TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Que le polype fibreux provienne d’une des lèvres du col, ou de la cavité utérine, après avoir franchi l’orifice externe, du moment que par sa masse il remplit et distend le vagin, qu’il empêche l'accès du col ou du pédicule, point n’est besoin de se perdre en raisonnements superflus sur son origine probable que l’on ne peut presque jamais affirmer dans ces conditions : il faut déblayer le terrain, attaquer directement la tumeur par le morcellement: c’est-à-dire que l’écrasement, la dislocation du bloc fibreux au moyen de céphalotribes ou de cranioclastes (Frankenhauser, Braun), de mème que les manœuvres de forceps accomplies à l’aide d'instruments spéciaux (forceps denté de A. Martin, à dents de brochet de Jeannel), nous paraissent absolument inutiles, pour ne pas dire entachés de vétusté. Du reste, cette façon de procéder à plusieurs fois amené la déchirure du périnée (Warnot, 1887), des délabrements vulvovaginaux étendus {dans un cas, Nagel" (1886) observa, à la suite d'une application de forceps pour polype, une nécrose totale de la paroi vaginale); quelquefois même ces tentatives de forceps sont demeurées infructueuses (Fraipont , 1886).

Nous en dirons autant des débridements périnéaux ou vulvaires, comme les ont conseillés et pratiqués Dupuytren, Heyvood Smith et Barnes (1881), Kæberlé (1888), Fraipont (1886), etc., on s’en passera d'autant plus volontiers qu'ils sont insuffisants, dangereux

parfois, et sont autant de brèches ouvertes à l'infection si l’on manipule un polype sphacélé.

Le morcellement sera donc pratiqué d'emblée, sans la moindre tentative d'extraction totale. On saisit le polype dont le pôle inférieur bombe parfois à la vulve comme une tête fœtale, on le fixe au moyen de grandes pinces dentées (de Péan, de Nélaton, de Richelot, peu importe) ou mieux avec un tire-bouchon (de Segond, de Doyen, de Delagénière, peu importe encore et l’on commence à morceler, soit en pratiquant des évidements coniques, comme le faisaient, il y a longtemps, Velpeau, Chassaignac, Lisfranc, Péan, soit par des incisions transversales en arpèges ou en escalier, à la manière de Simon, soit par des incisions spiroïdes, en pelure de pomme de terre comme Hegar, Kæberlé, soit encore par évidement cylindrique au moyen du cylindre denté de Segond#, du tubetranchant de Doyen * (les cylindres débités sont extraits avec une pince-gouge), soit par la section médiane en plein polype, section dont les tranches offrent une prise facile et solide aux pinces (Quénu), soit enfin par section en V d’avant en arrière (Doyen). Nous n’attachons pas une grande importance à ces pratiques diverses : ce qu'il faut surtout, c'est morceler et évider en plein centre de la tumeur, on évitera ainsi l'hémorrhagie, du reste le plus souvent insignifiante, on ne s’exposera pas à blesser les parois vaginales, on se rendra facilement compte du chemin parcouru pas à pas, et l’on pourra ainsi surprendre linversion si elletend à se produire. La pression sur la région hypogastrique aidera à l’abaissement de l'utérus en même temps qu’elle surveillera son fond pour s'assurer qu'il ne s’inverse pas.

Le morcellement, poursuivi méthodiquement et suffisamment avancé, permettra à un moment donné de se rendre compte si le

* A propos du tube-tranchant de Doyen, il faut dire que cet instrument est, en somme, le même emporte-pièce que le cylindre denté construit antérieurement par Colin sur les indications de Segond et figuré dans la première édition du Traité de Pozzi. Ingianni Giuseppe (de Gênes) a proposé un instrument similaire pour pratiquer ce qu'il appelle la tunnellisation des fibromes. (Ingianni Giuseppe. — Tunnelizzazione dei tumori fibrosi dell utero nell'isterectomia vaginale per spezzeltamento e di un nuovo instrumento per praticala. — Annali di Ostetrica e Ginecologia. Milan, 1898, t. XX, n° 3 de mars 1898, p. 235.) Pour être plus simple que le tube du chirurgien italien et que le cylindre denté dont Segond ne s'est, du reste, jamais servi, et qu'il se plaît à classer luimême parmi les instruments les plus archaïques, le tube de Doyen n'en reste pas moins un instrument inutile.

Avec un couteau convenable, une paire de ciseaux et un bon instrument de préhension (pince ou tire-bouchon), on a tout ce qu'il faut pour terminer au plus vite et au mieux les morcellements les plus complexes.

polype est inséré sur une des lèvres du col ou s'il se poursuit encore dans l'utérus.

Si le polype est fixé sur une des lèvres du col, rien de plus simple que de le sectionner. Buffet“ (d’Elbeuf) a extirpé ainsi un polype inséré sur la lèvre postérieure du col et qui pesait plus de 3 kilogrammes. Jouin # a enlevé un polype qui était attaché à la partie moyenne de la face postérieure du col et qui déterminait de graves accidents dus à la compression des uretères. Le pédicule n’est pas toujours grèle, et il est mème connu que les fibromes cervicaux sont généralement d’une implantation plus courte et plus large ; on peut être entraîné alors à terminer par une énucléation au niveau du col, par un évidement conique de la lèvre du col, ou encore par une amputation circulaire du col désinséré.

