IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

Nous n'avons pas, en ce moment, à démontrer que la chirurgie conservatrice mérite d'être, à affirmer qu'il est illogique et, par conséquent, pas permis d'enlever tout l'utérus avec ses annexes parce qu'il contient un fibrome ct même «es fibromes, à prouver l'utilité de la fonction ovarienne, à plaider pour la suppression de la stérilité opératoire alors qu'elle peut èlre évitée, mais nous devons surtout mettre en lumière l'inégalité des fibromes devant une opéralion, et faire comprendre que par leur siège, leur forme, ieur volume et leur nombre, ils sont sujets d'indications Opératoires variables.

Or, l'énucléation abdominale trans-utérine s'adresse à quelles variétés topographiques et morphologiques, à quel volume, à quel nombre de fibromes? C'est la question en litige et c'est le point intéressant.

Indications.

La situation des fibromes.

L'énucléation abdominale trans-utérine s'adresse à tous les fibromes où qu’ils siègent, sur les faces, sur le fond, au niveau de la portion supra-vaginale du col ou du segment inférieur de l'utérus. Ceux des bords sont inclus dans le ligament large ; nous en parlerons plus loin. Pour ces diverses variétés topographiques, l'énucléation par incision directe sur la saillie du fibrome ou leur recherche et leur extirpation par hystérotomie médiane antérieure ou postérieure, conviennent, et l’on se laissera guider par les circonstances, suivant les conditions dans lesquelles se présentent ces tumeurs et selon le procédé dont on à plus particulièrement l'habitude. Mais il ne faut pas oublier que les fibromes développés au niveau des cornes utérines sont tout à fait jusliciables de l’énucléalion abdominale, même au risque d'ouvrir la trompe correspondante. Si les autres noyaux fibreux situés à la surface de Putérus peuvent êlre tolérés pendant assez longtemps et attendre l'intervention, ces fibro-myomes des cornes utérines commandent une opération plus hâtive, et l'énucléation aussitôt qu’ils sont diagnostiqués: nous avons suffisamment expliqué pourquoi au manuel opératoire.

Le volume des fibromes.

Plusieurs chirurgiens, et quelques-uns, parmi les initiateurs qui ont pourtant enlevé, par énucléation abdominale, de volumineuses tumeurs, voudraient voir réserver cetle opération conservatrice aux petits fibromes. À ce point de vue, l'indication de l’énucléation serait vraiment un peu restreinte. Les faits sont d'ailleurs là pour montrer qu'on à été jusqu’à enlever, tout en conservant l’utérus, des fibromes énormes. Rappelons qu'Hager!® à extirpé un librome pesant 1750 grammes, Muller un de 2700 grammes, Blanc‘ un fibrome gros comme une tête d'enfant de 2 à 3 mois, Leopold'#, Ascher!%, Geltrom, Martin", des fibromes gros comme une tête d'adulte ; Bukowsky a énucléé un fibrome dépassant l’ombilic, Témoin ‘® des fibromes pesant de 3 à 18 kilogrammes, Bandl'® a enlevé un fibrome qui remontait jusqu'au diaphragme. Nous cilons au hasard, et nous pourrions en nommer bien d’autres.

Pour nous, éliminant les cas qui ressortissent à l'hystérectomie abdominale totale, et cela généralement, plutôt à cause de la déformation utérine, de la situation de certains lobes, de lésions concomitantes, qu'à cause du volume seul du fibrome, nous pensons que si un fibrome est volumineux, l'énucléation abdominale peul s'imposer s’il est sous-péritonéal, sessile ou interstitiel ; tandis que s’il est de faible volume on peut discuter sur la préférence à donner à l'énucléation par voie vaginale.

Le nombre des fibromes.

Malgré la pluralité des noyaux fibreux, l’'énucléation abdominale est indiquée tout de même. Blanc n’a-t-il pas enlevé jusqu'à 7 fibromes sur le même utérus, Kelly 47, Alexander ‘2 jusqu'à 25? Il est bien évident que l’on ne peut faire cette polyénucléation que jusqu'à une certaine limite variable. L'hystérotomie médiane exploratrice décidera de la conservation ou non de l'utérus.

État des annexes.

L'énucléation abdominale devra être tentée, en dehors des conditions de possibilité tenant à l’utérus seul, chaque fois que les annexes seront saines, bien entendu, mais encore lorsque l'ovaire et la trompe d’un côté seront malades : l’énucléation abdominale se. complétera par une castration unilatérale, un demi-Battey, et l'on fera ainsi de la très bonne chirurgie conservatrice. Nous avons vu, au courant de cette étude, que, bien des fois, cette annexectomie a été pratiquée consécutivement à l’énucléation : il est arrivé même que des malades sont devenues enceintes, ce qui prouve bien la suffisance de cette conduite. Bien plus, si les annexes sont touchées des deux côtés, on pourra tenter, vis-à-vis d'elles, quelques interventions conservatrices : ignipuncture de l’ovaire, résection partielle de cet organe, salpingorrhaphie, salpingoplastie, etc.; nous n'avons pas besoin d'ajouter à ce que nous avons dit plus haut à ce sujet : qu'il nous suffise de dire que, mème dans ces cas, l’on a observé des résultats excellents et vu plusieurs femmes devenir enceintes.

