C. Anesthésie

Bien que nous ayons surtout en vue, dans ce travail, la descripon du manuel opératoire, nous croyons que la question de l’anesthésie vaut la peine de s'y arrêter, d’autant plus que, très récemment, quelques chirurgiens, et en particulier Tuffier'#, ont cherché à appliquer la méthode de L. Corning et Bier, c’est-à-dire l’anesthésie parinjection cocaïnique sous l’arachnoïde lombaire, dansles énucléations abdominales. Cette méthode d'analgésie essayée, dans quelques cas isolés, par Léonard Corning (de New-York), le premier, en 1885, puis d'une façon plus étendue par Bier (de Kiel) en 1899, a été surtout bien étudiée au point de vue expérimental par notre ami A. Sicard (1898), puis Frank et Hallion en France, Nicoletti (1900) en Italie. Tuffier, principalement, cherche depuis un an à généraliser ce genre d’anesthésie, et il croit que la chirurgie gynécologique . peut surtout profiter de son application. Dans une série de communications, d'articles, et dans la thèse de notre ami Cadol!, il consigne ses résultats, Très récemment (novembre 1900), il vient d’annoncer que sa pratique d’anesthésie médullaire s'élève à 260 cas dont 112 pour des opérations intra-abdominales et plusieurs pour les énucléations transpéritonéales de fibromes. Avec les cas qui lui auraient été communiqués il arrive à un millier d'observations. Au dernier Congrès international (Paris 1900) cette méthode a été l'objet d’une courte discussion dans laquelle on n’a pas semblé très

enthousiaste. R. Pitesci'® (de Bucarest) a apporté une stalistique de 125 cas qui lui permettait d'émettre une opinion de valeur, mais de même que Severanu‘%, il a observé des accidents plus ou moins graves, et 1l ne croit pas que l’anesthésie médullaire à la cocaïne puisse toujours suppléer l’anesthésie cérébro-spinale au chloroforme ou à l’éther. Legueu et Kendirjy!7, dans un article paru depuis peu dans la Presse médicale (octobre 1900), donnent une statistique de 57 opérations pratiquées avec l’anesthésie par injection lombaire. Notre maître Legueu ne croit pas que cette anesthésie puisse êlre comparée à celle du chloroforme ou de l’éther et jamais la remplacer. Il pense qu’elle peut rendre des services réels dans les opérations sous-ombilicales simples, mais affirme que « l’anesthésie générale seule convient à toutes les opérations et paraît nécessaire pour toutes les opérations gynécologiques. Elle est encore nécessaire pour les explorations abdominales parce que, seule, elle supprime cette contracture musculaire que l’on se propose surtout de vaincre et que la cocaïne ou l’eucaïne ne suppriment pas ». Nous avons assisté à plusieurs grandes interventions abdominales, la malade étant soumise à l’anesthésie lombaire cocaïnique ; l’analgésie nous à paru véritable et durable, mais nous avons vu d’une façon très évidente qu’elle ne supprimait pas les efforts abdominaux, les mouvements réflexes, que plusieurs fois l'opérateur était obligé de s'interrompre, la malade « poussant », ce qui prolongait d'autant l'opération déjà grave par elle-même, et nous savons un cas qui a été suivi de décès : nous sommes absolument convaincu que cette sorte d’anesthésie, d’ailleurs très bien pratiquée, en a été la cause. Tout récemment enfin (1901) vient de paraître sur l’anesthésie cocaïnique, la thèse fort instructive de notre collègue et ami Pédeprade'®.

Avant que le courant que Tuffier s’efforce de déterminer en sa faveur soit suivi d’une façon plus générale il faudra d’autres résultats. Cependant, si l’on pense devoir mener rapidement à bien une énucléation facile de fibrome, et mieux une polypectomie simple, on pourra essayer l'injection intra-rachidienne de cocaïne.

Au début de cette anesthésie on observe assez souvent des vomissements, et, le soir même, il peut arriver qu'il y ait une certaine élévation de température pouvant monter à 39° et 40, qui a l'inconvénient de dissimuler une autre cause pyrétogène :

par exemple, celle que provoquerait une infection possible. Il faut en être averti.

Nous parlerons aussi de l’anesthésie générale, soit par le chloroforme, soit par l’éther. Nous pensons qu'il ne messied pas d'y insister quelque peu, car il est connu que chez les femmes fibromateuses le cœur est souvent faible, les reins altérés (albuminurie, acétonurie), et certains auteurs pensent mème qu'il s’agit là d’un processus général d’artério-sclérose. Bref, l’état du cœur et des reins, de l’apparcil respiratoire, l’âge des malades, les conditions d'état pathologique où elles peuvent se trouver (alcoolisme, hystérie, morphinomanie, etc.), doivent être pris en sérieuse considération et imposer certaines précautions.

On n'a pas oublié la très longue discussion sur l’anesthésie générale, en 1895, à la Société de chirurgie, où l’éther a fortement disputé au chloroforme la faveur des chirurgiens.

Ollier'® à rapporté 40000 éthérisations sans accident mortel, portant sur une statistique de 30 années. Par contre, le chirurgien russe, Groube!t° (1897), a observé 40000 cas également d’anesthésie chloroformique avec 3 morts seulement, et il n'hésite pas à proclamer cette anesthésie supérieure à toutes les autres.

Chez certaines femmes devenues morphinomanes à la suite des phénomènes douloureux de compression qu’elles ont subis et combattus pendant longtemps avant de se résoudre à l’opération, il faut être prévenu, que chez elles, la syncope se produit facilement dès le début de l’anesthésie.

Chez des femmes quelque peu âgées, on devra être plus prudent encore dans l’administration des anesthésiques, éviter les secousses, les violents efforts du début de la narcose qui peuvent être la cause d'accidents paralytiques d'origine centrale provoqués par de petites embolies artérielles du cerveau et les troubles ischémiques consécutifs (Budinger‘"!, 1894, Placsek !"?, 4895). Nous ne parlons pas des paralysies post-chloroformiques d'origine périphérique par compression des bras sur le rebord de la table : il suffira d’y veiller,

Citons rapidement quelques précautions que l’on pourra encore prendre contre la syncope, d’après certains auteurs. P. Rosenberg 113 (1895), Alexeie{f"#, Phénoménoff (1896) badigeonnent la muqueuse pituitaire avec une solution de cocaïne à 5 p.100 et administrent

ensuite le chloroforme à petites doses; par ce moyen on anesthésie les ramuifications terminales du trijumeau et l'on met ainsi la patiente à l’abri d’une syncope respiratoire ou cardiaque d’origine réflexe. Les dangers du chloroforme sont ainsi supprimés, d'autant que la cocaïne serait un antidote de la toxicité de cet anesthésique.

Langlois et Maurange'* ont proposé et essayé (1895), pour parer au danger de la syncope cardiaque mortelle, un procédé d'anesthésie mixte, en associant au chloroforme la spartéine et la morphine. Ils préviennent ainsi l'arrêt du cœur en le renforçant et le régularisant, et diminuent l’action toxique du chloroforme sur les centres nerveux, en réduisant au minimun sa quantité à employer. |

Pozzi a préconisé longtemps dans son service l'injection préanesthésique d’atropo-morphine, s'appuyant sur les expériences de Dastre et Morat.

Une méthode qui s’est assez répandue et qui a donné les meilleurs résultats dans les cas de chirurgie gynécologique et abdominale, est celle de Schleich, qui consiste dans l’anesthésie mixte avec un mélange de 12 parties d’éther sulfurique, de 3 parties de chloroforme, d'une partie d'éther de pétrole. Par l'inhalation de ce mélange, la quantité de vapeurs toxiques expirées égale la quantité absorbée, et de cette façon l’on évite l’accumulation toxique du chloroforme. Sokoloff'!6 1899) a expérimenté la méthode de Schleich sur une vaste échelle à la Clinique du professeur Voskressensky ; l’anesthésie s'obtient plus rapidement, sans période d'’excitalion, les vomissements du début et d'après la narcose sont très rares, et le retour à la conscience est presque immédiat. Il ne faut pas oublier que la rétention du chloroforme dans l’économie est en raison directe de la durée de l'anesthésie ; il y a là une déduction pratique à tirer : n'endormir que le temps juste nécessaire à l'opération et mener celle-ci rapidement sans lui sacrifier cependant la sécurité. G. Price et Howard Kelly attribuent à l’anesthésie trop prolongée la cause du shock.

La mort {ardive par chloroforme a été attribuée par Munk, Leyden, Nothnagel à une dégénérescence graisseuse du cœur. Maurange et Langlois", puis Vidal! (1897), élève de Richet, dans un travail remarquable sur « l'influence chloroformique sur les

phénomènes chimiques de l’organisme » souscrivent parfaitement à cette opinion. D’après les expériences de Vidal, il y a une aclion énergique directe du chloroforme sur le système musculaire et le cœur en particulier.

La mort a été aussi causée par l'atrophie jaune aiguë du foie. Bandler'# (1896) en rapporte un cas fort net et cite des exemples indubitables de Capser, Langenbeck, Nothnagel, Thiene et Fischer, Fraenkel, Bastianelli, etc. D’après Bandler, l’éther, au contraire du chloroforme, n’exerce aucune action sur le foie.

Pour ce qui est de l’état rénal, Terrier et Patein ont recherché systématiquement l’albuminurie dans les urines des chloroformisés et l'y ont trouvée très fréquemment. Les expériences de Vidal concordent avec ces résultats. Groube prétend que le chloroforme ne provoque d'allération rénale que chez des sujets ayant déjà plusieurs fois subi la chloroformisation. Robert Coleman Kemp ?° (1899) est du mème avis ; pour lui, c’est l’éther qui agit pathologiquement sur le rein et non le chloroforme ; pour lui encore, l’éther excite le cœur tandis que le chloroforme le déprime. Aussi conseille-t-il, sur ces données, d'examiner avec soin l'urine des malades avant de choisir nn anesthésique pour les endormir.

D'une façon générale l’éther paraîtrait moins dangereux.

On n'emploiera l’éther, en tout cas, que si l'état des voies respiratoires le permet, et si la malade n’est pas âgée. Son administration est très facile et on peut le confier à un débutant, tandis qu’à la vérité il y a peu de bons chloroformistes. Cependant Routier avait raison de le dire : « Il serait dangereux de laisser s'accréditer la légende que l’éther peut être administré par le premier venu. » De nombreux chirurgiens américains (1896) : Phelps, S. Gaulus, Chandler, Zerega, Parker Sims citent plusieurs cas de mort; Monod (1895) en a vu un cas. Pour Reynier, la syncope pendant l’éthérisation n'est pas rare si elle est moins fréquente qu'avec le chloroforme, et elle est en revanche plus grave. Segond (1895) ne croit pas non plus à l’innocuité absolue de l’éther: nous avons vu, auprès de lui et d'autres maitres, des alertes dues à cet anesthésique et fort inquiétantes.

Nous recommandons, au sujet de l'éthérisation, la revue très intéressante que vient d'écrire notre excellent ami et collègue Alcée Durrieux "1, L

Nous résumerons ce long exposé de l'anesthésie en faisant

ressortir : 1° La nécessité d'examiner le cœur, le foie, les reins des malades atteintes des fibromes, organes assez souvent touchés : 2° d'éviter la syncope chez les morphinomanes, les paralysies par efforts chez les femmes âgées ; 3° de se tenir prèt, selon le conseil de Poncet®#, à combattre la syncope respiratoire par la trachéotomie ; 4 de pratiquer la méthode d’anesthésie mixte soit par cocaïnisation de la pituitaire, soit par l'injection de spartéomorphine, soit par la méthode de Schleich ; 5° de choisir de préférence l'éther si l’état des voies respiratoires le permet : 6° d'utiliser, dans quelques cas restreints, jusqu’à nouvel ordre, l’anesthésie médullaire à la cocaïne ; 7° de limiter autant que possible la durée de la narcose, en ne perdant pas de temps et en opérant avec rapidité.

