces toutes dernières années, montrer la filiation de cette chirurgie, visant, lout d’abord, au radicalisme le plus absolu, pour aboutir cependant à des tendances moins mutilatrices. Il est un point que nous reliendrons dans cette discussion sur l’hystérectomie abdominale totale : c'est que pour rendre son manuel opératoire plus facile certains chirurgiens font l’énucléation d’un ou plusieurs fibromes pour réduire le volume de la masse. C'est ainsi que Ricard, entre autres choses, dit : « Au cours de l'opération, si le fibrome est trop volumineux, je n’hésite pas à le morceler, ne conservant qu'un pédicule utérin plus facile à manier.» D'autre part, Richelot, lui aussi, s'exprime à peu près en ces termes: « Dans l’hystérectomie abdominale totale pour fibrome du segment inférieur de l'utérus, avant de placer les pinces, je conseille de sectionner l'utérus sur la ligne médiane pour éviter les hémorrhagies, pénétrer dans la loge du fibrome et l'enlever : l'utérus s’affaisse et rien n’est plus facile alors que de poser les pinces sur le ligament large. » Comme on le voit, il y a là le début d'un acheminement, sinon à l'indication de la chirurgie conservatrice, du moins aux procédés d’énucléation des fibromes par la voie abdominale: c’est pour cela que nous avons tenu à signaler cette discussion de la Société de chirurgie dont les conséquences ne vont pas se faire attendre.

La même année a lieu d’abord le Congrès de gynécologie, d'obstétrique et de pædiatrie tenu à Bordeaux en août : on y parle toujours des différentes améliorations à apporter à la technique de l’'hystérectomie abdominale, mais pas encore de chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes.

En octobre, se tient, à Paris, le IX°Congrès français de chirurgie : Le Bec, Moulonguet, Delaunay y viennent plaider pour des procédés personnels nouveaux, ou mieux pour des variantes des procédés primordiaux, et Péan, après des considérations générales sur les fibromes, vient prononcer la parole d’éclectisme qui nous paraît donner la note juste de la thérapeutique opératoire des fibromes ; la voiei en substance : « Mes remarques sont basées sur une expérience que je puis qualifier de très étendue, et c’est parce que j'ai traité un grand nombre de cas différents que j'ai vu l'inanité de l'opinion de ceux qui pensent qu'un unique procédé peut suffire à tous. L'expérience m'a démontré, au contraire, qu'il fallait plier

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l'intervention chirurgicale aux circonstances essentiellement différentes que peut rencontrer la pratique. »

Évidemment, cette conception d’un homme tel que Péan, qui a rénové et créé toute une technique opératoire, qui a vu, suivi et opéré une immense quantité de fibromes, comprend à côté de la chirurgie la plus radicale, la chirurgie conservatrice soit par des procédés abdominaux ou vaginaux.

Comme nous le disions un peu plus haut, le mouvement en faveur de la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes, d'abord en latence pour ainsi dire, finit par s'affirmer nettement, et c'est Témoin ® (de Bourges), en 1896, qui a eu le mérite de s’engager très nettement dans cette voie d’une manière systématique, lorsque les cas qui s’offraient à lui étaient justiciables d'une telle méthode. Il publia ses premières observations d'ablation des fibromes avec conservation de l’utérus dans un article des Archives provinciales de chirurgie. À la séance du 4 mars 1896 de la Société de chirurgie, il relate 30 cas de fibromes utérins qu'il a extirpés en laissant la totalité ou la presque totalité de l'utérus. Sur ce nombre, il a eu 29 guérisons. Plusieurs fois, il s'agissait de femmes jeunes qui ont pu continuer à être réglées; 4 fois il s'agissait de fibromes pédiculés, 21 fois de fibromes pesant de 3 à 18 kilogrammes. Au X° Congrès français de chirurgie, tenu à Paris en octobre, Témoin rapporte 4 observations intéressantes d’énucléation : il fit l’hémostase temporaire par la pression des ligaments larges au moyen de pinces à mors garnis de caoutchouc : dans 2 cas, il y avait plusieurs fibromes dans le même utérus et chaque cavité a été traitée isolément. Dans 3 cas, l'utérus et les annexes furent conservés complètement, chez une 4° opérée il dut sacrifier la corne utérine gauche. Ces 4 malades guérirent et n’eurent pas de troubles menstruels consécutifs. Témoin, déjà, se pose en fervent de la chirurgie conservatrice, mais presque uniquement par la voie abdominale, même pour les petits fibromes. Au même Congrès, si Témoin est le seul à parler de la chirurgie conservatrice, la question de l’hystérectomie abdominale fleurit toujours : on discute sur les procédés de Doyen, de Delagénière et les sous-procédés de l’hystérectomie abdominale ou totale, ou supra-vaginale ou sub-lotale (Terrier, Poirier, Monprofit, Goullioud, Pantaloni, etc.). Ricard, en constatant le chemin parcouru par l’hystérectomie abdominale totale, conclut que « cette opération, qui a conquis dès aujourd’hui

son droit de cité, est pour les fibromes l'opération que l'avenir rendra classique ». Parole dont la portée était un peu trop généralisée peut-être, au moment précis où s’esquissait une renaissance de la chirurgie conservatrice à laquelle, du reste, ce même chirurgien ne tarda pas à participer brillamment. L’hystérectomie abdominale totale est déjà une opération classique, mais elle n’est point destinée à être la seule classique : elle est même destinée à devenir l'intervention pour fibromes très volumineux ou compliqués, par conséquent à se limiter de plus en plus dans ses applications. De même qu'en 1895, à la Société de chirurgie, Richelot et Ricard avaient parlé de morceler ou d’énucléer les fibromes, principalement ceux du segment inférieur, pour faciliter l'hystérectomie abdominale, de même à ce Congrès de 1896, Routier et Pozzi font la même recommandation, d'énucléer rapidement, comme temps préliminaire, par une incision sagittale de l'utérus, les gros fibromes enclavés dans le petit bassin, pour peu que le segment inférieur soit inaccessible. Ce conseil de Richelot, Ricard, Routier, Pozzi n'est pas d’ailleurs tout à fait nouveau : Treub l'avait donné il ya longtemps, et Terrillon, en 1890, à la Société de chirurgie recommandait dans les hystérectomies abdominales où le pédicule externe était extrèmement volumineux, de l’amoindrir en énucléant les parties restantes du fibrome. Toutefois, il y a là comme une ébauche de la méthode par énucléation abdominale pure.

En 1897, dans la 3° édition de son magistral Traité de jynécologe, notre maître le P° Pozzi consacre un chapitre important à l’énucléation abdominale. Il passe en revue les procédés de A. Martin, de Freund, etc. Mais il n’est guère partisan de la méthode qu'il réserve aux cas où [a tumeur est unique ou prépondérante : « qu’elle soit formée par une masse simple ou agglomérée ou qu'elle soit interstitielle ou sous-muqueuse. Le plus souvent, il ne faut considérer l’énucléation que comme une simplification de la technique opératoire appliquée à certains cas déterminés. » Cependant, Pozzi à eu l’occasion de la pratiquer maintes fois dans sa longue carrière gynécologique, et si, depuis déjà longtemps, il n’est guère enthousiaste de celte méthode, il lui a rendu justice en la rappelant dans une discussion à la Société de chirurgie en 1890, sur le traitement des fibromes, où les orateurs la passaient complètement sous silence, absorbés qu'ils étaient par la valeur comparée

de la castration et de l’hystérectomie abdominale avec traitement