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rien, ce ne fut que par une hyslérotomie bilatérale poussée très avant qu'on put explorer les angles et les cornes de l'utérus où l’on finit par trouver deux fibromes, l’un à droite gros comme une noix, l’autre à gauche ayant pourtant le volume d’une mandarine. Dans

Fic. 15. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond).

Figure montrant un utérus isolé sur lequel on à fait une incision bicommissurale et destinée à montrer que la section porte davantage du côté de la cavité utérine que du côté extérieur de telle sorte qu'on obtient un agrandissement plus considérable avec un moindre traumatisme.

d’autres circonstances, l’hystérotomie cervicale n’est pas praticable d'emblée : ainsi quand on à affaire (observ. XXII) à un fibrome du ligament large bombant très fortement dans le cul-de-sac vaginal latéral correspondant et que l’on peut prendre pour un polype; après Pablation du fibrome, on s'aperçoit qu'on à fait, non une polypectomie, mais une énucléation avec morcellement qui laisse dans la base du ligament large une loge déshabitée, une sorte de cupule cruentée landis qu'à côté on constate une autre masse considérée comme un autre fibrome et qui n’est que l'utérus : pour

s’en assurer, on prolonge la colpotomic latérale résultant de l'extirpation du fibrome, en dedans, par une hystérotomie unilatérale qui permet au doigt de pénétrer dans le canal utérin et de l’explorer. Dans le cas auquel nous faisons allusion, on s'aperçut ainsi, que ce que l’on croyait être une deuxième masse fibreuse n’était que l’utérus accolé : il s'agissait d’un fibrome interstitiel du bord latéral droit, inclus dans la base du ligament large et se développant vers le vagin en une masse arrondie volumineuse qui passant sous la voûte vaginale avait totalement éclipsé le museau de tanche dont l'orifice était pourtant libre. Ce schéma qui accompagne l’observation fera bien comprendre ce fait exceptionnel et curieux. Cette observalion est intéressante également en ce sens que malgré la vaste brèche pratiquée dans la base du ligament large, l'uretère n a pas été intéressé, ni le péritoine perforé.

En résumé, on voit qu’au point de vue de la section hystérotomique, il y a plusieurs degrés que l'on est appelé à franchir successivement suivant les nécessités des cas particuliers : 1° la simple section commissurale jusqu’à l’isthme : 2° la section cervicovaginale; 3 l’isthmo-cervicotomie interne: 4° l'hystérotomie latérocorporéale; 5° la colpotomie latérale large pratiquée en même temps que l’hystérotomie.

Ainsi, avec l'hystérotomie cervico-vaginale, surtout bilatérale, le chemin est largement ouvert à toute exploration, le champ de manœuvre esl suffisamment étendu pour l'attaque de tout fibrome myomectomisable par le vagin. Longuet dans son compte rendu sur la question de la chirurgie conservatrice dans les fibromes, traitée au dernier Congrès international de médecine tenu à Paris (août 1900), dit malencontreusement que : « Segond trouve à l’hystérotomie l'avantage d’avoir l'aspect d’une gueule de four. » Cet auteur semble ne pas distinguer l'effet de la cause : l’hystérotomie peut arriver sans doule à donner au museau de tanche cette apparence inesthétique, pourtant son avantage, est-il besoin de le dire, ne réside pas dans l'aspect que prend l'utérus, ce qui nous importe peu en l'espèce, mais dans la très large voie d’accès qu’elle réalise.

4 La multiplicité des débridements cervicaux. — Il n'y a pas très longtemps, quand on se trouvait en présence d’un fibrome que l'on tentait d'énucléer, mais qui était un peu haut silué, implanté par exemple sur le fond de l'utérus, on cherchait à l’atteindre par

des débridements mulliples du col, sur les côtés, en avant ou en arrière, ainsi ont procédé Chroback et bien d’autres après lui.

Dans un cas, Pozzi compléta la section bilatérale par une nouvelle section de la lèvre antérieure du col. Nous verrons plus loin que certains chirurgiens ont érigé la section hystérotomique médiane en méthode. Il est certain qu'au moyen de l'hystérotomie bilatérale poussée dans les limites que nous avons dites, on peut aborder tout fibrome interstitiel sans hacher le col comme on l’a fait souvent et lui donner un aspect de constellalion traumatique peu brillant.