D. Technique opératoire.

Si l’on voulait multiplier les divisions, et si l’on attachait à chaque petit détail une importance originale, on en arriverait à une description débordante de procédés, ce qui est parfaitement inutile. Rien de plus funeste pour un opérateur de se dire, avant une intervention, qu'il va employer la technique de tel auteur; cela comporte un état d'esprit chirurgical nuisible à bien des points de vue : celui de la décision d’abord, celui de la fiexion, si nous pouvons nous permettre le mot, à chacune des exigences si variées des cas divers. Nous pourrions décrire le procédé de Martin, ceux de Freund, de Schræder, de Témoin, Jaboulay, jusqu’à ceux de Ricard, de Tuffier, en passant par les procédés de Doléris, de Duplay, de Clado, etc. Tous ces chirurgiens ont pu apporter des variantes pleines d'intérêt, mais c'est tout ; leur mérite est d’avoir contribué à l’œuvre commune, et la méthode la meilleure est souvent celle qui, en passant par une lignée de perfectionnements progressifs, prend le cachet de l'anonymat.

Ici, sans se payer de mots, il-n’y a, en réalité, qu’un procédé : celui du grand promoteur de la méthode : A. Martin.

Dans ses grandes lignes, nous suivrons donc la technique de Martin énumérant, en passant, les détails utiles, pratiques, ou simplement circonstantiels qui caractérisent la manière des différents chirurgiens.

Qu'on lui donne le nom ou d’énucléation abdominale ou d'hys-

térotomie médiane ou latérale, peu importe, cette opération comprend plusieurs temps :

L'ouverture de l'abdomen, la laparotomie.

L'énucléation du ou des principaux fibromes, pour débarrasser un peu le champ opératoire, par incisions hystérotomiques diverses.

L'exploralion complète de l'utérus par palpation périphérique de l'organe et par l'incision utérine première.

L'énucléation des noyaux fibreux restants par l'hystérotomie primitive ou par des hystérotomies secondaires.

Le traitement conservateur uni ou bilatéral, s’il y a lieu, des annexes plus ou moins touchées.

L'hystérorrhaphie ou sutures des diverses incisions énucléatrices.

La fermeture de la paroi abdominale.

1 Temps. — La laparotomie.

Le chirurgien se placera indifféremment à gauche ou à droite de la malade ; ce n’est pas de la place qu'il occupe que dépendra le succès de l'intervention. L'essentiel est d'avoir le moins d'aides possible, un seul suffira ; l'opérateur prendra ses instruments luimème. La section de la paroi abdominale sera faite d'emblée sur le plan incliné, ou d’abord dans la situation horizontale de la malade que l’on mettra ensuite dans la position déclive plus ou moins accentuée selon les besoins.

On fait une laparotomie sous-ombilicale médiane assez longue, de façon à n'être pas gèné dans les manœuvres intra-péritonéales, en tout cas proporlionnée au volume présumé de l'utérus fibreux ; celte incision descendra très bas vers le pubis, en faisant attention à la vessie, parfois déplacée dans le cas de fibrome, et que l’on aura eu soin, au préalable, d’évacuer. On place ensuite l’écarteur abdominal ou la valve sus-pubienne, on préserve l'intestin par des compresses humides chaudes. Notre maître Legueu introduit dans le ventre, vers chacun des hypocondres, deux vastes champs opératoires, refoulant tout l'intestin vers le diaphragme où la position déclive l’a, du reste, déjà attiré; par ce moyen on n’est plus troublé par son issue possible.

La main de l'opérateur passe par-dessus l'utérus, le libère de ses adhérences lorsqu'elles existent, atteint sa paroi postérieure

dans le Douglas, attire en avant la matrice et la luxe, pour ainsi dire, hors de la paroi abdominale, En bas, sur les côtés et en arrière on insinue des compresses repérées par des pinces, et on constitue à l'utérus, ainsi devenu extra-abdominal, un véritable lit; à partir de ce moment on peut, dans la plupart des cas, opérer tout le temps hors du ventre. C’est alors qu'on se rend compte de la disposition topographique des fibromes, de leur nombre et de leurs rapports, qu'on fait un diagnostic précis, et qu'il est possible de poser l'indication opératoire définitive ; il ne faudra pas oublier de faire un examen des annexes, car c’est de leur état souvent que dépendra le sort de l'utérus.

2° Temps. — L’hystérotomie.

Avant de pratiquer l’incision ou les incisions, A. Martin? (1878) recommande de faire l'hémostase préventive de l’utérus, au moyen d'une ligature élastique temporaire placée à la base de Ja tumeur, le plus près possible du col, selon le procédé inventé par Kleberg "?: (d’Odessa) en 1877; pour cela, il enroule un tube caoutchouté autour du col et l’y maintient au moyen d’une pince serrée sur le croisement des chefs. Doléris et son élève Chevrier sont partisans de celle ligature temporaire, car ils considèrent que les capsules péri-fibreuses sont très vasculaires et les parties voisines des fibromes dans un état de congestion très intense. Le P' Pozzi#, depuis 1885, se sert de tubes en caoutchouc pleins, plus faciles à aseptiser et plus résistants. On pourrait se servir, pour la fixation du tube, des ligateurs que Pozzi ou Segond employaient dans l’ancienne hystérectomie à pédicule externe; mais un clamp, une simple pince hémostatique suffiront. Un drain pourra remplir l’office de lien élastique : on peut alors inciser l'utérus à l'abri de toute hémorrhagie.

Témoin (1896), Delbet (1896), Tillaux'* (1897) font cette hémostase préliminaire en plaçant de chaque côté de l'utérus, à cheval sur les ligaments larges, une pince-clamp, une pince de Doyen, à mors longs et flexibles et garnis de caoutchouc, que l’on enlève une fois l'opération terminée.

Delagénière'* (1898), Duplay#, Ricard'*, Tuffier‘* pensent que, le plus souvent, cette précaution hémostatique préalable est parfaitement inutile. Et, en effet, les incisions à travers le muscle utérin donnent peu de sang; d’ailleurs il est bien préférable de

re

pincer, au fur et à mesure de leur section, les vaisseaux divisés ; et, comme nous allons le voir, l’incision utérine sur la ligne médiane avasculaire est presque exsangue, quand on ne rencontre pas de gros sinus veineux que la position déclive dégorge en partie, ainsi que nous l'avons vu plus haut, sinus que l’on sectionnerait, d’ailleurs, entre deux pinces. Si une hémorrhagie devenait inquiétante, il n'y aurait, suivant le conseil de Delagénière, qu'à pratiquer la ligature des utérines, en décollant la vessie, comme nous l'avons montré dans la première partie de notre travail à propos des méthodes atrophiantes.

A la sortie du tube élastique constricteur ou des pinces on peut, comme on l'a fait pour l'opération césarienne, comprimer l'utérus à la main, pendant quelques instants, si les incisions saignaient abondamment, ou encore, comme Saënger (de Leipzig) l’a pratiqué dans la même intervention, tordre l’utérus sur son axe un moment et placer alors les ligatures nécessaires sur les vaisseaux.

Pour ce qui est de l’hystérotomie elle-même, 3 cas peuvent se présenter :

1° Il existe un fibrome sous-péritonéal sessile, ou méme plusieurs fibromes de cette variété, faisant un relief très accusé : il est élémentaire autant que logique de faire l’incision directe sur la saillie de ces fibromes, où qu’ils siègent, en sectionnant sur la partie la plus mince et culminante de la séreuse : cette incision sera faite suivant le grand diamètre de la tumeur (Duplay, Clado ‘!, etc.) ou bien parallèlement à la direction des fibres musculaires des couches superficielles de l'utérus, comme le recommandent Doléris et Chevrier, de façon à éviter le bâillement qui se produirait si l’on incisait en travers les faisceaux du muscle utérin ; si l’on suit ce dernier principe, lincision sera longitudinale et suivant le grand axe de l’utérus lorsque la tumeur fera saillie sur la partie moyenne de la face antérieure ou postérieure, l’incision sera oblique de haut en bas et de dehors en dedans si la tumeur siège dans la région des angles utérins.

On fera autant d’incisions qu'il y a de noyaux fibreux. Une fois la capsule ouverte, hardiment, on procède à l’énucléation : pour cela on peut harponner le fibrome avec le crochet de Péan : il viendra facilement; ou encore, s’il est assez gros et plus ou moins adhérent, on le saisit d’une main avec une pince de Museux, un tire-bouchon,

n'importe, tandis qu'avec les doigts on le décortique; on peut s’aider d’une spatule ou des ciseaux courbes fermés; par des manœuvres combinées de torsion, de rotation et de traction il finira par s’énucléer. Ces tractions et torsions en sens divers rendent la décorticalion rapide : elles rappellent un peu les manœuvres d'extraction placentaires. Si des adhérences, des brides le retenaient encore, quelques coups de ciseaux le libéreraient bien vite.

Dans cette décortication, il faut, c’est un principe important, se tenir au ras de la périphérie du fibrome afin de faire le moins d'échappées possibles vers la muqueuse utérine qu’on doit s’efforcer de respecter. Au cours de cette incision et de cette énucléalion, on pincera et liera avec soin les vaisseaux qui donnent généralement peu, du reste. On a pu faire ainsi jusqu’à 5, 6, 7 incisions et davantage : le cas de Blanc ‘? (1899) est intéressant à ce sujet : il énucléa 7 fibromes : à la fin de l'opération, l'utérus était couturé de partout.

On enlève, en tout cas, les premiers fibromes qui se présentent, on élimine ces noyaux protagonistes, et l’on à ainsi une place plus nette pour aller de l'avant s’il y a lieu.

2 Il existe, au contraire, un ou quelques fibromes tout à fait interstitiels ; on ne les aperçoit pas : l'on est en présence d'un utérus globuleux, simplement augmenté de volume, ressemblant parfois, à s’y méprendre, à un utérus gravide, uniformément arrondi et rougeâtre; mais on sent, en le palpant, un plus ou moins gros noyau dur : c’est le fibrome; on pourrait inciser à ce niveau directement et l’extraire comme plus haut. Mais il y a mieux à faire; il sera préférable, au point de vue hémostatique, de faire une hystérotomie médiane longitudinale antérieure ou postérieure suivant le siège du fibrome, en somme, sur la ligne sagittale de l'utérus qui est une zone avasculaire au point de vue opératoire tout au moins. Doléris et Chevrier pratiquaient ainsi dans ce cas particulier (1891), Jaboulay également (1893), et c’est maintenant la pratique ordinaire de Ricard et de Tuffer, celle qu'il faut logiquement imiter. Dans le cas où le fibrome serait volumineux au point que la décortication serait malaisée, rien de plus simple, avec le tire-bouchon planté dans sa masse etun bistouri courbe, que de l'évider ou de le morceler, afin de le diminuer et de favoriser l'extraction. Longuel'® a une mystique horreur du morcellement; cet étal d'âme est incompré-

hensible. Évidemment, si le noyau n'est pas considérable, il n’y a qu'à l’énucléer, et bien inutilement le fragmenterait-on.