L'âge des malades.

L'énucléation abdominale peut être exécutée à tous les âges. Hager a opéré une femme de 23 ans; Muller une autre de 25 ans.

Blum (de Leipzig), Engstræm ont pratiqué des énucléations abdominales chez des femmes de 64 ans. Chez la jeune femme, la question de l’âge a une très grosse importance, pour faire chez elle l’énucléation au lieu d'une opération radicale : c’est qu'en dehors de la fonction ovarienne et menstruelle il y a intérêt à respecter la possibilité de la conception. Ammam!" a opéré une femme stérile depuis 8 ans et qui, peu après l’énucléalion d'un fibrome, eut trois grossesses successives. Chez les femmes ménopautiques et les femmes âgées, l'utérus et même les ovaires ne sont point organes inutiles, bien que délaissés, et méritent le respect opératoire, ne serait-ce que pour Putilité de leurs attaches ligamentaires dans la statique pelvienne, d'autant qu'il s'agit souvent, chez elles, d’abdomens plus ou moins ptosiques.

État de gravidité de l'utérus.

L'énucléation est très possible chez la femme enceinte; bien souvent elle n'a pas interrompu la grossesse; nous y reviendrons dans un chapitre spécial.

Pour ce qui est de la possibilité de la grossesse après une telle intervention, elle est prouvée par des cas si nombreux qu’on ne les compte plus : Muller, Krônlein , Engstræm, Ricard, etc.,en ont observé. Nous en avons cité un grand nombre au cours de l’historique général de cette opération. Chevrier a réuni 14 cas de grossesses conséculives à l’énucléation abdominale; Zwibel, 18 cas; Longuet, 7 cas; Ferendinos, 14 cas.

En somme, la situation, le volume, le nombre des fibromes, l'état des annexes, l’âge de la malade, l'état de gravidité de l'utérus, souvent, ne contre-indiquent pas cette opération conservatrice, généralement facile et efficace, à la condition d’y apporter des soins d'exécution scrupuleux sur lesquels nous avons longuement insisté. Elle à l'avantage de respecter le tissu sain, n'enlevant que les parties malades, et ce, grâce à la disposition capsulée des fibromes qui ont, par eux-mêmes, une tendance naturelle à l’énucléation spontanée. L'énucléation à vraiment sa raison d'être, et chacun a pu voir, dans ces dernières années, sur des pièces extirpées par hystérectomie abdominale ou vaginale, que l’énucléation eüt été possible avec une gravité pronostique opératoire d’ailleurs

moindre.

Contre-indications.

Ces contre-indications, toutes à peu près formelles, tirent leur cause soit de l’état de la malade, soit de certaines conditions inhérentes aux fibromes eux-mêmes.

Contre-indications tenant à l'état de la malade.

Chez un certain nombre de femmes atteintes de fibromes, ii n’est pas rare d'observer une dégénérescence graisseuse du cœur, le fait est assez connu. On à vu aussi des malades présentant de la dégénérescence du foie; Engstræm'#® en a signalé un cas qui entraîna, d’une façon évidente et contrôlée à l’autopsie, la mort de la malade quelques jours après l'opération. On a constaté assez souvent également de l’albuminurie et des phénomènes urémiques graves. Ces diverses affections, si elles ont atteint un degré accentué, commanderont l'abstention opératoire, comme du reste pour toutes les interventions en général. Cependant, l’on ne doit pas oublier qu'elles sont parfois engendrées, en tout cas aggravées par la présence du fibrome. Ainsi, l’on a vu, Pozzi, Doyen!" entre autres, des malades bénéficier de l'intervention, non seulement au point de vue local, mais au point de vue général, et en particulier des symptômes urémiques inquiélants disparaîlre après des énucléations abdominales. Quoi qu'il en soit, ce sera affaire de sens clinique, pour discerner si l’on peut prendre sur soi de tenter d'améliorer l'affection médicale en supprimant le fibrome ou si l’on doit abandonner la malade à elle-même.

L'âge avancé de la malade est très généralement une contreindication, bien que l’on ait opéré avec succès des femmes âgées. Cette considération qui est valable pour l’énucléation abdominale, contre-indique, à plus forte raison il est vrai, l’hystérectomie abdominale totale. C’est dans ces cas que les ligatures atrophiantes peuvent être de quelque utilité.