St le polype se poursuit dans la cavité utérine, où il possède son origine, deux cas se présenteront, suivant que le pédicule est mince, et alors on procédera, comme nous l'avons déjà vu, à une polypectomie simple, maintenant qu’on est débarrassé par le morcellement de la masse vaginale qui empèchait l’accès de la cavité de la matrice; ou bien suivant que le reste de la tumeur contenu dans l’utérus est encore très considérable; dans ce cas, après le morcellement intra-vaginal, il faut faire le morcellement intrautérin. Ce dernier est souvent long et laborieux ; il est pour ainsi dire parcellaire au début, mais à mesure que l’on avance, les morceaux sont de plus en plus considérables, généralement ; il arrive même qu'après avoir stationné un cerlain temps sur place sans progresser, tout à coup par un effort, un mouvement heureux, le restant du bloc fibreux est entrainé à la vulve, Ce morcellement intra-utérin ne demande pas, le plus souvent, un agrandissement arüficiel du col, qui est très ordinairement dilaté, effacé et réduit à une mince collerette.

Dans ces énormes polypes qui vont de la vulve à l’ombilic, l'important est d'aller jusqu'au bout, afin de ne point abandonner dans l'utérus une portion plus où moins sphacélée, ou destinée à l'être, pouvant donner lieu à des accidents de seplicémie. L'on peut arriver à débarrasser l’utérus de toute la tumeur en conservant l'organe. Quénu (1895), cité par Longuet, obtint, dans un cas semblable, une extirpation tolale avec conservation de l'utérus après deux heures de morcellement. Mais il advient, malgré tout, que l'opération demeure inachevée : Péan, Laroyenne, Bouilly en rap-

PEN RNEE

portent des exemples; en 1897, nous en avons vu un cas auprès de notre maître Picqué. Il faudrait alors terminer par voie abdominale et pratiquer une véritable césarienne pour enlever le lobe fibreux restant dans l'utérus. En procédant ainsi, Bouilly perdit une malade par infection péritonéale, d’où le conseil, dans des cas semblables, de tenir une conduite inverse : de commencer par le ventre, de faire l’hystérotomie médiane, d'énueléer le lobe intrautérin non infecté du polype, de fermer l’incision césarienne et de terminer par le vagin l’ablation du lobe intra-vaginal sphacélé du polype. Bouilly opéra, en 1889, un cas de celte façon avec succès ; nous avons déjà cité celte observation aux chapitres des opérations abdominales. Avec l'hystérotomie cervico-vaginale bilatérale par le procédé de Segond on ne connait pas, il faut bien le dire, ces impossibilités et grâce à elle, comme nous Île verrons plus loin, on n'aurait pas à imiter la conduite en deux temps suivie par Bouilly.

Le polype une fois enlevé, l'opération n'est pas toujours finie, et il faut savoir, s’il y a lieu, décider une hystérectomie consécutive à la polypectomie : l'existence de lésions annexielles, de périmétrile, ou encore la fragilité de la coque utérine, impropre à la conservation, plaideront dans ce sens. Gette hystérectomie totale complémentaire, est-il besoin de Île dire, est on ne peut plus simple : l’utérus est une loque qui ne demande qu'à sortir.

Si le polype, quoique très volumineux, est entièrement cavilaire, s’il n’est jamais sorti de la cavité utérine, on procédera comme pour un fibrome sous-muqueux sessile ou interstitiel. La dilatation du col (sans que le polype soit d’ailleurs prolabé de l'utérus) est suffisante souvent pour permettre l'introduction des instruments et la pratique du morcellement : Segond opéra ainsi avec succès une grossesse fibreuse type par un morcellement en 35 fragments sans incision préalable du col (26 janvier 1895); la tumeur pesait 4%,50 et il y eut, à la fin de l’opération, inversion totale facilement réduite. Quand on ne pourra pénétrer facilement dans l'utérus, on fera un débridement ou une hystérotomie cervicale uni ou bicommissurale, mais si on peut l'éviter cela vaudra mieux : On épargnera ainsi un peu de sang chez des femmes anémiées à l'extrême et l’on n’ouvrira pas une porte nouvelle à l'infection quand l’on a affaire à un polype sphacélé et infecté.

L'opération terminée, l'utérus évacué, on détergera sa cavité

très soigneusement avec des compresses montées et imbibées de sublimé ou d’eau oxygénée : on évitera de pousser à ce moment une injection dans l'utérus, de peur qu’elle ne passe à travers une fissure passée inaperçue. On réparera les délabrements vaginovulvaires s’il s’en est produit, puis on fera un drainage de la cavité utérine avec de gros drains entourés de longues mèches tassées et un tamponnement lâche du vagin.