COMPLICATIONS OPÉRATOIRES

Quelques-unes de ces complications sont dues à des erreurs de diagnostic. C’est ainsi que des polypes utérins en ont imposé pour un prolapsus ulérin ou une inversion : il est évident que les tentatives de réduction sont dans ce cas absolument intempestives ; c'est ainsi encore que des fibro-myomes du vagin pouvant acquérir un volume assez considérable ont pu être pris paur des polypes utérins et provoquer de la part de l'opérateur des tractions et des torsions dangereuses : ces fibro-myomes vaginaux siègent ordinairement sur la paroi antérieure (Kleinwachter, Philipps“). Il suffit d’être averti de ces éventualités.

Les autres complications, pouvant survenir pendant ou après la polypectomie vaginale, sont : l’hémorrhagie, les délabrements vulvo-vaginaux, les adhérences polypo-vaginales, l’inversion utérine, la perforation utérine, l’atonie utérine et l'infection.

L'hémorrhagie est rare dans la polypectomie et ne survient guère que si l’on a blessé l'utérus ou un organe voisin : pour ce qui est de l'hémorrhagie en nappe de la cavité utérine après l’extraction de la tumeur, il ne faut pas s'en inquiéter outre mesure, on l’arrêtera avec de longues et larges mèches dont on remplit la matrice et dont on laisse pendre une des extrémités dans le Vagin : il faut se servir des mèches de gaze de préférence aux compresses dont on pourrait oublier quelqu'’une dans l'utérus, ce qui s’est vu.

Les délabrements vulvo-vaginaux, les déchirures du périnée, du vagin, seront le plus souvent évités si l’on a recours au morcellement bien fait. Mais il n’en sera pas de même de ceux qui peuvent résulter des adhérences polypo-vaginales qui, d’après Fritsch, Küstner, Klob, ne seraient pas très rares lorsque le polype a séjourné un certain temps dans le vagin. On doit s'attendre à les trouver et procéder avec beaucoup de précautions. Nous ne reparlerons pas des adhérences qui existent entre la surface du

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polype et les parois utérines, constiluant quelquefois des pédicules secondaires multiples dont Fritsch, Küstner et dernièrement Terrier et Reymond (1900) ont signalé des cas intéressants. Nous devons signaler aussi les cicatrisations vicieuses qui résultent de ces vastes ulcérations vaginales après l’ablation ou l'expulsion d’un polvpe utéro-vaginal. Papoff®t (1895) rapporte un fait concernant une femme qui, dans des circonstances semblables, eut consécutivement un raccourcissement du vagin réduit à 4 centimètres : le cul-de-sac vaginal adhérait à une branche descendante du pubis, la partie correspondante du rectum était très dilatée, le ligament utéro-sacré droit était très raccourci.

L'inversion utérine, conséquence d’une traction trop énergique, quelquefois s'opérant presque spontanément, sera soupçonnée lorsqu'à côté d’un fragment de la tumeur on verra apparaître une autre tumeur plus rouge, plus tomenteuse et plus molle. Mais elle n’est pas loujours aisée à reconnaître, car la coque péri-fibreuse se présente avec des débris blanchâtres, celluleux, doublant le muscle utérin, cachant la paroi utérine dans certains cas, de telle sorte que c'est surtout à la venue trop rapide du bloc néoplasique vers la fin, qu'on pourra penser qu’elle s’est produite et s’en assurer par les moyens ordinaires. Jadis, en 1886, Poncet, Polaillon, Tillaux, Guéniot, ont discuté sur le moyen de reconnaître l’inversion, prétendant que le muscle utérin reste sensible à l'encontre du fibrome : ce n’est qu'un signe sans valeur puisqu'ici la malade est anesthésiée. La réduction de l'inversion est généralement très facile : si elle s’opérait avec difficulté on ferait l'incision bicommissurale du col qui serait d’un grand secours; si elle était impossible, on pratiquerait séance tenante l’hystérectomie vaginale. D'ailleurs, dans certaines circonstances, pour atteindre un pédicule inséré haut, par exemple, on sera en droit de provoquer l’inversion, quitte à la réduire.

La perforation utérine peut se produire au cours de la polypectomie vaginale, Si la désinfection est jugée complète, avec un tamponnement, une suture de la paroi, cette complication pourra n'être pas grave. Notre maître Polaillon', dans un cas, ouvrit par mégarde la cavité péritonéale dans une polypectomie vaginale : il lia l'orifice d’effraction, et sa malade guérit fort bien sans incidents. Mais si, au contraire, la région est infectée, s'il y à sphacèle polypeux, voulant être trop conservateur, on risquerait une périlo-

nite septique, et mieux vaut alors pratiquer immédiatement une hystérectomie vaginale, ainsi que Wærth le fit avec succès; dans un cas, Sanger‘ fit de suite une laparotomie secondaire et une hystérorrhaphie; cette conduite est certainement dangereuse et aléatoire.

Le sphacèle des polypes est tel parfois que ces tumeurs sont absolument friables et n’offrent que peu de prise aux instruments à préhension : il nous est arrivé dans quelques cas de nous servir de la curette tranchante qui permet d'enlever de très gros copeaux de ces masses molles et parfois si friables qu’on a pu penser souvent à un épithélioma (nous avons vu plusieurs de ces diagnostics erronés), à une rétention placentaire (Lejars signale un exemple de cette erreur (1898). Ce dernier auteur mentionne les accidents septiques suraigus et mortels qui compliquent parfois le sphacèle en masse des polypes. Tuffier fut, dans un cas, impuissant à enrayer l'infection même par une hystérectomie vaginale.

Il ne faut pas oublier que ces polypes sont quelquefois des sarcomes. Dernièrement, Morestin 5! (1900) en a présenté un cas enlevé par polypectomie. Si le diagnostic histologique de tumeur sarcomateuse est affirmé, il faudrait recourir à une extirpation secondaire et totale de l'utérus.

A la suite de Leopold, Voigt, Prochownich, Tandler, Boursier *? (1897) a remarqué souvent, à la suite de la polypectomie, la rétraction lente de l'utérus par suite d’atonie et il conseille, pour cette raison, de surveiller les pansements consécutifs de très près de peur de l'infection.