Quand il s’agit d’une femme jeune, pour laquelle on pourrait songer tout d'abord à une opération conservatrice, mais qui présente un fibrome à évolution progressive et rapide, pouvant inspirer quelque inquiétude au sujet de la nature maligne de la tumeur, il vaudra mieux renoncer à l'énucléation et partir pour une opération radicale : cependant, cette décision pourra n’être prise qu’une fois le ventre ouvert.

Contre-indications tenant à l'état de certains fibromes.

Lorsque la pluralité des noyaux fibreux est telle que l'utérus en est pour ainsi dire criblé, lorsque la matrice est atteinte de fibromatose généralisée, de granulie fibreuse, oserions-nous dire par comparaison, il est puéril de vouloir songer un instant à supprimer toute cette semence fibreuse en germination.

Mais en dehors de ce cas indiscutable, quand on voit après un commencement d'énucléation que les noyaux fibreux, bien qu’extirpables, en particulier, malgré leur nombre, ne laisseraient après, qu'un utérus disloqué, affalé, mou et aréolaire comme une éponge, mieux vaut supprimer laconiquement cet utérus misérable et incapable, par une hystérectomie abdominale supra-vaginale ou totale dont l’hystérotomie médiane aura été le premier temps.

En dehors de la dégénérescence fibro-myomateuse généralisée dont nous venons de parler, on devra renoncer à l'opération conservatrice par énucléation abdominale : lorsqu'on se trouvera en présence de fibromes kystiques, mous et ramifiés (dans un cas, cependant, Tuffier fut assez heureux d’extirper, après une longue et laborieuse opération par morcellement à travers l’incision utérine un fibro-myome kystique diffus, criblé de petits kystes, diffluent, friable et ramifié, du volume de deux poings ; la cavité utérine ne fut pas ouverte; mais c’est là un exemple très exceptionnel); lorsqu'on aura affaire à des fibromes sphacélés ou suppurés qui exposent à la péritonite et à la septicémie (bien qu'il y ait des faits où l’on a pu conserver l’utérus dans ces circonstances); lorsqu'on pourra penser que certains lobes fibreux sont, au centre, en voie de dégénérescence maligne {mais ce diagnostic ne peut être assuré que par l'examen histologique; plusieurs auteurs en ont vu des cas tout à fait évidents); lorsqu’enfin la tumeur, après un essai d'énucléation, fait voir qu’elle sera inextirpable du muscle utérin à cause de l'absence de capsule péri-fibreuse {il en existe des exemples : Claisse a décrit, dans sa thèse, des adéno-myomes à forme infiltrée, à limites indécises ; depuis longtemps plusieurs chirurgiens ont eu l’occasion de voir de ces tumeurs consistantes inséparables de la matrice; nous avons eu l’occasion d’en observer un certain nombre de cas, et nous avons cité plus haut l'exemple intéressant de Bouglé !# qui exécute une énucléation, pour ainsi dire artificielle, pour un adéno-myome infiltré de la corne utérine; dernièrement, ce même chirurgien présentait à la Société anatomique (juillet 1900)

une tumeur constituée par un fibrome unique, arrondi, ayant le volume d'une tête de fœtus à terme, saillant sous la muqueuse, pour laquelle il fit une hystérectomie abdominale supra-vaginale : « il n'existait pas entre le fibrome et la paroi utérine de zone celluleuse décollable. Ici, l'isolement du fibrome eut été laborieux, il y avait, sur une grande élendue de la surface de la tumeur, fusion entre elle et la paroi utérine. Sur la pièce enlevée, l'énucléation était encore difficile. » Dans ce cas, l’énucléation élait encore possible, mais eut été malaisée. Vu l’âge de la malade (43 ans), la conservation de l'utérus n'avait pas autant d'intérêt, aussi Bouglé préférat-il faire l’hystérectomie qu'il considère comme moins grave. D’après le dessin que notre maître et ami Bouglé donne de cette tumeur, il semble bien que s’il pensait, avec raison, ne devoir pas tenter l’énucléation abdominale, l’énucléation par voie vaginale eût été possible avec un minimum de dangers, parce qu’elle était sous-muqueuse. Ce qu'il faut retenir de cette observation, c’est le manque, en tout cas partiel, de zone capsulaire, comme contreindication de l’énucléation).

Discussion des critiques adressées à l'énucléation abdominale.

On a accusé l’énucléation :

4° D’exposer à des hémorrhagies primitives ou secondaires graves :

2 D'exposer aussi à l'ouverture de la cavité utérine et à l’infeclion consécutive ;

3° D'abandonner dans l'utérus des fibromes inaperçus et de favoriser ainsi la récidive ;

4 De ne pas être applicable à tous les cas:

5° D'être une opération grave, davantage même que l'hystérectomie abdominale totale.

1° Question de l'hémorrhagie.

On à reproché à l’énucléation abdominale de donner lieu à des hémorrhagies : pendant la section du muscle utérin: immédiatement après l'acte de l’énucléation, comme s’il s'agissait de suintement sanguin par décompression; et après l’opération, la paroi abdominale fermée.