Si le fibrome, inclus dans une des parois utérines, est en même temps latéral, Tuffier préconise encore l'incision médiane sur la ligne avasculaire et la tumeur est attaquée de dedans en dehors. Dans certains cas, le fibrome est développé en surface à la fois sur le milieu et sur les côtés d’une des parois, on peut alors le pourfendre en son milieu, sans toutefois aller ouvrir la cavité utérine, et l’on extrait tour à tour chacune des moitiés latérales incluses. Il va de soi, que pour un fibrome interstiliel de la paroi utérine postérieure, il vaudra mieux faire une hystérotomie médiane postérieure directe, que d'arriver à cette paroi à travers une hystérotomie médiane antérieure et la cavité de l'utérus. Si la tumeur siégeait sur le fond, on devrait, ou faire une incision sagittale à ce niveau, où mieux, uneincision transversale intertubaire analogue à l’incision que l’on à pratiquée ainsi dans certaines Opérations césariennes.

3 Il existe, enfin, de nombreux fibromes interstitiels ou des noyaux multiples à fleur d'utérus. Cet organe est pour ainsi dire truffé, mais non très déformé. On doit, autant qu'il se pourra, pratiquer encore l’incision hystérotomique médiane sur le méridien avasculaire de l'utérus. Cette incision ne sera pas toujours rectiligne, mais forcément onduleuse et brisée suivant qu’elle rencontrera les éminences des noyaux qui bossellent la face utérine correspondante. Par cette section, on énuclée les premiers fibromes qui s’offrent à l'opérateur. Dès ce moment, rien de plus facile que de palper l'utérus entre les quatre doigts réunis qui font plan d'appui sur une de ses faces, tandis que le pouce de la même main déprime le muscle utérin sur tous ses points et procède à une inquisition minulieuse des différences de consistance : on soumet pour ainsi dire la matrice à une sorte de question jusqu’à ce qu’elle dénonce enfin la présence des divers fibromes cachés dans ses parois. De plus, cette hystérotomie médiane peut devenir éminemment exploratrice, car le doigt, introduit dans la plaie utérine, pourra fouiller les parois plus aisément, à travers une épaisseur de tissu bien amoindrie en certaines places, et découvrir de nouveaux filons libromateux. On attaque de dedans en dehors, en partant de la tranche utérine médiane vers le bord correspondant de l'utérus, chacun des noyaux fibreux : généralement on arrive à les extraire

tous ainsi. S'il existe un ou des fibromes concomitants de la paroi postérieure, on peut, comme le fait Tuffier, aller les chercher « par l'incision antérieure transcavitaire »; mais si l’on n’a pas ouvert la cavité utérine d'emblée, comme on le doit essayer autant que possible, mieux vaudra, selon nous, recourir à une nouvelle incision, cette fois-ci hystérotomique médiane postérieure. Pour l’énucléation particulière de chacun des noyaux, il n’y a qu'à procéder comme nous l’avons indiqué plus haut : le point important c’est de découvrir le plan de clivage capsulaire; cela fait avec des pinces de Kocher qui entrebâillent fortement les lèvres de la loge fibreuse, d’un coup de doigt insinué en crochet et réalisant un mouvement de circumduction et de propulsion rapides, on extirpe le fibrome.

Cependant, si cela est nécessaire, sur l’hémisection médiane, on peut brancher d’autres incisions, de préférence aux ciseaux qui iront plus vite et dont la section est moins hémorrhagipare que celle du bistouri. On arrivera ainsi, suivant les besoins, à faire des incision en V, en L,enT, etc., etc. Il ne faut pas oublier d'explorer le segment inférieur et le col, si l’on ne veut pas s’exposer à pratiquer une opération incomplète. En somme, on doit faire une recherche méticuleuse de tous les fibromes, et comme le dit très heureusement Longuet : «Il faut les chercher comme les séquestres dans l’ostéomyélite. »

L'avantage de cette hystérotomie médiane, c'est qu'elle est presque anémorrhagique. On peut arriver à énucléer successivement plusieurs noyaux avec si peu de sang répandu qu’on n'a pas eu à poser une seule ligature. Si l’on a à lier des vaisseaux, ce sont en général ceux qui rampent, volumineux et sinueux, à la périphérie de l'utérus et qui se trouvent sur le passage du bistouri. Si les parois des loges déshabitées donnent lieu à un suintement sanguin, il n'y a qu’à les boucher avec une petite compresse-éponge pendant qu’on passe à d’autres énucléations ; cette hémorrhagie cavitaire en nappe cessera bien vite. L'hémisection médiane que préconisent, surtout à l'heure actuelle, Ricard et Tuffier, présente ici les mêmes avantages qu'on lui avait trouvés dans l’hystérectomie vaginale par le procédé de Quénu-Muller et dans l’hystérectomie abdominale totale par le procédé de Faure. Longuet*, dans un article sur la « myomoénucléation » (1900), craint que les loges orbitaires dénudées ne donnent naissance à une hémorrhagie capillaire en constituant une perte de sang importante

pendant la décortication, que ces cavités ne se rétractent pas suffisamment, qu'après leur fermeture l’asséchement ne soit pas complet et prédispose à l'infection ; pour y remédier, il propose ce qu'il appelle l’électro-contracture hémostatique, réalisable par le passage d’un courant électrique à travers le parenchyme utérin pendant l'opération. Mais laissons prendre à Longuet la responsabilité de son projet et de ses propres paroles : « Il suffit de piquer la coque utérine, en deux endroits, par deux aiguilles longues et stérilisées mises en communication avec une pile. Cette contracture, artificiellement provoquée, a comme corollaire l’hémostase des capillaires qui saignent et l’effacement des loges. C’est demander à l'utérus lui-même de faire son hémostase comme il le fait momentanément par les ligatures vivantes après la délivrance. Peut-être même y aurait-il intérêt, à l’aide d’un disposilif très simple, à renouveler ce moyen d’hémostase après l'opération, dans les cas exceptionnels où la coque utérine amincie; en état d'inertie et d’asystolie, tarderait à se rétracter et laisserait des doutes sur la reformation des loges et une hémorrhagie tardive ex vacuo. Il conviendrait alors de laisser à demeure une aiguille abdominale, entourée d’un drain et plantée dans l'utérus, et, le cas échéant, d'établir un courant en piquant le col utérin avec une autre aiguille. En associant à cette technique quelques points de capitonnage de la poche au catgut, je crois que la queslion des espaces morts dans l'énucléation abdominale est résolue. » Tout cela nous paraît plus théorique que vraiment pratique : c'est d’abord là un dispositif encombrant et exposant aux contaminations pendant l'opération ; quant à l'implantation à demeure postopératoire d’une électrode dans un utérus qui n’est plus qu'une loque, elle semble absolument irréalisable, parce que, précisément dans ce cas, l'aiguille ne pourrait être piquée et retenue dans une épaisseur de parenchyme qui n'existe pour ainsi dire plus, parce que des poussées abdominales déterminées par les efforts des vomissements la déplaceraient, la chasseraient et iraient même lui faire blesser malencontreusement ou la vessie ou les anses intestinales, parce que si la coque est très amincie, elle ne contient plus ou que très peu de faisceaux musculaires et s’il y à amyotrophie de la coque il n’y a pas de contraction possible, même sous l'influence du courant électrique. Du reste, pour trouver qu'il y a lieu d'utiliser cette hémostase électrique post-opéra-

toire, il faudrait faire le diagnostic de suintement sanguin interne ; or, dans ce cas-là, il n’y a qu’une conduite efficace à suivre : c’est de découdre la paroi et d'aller voir ce qui se passe dans la cavité abdominale ; c’est le seul moyen de déterger la cavité pelvienne, d'arrêter l’hémorrhagie, et si l’on ne peut s’en rendre maître, on aura, au moins, la ressource immédiate de l’hystérectomie abdominale totale.

Skene (de Brooklyn) a inventé une pince électro-hémostatique qui permet d'éviter bien des ligatures. Il s’en est servi avec succès dans un très grand nombre d'opérations abdominales. Pour les énucléations de fibromes, il emploie un instrument terminé en boule au moyen duquel il arrête très aisément les hémorrhagies profuses en nappe au niveau des poches vides de leurs fibromes. Jacobs #% {de Bruxelles) (1899) recommande beaucoup cette hémostase électrique.

3° Temps. — L’énucléation et l’hystérorrhaphie.

Avant de procéder à cet acte opératoire, il faut prendre en considération un fait de premier ordre dont toute la conduite ultérieure dépend, principalement en ce qui concerne le drainage des loges et leur suture; nous voulons parler de l'ouverture ou non de la muqueuse et de la cavité utérines.

A I n'y a pas eu effraction de la cavité utérine, qui reste tout à fait close du côté du péritoine. Pour s'assurer que la muqueuse utérine est indemne, on l’explore avec un stylet mousse ou une sonde cannelée à travers la plaie utérine ; on ne risquera pas ainsi, d'après Zwibel, d’infecter le champ opératoire, ce qui pourrait avoir lieu si l’on introduisait un hystéromètre dans l'utérus en passant par le vagin. Nous ne pensons pas de même : nous croyons qu'avec le stylet manœuvré à travers la section utérine ou les loges désorbitées, on n’arrivera pas toujours facilement à découvrir la muqueuse dont l’aspect peut être confondu avec le tissu conjonctif des capsules péri-fibreuses, on sera exposé à repousser la muqueuse sans s’en douter vers la cavité utérine et même à l'ouvrir. Avec l’hystéromètre, manié doucement par un aide accoutumé, et ce sera facile, car la malade étant en position déclive (le vagin est passé de l’état de cavité virtuelle, à l'état de canal largement ouvert par l'accès de l’air, et cela sans l’aide

d'une valve ou d’un spéculum), l'utérus avalera pour ainsi dire cet instrument ou une bougie de Hegar simplement soutenus à l'orifice du col (qui, ne l’oublions pas, a été dilaté avant l'opération) ; l’on ne risquera pas davantage d'entamer la muqueuse, et s’il y a eu déjà effraction, on apercevra tout de suite le brillant de la bougie ou de l’hystéromètre, et l’on saura à quoi s’en tenir sans perdre inutilement du temps. S'il n'y a pas d'ouverture de la cavité muqueuse, la question de l'infection, par celte voie du moins, ne se pose mème pas; s’il y a solution de continuité, que l'instrument ait été introduit par en haut ou par en bas, la porte à l'infection est ouverte. Il ne s’agit là, en somme, que d’un détail infime. Du reste, nous l’allons voir, certains chirurgiens ouvrent toujours de parti pris la muqueuse utérine. :

Donc la cavité utérine n’a pas été ouverte, et il faut autant que possible arriver à ce résultat ; ainsi le recommandent le plus grand nombre des auteurs : A. Martin d'abord, puis Engstræm, Braun, Olshausen, Doléris et Chevrier, Témoin, Duplay, Tuffer, etc.

L'on cherche la réunion par première intention et l’on suture la plaie utérine sans faire de drainage, après avoir bien élanché les loges fibreuses et les avoir touchées ou non avec une solution antiseptique. Témoin fait le nettoyage et un attouchement avec une solution phéniquée forte. Mais si l’on a été aseptique tout le temps, l’asséchement soigneux suffit.

