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pour la chirurgie conservatrice rénovée le fait s'exprimer ainsi: « Depuis le mois de juin dernier, date de notre étude sur la myomectomie et l’énucléation abdominale et vaginale, travail qui le premier en France est consacré à l'exposition d'ensemble, à la discussion et à la vigoureuse défense de toute une chirurgie conservatrice dans les fibromes, /a question soulevée par nous a fait un pas considérable. Aujourd'hui et depuis notre travail il y a deux grandes méthodes (hystérectomie et chirurgie conservatrice) devant marcher côte à côte et dont le champ d'action réciproque se précisera par la pratique. » Nous l'avons vu dans ce qui précède, la question bien que considérable et lourde de conséquences n’a pas été soulevée par Longuet, et dans le très court espace de quelques mois à peine qui sépare les deux publications de Longuet, la chirurgie conservatrice n’a certainement pas eu le temps de faire une enjambée aussi vaste qu'il en a la vision. Nous sommes assuré, en toute vérité, que le langage de Longuct dépasse de beaucoup sa modestie.
En 1900, Tuffier® présente à la Société de chirurgie, le 13 juin, 8 petits fibromes enlevés sur le même utérus par énucléation abdominale, sans anesthésie générale grâce à l’analgésie obtenue par l'injection sous-arachnoïdienne lombaire de cocaïne : bientôt après il fait une longue communication « Sur l’extirpation des fibromes par voie abdominale avec conservation de l'utérus et de ses annexes », parue dans les Bulletins de la Société de chirurgie (18 juillet) et peu après dans la Presse médicale.
Entre autres thèses de cette année, nous citerons celle de FerendinosS qui arrive à colliger une statistique de 290 cas d’énucléaüons abdominales, avec 9 morts, soit 3,1 °/, 3 Cas de récidive et 14 cas suivis de grossesse. Ce travail inaugural comprend une observation de Clado qui a énucléé 7 fibromes chez une même malade avec guérison, sans récidive, deux observations du professeur Duplay qui a énucléé chez une femme 5 fibromes interstitiels ; chez une deuxième malade, le professeur Duplay dut faire une laparotomie secondaire pour annexite et put constater, à l'ouverture de l'abdomen, que l'utérus était normal et la cicatrice de l’ablation antérieure du fibrome insignifiante. Ferendinos rapporte encore deux observations empruntées à la pratique de Ricard.
Zwibel® passe, en juin dernier, sa thèse, inspirée par Tuffer, sur « le Traitement des fibromes par l’énucléation abdominale» où il donne une série de 8 cas opérés par son maître.
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M" Gunsbourg® présente à son tour une thèse sur « La contribution à l'étude de l’hystérotomie médiane antérieure abdominale ou vaginale ».
Victor Morinière soutient devant la Faculté de médecine de Paris sa thèse « Sur la myomectomie abdominale » où il donne les observations et les détails de la pratique de Monprofit (d'Angers).
Enfin, nous arrivons au dernier Congrès international de médecine, tenu à Paris, en août, où, à côté de l'hystérectomie abdominale totale, moins discutée (Terrier, Tuffier, Jonnesco, Le Bec, Stapler, etc.) la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes est à l’ordre du jour. Parmi les orateurs, Témoin*® (de Bourges) présente sa statistique d’énucléations abdominales. Sur ses 16 opérées, il y eut un cas où la malade était enceinte de 3 mois, avait un kyste ovarique et un fibrome interstitiel gros comme une orange. Témoin enleva le kyste, énucléa le fibrome; la malade guérit, mais eut une fausse couche 10 mois après, depuis elle a eu un enfant. Monprofut® (d'Angers) pose et discute les indications et contre-indications, la technique de la myomectomie abdominale, el se déclare partisan convaincu de la voie haute, abdominale, dans la chirurgie conservatrice des fibromes.
Tuffier® vient à son tour exposer sa technique et ses résultats : il cite un cas où il a pu extraire 17 fibromes sur le même utérus, et sautant de la question actuelle à la question à côté de l’hystérectomie abdominale totale, il discourt longuement sur la conservation ou non du col dans cette opération, et en profite pour rompre une lance à fond en faveur de la voie abdominale contre la voie vaginale.
Pozzi®, dans cette séance, cherche à mettre un frein à l’engouement naissant pour les opérations conservatrices dont les indications doivent être restreintes d’après lui. Mais il ne faut pas oublier cependant que notre maître a été un des premiers à pratiquer en France la myomectomie abdominale d’après le procédé de Marün.
Longuet, qui a résumé cette séance du Congrès dans le Progrès médical (1900, p. 97) et qui l’a aussi interprétée et jugée suivant les idées qu'il chérit, rappelle ses articles antérieurs « tous consacrés à la réhabilitation et à la défense de la chirurgie conservatrice abdominale ou vaginale dans les fibromes. Plusieurs études, ajoute-t-il, et la discussion du Congrès de cette année apportent
des faits nouveaux qui ne sont que la vérification a posteriori des idées adoptées et soulevées dans ce travail princeps, malgré le règne exclusif de l’hystérectomie à cette époque ».