Baldy (de Philadelphie), dans son rapport au Congrès d’Amsterdam en 1899, a été particulièrement agressif contre cette opération, à ce point de vue spécial. Les dangers d'hémorrhagie et de septicémie, dit-il, sont incontestablement beaucoup plus grands après la myomectomie qu'après l'hystérectomie : « Il est parfaitement exact qu'un bon opérateur peut venir à bout des difficultés ; mais en disant que la myomectomie est une opération de choix, on s'expose à voir une quantité de chirurgiens mauvais, ou tout au moins médiocres, pratiquer cette opéralion. » Cette raison n’a qu'une valeur de second ordre pour juger une intervention : une opération est bonne ou mauvaise en elle-même, et elle ne doit pas être annihilée parce que des chirurgiens ne sont pas à la hauteur de leur tâche ; à ce compte, l’hystérectomie elle-mème serait une mauvaise opéralion parce que certains opérateurs ne l’exécutent que médiocrement. Et puis, l’on peut répondre à cette accusation d'intervention hémorrhagipare en faisant appel aux résultats. A. Martin, Hofmeier, Schræder, Kelly, Doléris, Témoin, pour ne citer que certains parmi ceux qui furent les premiers en divers pays à pratiquer l’énucléation abdominale et qui, par conséquent, devaient avoir des revers ou des accidents en raison des tâtonnements inhérents à tous essais, n’ont jamais été vraiment inquiétés par l’inondation sanguine, et nous n'avons pas trouvé d'exemples de mort par hémorrhagie à la suite de l’énucléation abdominale trans-utérine. En vérité, toute opération expose à ce danger, et quel est le chirurgien qui n’a pas vu des cas mortels, par suile d'hémorrhagie, après une hystérectomie, une simple ovariotomie même? D'ailleurs l’on n’est point désarmé en face de cette complication. Pour l'éviter, on n’a qu'à opérer sur la ligne médiane avasculaire de l'utérus, et si l’on a des craintes particulières et justifiées d’après les circonstances du cas présent, on peut pratiquer l'hémostase préventive, soit par la ligature élastique, procédé archaïque, soit mieux par la forcipressure légère bilatérale des ligaments larges (Témoin, Delbet, Tillaux). L'involution contractile spontanée, immédiate du muscle utérin, arrête le sang le plus souvent, même si l’on n’a pas fait l’incision sur la zone utérine avasculaire. Si ces orbes d'énucléation sont le siège d'un suintement sanguin malgré tout, la cautérisation au thermocautère ou avec l'appareil électro-hémostatique de Skene en viendra facilement à bout; l’on peut aussi avoir recours à la

fixation de l'utérus à la paroi abdominale : celte hystéropexie de sauvegarde permettra de surveiller l’hémostase après l'opération. Sinon, on ferait la ligature des utérines, ce qui sera facile très généralement ; et, si l’on a affaire à un de ces utérus hémophiliques dont nous avons parlé plus haut, l’hystérectomie sera la suprême ressource, bien que, dans ces circonstances, elle présente des difficultés de même nature, et l'on aura au moins eu la salisfaction d’avoir tenté, ce qui est un devoir, la conservation de l'appareil utéro-annexiel. Est-il besoin de dire que le capitonnage des loges et le bon affrontement des plaies utérines pareront le plus souvent à l’hémorrhagie ? Témoin a eu, le premier, le mérite de se garder de cette complication en pratiquant à la fois la forcipressure des ligaments larges, l’incision hystérotomique anémorrhagique médiane, et la suture des poches par étages successifs ; sa lechnique peut être et a élé simplifiée, mais ceux qui sont venus après, en France du moins, ne font que lui donner un regain d'actualité.

2° Question de l'ouverture de la cavité utérine et de l'infection dont elle peut être la porte d'entrée.

La plupart des auteurs depuis A. Martin, Engstræm, Braun, Olshausen, Doléris, Témoin, Duplay, Tuffier, etc., etc., conseillent de ne pas ouvrir la cavité utérine. Cependant plusieurs d’entre eux, Martin, Küstner, Pozzi, Treub, Monprofit, Clado, etc., l'ont ouverte. I faut compter cel accident comme souvent inévitable. Quelques chirurgiens ont, d’une façon préméditée, ouvert le canal utérin et déjà depuis longtemps, Freund, en 1888, fit l'ouverture de propos délibéré, et vers 1890, Berakowsky, Terrillon, Bouilly pratiquèrent de même, sans insuccès et à une époque où l’asepsie n'avait pas réalisé tout son progrès. Aujourd'hui, Ricard 1° pénètre toujours, de propos délibéré, dans la cavité utérine : ilest vrai qu'elle est préparée d'une façon toute spéciale en prévision, et qu’on l'utilise pour le drainage.