Après l'énucléation, il existe des cavités désertes, parfois considérables ; très souvent, cependant, lorsque le muscle utérin est complètement débarrassé de ses noyaux fibreux, il subit une involution rapide comme celle qui suit l'opération césarienne, l’utérus se contracte, se ratatine, les géodes diminuent en conséquence, les espaces à combler sont minimes (Doléris et Chevrier avaient bien vu et décrit ce fait) (1891) et l’on sait que dans certaines césariennes on à pu se dispenser de toute suture, sans occasionner d'hémorrhagie, tellement la puissance rétractile est grande : aussi quelquesuns conseillentils, et particulièrement Tuffier (1900), de ne pas toucher à la coque utérine et de ne pas en réséquer même une petite partie. Ce chirurgien ne se préoccupe donc pas des orbites d'énucléation revenues sur elles-mêmes et se contente de suturer la plaie utérine au niveau de l’incision hystérotomique.

Pourtant, il arrive que les parois de ces loges sont peu doublées

de parenchyme musculaire, par conséquent peu rétractiles et vraiment exubérantes. A. Martin, Doléris et Chevrier, Pozzi, conseillent, dans ces cas, La résection de la partie inutilisable de la capsule.

C'est ainsi que pratiquait plus récemment Témoin, Ce dernier faisait celte excision, à propos de très gros fibromes, qu'il a été un des premiers à énucléer, et pour lesquels il ne pouvait faire autrement, sans nuire à la bonne coaptation des plaies utérines.

Dans des cas semblables, l’excision d’une partie de la capsule est permise autant que nécessaire : on pourra la compléter par un capitonnage de la cavité, comme Delbet (1896), entre autres, l’a pratiqué.

D'ordinaire, on se contentera de faire une fermeture hermétique par une suture en élages : généralement, un plan profond, musculaire, un superficiel péritonéal, au catgut. A. Martin utilisait, dans ses premières énucléalions, la soie phéniquée à laquelle il a substitué le catgut préparé selon la méthode de Pozzi, à l'essence de genévrier; Tuffier se sert de catgut ou de tendon de renne pour le plan parenchymateux, de soie fine pour le plan péritonéal. Martin faisait la sulure à points séparés, d’autres chirurgiens un surjet (Doléris et Chevrier), quelques-uns encore (Jaboulay) une fermeture en bourse. On doit apporter à la suture une précaution infinie : c'est le point le plus délicat de l'opération et c'est de lui que dépend surtout le succès.

2 Il y a eu effraction de la cavité utérine qui est ouverte du côté de l'abdomen.

Cette éventualité, qu’il faut empêcher autant que possible, se présente et elle n’est pas rare, surtout lorsqu'on a eu affaire à des fibromes plutôt sous-muqueux que vraiment interstitiels. Dans ces cas, il est bien difficile de ne pas pratiquer la décortication sans entrainer avec le fibrome un fragment de la muqueuse utérine adhérente.

Dans sa statistique de 1890, Martin | publiait 96 ‘cas d'énucléations abdominales avec 24 ouvertures de la cavité ulérine, et depuis, cet accident est arrivé à bien d’autres opérateurs.

Les chirurgiens suivent deux conduites : les uns ne drainent pas la cavité utérine : ils se contentent de bien nettoyer, aseptiser et suturer la muqueuse puis le muscle utérins (Olshausen,

Braun, etc.); les autres drainent la cavité utérine à travers le canal cervical, dilaté déjà avant l'opération, et le vagin (A. Martin, Pozzi, Delagénière, Duplay, Clado, Tuffier, etc.).

A. Martin plaçait, lorsque la cavité utérine avait été largement entamée, un gros drain en T ressortant par le col de l'utérus, puis suturait, par-dessus, le muscle et le péritoine. Delagénière (1898) conseille de pratiquer le drainage du cul-de-sac de Douglas. Tuffier imite la conduite de Martin dans les faits analogues et ajoute même à ce drainage tubulaire le drainage avec mèche de gaze iodoformée par l’incision du cul-de-sac de Douglas lorsque l’opéralion a été particulièrement laborieuse : il attribue la perte d'une de ses malades (observation VII de la thèse de Zwibel, 1900) à l'absence de ce double drainage. En somme, lorsqu'il y a eu effraction de la cavité utérine, il faut considérer son opération comme septique ou pouvant la devenir et se comporter en conséquence.

Küstner, en 4884, dans un cas de large évidement de la cavité utérine, suite d'énucléation d’un gros fibrome, réunit les bords de cette sorte de cuvette utérine aux bords de l'angle inférieur de la plaie abdominale qui fut fermée dans le reste de son étendue : il bourra celle cavité utéro-abdominale avec une mèche de gaze iodoformée : il fit là véritablement une marsupialisation semblable à celle qu’on pratique parfois pour les kystes du ligament large : c'était en même temps réaliser une hystéropexie.

Dans les cas où la suture de la plaie utérine inspirerait quelques craintes au point de vue de l’hémorrhagie et de l'infection, il n'y a qu'à ramener l'utérus en avant, le fixer à la paroi de l'abdomen,

‘section utérine contre section abdominale, et pratiquer ainsi une hystéropexie de süreté : c’est ainsi qu'a procédé Pozzi une fois et que Tuffier recommande d'agir. S'il est difficile d'attirer l'utérus on pourra conduire jusqu'au niveau de la plaie utérine un tamponnement à la Mickulicz.

Jaboulay, en 1893, l'hystérorrhaphie une fois terminée, atüira l'utérus dans l'angle inférieur de l’incision laparotomique, l’'emmaullota dans une série de bandelettes iodoformées, sutura le reste de l’ouverture abdominale, et laissa ensuite la matrice ainsi enveloppée hors du ventre, sous pansement ; il fit ainsi une sorte d’exohystéropexie qui rappelle l’exothyroïdopexie pratiquée dans le goitre par cet auteur et Poncet, ou encore l’ancienne hystérectomie abdominale à pédicule externe. Cet utérus eut la bonne fortune, dans cette

situation irrégulière, bien que temporaire, de ne pas se flétrir m se momifier.

Puisque nous parlons de l'ouverture possible et assez fréquente de la cavité utérine, nous ne devons pas passer sous silence l’ouverlure de la lumière de la trompe dans l’extirpation des fibromes angulaires de l'utérus ou péri-tubaires. Cette énucléation n'est guère possible sans amener l'ouverture du canal tubaire qui est presque fatale. Tuffier, dans sa communication à la Société de chirurgie (1899), attire l’attention sur ce point particulièrement délicat. Il pense, avec raison, que la nécessité d’énucléer ces fibromes s'impose d'autant plus qu’ils exercent une compression sur la partie interstitielle de la trompe de Fallope; l'effacement qui en résulte peut être l’origine de certaines complications. Nous avons vu plus haut que Vanverts avait signalé une grossesse ectopique tubaire très probablement déterminée par la présence d’un fibrome au niveau de l’ostium uterinum correspondant ; Morestin a présenté (novembre 1900) à la Société anatomique un exemple de grossesse extra-utérine développée dans des circonstances à peu près semblables. Tuffier conseille de s'attaquer hardiment à cette variété topographique de fibromes sans se préoccuper de l’ouverture de la trompe; une salpingorrhaphie suivie de drainage par l'utérus remettrait les choses en bon état. Malheureusement, c’est plus facile à dire qu’à exécuter et nous allons en citer un exemple. Avec notre excellent maître et ami Bouglé, nous avons opéré, dans le service de Segond, en octobre 1899, une jeune femme de #3 ans qui présentait, au niveau de la corne utérine droite, un renflement gros comme une noix, arrondi, dur ; bref, nous pensions à un petit fibrome de la corne utérine droite; les annexes étaient saines des deux côtés. Bouglé fit une incision longitudinale parallèle au bord latéral droit de l'utérus, sur le versant antérieur du corps, au niveau de la partie interstitielle de la trompe. Il fit une tentative d’'énucléation, mais fut, en réalité, obligé de sculpter dans le muscle utérin ce qu'il croyait être le fibrome. Après avoir enlevé un noyau induré, gros comme une noisetle, nous nous aperçümes que Sa face postérieure ou profonde était revêtue de muqueuse tubaire. De peur d'oblitérer la trompe en faisant la suture en masse des lèvres des parois utérines de la petite cavité qui logeait la tumeur, on enleva l'ovaire sain et la trompe perméable. Notre collègue et ami André Claisse, chef de laboratoire de Segond, fit l'examen

histologique de ce nodule et trouva que c'était un noyau d’endométrite interstitielle avec phénomènes inflammatoires autour des vaisseaux du muscle utérin. En somme, il s'agissait là, non pas d’une tumeur limitée, mais d'une hypertrophie endométritique localisée à la corne utérine. On sait que Claisse'#, dans sa très remarquable thèse sur le développement des adéno-myomes utérins de nature inflammatoire, mentionne desadéno-myomes interstitieis dépourvus de capsule, infiltrés, impossibles à énucléer, pouvant se développer, ce qui n'est pas rare, entre autres régions de l'utérus, au pourtour du trajet pariétal des trompes. Probablement s'agissait-il, ici, d’une infiltration de ce genre. Toujours est-il que Bouglé fit une énucléation disséquante, pour ainsi dire, et purement artificielle; mais, que ce soit un nodule inflammatoire, comme celui que nous venons de décrire, ou un véritable noyau fibreux, on risque fort d'ouvrir la cavité tubaire, et en voulant réparer cette brèche accidentelle, d’oblitérer sa lumière. Dans cette opération, nous pouvons l’assurer, la salpingorrhaphie n'était pas possible, et l’annexectomie décidée par Bouglé était certainement la seule conduite à suivre, d'autant que les annexes opposées étaient indemnes.

3 [y a ouverture préméditée et systématique de la cavité utérine dans un but d'énucléation pariétale des noyaux fibreux et de drainage cavitaire méthodique et constant.

Quelques auteurs ne se contentent pas de l’énucléation pure et simple : de parti pris, ils ouvrent, dans tous les cas, la cavilé de l'utérus.

Freund'#* dès 1888, pratique d’abord la myomoénucléation selon le procédé classique de A. Martin, puis ouvre la cavité utérine sciemment afin d'établir un tamponnement et un drainage au moyen d'une longue mèche de gaze iodoformée, repliée en accordéon dans la cavité utérine d’abord, puis dans celle déshabitée par le fibrome. Une fois ces cavités bien bourrées, il suture à points séparés la plaie utérine par-dessus : bien entendu, une des extrémités de la mèche sort par l'orifice du col dans le vagin. Freund introduit la mèche de bas en haut, c’est-à-dire en entrant par la vulve et le vagin; la mèche, dans cette traversée, ramone le vagin et peut se souiller plus ou moins au niveau des cuisses et de la vulve de la malade : il peut y avoir manquement à l’asepsie. On a le droit légitime de reprocher également à ce drainage, uniquement capillaire

par la seule mèche, de cesser rapidement de fonctionner, car elle s'imbibe vite à saturation.

Ricard, lui aussi, ouvre systématiquement la cavité utérine.

& DEVT -

Fig. 9. — Énucléation abdominale. La cavité ulérine est ouverte; on aperçoit sur les tranches de section de l'utérus les moitiés d’un noyau fibreux.

M'° Gunsbourg '#, dans sa thèse sur l’hystérotomie médiane antérieure, décrit le procédé de Ricard ; par un instinct bien féminin, elle définit cette opération : « Une césarienne sur un utérus non

gravide »; en réalité, c’est une césarienne à vide; on ne retire rien de la cavité utérine elle-même : c’est des parois qu'on extrait les produits pathologiques.