Ce n’est pas sans intention que nous avons écrit ce long historique : nous avons voulu précisément lui donner cette importance pour bien montrer pas à pas le chemin lentement parcouru par l'idée des opérations conservatrices suivant la voie laparotomique.
A. Préparation de la malade.
L'avant-veille et la veille de l’opération, la malade doit ètre purgée, baignée, nettoyée. Enfin, il faut prendre toutes les précautions usitées pour la préparation d’une laparotomie, et nous ne devons pas craindre de le dire : ces précautions doivent être ici encore beaucoup plus minutieuses, parce que la cavité utérine risquera d’être ouverte au cours de l'intervention ou parce que, dans certains cas, on sera obligé de terminer par une hystérectomie abdominale totale : l'ouverture utérine, l'ouverture du vagin pourraient donner accès à l'infection.
Le vagin sera donc aseplisé autant que faire se pourra, et la cavité utérine, dilatée, curettée soigneusement et drainée. On pourrait même pratiquer cette aseptie utérine, comme le conseille le professeur Phénoménoff#*, au moyen de l’action de la vapeur d'eau à 100°, selon la méthode employée par Sneguireff (de Moscou). Ce procédé est, paraît-il, très énergique : on se sert pour cela d'une sonde tubulée métallique, à orifices multiples reliés à une chaudière hermétiquement fermée et munie d’une soupape de sûreté, sonde que l’on introduit dans l'utérus: pendant cette vaporisation, on arrose le vagin à l’eau froide avec un laveur ordinaire afin d'éviter les brûlures : la durée de cette vaporisation est de 40 à 60 secondes. Avec ce procédé, prétend Phénoménoff, la cavité utérine est aseptique el toute autre mesure de désinfection devient inutile : on peut l'ouvrir sans danger : le contenu de l'utérus et les fragments de sa muqueuse sont stériles absolument.
Toujours est-il que, sans recourir à ce moyen qui peut paraître compliqué, on devra curetter et tamponner la cavité de lutérus.
Tuffier conseille de dilater préalablement l'utérus : cette dilatation permettant de drainer à travers le canal cervical si besoin est. Inutile d’insister sur ce point, puisque le cureltage comporte luimême celle dilatation préliminaire.
Il est évident qu'on devra procéder à une nouvelle toilette vagino-utérine au moment de l'opération, en même temps qu’un autre aide s'occupera spécialement de la paroi abdominale.
On sait que pendant l’anesthésie la malade se refroidit. Lapthorn Smith® (1897) attache à ce refroidissement une grande importance dans la production du shock opératoire ; aussi conseille-t-il pour éviter le refroidissement par évaporation de mettre sur la malade une toile caoutchoutée stérilisée, recouverte d'un linge stérilisé. Nous recommanderons à ce sujet autre chose, c’est d'éviter pendant le lavage pré-opératoire de l'abdomen la flaque de liquide dans laquelle la malade a le dos appuyé pendant toute l'opération : aussi le ventre nettoyé, faudra-t-il glisser sous la patiente de nouvelles alèzes sèches et chaudes.
Pour ce qui est des mesures à prendre au cours de l'intervention elle-même, il serait presque inutile de dire qu'elles doivent être purement aseptiques, si nous ne voulions profiter, en passant, de l'occasion de montrer que cette façon de voir n’est pas aussi récente que certains peuvent le penser : Kæberlé*, dès 1884, à propos du traitement des myomes utérins par laparotomie, se déclare partisan non pas de « l’antiseptie qui varie suivant la mode du jour, mais de l’asepsie ou propreté absolue ». Doléris, affirme son élève Chevrier®”, fait depuis 1887 l’asepsie pure : « Les agents chimiques, en effet, courent souvent le risque de détruire l’épithélium qui recouvre la séreuse et d’entraver ainsi sa puissance d'absorplion. Le péritoine se trouve comme stupéfié, et si le péritoine suinte, l’espèce de torpeur où 1l se trouve favorise l'accumulation et tous les accidents qui peuvent en découler. Les intestins peuvent ressentir, eux aussi, les effets pernicieux des antiseptiques. Les parésies intestinales, suivies d’obstruction et d'occlusion, reconnaissent peut-être parfois cette influence. »
Nous ne craignons pas d’avoir insisté sur ces détails et d’avoir paru faire une digression inutile. Et, puisque nous en sommes à cette question d’asepsie intra-abdominale durant l'acte opératoire, rappelons que vis-à-vis des intestins on fera bien, ainsi que nous le faisions étant interne chez notre maître Pozzi, de protéger les
anses intestinales avec des compresses de gaze fine, mouillées avec de l’eau stérilisée chaude, puis exprimées, afin d'éviter le contact de l’air froid et le dépouillement épithélial de l’intestin; c’est une excellente précaution. Pour Fritsch* (de Bonn) (1896) le traumatisme et le refroidissement sont moins préjudiciables que le contact de l'air et la modification de la pression abdominale après l'ouverture de l'abdomen : il est facile de voir, dans ce cas, les vaisseaux se dilater et la stase du sang. D'ailleurs, nous le verrons, dans ces énucléations, il faut opérer autant que possible hors du ventre; ce devrait être un principe primordial : la chirurgie abdominale doit être extra-abdominale dans ses manipulations. Quant aux autres soins aseptiques, nous n’insisterons pas. On n’a qu'à se reporter à la très longue discussion récente sur l’asepsie opératoire, soulevée par Quénu‘ à la Société de chirurgie et qui vient de se terminer à peine (novembre 1900). Bien que cette discussion soit fort intéressante, on n’a pas moins fait de bonne chirurgie abdominale aseptique en attendant. Presque tous les membres de la Société, depuis les jeunes recrues jusqu'aux vétérans, ont donné dans le feu nourri de cette chaude discussion, qui a du moins donné le bienfait que l’on pouvait en attendre : celui de raffermir les défaillances qui ne manquent pas de se produire dans le courant des actes souvent répétés, et de secouer le relâchement auquel on peut se laisser parfois entrainer.