Martin dans sa statistique, déjà vieille, de 1890, sur 90 cas d'énucléation, a 72 cas où la cavité utérine fut respectée avec 10 morts, el 24 cas où elle fut ouverte avec 8 morts. On doit en conclure qu'il est bien préférable qu'il n’y ait pas effraction de la muqueuse utérine; mais il s’agit là de résultats quelque peu anciens.

Zwibel'#, dans sa thèse (1900), par contre, invoque une slatis-

tes

tique de 563 cas avec 14 décès, et il suppose que la cavité utérine a été ouverte plus de 14 fois.

On peut donc dire que cette crainte de l’infection par ouverture de la cavité utérine n’est pas une raison suffisante pour faire préférer toujours l'hystérectomie à l’énucléation, surtout quand on peut aseptiser la cavité au préalable et la drainer d’une facon efficace. Évidemment, il vaut mieux. quand on le pourra, éviter la section de la muqueuse de l’utérus, ce sera une sécurité de plus.

Disons un mot, en passant, de la solidité de la cicatrice utérine après la section complète de la paroi de l'utérus, et des conséquences qui en dépendent. De nombreux accoucheurs ont signalé la rupture de cicatrices dans les grossesses consécutives aux opéralions césariennes; Krukenberg!%! avait été jusqu'à la mentionner par une proportion de 50°/,. C’est là un chiffre bien considérable et qui pourrait, par analogie, faire craindre pour les suites de l’hystérotomie médiane sagittale. Jusqu'ici, nous n’avons pas vu signalée cette complication après l’énucléation abdominale. Quant aux résultats de l’hystérotomie médiane, ils sont trop récents pour instruire sur ce point particulier.

3 Question de l'insuffisance de l'énucléation et des conséquences au point de vue de la récidive.

On à accusé l’énucléation abdominale trans-ulérine d’insuffisance opératoire, parce que dans nombre de cas, elle laisserait enfouis dans le muscle utérin des noyaux fibreux insoupconnés. Hegar, Hofmeier, Pozzi, depuislongtemps, Delagénière'®, Legueu'*, Baldy# et bien d’autres, plus récemment, lui ont fait ce reproche. Ces auteurs ont parfaitement raison pour ce qui est de l'existence de petits fibromes passés inaperçus, mais il n’y a pas lieu de voir là une contre-indication absolue. Baldy considère, avec plusieurs, du reste, le fibrome comme une maladie générale dans laquelle tous les organes du petit bassin sont participants d’une façon plus ou moins grande, les annexes le plus souvent altérées, les complications cardiaques fréquemment marquées et observées, de telle sorte que, vraiment, l’énucléation ne s'adresse qu’à une localisation minime de celte affection; et il lui préfère la panhystérectomie abdominale.

On peut répondre assez facilement à ces arguments.

1° Les cas d’utérus fibromateux contenant une grande quantité

de noyaux ne sont pas, debeaucoup, les plus nombreux; Engstræm, sur une série de 100 énucléations abdominales, relève 63 cas de tumeurs solitaires; dans les 37 autres il a constaté généralement 2 à 5 noyaux. En somme, les exemples d’utérus à nodules fibreux incalculables ne sont pas du tout fréquents, par conséquent le fibrome, maladie générale, est une conception soutenable, mais une affection relativement rare, eu égard à la quantité de fibromes que l'on a l’occasion d'observer.

2° Il faut bien avouer que si les annexes sont assez souvent touchées, ce n’est pas par le processus fibromateux, mais bien par des états phlegmasiques divers entretenus d’ailleurs par le ou les fibromes qui, une fois enlevés, amélioreront l’état annexiel. Il en est des exemples indéniables, comme il est des faits indiscutables de fibromes des angles utérins occasionnant une sténose tubaire avec ses conséquences sur lesquelles nous avons insisté avec des observations à l'appui, comme il est des cas de grossesses avérées survenues dans des utérus délivrés de leurs néoplasmes fibreux et jusqu'alors stériles. Enfin, personne ne constalera qu'il n’est pas rare de voir, avec les fibromes utérins, des ovaires et des trompes absolument indemnes. La fibromatose génitale interne, en tant que maladie générale, que diathèse pelvienne, est rare malgré tout ce que l’on peut dire.

3° Donc, ou bien il y a vraiment processus fibromateux généralisé à tous les organes du petit bassin, comme le dit Baldy, avec lésions cardiaques concomitantes, et alors l’hystérectomie abdominale, pour si totale qu’elle soit, ne s’adressera qu'en partie à cette maladie générale et ne fera guère plus qu'une énucléation ; ou bien il n’y à en réalité qu'un fibrome solitaire ou que des noyaux peu nombreux avec des annexes saines, et alors l’hystérectomie abdominale totale dépassera son but. A l'époque, pas très éloignée encore, où l’on faisait l'hystérectomie abdominale avec pédicule externe, On a pu observer des cas de récidive dans le pédicule ; nous en avons présenté un fait intéressant à la Société anatomique en 1898 %: un fibrome s'était développé dans le pédicule externe, avait atteint le volume d'une noix ; il fut enlevé par Pozzi qui fit une sorte de cervicectomie totale pour remédier à une éventration au niveau de la cicatrice abdominale : le fibrome ne gênait pas la malade. Voilà donc un cas de récidive au niveau du moignon: pour les chirurgiens qui font de préférence l’hystérectomie supra-

vaginale, rien ne dit, s’il y a tendance à la fibromatose, qu'il ne se produise une récidive dans la partie restante du col, bien que ce soit peu probable.