Ricard ouvre ou n’ouvre pas d'emblée l'utérus, il s'occupe des fibromes d’abord en s’altaquant à eux par une incision proportionnelle à leurs dimensions.

Si la cavité utérine a été ouverte immédiatement, avant d'aller plus loin dans l’extirpation du fibrome, il s'occupe du canal utérin qu'il essuie avec des compresses aseptiques, puis qu'il curette très soigneusement.

Si l'énucléation du fibrome a pu s'effectuer sans ouvrir le canal utérin, il ne s'occupe de ce dernier qu'après, et ne procède à son nettoyage qu'après.

Mais, dans tous les cas, Ricard ouvre Ja cavité utérine, l'aseptise, la curette, la dilate extemporanément de haut en bas, c’est-àdire du corps vers le col, introduit un drain rigide avec orifices multiples, allant de la loge évacuée par le fibrome au vagin à travers le canal cervical. Des mèches vaginales maintiennent Le drain et font office de pansement occlusif. Cela fait, il suture en un seul plan la ou les sections ulérines avec un surjet au catgut; quelques points séparés parfont l'affrontement séro-séreux.

4 Il y a ouverture préméditée et voulue de la cavité utérine, dans le but d'extirper un fibrome à développement cavitaire inaccessible, en partie, par la voie vaginale.

Ici, il s’agit vraiment d’une section césarienne, puisqu'elle va retirer un produit pathologique contenu dans la cavité utérine ellemême : c’est une sorte de polypectomie interne ou d’énucléation interne par voie abdominale.

Cette opération s'adresse à des polypes géants, qui constituent, le mot est exact, « une grossesse fibreuse », à de gros fibromes utéro-vaginaux qui affectent la forme de sablier avec étranglement au niveau de l’isthme.

Freund, Berakowsky, Terrillon, Bouilly (1890) ont opéré des cas semblables. Nous avons résumé à l’historique l'observation très intéressante de ce dernier. On se comportera, à l’occasion, comme ce chirurgien. Disons cependant, que la partie intra-utérine de la tumeur, retenue dans la matrice, portion dernière, à la façon d'une tête fœtale, devra être extraite la première par le ventre, en prali-

quant d’abord une seclion césarienne, puis une décollation de la tumeur au niveau de son segment cervical, tandis que la portion intra-vaginale sera retirée en dernier lieu : cette pratique, pour des raisons d’asepsie faciles à comprendre.

4° Temps. — La fermeture de l'abdomen.

Avant de suturer la paroi abdominale, il faut bien s'assurer que la ou les sutures utérines ne laissent filtrer aucune goutte de sang ; on essuie bien, sans frotter vigoureusement, le globe utérin délivré de son contenu fibromateux; on enlève les compresses qui le garnissaient sur tout son pourtour et qui l'ont maintenu tout le temps hors du ventre; on le laisse enfin revenir à sa place normale, après avoir effectué ou non un drainage péritonéal par l'incision du Douglas.

Ehrendofer !* (1899) conseille, avant de fermer le ventre, de faire exercer par un aide des pressions calculées du thorax vers le bassin afin de chasser l'air qui, dans la position déclive, envahit l'abdomen; mais le passage de la position Scultet-Trendelenburg à la position horizontale et le retour des intestins dans la cavité pelvienne d’où ils avaient été repoussés, se chargent spontanément de cette manœuvre. Ehrendofer recommande encore, lorsqu'on a pratiqué l’extirpation d’une tumeur volumineuse qui laisse tout de même un utérus hypertrophié, de soulever avec soin les anses intestinales prolabées dans le cul-de-sac de Douglas, afin de les protéger contre une compression utérine.

Nous donnerons un dernier conseil : avant de suturer la paroi, il est bon d’abaisser le grand épiploon retroussé pendant l’opération et d'éviter ainsi la nudité des intestins ; l’on réséquera aussi le moins de franges épiploïques possible. En agissant ainsi, on mettra la malade à l'abri, en partie du moins, d’adhérences, on empêchera que l’épiploon fasse corde et soit cause d’occlusion, et de plus, on tiendra compte de son rôle phagocytaire intense mis en relief par Ranvier d’abord, puis par Roger? (1898). De nombreux exemples cliniques prouvent que les ganglions lymphatiques s’opposent à l’envahissement microbien de l'organisme. Ranvier compare le grand épiploon à un vaste ganglion étalé, aussi cette formation lui a-t-elle « semblé réunir, par sa situation et sa structure, toutes les qualités requises pour la destruction des mi-

crobes introduits dans le péritoine ». Roger a conduit, à ce sujet,

mnre

des expériences concluantes : à une première série d'animaux il résèque l’épiploon, à une deuxième série d'animaux (ce sont les témoins) il laisse l'épiploon. Il laparotomise les deux séries et leur sème des cultures dans le ventre : tous les animaux épiploectomisés meurent.

La suture de la paroi abdominale se fera comme à l'ordinaire, selon le goût ou les habitudes de chacun : en un ou plusieurs plans, au catgut, au crin, au fil d'argent, voire même au tendon de renne ou au fil en celluloïde, etc., ete. Cela n’a qu'une importance de deuxième ordre pour ce qui concerne notre travail tout au moins. Cependant, comme l’esthélique ne doit jamais perdre ses droits, nous ferions sur les parois abdominales d'élection, nous voulons dire non vergelurées ou ptosiques, la suture intra-dermique selon la pratique de notre maitre Pozzi, ou encore l'incision cruciale de Küstner avec suture transversale sus-pubienne cachée par les poils, ainsi que notre maître Segond l'a pratiquée et que nous l’avons décrite‘ dans une publication antérieure.

E. Conditions particulières de l'énucléation abdominale dues à certaines complications.

Ces conditions tiennent à l'utérus lui-même, aux caractères particuliers de certains fibromes, à l’état des organes voisins de l'utérus.

1° Conditions déterminées par l'utérus lui-méme.

Ce sont l’hémorrhagie et les déviations de l'utérus (versions, flexions, etc.).

IL est des cas où l’utérus est gros, mou, friable, saigne à la moindre déchirure, où il est pour ainsi dire hémophile. La moindre éraflure le fait suinter abondamment et l’on ne peut se rendre maître de certaines hémorrhagies en nappe qui se produisent, soit au niveau de la périphérie de l'organe, soit sur les tranches de seclion, soit sur la paroi des loges fibreuses vides qui saignent comme le font les parois d’une caverne pulmonaire par rupture des petits vaisseaux altérés qui y sont contenus comparables aux petits anévrysmes de Rasmussen. On cherche à suturer le muscle utérin et sans y réussir, car chaque piqüre de l'aiguille est la source d'un nouveau point hémorrhagique. Dans ces cas, on aura recours à la cautérisation en surface ; on pourra essayer l’électro-hémostase due

à Skene et préconisée par Jacobs si l’on a le dispositif nécessaire à sa disposilion, ainsi que nous le disions plus haut. Sinon, l’on verra s’il y a moyen de laisser des pinces à demeure pendant 24 à 48 heures ou de réaliser une marsupialisation de la poche d’énucléation, si elle est assez grande, ou la fixation de sauvegarde de la plaie ulérine à la plaie abdominale ; et si aucun de ces moyens n'aboutissait, on aurait recours à l’hystérectomie abdominale totale, la conservation de l’utérus se présentant comme impossible dans ces conditions. Nous avons été le témoin de plusieurs faits de ce genre en opérant avec notre maître Segond (mai et juillet 1900).

Si, après l’énucléation, l'utérus était peu soutenu par suite de laxité ligamentaire, ou de perte de substance résultant d’extirpation de noyaux fibreux au niveau du segment inférieur ou moyen, si la malrice présentait une déviation trop accentuée, si elle était versée, fléchie ou prolapsée, il serait utile de compléter l'opération par une hystéropexie abdominale ou par un Alquié-Alexander suivant les circonstances.

2° Conditions tenant aux caractères particuliers de certains fibromes.

Ce sont : le trop grand nombre des noyaux fibreux, l'absence de zone capsulaire, la localisation de certains lobes fibreux (dans les cornes utérines et le Douglas), l’état anatomo-pathologique de ces fibromes (libro-kystes, sphacèle des fibromes interstitiels), la torsion de l'utérus sur san axe déterminée par leur présence.

On à pu arriver à extraire un très grand nombre de noyaux fibreux sur le mème utérus : quelques chirurgiens en ont extirpé jusqu'à 12, 15, 17, 20 et mème davantage. Mais cependant il y a une limite. Quand, après l’énucléation des principaux nodules superficiels, lincision hystérotomique exploratrice pratiquée sur la zone avasculaire, en fait apercevoir un trop grand nombre, de telle sorte que l'évacuation complète se présente comme impossible, quand on se trouve en présence d’une véritable germination dans les parois utérines de nodules fibreux petits, quand il y a une espèce de fibromatose aiguë, nous pourrions direde granulie fibreuse aiguë, on doit renoncer à l'espoir d’une conservation de l'organe et l'hystérectomie totale s'impose; mais, dans ce cas, il faudra toutefois sauvegarder les annexes si elles sont saines.

Il est des cas où il n'existe pas autour des noyaux fibreux de

capsule qui puisse permettre l’énucléation. Nous avons dit plus haut que Claisse avait insisté, dans son beau travail, sur quelquesuns de ces adénomyomes à limites indécises, à disposition infiltrée ; et nous avons même cité un cas, celui de Bouglé, où l’on fut obligé de sculpter ce qu'on pensait être le noyau fibreux circonscrit, en plein parenchyme; nous verrons plus loin des faits semblables qu'il nous a été donné d'observer. Dans ces cas, une tentative plus tenace d’énucléation est essentiellement inutile pour deux raisons suffisantes : l'intervention est bien plus difficile, est arbitraire et risque d'être incomplète; de plus, on a des chances de se trouver, dans ces circonstances, en présence de tumeurs à tendance peut-être maligne, auxquelles une éradication totale de l'utérus conviendra davantage.

