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comprenant le col, l'insertion vaginale, le corps ulérin, elle est plus qu'une cervicolomie commissurale : C’est une hysté-

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Fic. 15. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond). Incision unilatérale: on apercoit le fibrome revêtu de la muqueuse utérine ouverte par un coup d’ongle.

rolomie cervico-vaginale donnant accès sur la partie interne de la base du ligament large. Unilalérale, elle a l'aspect

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d'une entlaille en coup de sabre largement béante : elle donne

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F1G. 16. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond).

Incision bilatérale : on aperçoit le fibrome revêtu de la muqueuse utér

ine ouvert par un coup d’ongle. à

un jour considérable el peut suffire pour l'exécution des

manœuvres suivantes dans quelques cas. Bilatérale, elle donne au museau de tanche, fendu transversalement, l'aspect d'une « gueule de four », suivant la comparaison de Segohd : elle fait lout le jour possible et désirable, et suffit pour tous les fibromes justiciables de celte intervention. Cette hystérotomie cervico-vaginale transversale divise l'utérus dans son segment inférieur en deux valves permetlant l’intromission facile du doigt pour l'exploration, et des instruments pour l'opération : elle permet de sentir et de voir (fig. 15 et fig. 16).

Tel est, synthétisé, le 1” temps. Précisons certains détails sur : 4° la préhension du col; 2° le mode de la section hystérotomique ; 2° la profondeur de la section; 4° la multiplicité des débridements cervicaux ; 5° les risques d’'hémorrhagie de la section cervico-vaginale; 6° les conditions commandant l’unilatéralilé ou la bilatéralité de la section.

1° Préhension du col.

Elle doit se faire au moyen de pinces tire-balle ou de pinces de Museux, qui sont aisées à tenir, servent de point d'appui, et que l’on déplace surtout avec facilité : il nous paraîtrait superflu d'en tomber à ces conseils fort élémentaires, si quelques chirurgiens américains en particulier ne préféraient passer un fil de soie à travers chaque lèvre cervicale pour exercer les tractions nécessaires : nous ne voyons pas du tout l'avantage de ces espèces d'amarres.

2 Modes de section hystérotomique.

Les lèvres bien écartées en haut et en bas par chaque pince, au moyen de forts ciseaux droits à extrémités mousses, dont une lame est introduite dans le canal utérin, l’autre dans le cul-de-sac correspondant, on fait une section nelle du premier coup jusqu’à l'insertion vaginale que l’on intéresse aussi : la parlie inférieure de l’utérus est réduite à deux valves et, dès ce moment, on peut souvent pénétrer avec le doigt dans la cavité utérine. Cette incision à été faite autrefois et peut se faire au bistouri,; quelques chirurgiens l’ont pratiquée (Monod ®) au thermocautère par crainte de l’hémorrhagie, crainte chimérique d'ailleurs, nous allonsle voir. La section

aux ciseaux comprime en même Lemps qu'elle coupe : elle est donc supérieure au bistouri par lequel les tranches utérines saignent davantage: de plus, elle est rapide, sûre et sans risque d’échappée.

3° Profondeur de la section cervico-vaginale. — 11 faut noter tout d'abord, que l'hystérotomie concerne, ainsi qu’on peut le voir dans presque toutes. nos observations, des cols sains {nous dirons pleins), non dilatés, ou du moins non effacés : dans le cas contraire, ce ne serait qu'un simple débridement. Un point intéressant est celui-ci : après discision uni ou bilatérale du col poussée jusqu’à l'isthme, il se peut, bien que l’accès soit déjà considérable, qu'il ne soit pas encore suffisant pour l’intromission facile du doigt : quand il en est ainsi, Segond poursuit l'incision non plus transversalement sur tout le bord utérin, mais plus en dedans vers le canal utérin qu'en dehors : ce débridement au niveau du détroit de l’isthme (pratiqué, toujours aux ciseaux, on le peut aussi au bistouri), rappelle l'uréthrotomie interne, il amène la section des fibres annulaires qui craquent à la façon des ligaments dans une désarticulation au moment de l'ouverture de l’interligne articulaire : on sent aussitôt un effondrement à travers lequel l’index peut s’engager et compléter l'agrandissement par divulsion : la brèche est ouverte large, béante, et l’on peut continuer l'opération sans délabrer davantage l'utérus. Nous avons représenté cette petite manœuvre dans la figure 17. Mais si, malgré ce subterfuge, on n'obtient pas la place désirable pour atteindre un fibrome très haut situé ou réfugié dans un des angles de l'utérus, on devra poursuivre l’incision latérale beaucoup plus haut : dans ce cas, elle peut avoir 4, 5, 6 centimètres et davantage de profondeur, s'approcher même de la corne utérine : on la réalisera sans crainte de blesser l’uretère ou de pénétrer dans le péritoine ; en somme, l’interstice du bord interne du ligament large est ouvert dans une grande partie de sa hauteur sur la cavité utérine. Il n'y à point là péril à la demeure : nous n'avons qu'à rappeler ces cas d'éclatement longitudinal de l’utérus au niveau de l’un de ses bords à la suite de la dilatation progressive au moyen de bougies de Hegar, par exemple (comme nous en avons vu un cas), et qui n’ont pas été suivis d’accidents, la fissure étant extra-péritonéale, pour montrer que la section du bord utérin, voulue, dirigée, n'offre pas le danger qu'on pourrait croire, Dans une de nos observations (obs. X} ne percevant d’abord