Il ne faut pas oublier non plus, que si les annexes sont malades d’un seul côté, on pourra faire une castration unilatérale, et conserver l'utérus pour la trompe et l'ovaire sains;

4 Certainement, on à noté des récidives à la suite des énucléations abdominales. Marün, en 1890, n'avait eu l’occasion de constater que 2 récidives dans ses cas personnels ; en 1893, sur 141 énucléations 1l n’en mentionne que 4 exemples. En 1891, Doléris et Chevrier n'en relèvent que ? cas sur les statistiques connues; en 1893, Queyrel en rapporte un exemple bien manifeste ; en 1894, Etheridge en signale un fait; en 1899, Kelly n’a, sur une série de 97 cas, que 3 récidives ; en 1899, Longuct sur 192 énucléations rassemblées dans les différents auteurs récents n’en relève que 2; en 1900, Zwibel, sur un nombre de 563 énucléations, ne compte que 4 récidives, et Ferendinos sur 290 énucléations, 3 seulement. Nous sommes persuadé, que si on cherchait bien, on en trouverait d’autres; nous comprenons aussi, que nombre d’opérées ont pu échapper à l'observation et n’ont pas été revues. Mais il faut avouer que l'impression qui se dégage de ces quelques chiffres est que la récidive est, en somme, très rare en face du nombre déjà grand des énucléalions. D'ailleurs, que veut dire iei ce mot récidive? Il est faux s’il s'adresse aux noyaux méconnus non extirpés et qui se sont développés ultérieurement de façon à devenir appréciables à leur tour : il y a eu augmentation de volume, continuation évolutive, et non vraiment récidive. Quant à celle-ci, rien ne dit qu’elle puisse se produire dans le muscle utérin par le développement de nodules fibreux qui n’existaient pas auparavant. Il se peut qu'après une énucléation abdominale l'utérus soit complètement débarrassé, et il se peut fort bien encore que deux, trois ans après, évoluent de nouveaux noyaux dont les germes n’exislaient pas quand on à opéré. Est-ce parce qu'un organe peut être malade derechef qu'on doit l’amputer! On ne scalpe pas, et pour cause, le cuir chevelu sur lequel on a extirpé 3 ou 4 kystes sébacés, sous le prétexte, qu'un certain temps après, il pourra y naître d’autres loupes! La comparaison peut paraître grossière, mais il y a une véritable analogie pourtant.

Enfin, la possibilité de conserver l'utérus et ses annexes vaut

bien le risque d’une récidive qui n'est pas, du reste, fatalement mortelle et qui est, en somme, rare, on peut le répéter.

5° Lorsqu'on fera l’énucléalion abdominale à bon escient, c'est-à-dire lorsqu'on ne lui demandera que ce qu’elle peut donner, il sera facile de s’assurer s’il reste quelques noyaux épars dans le muscle utérin. L’énucléation par l'évacuation des loges qui amincissent les parois utérines, par l’hystérotomie sagittale médiane, par l’ouverture de la cavité utérine au besoin, est éminemment exploratrice : bien obtus sera le doigt qui méconnaîtra, dans de telles conditions, quelque noyau important. Entre le pouce et l'index, il sera facile de palper minutieusement tous les-points de la paroi utérine. Quant à la graine infime, tant pis s’il en reste. Du moment qu'on à fait l'ablation de lessentiel, dans le cas où il y aurait encore de très petits noyaux fibreux oubliés, c'est comme si la malade était tout à fail au début de son affection, à un stade irrévélé, et chez laquelle on ne songerait à aucune opération quelconque, pas plus l’énucléation que l’hystérectomie. Done, fut-elle incomplète, l'énucléation équivaut tout de même encore à un état tel de l'utérus que l’on n’y toucherait pas, opératoirement parlant, s'il se présentait ainsi pour la première fois à un examen.

6° La suppression des gros noyaux fibreux, à elle seule, est en même temps une suppression des phénomènes irritatifs qu'ils entretiennent dans leur voisinage. Leur énucléation diminue l'état d’éréthisme vasculaire de l’utérus, met une fin aux processus congeslifs dont cet organe est le siège, surtout quand ces fibromes sont près de la muqueuse utérine. Si l'infection, comme on a tendance à le croire, partie de la cavité utérine et allant développer une cirrhose de la matrice, est, par cette énucléation même incomplète, tout à fait ou presque enrayée, on aura lieu d'espérer voir s’atrophier les fibro-myomes minuscules et rétrocéder les tumeurs débutantes.