Nous avons déjà parlé de certaines localisations de noyaux fibreux. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit en particulier de ceux qui se trouvaient inclus dans la région des cornes utérines, où ils élaient cause de complications graves et de difficultés opératoires réelles dues à l’ouverture du canal tubaire pouvant entrainer sa sténose : cas de Holland (1888), de Vanverts (1896), de Morestin (1900). Nous n'insisterons que sur le fait d’un fibrome développé sur la paroi postérieure de l'utérus, ayant obstrué le cul-de-sac de Douglas, et s’étant enclavé dans le petil bassin. Caboche, dans sa thèse (1897) sur l’hystérectomie abdominale totale par le procédé de Doyen plus ou moins modifié, cite des exemples de fibromes à configuration analogue à celle dont nous venons de parler et propose, alin de pouvoir exécuter ce procédé qui nécessite l'accès du Douglas, d'énucléer la tumeur qu'on ne peut désenclaver : la voie ainsi ouverte, le cul-de-sac postérieur devenu accessible, il serait aisé de continuer l’hystérotomie. Mais nous citerons un fait très récent de tumeur fibreuse postérieure impossible à désenclaver du petit bassin et qui nécessita une conduite toute contraire : le 7 novembre 1900, notre maître Segond fait, dans le service du professeur Pinard, une hystérectomie abdominale totale pour corps fibreux chez une jeune femme de 24 ans environ, primipare et enceinte de 3 mois. Le professeur Pinard et Segond avaient pensé à une grossesse compliquée de kyste ovarique. A l'ouverture de l'abdomen, on trouva le fibrome en arrière de l'utérus, appuyé sur le sacrum et tellement enclavé, qu'il était impossible de renverser l'utérus gravide en avant, de le basculer ainsi que le fibrome sur

lequelil n°y avait pas moyen de planter un tire-bouchon : il s'agissait d’un enclavement pur, c’est-à-dire que l’immobilisation du fibrome ne tenait pas à la présence d'adhérences dont il n'y avait pas traces. Chez cette femme, jeune, enceinte, ayant un fibrome gros comme le poing, bien localisé, l'indication d’une énucléation de la tumeur avec conservalion utéro-annexielle paraissait devoir s'imposer, et pourtant, cette tumeur se présentait dans des conditions si difficiles de désenclavement, qu'il n’y avait plus à songer à l’énucléation pure et simple. Segond ouvrit l'utérus, extürpa le fœtus, fit en somme une pelite césarienne, et à travers l'ouverture et la cavilé utérines, ilvrilla, avec le tire-bouchon, le fibrome de la paroi postérieure, eut ainsi une prise solide : les manœuvres furent plus faciles etil termina par une hystérectomie abdominale totale. Comme on le voit ici, c’est cette disposition particulière du fibrome enclavé qui rendait difficile non l'hystérectomie, mais la simple énucléation. On s’est demandé, l'opération faite, si avec un aide supplémentaire qui aurait introduit sa main dans la vagin et qui aurait repoussé le fibrome par le cul-de-sac postérieur, on ne serait peut-être pas arrivé à Je désenclaver facilement et si on n’aurait pas pu l’énucléer en faisantune hystérotomie médiane postérieure, la main introduite dans le vagin constituant un point d’appui résistant.

L'état anatomo-pathologique de quelques fibromes peut rendre l’énucléation ou plus difficile, ou plus périlleuse ou encore même impossible. A propos des polypectomies abdominales nous avons cité des cas de tumeurs fibro-kystiques pédiculées très volumineuses, à contenu très divers, parfois purulent, à adhérences multiples et qui purent être extirpées très heureusement malgré cette complexité de lésions; de même l’on observe des tumeurs fibro-kystiques et des kystes de l'utérus non pédiculisables, sessiles vers la muqueuse ou vers le périloine, ou encore franchement interslitielles. On ne pourra pas souvent, dans ce cas, songer à une conservation de l'organe, mais il est des exemples où elle a été possible. Lebec dans sa thèse (1880) a bien étudié cette variété de tumeurs et il rapporte même deux cas de tumeurs fibro-kystiques suppurées. Harscha (1887) a donné, lui aussi, une observation très intéressante de cysto-fibrome interstitiel de l'utérus pour lequel il intervint par laparotomie et conserva la matrice. Il s'agissait d’une tumeur qui avait le volume d'un utérus de 7 mois et qui était sessile sur la partie postéro-supérieure gauche de la matrice; ses parois avaient

une apparence musculaire; il n’y avait pas de fluctuation nette; l’hystéromélrie avait dénoncé une cavité utérine normale. Harscha fit une ponction qui retira une quantité considérable de liquide épais foncé : l'évacuation faite, les parois de la tumeur fibro-kystique se rétractèrent graduellement et avec une telle rapidité que l'utérus semblait simplement augmenté de volume : la cavité de la loge fibrokystique ne communiquait pas avec celle de l'utérus. Cette femme, qui n'avait que 28 ans, guérit fort bien et conserva son utérus. Dans des cas semblables à celui-ci, il faut redoubler de précautions aseptiques, opérer, comme nous l'avons déjà recommandé, en dehors du ventre, drainer et marsupialiser, s’il y a lieu, et on pourra avoir le bonheur d’épargner quelques utérus au premier abord fort compromis. Nous citerons encore, pour mémoire, certains cas d’utérus bifides et trifides qui ont été plusieurs fois diagnostiqués comme des tumeurs fibreuses sous-péritonéales et enlevés par laparotomie. Depage‘ (1894) rapporte même un fait où un diverticulum d’utérus trifide s'était oblitéré et séparé du reste de la cavité utérine. Dans des circonstances identiques, il faudrait se comporter, si l’on a attaqué un lobe aberrant et si l’on a intéressé la cavité utérine, comme nous l'avons indiqué plus haut : la muqueuse et le parenchyme seront suturés, on drainera s'il le faut, et, dans ce cas, trop exceptionnel pour que nous insistions davantage, on pourra conserver un utérus inapte à la fécondation peut-être, encore utile à la menstruation cependant.

Mais il est un fait plus intéressant et qui mérite de nous arrêter, car il n’est pas très rare, nous voulons parler du sphacèle des fibromes interstitiels de l’utérus qui ont fait, de la part de Vautrin (de Nancy), en 1898, l’objet d’une étude instructive. Le sphacèle des fibro-myomes interstiliels se produit par ischémie ou par infecuüon, mais souvent par les deux processus à la fois. La gangrène par ischémie seule, en dehors de toute infection intercurrente, est exceptionnelle mais existe réellement. En tout cas, si la nécrobiose totale d’un fibrome est peu fréquente, il n’en est pas de même de celle qui s'effectue au centre des tumeurs volumineuses par suite de troubles nutritifs du néoplasme. La dégénérescence se produit, la contraction utérine contribue à la séparation des vaisseaux nourriciers contenus dans la capsule péri-fibreuse et qui allaient à la tumeur, l'infection secondaire par invasion microbienne fait le reste : l’on se trouve en présence d’une nécrose septique constituant

une complication d'autant plus grave qu’elle ne peut être que tardivement reconnue; elle se manifeste alors par de la septicémie, la phlébite, la lymphangite, des embolies septiques, des suppurations péri-utérines, l’ouverture des foyers purulents dans les organes avoisinants. Quant à la nécrose aseplique, elle est très difficile à diagnostiquer, et l’on ne pourra êlre sur la voie de cette complication qu'en tenant compte surtout des symptômes généraux : anémie, affaiblissement général, cachexie rappelant celle du cancer qui traduisent l'infection de l’économie par des produits de nécrobiose qu’elle ne peut éliminer, et par quelques signes locaux consistant en pertes sanguinolentes continues, quelquefois hydrorrhéiques. Dans ces cas, quelle sera la conduite à suivre? Nous ne parlerons pas ici des cas où l’on doit neltement intervenir par le vagin, nous y reviendrons plus tard, et nous n'envisagerons que ceux où la Lumeur, restant interstitielle par sa masse principale, vient cependant par la partie en voie de sphacèle forcer la muqueuse utérine et envahir la cavité utéro-vaginale : si l’on intervient alors par le vagin seulement, on risque de n’enlever que la portion procidente gangrenée, sans se rendre compte qu'elle n’est que la plus pelle partie de la masse incluse dans les parois utérines, qui, elle, peut ne pas participer au processus de nécrobiose. Dans la discussion qui eut lieu à ce sujet, en 1898, à la Société de chirurgie, Bouilly a bien envisagé ce cas et a recommandé de faire d’abord la laparotomie pour ne pas contaminer le péritoine, ne faisant par le ventre que l’exürpation de la portion non gangrenée, puis de terminer l'extraction de la partie sphacélée ct pulride par le vagin. Vautrin est enclin à conseiller l’hystérectomie abdominale totale dans tous les cas, que le processus nécrobiotique soit seplique ou aseptique : il ne croit pas que l'extraction par morcellement vaginal soit possible et 1l la juge comme une opération « des plus délicates et mème téméraire ». Nous croyons que, parfois, cette énucléation, par la voie vaginale, est au contraire tout entière possible. En résumé, dans le cas de fibromes interstitiels sphacélés, dans bien des circonstances on sera appelé à pratiquer une opération radicale, le plus souvent l’hystérectomie vaginale, si la tumeur n’est pas trop volumineuse; l’hystérectomie abdominale, si elle est trop considérable; d’autres fois pourtant, l’on arrivera à l’extirpation entière par la voie utéro-vaginale; enfin, dans des faits plus isolés, il sera permis d’énucléer ces fibromes sphacélés par la lapa-

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rotomie et l’énucléation abdominale, en prenant des précautions antiseptiques extrèmes, en drainant, en marsupialisant s'il le faut, et l’on pourra ainsi sauver un utérus. On se comportera de cette dernière manière, quand le diagnostic n'ayant pas été possible, la laparotomie faite, on découvre à l'hystérotomie un utérus à fibromes dégénérés ou sphacélés inattendus, que l’on peut traiter comme nous l'avons vu pour les fibro-kystes : il ne faudrait pas oublier de faire un drainage complémentaire par le Douglas ou par la voie abdominale. On a pu obtenir certains succès en agissant ainsi. Nous avons, à propos de la polypectomie abdominale, parlé assez longuement de la torsion des fibromes pour ne pas trop insister ici sur celle complication. Cependant il y a quelques particularités que nous devons signaler. Dans les polypes sous-séroabdominaux, c’est ordinairement le pédicule du fibrome qui subit des phénomènes de torsion; dans les fibromes interstitiels ou largement sessiles, c’est l'utérus lui-même qui subit une torsion sur son axe. D’après Winter !# (1899), la littérature n’en contiendrait qu'une quarantaine de cas. Les fibromes interstitiels du fond de l'utérus sont principalement la cause de cette complication; en s’élevant dans la cavité abdominale, ils entrainent le dôme utérin, allongent, étirent, amincissent et, finalement, tordent l'utérus au niveau de sa partie devenue étroite : c’est, le plus souvent, la portion supra-vaginale du col qui joue ainsi le rôle de pédicule. Dans certains cas, de par la symptomatologie présentée, l’on à pu croire à un utérus gravide s’accompagnant d'accidents péritonéaux : Ferroni'# (1899) signale même un cas complexe où le fibrome interstiliel était compliqué de grossesse et de torsion axiale de l'utérus. Le traitement consiste dans l’ablation de la tumeur interstitielle, après libération des adhérences qui maintiennent souvent l'utérus dans son degré acquis de rotation sur son axe, et dans la remise en place normale de cet organe. La torsion axiale de la matrice a été vue par Frommel!# (1898) à l’occasion d’une tumeur fibro-kystique colossale contenant 25 à 30 litres de liquide hématique : l'utérus regardait tout à fait en avant par son bord gauche ; le développement très rapide de cette tumeur fut absolument analogue à celui d’un kyste ovarique à pédicule tordu, car les poussées hémorrhagiques successives se sont faites, sous l'influence de la stase veineuse occasionnée par la torsion, dans l’intérieur du fibrokyste : la ponction des cavités kystiques, la résection d’une partie

de leurs parois, la suture exacte, ou bien la fixation à la paroi, ou encore la marsupialisation et le drainage pourront, dans des circonstances semblables, permettre de conserver l'utérus.

3 Conditions tenant à l'état des organes voisins.

Ce sont : les déplacements de la vessie par rapport à l'utérus, les dénudations du péritoine péri et para-métritique par libération des adhérences, les lésions concomitantes de l’appareil annexiel.