B. Instrumentation.
Il serait oiseux d’insister sur les instruments qu’il faut avoir à sa disposition ; ce sont ceux de toute laparotomie. Cependant l’on devra veiller à ce qu'il y ait un bon écarteur abdominal, qui suppléera avantageusement aux aides dont la sécurité n’est pas toujours absolue et surtout qui bougent : les écarteurs de Delagénière, de Ricard sont excellents ; celui qu'a inventé Jonnesco dernièrement (1900) peut être utile, mais il paraît un peu encombrant et compliqué.
On aura également, soit pour faciliter la traction de l'utérus fibromateux hors du ventre, soit pour s'aider dans l’énucléation de chacun des noyaux fibreux, un tire-bouchon : celui de Segond, de Doyen, Delagénière par exemple. Reverdin (1900) se servirait de ses pinces à crochets qui sont surtout commodes pour les
grosses lumeurs, et il faut s'attendre à pratiquer l'énucléation même pour de volumineux fibromes. Mais alors, si l’on emploie l’appareil de Reverdin, l’on se méfiera d’un accident que provoque rarement, mais que provoque tout de même la traction ; le rétrécissement du conduit vaginal. Reverdin, qui signale lui-même le fait, a vu deux femmes dont le calibre du vagin avait diminué à tel point que l’une d'elles éprouvait une réelle difficulté à introduire sa canule à injection. En dehors de cet étirement oblitérateur du vagin, à la facon d’un tube de caoutchouc forcé, et dont il faut être prévenu, l’on devra éviter, toujours selon ce chirurgien, que l’on se serve de ses pinces ou du tire-bouchon, d'ouvrir la cavité utérine avec les pointes et de mettre ainsi « le périloine en danger de recevoir des liquides d’une asepsie douteuse : il ne faut donc planter les griffes ou les pointes que dans la tumeur proprement dite, et c’est tout avantage, puisque le tissu des fibromes est bien plus apte, par sa consistance, à fournir une prise solide aux intruments ». Reverdin conseille, pour cela, de bien reconnaître à l’hystéromètre la direction et la place de la cavité utérine avant d'appliquer le tire-bouchon ou les pinces. Tuffier se sert pour l'extraction des noyaux fibreux simplement de pinces dentées qui suffisent très bien.
Un mot sur la position de la malade : il faut absolument pratiquer cette opération sur une table où la position de Trendelenburg, ou plutôt la position de Scultet « à la renverse » (car ce chirurgien fut le premier à l’employer, ainsi que l’a établi notre ami Desfosses!°1) puisse être réalisée. La position déclive facilitera beaucoup la traction de l’ulérus hors du ventre, permettra de voir très nettement tout le champ opératoire pelvien, et fera glisser les intestins vers le diaphragme de telle sorte qu’ils échapperont plus aisément à des contacts multipliés. Il existe, grâce à celte position opératoire de la malade, un autre avantage sérieux qui n’est pas à dédaigner dans le cas particulier de l'énucléation abdominale, avantage qu'a bien mis en relief le professeur Gubarof#” {de Moscou) dans un travail sur « les avantages d'opérer sans hémostase préalable » (1900). Nous voulons parler de l’évacuation du sang veineux de l'appareil utéro-annexiel vers les parties déclives, de la circulation de retour favorisée par la situation basse, de la décongestion utérine et ligamentaire qui diminuera d'autant la perte de sang d’une opération qui n’est d’ailleurs pas très
sanglante s1 l’on prend certaines précautions et si l'on n’ouvre pas de gros sinus veineux qui se videront en partie par cette position de Scultet. Le professeur Gubaroff, du reste, dit lui-même : « Les conditions du reflux veineux, la malade étant placée en position de Trendelenburg, sont tellement favorables, que pour se garantir d’une hémorrhagie ultérieure, on change ordinairement celte position en position horizontale pour s'assurer, avant de fermer, que rien ne saigne (cela semble aujourd'hui de pratique courante). »
Les tables d'opération, pour réaliser celte position élevée du bassin, ne manquent pas; citons parmi les plus commodes : celle que Segond a rapportée d'Amérique, celle de notre ami Jayle'* qui permet de faire un examen gynécologique extemporané en position déclive, celle de Doyen, de Delagénière, de Reverdin, de Richelot, etc.