Enfin, dans bien des cas, le fibrome étant un attribut de la maturité féminine, si la myomoénucléation a été incomplète, elle pourra permettre d'attendre la ménopause, sur l'effet atrophiant de laquelle on peut compter quelquefois.

Quoi qu’il en soit, comme le disaient Doléris et Chevrier en 1891 : « Si la réapparition d'accidents hémorrhagiques ou autres renversaient nos prévisions, lanécessité, d’occurrence heureusement

# vie de) A ji a hi

rare, d'une seconde laparotomie, qui somme toute est une opération bénigne, ne devra infirmer en rien l'importance de l'énucléation. »

4 Question d'inapplication de la myomoénucléation abdominale à tous les cas.

La myomoénucléation n’est pas possible pour tous les fibromes, comme l'hystérectomie soit vaginale, soit abdominale même, ne sont exéculables toujours et quand même,

Ce que l’on peut affirmer presque, c’est que l’énucléation abdominale trans-utérine aura sa raison d'être plus souvent qu’on a pu avoir tendance à se l’imaginer dans ces derniers temps de règne de l’'hystérectomie totale. Ce n’est pas la pluralité des fibro-myomes puisqu'on à pu en enlever sur le même utérus 5 (Duplay), 7 (Clado, Blanc), 9 (Jaboulay), 17 (Kelly), 22 (Engstræm), 25 (Alexander), etc.); ce n’est pas leur volume (puisqu'on en a extirpé de plus volumineux qu’une tête d’adulte et même quelques-uns qui remontaient jusqu'au diaphragme); ce n’est pas leur situation (puisqu'on a énucléé des fibromes des cornes utérines et d’autres fortement enclavés dans le pelvis); ce n'est pas l’état des annexes (puisqu'on à souvent pratiqué l’annexectomie unilatérale et qu'on a vu des conceptions consécutives); ce n'est pas l’âge des malades (puisqu'on a opéré des femmes de 23 à 64 ans); ce n’est pas l’état de gravidité de l'utérus (puisque l’on a pu pratiquer l'ablation des fibromes avec continualion, sans encombre, de la grossesse); ce n’est pas enfin toutes ces causes, sur lesquelles nous avons déjà insisté, qui peuvent empêcher de recourir souvent à cette opération conservatrice. Donc l’énucléation abdominale n’est pas, en vérité, applicable à tous les fibromes, mais elle l’est à un grand nombre et cela suffit à lui donner droit de cité gynécologique. Obalinsky!# (1894) produit une statistique où sur 100 cas de fibromes l’énucléation abdominale peut être appliquée dans la proportion de 72 fois.

5° Question de la gravité opératoire de l'énucléation abdominale.

Quelques auteurs, par enthousiasme un peu effervescent de l’énucléation abdominale, ont fait un parallèle plus ou moins fleuri entre le facies ou l’habitus de la simple malade énucléée et celui de l’hystérectomisée. D'un côté, ils nous montrent une opérée presque radieuse, d’un autre, une opérée presque moribonde. Ce

tableau antithétique est un peu chargé! Pour Chevrier et Doléris, puis pour Zwibel, écrivant sa thèse sous la dictée de Tuffier, et citant d’ailleurs une phrase de Bonnet 7, rien n’est beau comme une femme ayant subi une énucléation abdominale : sa figure respire le calme ; elle dort d'un sommeil paisible, et doux, et réparateur; aucune souffrance ne vient troubler sa béatitude! En réalité, et pour faire la part exacte des choses, il faut dire que, d'une facon générale, l’hystérectomisée subit le retentissement plus marqué de l'intervention et souffre davantage ; mais toutes les énucléations abdominales ne s’équivalent pas; il en est de longues, laborieuses, dangereuses, semées d'incidents ; pour ces dernières, le shock opératoire, si l’on veut employer ce mot, est aussi intense que pour une hystérectomie abdominale totale.

Quelques chirurgiens, dit Chevrier, ont noté vers le 10° ou le 12° jour « une oppression brusque, une dyspnée intense en même temps que des palpitations de cœur. Les auteurs allemands attribuent ces phénomènes à de petites embolies pulmonaires, dans le cas d’hystérectomie abdominale, tandis que dans l’énucléation on n’observe rien de pareil ». Nous avons vu plus haut, à propos des complications post-opératoires de l’énucléation abdominale, que Michel ‘# donne la proportion de 1,4 °/, de mortalité par embolie pulmonaire à la suite de la myomoénucléation.