Les déplacements de la vessie ne sont pas rares dans les fibromyomes. Oscar Bloch! (1898), sur 38 cas de déplacement vésical, en rapporte 11 dus à des fibromes, et sur ces 38 cas, la vessie a été blessée 36 fois durant l'opération. C'est assez dire l’importance que l’on doit attacher à cette complication qu'il faut toujours prévoir. Le sommet de la vessie remonte parfois très haut et les parois de ce réservoir ont tellement changé qu'on peut très facilement les méconnaître. La vessie prend parfois une forme allongée et rétrécie, à tel point qu'il est arrivé à certains de la prendre pour le pédicule de la tumeur. Dans ces conditions de déplacement, elle change tout à fait d'aspect et l’on croit se trouver en présence de vieilles adhérences. La blessure de la vessie se fait dès le début de l'opération, parce qu'on pense avoir sous les yeux un péritoine épaissi et altéré; d’autres fois on lèse cet organe durant Popération et, souvent, sans s’en apercevoir. Quand on ouvre le péritoine, on devra le faire très prademment, et si la séreuse parait suspecte, on reportera l’incision plus haut. Lorsque les fibromes sont développés, surtout dans la paroi antérieure de l'utérus et quand on aura lieu de penser que la vessie à subi un mouvement

ascensionnel avec l'utérus fibromateux, il sera nécessaire, par une exploration à la sonde, de se rendre comple du niveau où le sommet vésical a pu remonter, en agissant ainsi, au moment de la section sagiltale hystérotomique dans la zone avasculaire médiane de l'utérus, on ne risquera pas de tailler en pleine vessie croyant avoir affaire à la paroi utérine antérieure. Si l’on soupçonnait avoir blessé la vessie durant l'intervention, il conviendrait de s’en assurer par une injection vésicale d'eau stérilisée poussée doucement. Albert! (de Vienne) avait prévu cette complication du traumatisme vésical, quand il procédait à une énucléation abdominale:; dans les cas où la vessie montait en avant de la tumeur, il passait une longue aiguille au-dessus du cul-de-sac vésical et

plaçait une ligature élastique au-dessus de cette aiguille de façon à ne pas intéresser la vessie; ce procédé peut nous paraîlre aujourd’hui quelque peu primitif : il n’est nul besoin de transpercer l'utérus qui n’en peut mais.

A la suite des énucléations abdominales, en particulier pour des fibromes interslitiels et sous-séreux postérieurs, enclavés dans le petit bassin, remplissant le Douglas où ils y sont fixés par des adhérences qu'il a fallu détruire, il y a parfois une dénudation assez considérable du péritoine pelvien qui favorise une sécrétion, un suintement plus ou moins abondant, avec stagnation, décomposition et fermentation microbienne dans le cul-de-sac Douglas, constituant ainsi un excellent milieu de culture où peuvent pulluler des microbes d'origine diverse, en particulier d’origine intestinale. Le tamponnement à la Mickulicz, le drainage abdomino-péritonéal ou vagino-péritonéal, peuvent rendre de grands services et préviennent les accidents de rétention : cependant, le drainage capillaire par la gaze est lent, n’agit plus une fois que les mèches sont imbibées et saturées de liquides, les drains de caoutchouc peuvent s’oblitérer par des fausses membranes, des caillots, une frange épiploïque faisant office de bouchon. Dans ces cas, on utilisera avec avantage la »6/hode d'aspiration préconisée depuis longtemps en Angleterre par Lawson Tait, Keiths, Greig Smith. Duret‘, en France (1895), l'a conseillée vivement. Cette aspiration se fait au moyen de drains de verre renflés en boule à l'extrémité qui sera placée dans le Douglas, évasés en entonnoir à l’autre extrémité qui ressortira par le ventre, de telle sorte qu’ils ne peuvent disparaître dans la cavité abdominale. On remplit avec une lanière de gaze peu tassée le drain de verre, el l’on met par-dessus un pansement abdominal à plat. Au moyen d’un appareil, on fait l'aspiration des liquides après avoir retiré la mèche que l’on remplacera par une propre, et l’on arrive ainsi à l’asséchement du culde-sac. L’aspiration pourra être faite toutes les 3 ou 4 heures pendant ces premiers jours.

Si les lésions annexielles concomitantes des fibromes de l'utérus ne sont pas rares, il arrive aussi, bien souvent, qu'avec ces tumeurs, l'ovaire et la trompe sont absolument indemnes, ou encore qu'ils ne sont touchés que superficiellement et d’une façon réparable, ou enfin, ne sont allérés vraiment que d’un seul côté. J.-F. Pompe van Mecdervoort * à fait une étude soigneuse (1897) de l’état de

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l'ovaire dans les cas de corps fibreux de l'utérus, et s’il a observé sur un certain nombre d’utérus fibromateux enlevés en même temps que les annexes, ces dernières dégénérées, souvent aussi il les a trouvées absolument intactes. S'il y a altération annexielle d’un seul côté, on se contentera d’une ablation unilatérale, d’un demi-Battey, et l’on fera, tout de même, de la chirurgie conservatrice, suffisante pour la fécondation et la menstruation. A. Martin a fait une fois l’énucléation abdominale de fibromes avec ablation unilatérale des annexes; dans d’autres circonstances, il a exécuté une castration double. Pozzi a jadis combiné la castration avec une myomectomie. Il est évident que s’il n’y a pas possibilité de conserver les trompes et les ovaires, mieux vaudrait aujcurd'hui, au lieu d’énucléer les fibromes, pratiquer une hystérectomie totale immédiate. Mais si les lésions tubo-ovariennes ne sont pas très accentuées, on peut faire mieux encore, en cherchant à réaliser la conservation avec restauration des annexes en même temps que la conservation et la restauration de l'utérus débarrassé de ses fibromes. Bien des chirurgiens ne sont pas partisans de cette chirurgie oophoro-salpingienne, et nous avouerons pour notre part, qu’il nous semble, à l'heure actuelle, un peu trop exagéré de faire courir à une malade les chances d’une laparotomie, pour si aseptique que l’on soit, simplement pour une petite résection ovarienne, une ignipunelure, un cathétérisme fubaire : c’est vraiment là, croyons-nous, un acte chirurgical disproportionné avec les lésions qu'il est destiné à combattre. Mais il en est autrement, quand Île diagnoslie reconnu inexact, on trouve des lésions bien plus légères que celles auxquelles on s'attendait quand on fait une section abdominale pour traiter autre chose que les annexes : il est très naturel alors de profiter de la laparotomie pour exécuter cette chirurgie parcimonieuse qui devient, dans ce cas, un complément accidentel de l'acte principal. On ne peut nier qu'il y a eu et qu'il y a un mouvement en faveur des opérations conservatrices de l'ovaire et de Ja trompe et qu’elles ont donné des résultats que l’on n’a pas le droit de mépriser, surtout quand ils sont apportés par des chirurgiens renommés et dont la compétence est incontestée. Schræder, dès 1884, avait conservé d’une façon préméditée, par la résection, un fragment d’ovaire sain. A. Martin, depuis 1889, a fait plusieurs tentatives dans ce sens, et dans une statistique qu’il rapporté au Congrès de Breslau en 1893, il mentionne une résection

ovarienne faite par lui pour ovarite chronique à l’occasion d'un petit fibrome sous-péritonéal. Abel, Muller, Sippel, Zweifel, après Schræder et A. Martin, ont pratiqué également des essais en Allemagne ; citons encore Gersuny (de Vienne), puis les chirurgiens américains Polk, B. Sherwood-Dunn, Dudley, R.-T. Morris. Ce dernier (1896) a fait le cathétérisme des oviductes, libéré les adhérences, empèché leur reformation en touchant les surfaces saignantes avec du permanganate de potasse pulvérisé, puis en les badigeonnant avec de l'aristol qui se recouvre rapidement d'un coagulum séreux formant un obstacle à de nouvelles adhérences et permettant la reproduction facile de l’endothélium, a fait la section de trompes oblitérées au niveau de leur pavillon, les a étalées et suturées à l'ovaire, et il a observé à la suite plusieurs cas de grossesse. En France, Pozzi se fait, dès 1891, par une série de travaux personnels, le promoteur de cette méthode conservatrice des annexes : il pratique l'ignipuncture pour ovarite sclérokyslique, crée la salpingorrhaphie qui consiste à étaler et à fixer le pavillon tubaire sur le moignon de l'ovaire réséqué; il inspire la thèse de Delaunay (1893), le travail de Delangre (1894), la thèse de Donnet (1895) où sont consignées les observations de son service avec les résultats éloignés. Sur 48 malades de Pozzi ayant subi ces opérations conservatrices, 42 sont devenues enceintes. Mentionnons encore les cas ‘opérés par Schwartz (1894), rapportés dans la thèse de son élève E. Raguin, ceux de Delbet (1896), puis les observations de Richelot, Tuffier, Legueu, Clado, renfermées dans la thèse de Montana (Paris, 1899), la thèse de Jarsaillon (Lyon, 1899), celle d'Albert Fraikin (Bordeaux, 4899), un article de Goullioud (de Lyon), sur la salpingostomie, paru dans les Annales de Gynécologie et d'Obstétrique 900), celui de Vidal (de Périgueux) paru dans la Revue de Pozzi (1900). Tous ces auteurs ont rapporté des cas heureux, décrit les diverses petites opérations conservatrices de l'appareil tubo-ovarien, de telle sorte, qu'après une période de castration trop enthousiaste qui commence avec Lawson Tait, pour qui l’ablation bilatérale était une règle, même lorsqu'une seule trompe était altérée, un revirement s’est produit, favorable à la conservation des annexes, comme à celle de l'utérus. Richelot, dans son rapport au Congrès d'Amsterdam de 1899, sur la valeur relative de l’antisepsie et des perfectionnements de la technique dans les résultats actuels de la gynécologie opératoire, n’a pas manqué de

faire ressortir combien, avec la méthode aseplique, on pouvait s'autoriser à lraiter les annexes en ne s'adressant directement qu'à leurs parties atteintes. Donc, à la chirurgie des fibromes avec conservation de l'utérus, on pourra très bien associer la conservation des annexes, dans une certaine mesure, lorsqu'elles seront malades, et l'énucléation abdominale devra parfois s'accompagner de détachement d’adhérences filamenteuses dues à la péri-oophorosalpingite, de l’ignipuncture d'une ovarite scléro-kystique, de la résection d’une portion de l'ovaire après une oophorotomie exploratrice, d’un cathétérisme de la trompe, d’une salpingorrhaphie, ou encore de la réfection d'un pavillon de la trompe ou salpingostomie, etc. On aura ainsi, en préservant et en restaurant les annexes, conservé la fonction menstruelle, la possibilité de fécondalion, évité la production des malaises consécutifs à la castration, respecté la sécrétion ovarienne dont le rôle est aujourd'hui soutenu par un grand nombre d'auteurs. Il va de soi qu'il faut tenir grand compte de l'âge de la malade : chez les femmes au voisinage de la ménopause ou après la ménopause, celte chirurgie conservatrice des annexes, comme complément de celle de l’utérus n’a plus sa raison d’être si la trompe et l'ovaire sont malades.

F. Soins consécutifs. — Complications post-opératoires.

Les soins consécutifs sont ceux de toute laparotomie. Nous n'y insisterons pas. Ehrendofer'* (1899) qui à fait une grande quantité de laparotomies dont un certain nombre pour énucléations abdominales, conseille, si la malade se plaint de la soif, de lui donner avec précaution des lavements d’eau stérilisée, et si elle souffre d’y ajouter XX gouttes de teinture d'opium.

