III. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Bien entendu, nous n’allons pas décrire ici l'opération d'Amussat ni celle de Péan, qui ont surtout un intérêt historique sur lequel nous nous sommes suffisamment étendu au chapitre précédent.

C'est la technique de notre maîlre Segond, où se trouvent réhabilitées, rénovées, complétées et précisées les interventions de ses prédécesseurs, que nous voulons seulement exposer. Cette technique dont les indications sont bien posées, la marche à suivre bien établie, assure à cette manière opératoire la valeur d’un procédé pratique, méthodique et réalisable souvent.

Nous avons basé sa description : 1° Sur les observations de Segond, dont quelques-unes ont été rédigées par notre maître luimème, un grand nombre prises, et toutes revisées el complétées par nous ; 2° sur les détails que nous avons notés soigneusement au cours de notre assistance opératoire ; 3° sur les dessins schématiques pris immédiatement après chaque intervention, soit par Segond, soit par nous, et représentant le volume comparalif, la disposition topographique des tumeurs enlevées par rapport à l'utérus lui-même, aux organes voisins, à la paroi abdominale, ainsi que les différentes manœuvres exécutées.

Préparation de la malade.

La malade sera purgée la veille et préparée comme si l’on devait pratiquer une hystérectomie vaginale, à laquelle on peut, du reste, être entrainé si la myomectomie simple est reconnue impralticable.

Les précautions d’antisepsie vagino-utérine sont pour beaucoup

dans le succès de l'intervention : elles ne devront pas être négligées. Cette désinfection des voies génitales pourra être faite la veille et devra naturellement être renouvelée au moment de l'opération.

On brossera et on savonnera le vagin avec soin, particulièrement dans les culs-de-sac vaginaux et au niveau du col. Le professeur Pinard% a beaucoup recommandé le savon à l’aniodol, qui est un désinfectant et un désodorisant des plus puissants. Mouren, Sedan, Platon, Coche*, au dernier Congrès international de médecine, ont chaleureusement défendu cet antiseptique. Le savon à l’aniodol est couramment employé dans le service de Segond.

Les lavages et injections vaginales pré-opéraloires seront faits avec des solutions de sublimé ou encore d’eau oxygénée très préconisée dans ces derniers temps, principalement par L.-Championnière®, Platon, Lejars?, dans son remarquable rapport sur les plaies infectées, au dernier Congrès international de médecine. Notre maître Segond est depuis longtemps partisan de l’eau oxygénée qu'il a vu utiliser en Amérique, où son usage est très répandu. On emploie les solutions d'eau oxygénée à 10 ou 12 volumes ; d’après Championnière, elles ont l'avantage d’imprégner totalement les tissus, contrairement au sublimé qui est annihilé au contact des substances albumineuses ; de plus, elles sont inoffensives et peu irritantes.

On pourra dilater, curetter, drainer et tamponner à l'avance la cavité utérine pour obtenir une désinfection complète. Mais ce n'est pas absolument nécessaire, et il vaut peut-être mieux épargner à la malade, souvent anémiée, une anesthésie supplémentaire, en lout cas une dilatation ou un cureltage douloureux sur un utérus qui saigne de nouveau avec tant de facilité. Segond fait le cureltage dès le début de l'opération. Du reste, le nettoyage complet de la cavité utérine, dans le cas de fibrome, est très souvent illusoire à cause de l’irrégularité acquise du canal utérin. La consultation des schémas, qui accompagnent nos observations, en donne la preuve manifeste.

Bien entendu, la vulve sera rasée, mais au niveau seulement des grandes lèvres : cela suffira.

Les jours qui précèdent l'opération et même immédiatement avant, si l’on se trouve en présence d’une femme fort affaiblie ou exsangue, non seulement pour remonter la malade, mais encore

pour pallier, dans une certaine mesure, à la perte de sang que comporte l'acte opératoire, on pourra soumettre la patiente à des injections sous-cutanées de sérum artificiel. Ainsi procède Leopold 5 dans ses hystérectomies vaginales pour fibromes ayant porté atteinte à l'état général : ce chirurgien attribue l'excellence de ses résultats à tous ces soins pré-opératoires. Quelques auteurs, Bertino‘!, E. Karchery ‘, entre autres, ont même essayé des injections souscutanées de gélatine avant les opérations, comme hémostase préventive. Mais c'est là, d’après Carnot, une méthode encore mal réglée, dangereuse, et, d’après notre collègue, on recommanderait avec plus de raison l’ingestion ou l'injection de chlorure de calcium qui est plus simple, mieux connue et expose à moins de dangers : « le chlorure de calcium peut augmenter la coagulabilité du sang avant l'opération, rendre l'hémostase plus facile, et peut être utile lorsqu'il s’agit d'opérer certaines hémophiles. »

Instrumentation.

