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extra ou intra-péritonéal du pédicule (Richelot, Bouilly, Terrillon, Terrier, Segond, Routier, Prengrueber, Lucas-Championnière).

La même année (1897), de juin à décembre, la Société de chirurgie s'occupe beaucoup de l’hystérectomie abdominale totale et surtout de certaines techniques opératoires : par exemple le procédé de Doyen, que Ricard juge en ces termes : « rapide, brillant, mais il s'adresse surtout aux fibromes simples, mobiles, sans enclavement, sans complication, à ceux en un mot qu'on aime à enlever en public! » Cette appréciation est plutôt incisive : nous avons assisté souvent notre maître Pozzi pour des fibromes volumineux compliqués, opérés par procédé de Doyen et avec les meilleurs résultats. Par exemple encore, le procédé de Richelot, qui consiste dans l’ablation simultanée de l’utérus et des annexes, comme Delagénière l’avait recommandé en France, procédé que Segond appelle à juste titre : « un Doyen retourné ». Hartmann communique sa manière, lui aussi, et dit: « Ma méthode est mixte: je commence comme Doyen et je termine comme les Américains ! » (comme nous le voyons, cette discussion ne manque pas de gaité). Segond fait connaître à la Société de chirurgie, puis dans un article de la Revue de gynécologie de Pozzi, le procédé américain de Kelly qu'il emploie de préférence, mais il rend pleine justice à l'originalité du procédé de Doyen. Pozzi raconte à ses collègues qu'il a vu à Chicago « un opérateur dont il tait le nom, car sa conscience professionnelle lui a paru inférieure à son habileté opératoire », extirper l'utérus sans pince et sans ligature, en un mot sans hémostase. Il en profite pour rappeler que, pour faciliter l’ablalion de l'utérus, il est quelquefois indispensable d’énucléer les fibromes pour diminuer le volume de la matrice. Toujours en 4897, paraissent les thèses de notre excellent collègue Diriart ® (de Pau) sur le procédé de Routier, de Caboche‘* sur le procédé de Doyen, avec quelques modifications, puis un article de Faure dans la Presse médicale, sur un nouveau procédé d’hystérectomie abdominale totale avec section médiane de l'utérus.

Toute cette discussion de la Société de chirurgie et ces publications que nous signalons, pensera-t-on, sont en dehors de notre sujet. Pas du tout, car nous avons eu l'intention d'en dégager les faits suivants : 1° que la chirurgie mutilatrice pour fibrome arrive à son apogée et que la technique opératoire dont elle se sert est près d'être parfaite; 2° que cependant des voix commencent à indiquer

une légère réaction contre l’ablation totale de l'appareil génital interne; c’est ainsi que Tuffier déclare qu’il ne voit pas très bien pourquoi tous les opérateurs enlèvent systématiquement les ovaires et les trompes et qu'il ne croit pas que ces organes soient sans importance et d'utilité négligeable; il invoque, comme preuve, le mémoire très consciencieux de notre excellent ami Jayle® sur les effets physiologiques de la castration ovarienne, et il conclut à l’'hystérectomie abdominale totale avec conservation annexielle dans tous les cas où elle n’entrainera pas des difficultés opératoires nuisant au succès de l'opération. Reclus vient appuyer fermement l'opinion de Zuffier : il ne croit pas utile d’extirper les annexes quand elles sont saines, dans le cas de fibrome ; 3° Faure, dans le procédé qu’il invente de l’hystérectomie abdominale, par section médiane, s'appuie, entre autres considéralions, sur la possibilité d'ouvrir l'utérus sur le milieu par une seclion à blane : nous verrons qu'un peu plus tard Tuffer utilisera cette section sagittale non hémorrhagique (portant sur la paroi antérieure ou postérieure seulement) comme section exploratrice dans la recherche des noyaux fibreux, à enlever par simple énucléation; 4 Caboche, dans sa thèse, conseille, dans le cas où il y à difficulté à aborder le cul-de-sac de Douglas, obstrué par une portion du librome, et si on ne peut désenclaver la tumeur, d'énucléer le fibrome qui bouche la voie avant de continuer l’hystérectomie.

On le voit, l’idée des opérations conservatrices, ébauchée depuis quelque temps, déjà plus affirmée avec Témoin. poursuit son chemin lentement mais sûrement, à travers toutes les péripéties de la grande chirurgie radicale : elle se précise dans son but (conservation des annexes à cause de l'utilité réelle de la fonction ovarienne), elle s’esquisse dans son mode opératoire (par les énucléations auxiliaires de dégagement dans l’hystérectomie, par la section sagittale anémorrhagique).