Si la malade est en état de shock après une énucléation abdominale un peu prolongée, on devra lui administrer une injection sous-cutanée d’eau salée, Si même elle était en état de dépression actuelle, cette injection de sérum artificiel serait faite dans les veines au niveau de la médiane basilique ou mieux de la saphène interne. Quelques chirurgiens préconisent même l'injection de sérum avant l'opération. Lapthorn Smith: (1897) insiste beaucoup sur la nécessité de la sérothérapie pré-opératoire chez les malades anémiées et exsangues, ce qui n’est pas rare dans le cas de fibromes. Du reste au courant de l'intervention, si le pouls faiblissait, on y aurait recours également. Lapthorn Smith altribue le shock à des

causes multiples : à l’anesthésie prolongée, à la manipulation prolongée de l'intestin, au refroidissement de la malade et aussi à une hémorrhagie éntra-veineuse, c'est-à-dire à l’afflux du sang dans les veines qui en étaient dépourvues depuis longtemps à eause de la présence d’une grosse lumeur : c'est pourquoi il conseille d’inonder le péritoine avec une solulion saline qui fournit ainsi un point d'appui aux parois veineuses amincies et qui remplit par osmose le système vasculaire. L. Smith administre à ses malades de la strychnine pour maintenir l'intestin rétracté.

A propos des injections sous-cutanées de sérum artificiel, il faut savoir qu'elles provoquent parfois une certaine hyperthermie. Le professeur Debove'* a constaté des élévations de température pouvant varier de 1° à 3° au-dessus de la normale et présentant leur maximum 6 à 10 heures après l'injection. Cette hyperthermie peut se produire en dehors de toute infection et chez des malades complètement apyréliques auparavant, ainsi que l’a démontré Debove. Nous pensons que celle nolion est utile à retenir, car il faudra discerner, après l'opération, si l'élévation de température est due simplement au sérum ou tient au contraire à un début d’infection, mais il sera prudent de compter davantage avec celle-ci. Après ces interventions abdominales peut se produire ce qu'on a appelé la fièvre traumalique aseplique, qui a été l’objet d’études intéressantes de la part de Terrier et Bouilly, d’Ansonneau {de Toulouse), de Pillon ‘5 (de Nancy). Cette fièvre est due sans doute à la résorption de substances pyrétogènes provenant de l’'épanchement hématique, des produits de nécrobiose des cellules lésées mécaniquement. D'après Terrier, Bouilly, Ansonneau, l'élément nerveux sensiüf jouerait un rôle important dans l'élévation de la température : c’est là la théorie de la fièvre réflexe. Toujours est-il que cette fièvre traumatique aseptique est utile à connaître au point de vue pratique : le chirurgien averti pourra s'éviter des craintes inutiles et renoncer à des interventions intempestives.

Jayle, dans sa thèse (Paris 1895) sur la seplicémie péritonéale aiguë post-opératoire, a montré que si l’on voyait, depuis la période antiseptique, bien moins de seplicémies suraiguës, la péritonite s’observait encore maintes fois se présentant sous des formes anormales, à surprise, et se {raduisant par une infection relative et plus ou moins modérée. Dans un article fort intéressant de la Revue de Pozzi, Auché et Chavannaz' {de Bordeaux) (1899) ont étudié,

plus récemment, les infections péritonéales bénignes d’origine opératoire, montré qu'il y avait toujours ensemencement de la séreuse et que l'infection a ses degrés qui se mesurent à [a résistance des malades, à la quantité des germes introduits, à leur virulence surtout, et qu’en somme il y a loujours péritonite latente qui éclate ou non suivant la puissance de défense de la séreuse. Dernièrement notre collègue Rebreyend'#, dans un article remarquable paru dansla Revue de Gynécologie de Pozzi (1900), reprenait ce sujet et insistait sur le rôle de l'hémostase incomplète, sur la petite hémorrhagie résiduelle moins grave par elle-même que par l'infection dont elle peut être l’origine, et il décrivait, en termes très exacts, celte péritonite subaiguë que l’on voit de temps à autre, qui ne répond plus à l’ancien tableau classique, qui se traduit sous la forme d’une infection très modérée d'abord, lente à se découvrir, trompeuse dans son évolution ct se marquant surtout par des signes intestinaux. Rebrevend l'appelle très heureusement la péritonite de la période antiseptique : les accidents que volontiers on attribue au shock, à l’occlusion paralytique, ne seraient bien souvent que les signes d'une infection plus ou moins atténuée. Nous avons insisté à dessein sur ces infections plus ou moins bénignes, en tout cas traîtresses, pour montrer que si on doit les prévenir par un asséchement parfait du péritoine, par une hémostase aussi complète que possible, on devra s’attacher à surveiller leur apparition afin d'intervenir par une thérapeutique active. En tout cas, durant l'intervention, comme l’a bien enseigné le professeur Pozzi, le suintement sanguin peut être nul à cause de l'hypotension artérielle due à l’anesthésie, mais lorsque la malade se réveille, la pression artérielle remonte parallèlement, et lhémorrhagie, légère sans doute, se produit une fois le ventre fermé, alors qu’on croyait l’hémostase parfaitement assurée : « Il faut se défier, dit-il, surtout des malades à anesthésie troublée, avec menaces de syncope, chez lesquelles les vaisseaux saignent peu et que l’on opère vite à cause du danger urgent. »

Lorsqu'il y a eu hémorrhagie intra-péritonéale après la laparotomie, mais qui a cessé pourtant, on voit la lempérature s'élever parfois. Poncet, dans sa thèse, avait bien éludié cette élévation thermique au cours de la résorption des épanchements sanguins. Pozzi pense que c’est la résorplion du sang qui, en subissant certaines transformations et en formant des toxines, détermine la

fièvre; d’autres chirurgiens croient, au contraire, que celle-ci est due à la transformation septique de l’épanchement sanguin. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on soupçonne ces épanchements sanguins qui peuvent se produire par le suintement à travers les plaies utérines d’énucléation ou par l'hémorrhagic capillaire en nappe au niveau des surfaces dénudées de l'utérus ou du péritoine circonvoisin, et bien qu’on puisse les juger arrêtés, il faudra, s’il y a élévation thermique, se comporter envers eux comme s'ils étaient septiques, les évacuer et les drainer.

D'une façon générale, après la laparotomie pour énucléations abdominales où de multiples causes : la durée de l’opération, les incisions utérines nombreuses, l’état plus ou moins altéré des fibromes, l’inflammation de leurs capsules, le suintement sanguin possible comme nous l'avons vu, le dépouillement épithélial du péritoine pelvien, etc., peuvent donner lieu, malgré la meilleure technique, l’asepsie la plus minutieuse, à l'infection péritonéale post-opératoire, il ne faudra pas considérer la situation absolument perdue,et, découragé, ne faire qu'un traitement symptomatique sur lequel on n’a pas d’illusion, on devra avoir le courage d'intervenir dès l’apparition des premiers signes, en tenant compte des restrictions dont nous avons parlé plus haut. Nous n'avons pas à tracer ici les symptômes d'une infection péritonéale à son début, mais quand, surtout, on conslatera la fréquence, la faiblesse et l'irrégularité du pouls alors que la température est cependant normale ou au-dessous, on pourra s’autoriser à rouvrir le ventre, le laver et le drainer par l'abdomen et le vagin. Notre collègue Batigne qui à traité ce sujet (thèse, Paris, 1898) est absolument convaincu que beaucoup d’opérées échapperaient à une mort certaine, si l’on agissait sans tarder comme nous venons de le dire. Forgue (de Montpellier), au Congrès français de chirurgie de 1899, a abordé cette question, préconisé le traitement précoce et conseillé même un drainage par l'abdomen, au moyen des tubes de Guyon-Périer, analogue au drainage vésical : on amorce les tubes enfoncés jusque dans le Douglas et il se fait ainsi un drainage très aclif : Forgue doit un succès à cetle facon de procéder.

Pourtant, si l’on ne doit pas rester impuissant en face d’une infection péritonéale commençante et s’il faut s’efforcer de la faire avorter, il faut tenir compte de nuances très délicates, indéfinissables même, que l’on acquiert dans la pratique de la chirurgie abdomi-

nale, et qui commandent au praticien d'intervenir à nouveau ou de se borner à un traitement symptomatique, à l'emploi de moyens thérapeutiques précieux pouvant donner des succès et éviter parfois une nouvelle laparotomie, d'ailleurs aléatoire.

Après les opérations abdominales, en particulier après les interventions pour fibromes de l’ulérus, l’embolie pulmonaire est relatüivement fréquente. [1 s’agit là d’une complication que, la plupart du temps, on ne peut prévoir et qui survient comme un coup de foudre. Nous avons eu l'occasion personnellement d'en observer plusieurs cas. On trouvera dans la Revue de Pozzi (numéro de juilletaoût 1900) une étude de G. Michel extrêmement intéressante et complète de cette complication le plus souvent mortelle, Michel donne une statistique proportionnelle de l’embolie par rapport à l'intervention (hystérectomie abdominale et vaginale); pour ce qui est de la myomectomie, il y aurait une mortalité de 1,4 p. 100 par embolie. Mais ce n’est là qu’un chiffre. Nous ne ferions pas mention de celte complication, qui ne serait qu'un détail pathologique dans une étude où nous nous sommes proposé uniquement le traitement des fibromes et non leur symptomatologie, si nous n'avions à montrer le côté pratique qu'il y à à connaitre ce terrible accident pour le prévenir dans un certain nombre de cas. Th. Wyder !% (1896) a attiré l'attention sur un signe important qui peut faire soupçonner l’imminence de cette redoutable complication due, le plus souvent, à la thrombose des veines pelviennes surtout chez des femmes cachectisées par des métrorrhagies continues et porteuses de fibromes déterminant des phénomènes de compression. Wyder formule ceci : « Quand, après les deux ou trois premiers jours après l'opération, on constate «x pouls plus fréquent qu'à l'ordinaire, et ceci dans des conditions où les phénomènes de la septicémie font défaut, où la température reste normale, et l'état général satisfaisant; quand en un mot, cette fréquence anormale du pouls ne peut être rattachée à aucune cause, cette fréquence acquiert une très grande valeur ct doit faire penser à l'existence d’une thrombose des veines profondes ou superficielles. » Il y a à une indication pronostique utile à connaître pour dégager d’autant la responsabilité du chirurgien et aussi pour indiquer la conduite thérapeutique à suivre. A. Martin (de Berlin) attache, lui, une grande importance à la rro/lesse du pouls qui serait encore plus frappante que sa fréquence. En tout cas, dans ces conditions, il

faudra imposer à la malade un repos absolu avec la plus extrême rigueur; s'il le faut, on aura recours aux narcotiques pendant les premiers jours chez les malades indociles, afin d'éviter les mouvements brusques pouvant provoquer la rupture d'un caillot; on soutiendra l'énergie cardiaque par des injections de caféine, de camphre, etc. On n’autorisera la malade à se lever que lorsque le pouls sera redevenu régulier et que les autres symptômes de thrombose auront définitivement disparu. On devra même être prophylactique ct, selon la recommandation de Buschbeck et Wyder, on pratiquera un examen approfondi du système circulatoire chez une malade qui est appelée à subir une intervention pour fibrome et l’on s'abstiendra si on lui constate de l’ædème des membres inférieurs, des veines dures, douloureuses, de la fréquence et de la mollesse du pouls, à moins qu'il n'y ait urgence opératoire. Peut-être pourrait-on, à l’intervention, si l’on tombait sur des veines thrombosées, faire des ligatures veincuses au-dessus des segments supposés, oblitérés, lorsque ce serait possible, afin d'éviter le détachement et l'entraînement du caillot par le courant sanguin.