Quel est le pourcentage de gravité parallèle de l’hystérectomie totale et de l’énucléation abdominale? Voici quelques chiffres :

D'abord pour l’hystérectomie abdominale :

En 1890, l'hystérectomie à pédicule perdu se soldait par 28 °/,, et à pédicule externe par 24°/, de mortalité. Plus tard, la chirurgie abdominale se perfectionnant, sur une période de 1896 à 1899, Terrier ‘ avoue une léthalité de 28,8 °/, pour l’hystérectomie abdominale totale, de 8,1 °/, pour l’hystérectomie supra-vaginale ; en 1899, Treub ‘* à pour l’hystérectomie abdominale totale 41 °}, et pour la supra-vaginale 10 °/, de morts, Bouilly #! arrive à 7,4°/,, Legueu ‘? à 6,7°/, de mortalité.

Pour l’énucléation abdominale voici la proportion :

En 1890, À. Martin * présente une statistique de 96 cas avec 18,75 °/, de mortalité, ce qui était considérable, mais il s’agit d’une époque déjà éloignée de la vraie période aseptique actuelle.

En 1891, Chevrier ‘* rassemble 125 cas avec 16 °/, de morts, et ce résultat le remplit déjà de joie.

En 1897, Engstræm publie une statistique de 100 cas avec 5°}.

En 1899, Longuet ‘* réunit les cas d’énucléation opérés depuis 1890, et arrive au chiffre déjà bien réduit de 4,92°/,.

En 1900, Ferendinos ‘* arrive au chiffre de 3,1 °/. Zwibel #91, écho de Tuffier, donne la proportion de 2,5 °/.

L'avantage apparent se trouve nettement du côté de l’énucléation abdominale, suivant ce parallèle qui repose sur des bases mathématiques, mais qui n’en à pas la rigueur, car l’on sait la valeur qu’il faut attacher aux statistiques globales. Ainsi done, il faut penser que l'opération conservatrice est plus bénigne, mais formuler quelques réserves dans cette question que l'avenir tranchera. En attendant, un certain groupe de chirurgiens est opposé à cette chirurgie. Parmi, Delagénière ‘* (1898) trouve que l’énucléation abdominale est tout au moins aussi grave que l’hystérectomie abdominale totale, Legueu ‘* (1898) ne croit pas du tout qu’elle soit euratrice, Baldy, au Congrès d'Amsterdam (1899), s'élève très énergiquement contre; Ricard (1900), après une période d'essai, serait près d'y renoncer.

Conclusions.

L'énucléation abdominale trans-utérine est, à l’heure actuelle, une opération qui mérite d'être conservée, étudiée et perfectionnée, parce que ses avantages consistent surtout dans sa valeur conservatrice. Grâce à elle, on pourra, dans nombre de cas, épargner des utérus de femmes jeunes qui seront aptes encore à la menstrualion, à la conception et à la gestation normale. Grâce à elle, la matrice n'étant pas extirpée, la statique et l'harmonie pelviennes ne seront pas troublées ; les ovaires n'étant pas enlevés ne seront plus responsables des troubles qu'on attribue à leur absence et à la suppression de la sécrétion interne.

Quant au facteur de gravité de cette opération, il est encore en litige, et l’on ne peut se prononcer à son sujet qu'avec de grandes réserves:

Il y aura intérêt à opérer de bonne heure et des cas peu compliqués : dans ces conditions, l’énucléation pourra lutter avec avantage, au point de vue de la bénignité, avec l'hystérectomie abdominale : c’est dire que les méthodes atrophiantes n’ont que peu de raison d’être, pour les fibromes commençants, et descendent au rôle d'opérations complémentaires dans des circonstances parli-

culières et plus bas encore au rang d'interventions palliatives ; c’est déduire aussi que l’énucléation vaginale est alors, dans ces mêmes cas de fibromes au début, bien supérieure, pour ce qui est du pronostic indéniablement plus bénin.

L'énucléation abdominale pourra être choisie, dans des cas isolés, de préférence à l’énucléation vaginale, quand le respect absolu d’un hymen irréprochable sera en jeu.

Nous conclurons, avec Longuet, que l’on devra essayer, dans la mesure du possible, de pratiquer vis-à-vis des fibromes l’énucléation abdominale conservatrice, quitte à se borner à avoir fait, si on ne peut la réaliser, une hystérotomie exploratrice : « une hystérotomie de contrôle. »

Quant à vouloir supplanter, par emportement néophytique, l’'hystérectomie abdominale ou vaginale, par l’énucléation transpéritonéale, c'est dépasser la mesure, et Chevrier, dès 1891, avait raison lorsqu'il écrivait : « Il n’est pas à nier que le diagnostic précoce, par un examen attentif et répété, diminuera beaucoup les indications de l’hystérectomie, mais cette raison est loin d’être suffisante pour songer à la remplacer par l’énucléation abdominale, ce qui serait un schisme opératoire. »

ÉNUCLÉATIONS ABDOMINALES PAR INCISION PARA-UTÉRINE OU TRANS-LIGAMENTAIRE

pour fibromes utérins développés dans le ligament large