IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATONS

À. Polypectomie vaginale simple sans morcellement pour petits et moyens polypes.

Les cas d'expulsion spontanée des polypes ne sont pas très rares, mais Cela n’est point une raison pour abandonner ces tumeurs à leur évolution naturelle. S'il y a eu des exemples heureux de guérison sans intervention, les cas de mort par polypes ne se comptent plus, et il n’est pas nécessaire que ces productions néoplasiques aient atteint un volume considérable : de petits

polypes, par leurs hémorrhagies incessantes, ont conduit des malades à une issue fatale.

Attendre le détachement spontané du polype, recourir à un traitement médical, du reste illusoire, c’est user d’une méthode plus qu’archaïque, c’est tenir une conduite méritant une réprobation absolue et condamnable à l'heure actuelle, En principe, tout polype utérin doit être opéré quand il s'est suffisamment révélé par ses hémorrhagies ou son apparition. Avant l'ère anliseplique et à l’époque des vieux procédés de ligature lente, la polypectomie pouvait compler comme une opération lrès grave, dont le coefficient de mortalité était tel qu’il dépassait, selon l'expression de Gusserow, même celui du choléra asiatique. Aujourd'hui, avec l'antisepsie, la désinfection préalable, l'usage des instruments tranchants, l'acte opératoire simplifié et rapide, la polypectomie appliquée aux petits et moyens polypes est une intervention facile et ne comportant pas de léthalité. D'ailleurs, les résultats de cette opération sont là pour le prouver : des femmes affaiblies, anémiées Jusqu'au point d’être en danger de mort, débarrassées de leur polype sont véritablement sauvées.

La polypectomie, même pour petites tumeurs, constitue, en quelque sorte, une opération d'urgence. Il n’est pas rare qu'il y ait coexistence de fibromes interstitiels ou sous-muqueux sessiles avec un polype : l'ablation du seul polype fait disparaître, au moins pour un temps, les accidents menaçants. C’est pourquoi, si l’on se trouve en présence d’une malade très cachectisée, on pourra se borner à n’enlever que le polype, opération bénigne et courte, remettant à plus tard une opération plus radicale ; on permettra ainsi à l’état général de la malade de se relever. Si, au contraire, la patiente est encore suffisamment résistante, on devra praliquer une intervention complète, faire l’énucléation des autres noyaux fibreux sous-muqueux ou pariélaux, si la conservation de l'utérus est possible, et cela après une section bicommissurale du col, si besoin est, la polypectomie sera, par conséquent, en même temps, une opéralion exploratrice.

Nous ne voyons d'autres contre-indications à la polypectomie vaginale que celles qui deviendraient, en revanche, les indications de l’hystérectomie totale, abdominale ou vaginale, c’est-à-dire la multiplictié extrème des polypes, les adhérences et les pédicules

secondaires d’un polype irradiant des racines dans les parois

utérines enveloppantes, la non-valeur presque absolue d’un utérus chroniquement métritique, enfin la présence simultanée de lésions annexielles bilatérales graves.

B. Polypectomie vaginale par morcellement pour polypes géants : cervicaux, Cavitaires, utéro-vaginaux, sphacélés ou non.

Jadis, pour ces énormes polypes sphacélés ou non, l’expectation était souvent de règle : cette abstention opératoire équivalait à la mort de la malade. Plus près de nous, armés d’une technique et d’une instrumentation meilleures, on a pu sauver un cerlain nombre de femmes. Mais, bien que plus récemment, avec un manuel opératoire mieux réglé, plus sûr, plus perfectionné, on obtienne assez souvent de très brillants résultats, la polypectomie vaginale par morcellement n’est pas sans comporter encore une certaine gravité surtout quand elle s'attaque à des polypes gangrenés. Sur une statistique, réunie par Longuet*, de 38 cas opérés dans ces dernières années, cet auteur relève 8 morts, c'està-dire 24 p. 100 de mortalité. Tous les insuccès sont dus à la septicémie, aucun ne peut être imputé à l’hémorrhagie. Cette proportion ne représente pas sans doute la réalité, car ainsi que le dit Longuet, les polypectomies heureuses ne sont pas, à cause de leur banalité, toujours publiées ; il est vrai que les insuccès sont souvent moins proclamés encore, mais il est juste de dire que leur nombre est certainement bien moins considérable que les premières ; pour notre part, dans une période de 8 ans, nous avons vu une polypectomie vaginale par morcellement non achevée et suivie de mort, pour une douzaine environ terminées par la guérison et pourtant non publiées.

La polypectomie vaginale par morcellement est indiquée chaque fois qu'on aura affaire à un très gros polype, surtout quand il est sphacélé. Longuet qui poursuit contre le morcellement une guerre de quérillas n'a pas manqué au tournant du chapitre des polypes de lui porter un coup rapide et acéré; il pense que, plus souvent, on devrait lui substituer l’hystérectomie totale et que « déjà l’apparition de la voie vagino-abdominale ou abdomino-vaginale en ces derniers temps laisse pressentir une évolution nouvelle ». Nous pensons que si la polypectomie vaginale se présente très grave chez des femmes exsangues, cachectisées, infectées, fébriles, ayant

aes urines albumineuses, l’hystérectomie abdominale totale l’est encore bien davantage. Du reste nous n'avons qu'à rappeler ces cas de septicémie suraiguë et mortelle dont Lejars% parlait il y a deux ans à la Société de chirurgie, et l’exemple que nous avons cité plus haut, où Tuffier ne put arrêter l'infection par une hystérectomie.

La polypectomie vaginale doit être considérée et pratiquée comme une opération d'urgence, et si la malade en a bénéficié, si elle peut être sauvée du danger immédiat, il y aura lieu d'examiner alors l'opportunité d’une hystérectomie secondaire pour les lésions chroniques utérines ou annexielles qui ont persisté. On peut souvent être assez heureux pour que la polypectomie seule permette la guérison absolue avec conservation de l’utérus et de ses annexes. Kæberlé # cite mème un cas où à la suite d’une polypectomie, en partie par morcellement et en partie par énucléation, qu'il fit pour un fibro-myome qui mesurait 13 centimètres de diamètre et qui se trouvait implanté par une large base dans la cavité utérine, l'opérée eut une grossesse qui se termina à terme sans incident.