Au XI° Congrès français de chirurgie, tenu à Paris, en octobre 1897, Terrier, Doyen, Jonnesco, ete., discutent toujours sur l'hystérectomie abdominale totale, tandis que Monprofiul (d’Angers) vient faire une communication très intéressante sur la chirurgie conservatrice dans les fibromes: il dit, que pour sa part, il envisage moins la question au point de vue de l’exérèse totale de l’organe qu'au point de vue de la conservation, que les ablations totales «ne le satisferont jamais autant qu'une conservation de l'appareil

génital, et que nous avons, dans notre légitime recherche des meilleurs procédés opératoires, trop de tendance à mutiler définitivement avant d'avoir épuisé tous les moyens de conserver ». Monprofit se demande aussi quelle est la voie la plus sûre pouvant permettre la conservation de la matrice et des annexes, si cela paraît possible au cours d’une intervention que l'on avait commencée dans le but de faire une exlirpation totale, et cette voie lui paraît être la voie abdominale plus que la voie vaginale, même pour les tumeurs moyennes et pelites. Hartmann déclare aussi que la chirurgie actuelle pour fibrome est trop mutilante et qu’elle doit tendre à être conservatrice, et plus que Monprofit encore, il est partisan absolu de la voie abdominale dans tous les cas de fibromes, qu'ils soient gros ou pelits.

En 1898, dans un article de la Gazetle des hôpitaux, Ricard' passe en revue les indications opératoires dans les fibromes et les interventions à pratiquer, et il donne l'observation d'une première énucléation suivie de la grossesse avec accouchement à terme. Delagénière® publie son Traité de la chirurgie de l'utérus. Il y étudie les diverses techniques opératoires de myomotomies et d'énucléations abdominales, mais, malgré cerlaines statistiques récentes, il croit que ce sont là des opérations « pour le moins aussi graves que l’hystérectomie abdominale totale ». Labadie-Lagrave et Lequeu,* dans leur Traité de gynécologie, décrivent les ablations de fibromes par voie abdominale avec conservation de l'utérus, mais notre maître Legueu doute que ces opérations soient vraiment curatrices, ettout en reconnaissant leurs avantages, il admet qu'on doit les réserver à des fibromes vo/umineux, accessibles mais uniques, cette dernière condition étant indispensable.

En 1899, au III° Congrès de gynécologie et d’obstétrique tenu à Amslerdam en août, à côté de Doyen, rapporteur, qui passe très rapidement sur les opéralions conservatrices, de Jonnesco qui n’admet guère que l'hystérectomie abdominale totale, elc., Richelot*, dans son rapport sur la valeur relative de l’antisepsie et des perfectionnements de la technique dans les résultats actuels de la gynécologie opératoire, n'oublie pas de dire que l’union de l’antisepsie et des progrès de la technique a donné un essor nouveau à la gynécologie conservatrice « en substituant maintes fois aux exlirpalions d'organes, une thérapeutique plus réservée et plus délicate. Grâce à elle, nous pouvons aujourd'hui au cours d’une laparoto-

mie, énucléer un fibrome de sa loge et respecter l'utérus... ele. ».

Au XIII° Congrès français de chirurgie tenu à Paris en octobre, l’hystérectomie abdominale totale fait surtout les frais de la discussion: Terrier, Routier, Legucu, Faure, Delagénière, Monprofit, Phocas, Moulonguet, Jonnesco s’attardent à la description de leurs procédés et de leurs statistiques. Cependant, Ricard, rapporteur, consacre déjà une grande place aux opérations conservatrices à côté de l’hystérectomie totale. Il rapporte 3 nouvelles observations d’énucléation, dont une chez une vierge de 26 ans, avec 3 guérisons. Il pense que la « myomectomie trans-utérine » doit avoir sa place dans la chirurgie gynécologique ; mais dans ces opérations conservatrices il est partisan seulement, uniquement, de la voie haute parce qu'éminemment exploratrice. À ce même congrès, Tuffier et Hartmann sont pour laconservation des ovaires dans l’hystérectomie abdominale totale ; et Lequeu dit qu'il tente le plus souvent la voie abdominale, car si c'est possible, il se contente de l’ablation du seul fibrome.

Cette même année, Blanc rapporte, dans la Loire médicale, une observation très intéressante d’ablation, par énucléation abdominale, de 7 fibromes chez la même malade : la plus grosse de ces tumeurs avait le volume d’une tête d’enfant de 2 à 3 mois ; Blanc à trouvé moyen, dans ces énucléations multiples, de respecter la muqueuse utérine ; à la fin de l'opération, l'utérus réduit au volume d’un poing, paraissait vérilablement couturé, balafré sur toute sa surface ; la malade se levait 3 semaines après, et la guérison ne s'était pas démentie au bout de 2 ans. Notre collègue Pauchetf, (d'Amiens) publie dans la Revue Internationale de médecine et de chirurgie trois cas intéressants d'énucléation abdominale. Puis LonquetS fait paraître dans le Progrès médical deux longs articles, constituant une étude d'ensemble sur la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes. Ce travail consciencieux et certainement bien intentionné peut subir le reproche d’être quelque peu diffus et obnubilé par une antipathie, que nous nous expliquons à peine, pour le vagin (comme voie d'accès opératoire) et pour le morcellement des fibromes. Longuetf écrit peu après un autre travail, dans la Semaine gynécologique, sur la « myomoénucléalion, et l’électrocontracture hémostatique appliquée à la chirurgie conservatrice des fibromes » à propos duquel nous formulons, par avance, quelques réserves que nous dirons plus loin, et où l'enthousiasme de l'auteur