Il faudra avoir à sa disposition le nécessaire pour faire une hystérectomie vaginale au besoin. Nous n'allons pas énumérer tous les instruments que peut exiger la myomectomie, bien entendu, mais nous dirons quelques détails sur certains d’entre eux dont Segond fait particulièrement usage dans l'exécution de son procédé.

1° Instruments pour limiter et soutenir le champ opératoire vaginal : ce sont des valves qu'il est nécessaire d’avoir courtes et larges, courtes pour qu’elles n'empêchent pas, une fois pla- Fc. 10. — Valve pubienne cées, l'abaissement de l'utérus dans les enS de P. Segond. tractions. Segond se sert, comme valve supérieure ou pubienne, d'un écarteur en forme d'S (fig. 10) qu’il a fait construire par Colin et qui embrasse les contours de la région

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À GpeT

CR Q x Le mire VE vulvo-pénilienne : ilest plus commode à tenir par 1 aide et s'échappe : . u Le ; Re moins facilement du vagin; l'on sait qu'entre les mains d’aides négligents ou fatigués les valves dérapent aisément. Les écarteurs longs et étroits de Péan seront uliles quelquefois, car 1ls peuvent

PATTAL GDEV

F1G. 11. — Tire-bouchon à larges spires F1G. 12. — Tire-bouchon à spires étroites de P. Segond. de P. Segond.

pénétrer dans la cavité utérine et faciliter quelques manœuvres, ainsi que nous le verrons.

2° Instruments de préhension de la tumeur fibreuse : en dehors des pinces de Museux, des grandes pinces en râteau, des pinces fenêtrées et dentées, il faut avoir un tire-bouchon : c’est l'instrument

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de première nécessité. Evidemment Segond®' se sert de son tirebouchon; on pourrait employer celui de Doyen, de Delagénière.

On a discuté sur la priorité d'invention du tire-bouchon : d’après Secheyron (1889), Polk se servait de cet instrument pour exercer des tractions nécessaires ; Segond a vu un tire-bouchon de Sims qui date de 1851, à New-York, au Women’s- Hospital. D'ailleurs le tire-bouchon n'était pas inconnu en chirurgie : Spanton l’utilisait, il y a déjà bien longtemps, dans la cure radicale des hernies (voir fig. ?n Segond : thèse d’agrégation, 1883, et 27 Dartigues ® : Revue de Pozzi, 1900, p. 713).

Mais passons : l'essentiel est d’avoir sous la main, selon l'habitude de Segond, deux tire-bouchons de dimensions différentes : l’un à spires peu nombreuses mais larges, l’autre à spires plus étroites et multiples, se prêtant aux diverses circonstances d'accessibilité du fibrome à morceler (fig. 11).

3 Instruments de section : c'est d’abord le couteau à double tranchant de Segond, à long manche, à lame lancéolaire et courbée légèrement sur le plat, ce qui permet un mouvement de circumduction facile autour du tire-bouchon pris comme axe et ce qui favorise singulièrement la manœuvre d’évidement conoïde.

Segond insiste sur la nécessité pour cet instrument (fig. 13) d’avoir un gros manche. Il est bon d’avoir également de très longs ciseaux courbes qui aideront parfois au morcellement et à ébarber les parois plus ou moins effilochées des loges fibreuses d’énucléation, dans certains cas.

Hrcers:

Couteau à double tranchant de P. Segond.

4° La table d'opération : n'importe laquelle, pourvu qu'on puisse facilement tenir la malade en position dorso-sacrée, Celle que

Segond a rapportée d'Amérique est excellente et surtout commode par ses porte-jambes qui, en maintenant merveilleusement les

cuisses écartées, évitent toute compression et permettent des mouvements limités. C’est la table de Mac-Murtry, de Louisville (Kentucky) (voir fig. 14). Péan utilisait la position en décubitus latéral gauche ou position de Sims.

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