5° Les risques d'hémorrhagie par section hystérotomique latérale haute. — Yls sont à peu près nuls. Sur 25 observalions, nous n'avons eu aucun accident à déplorer. Quand on pratique l'hystérotomie | latérale en se tenant près de l'utérus sans aller faire une incursion maladroite dans l'épaisseur du ligament large, on ne court aucun danger. Lorsque la section est hémorrhagique, c'est que le muscle utérin est congestionné, apoplectique, ce qui n’est pas rare dans le cas de fibrome, ou bien qu'on a intéressé non pas l’utérine, mais des branches collatérales (observ. XVIII). Cette section cervicovaginale peut se faire avec une telle sécurité, que dans un cas (observ. XXI) nous vimes, une fois le fibrome mis à jour, l'anse de l'utérine très visible, pouvant être saisie entre le pouce et l'index et qui n'avait pas élé blessée. Nous avons dil que nous n'avions pas observé d'accident grave, mais en scrutant nos 25 cas, nous voyons qu'il y en à 7 où l’on a eu à se préoccuper de l’hémostase ; or elle a été des plus faciles à pratiquer au moyen de longues pinces de Kocher, du modèle de Segond, appliquées dans l'angle dièdre de section de l'utérus ou sur une artériole aperçue : une fois placées, on à pu continuer l'opération sans crainte du sang. Deux fois seulement on fut obligé de laisser une ou deux pinces longuettes à demeure pendant 24 ou 48 heures comme après une hystérectomie ; jamais il ne fut fait de ligature : l'hémorrhagie s'est arrêtée spontanément ou par suture du col; bien plus, sur ces 7 observations où l’on eut à compter avec le sang, on ne fil la suture des sections hystérotomiques que deux fois. Une seule fois (observ. XXII), l’hémorrhagie se produisit après l'intervention, aussitôt que la malade fut rapportée dans son lit, et l’on en eut raison avec un simple tamponnement sans pince. Encore un délail : une artériole peut

être seclionnée; en abaissant fortement l'utérus, en pratiquant le morcellement, la masse uléro-fibreuse entraînée à la vulve, bouche hermétiquement celle-ci et l’on ne se doute pas qu’une hémorrhagie se fait derrière : on ne s'en aperçoit que lorsqu'on réduit la matrice, délivrée de son fibrome: il se peut, du reste, que la petite artère ouverte saigne lorsque cesse la traction sur la tumeur, c'est alors insignifiant : ce pelit fait de l’hémorrhagie se manifestant à l'instant où on laisse les organes revenir à leur place est bien connu en chirurgie générale.

En résumé, en se basant sur l’ensemble des opérations de Segond, voici les conclusions qu'imposent les chiffres : sur 25 cas, 18 n’ont pour ainsi dire pas donné de sang, 7 ont occasionné une hémorrhagic d'abondance variable toujours maïtrisée facilement, et sur ces 7 cas l’hémostase définitive a été obtenue : 2 fois par la pince à demeure, 2 fois par la suture cervicale, 3 fois spontanément sans suture du col. Sur 25 observations, aucune mort ; une seule fois, hémorrhagie post-opératoire qui cessa avec le renouvellement immédiat du pansement.

Sans manier le paradoxe, nous pouvons dire que l’énucléation avec ou Sans morcellement par hystérotomie uni ou bicervicovaginale est l'opération la moins sanglante, au sens exact du mot, de la gynécologie. Quelle est en effet, l'opération, si simple qu’elle soit, qui sur 25 fois qu’elle est pratiquée, peut se passer 18 fois de toute hémostase, avant, pendant ou après? Et si une hémorrhagie post-opératoire se déclare, quelle est l'opération où elle sera le plus commode à arrêter sans danger? Ce n’est certainement pas la laparolomie ni l’hystérectomie vaginale qui exigent, lorsque l'accident se produit, trop souvent une intervention itérative ! Étant de garde, nous avons plusieurs fois fait de ces laparotomies secondaires, ou de ces pincements de ligament large après hystérectomie vaginale, si dangereux quelquefois, à cause de l'intestin : une fois nous fûmes le troisième à pratiquer une troisième laparotomie sur la même malade pour la même raison d'hémorrhagie : la malade eut le bonheur d'en revenir. Après une myomectomie vaginale par hystérotomie, sans être très versé dans la pratique vaginale, quelqu'un, laissé de garde, pourra immédiatement faire cesser l’hémorrhagie Pourvu qu'il ait à sa disposition des mèches aseptiques et une simple pince.

Segond#, dans sa communication du 4 mai 1900, à la Société

d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pædiatrie, a insisté sur ce peu de danger de l'hémorrhagie; il en a parlé également au Congrès international (août 1900), bien que Longuet”? ait écrit le contraire sans aucune preuve sérieuse à l'appui (voir Comptes rendus dans les Annales de Gynécologie et d'Obstétrique, par Hartmann, t. LIV, peol1)

Au point de vue de l'hémorrhagie, cette opération peut être considérée comme presque absolument bénigne. Pour ceux qui s'en laissent imposer par le nombre, nous n'avons qu'à rappeler cette époque de chirurgie encore amorphe où l’on pratiquait en grand la discision bilatérale du col pour les fibromes sousmuqueux ou interstitiels et où, malgré l’absence de toute asepsie, la longueur d’un traitement interminable, on n'avait pas à regretter beaucoup d'accidents, hémorrhagiques du moins. Ainsi, Mancusi” et Morisani rapportent une statistique de 300 cas d’incision bilatérale avec 2 morts seulement et ils ne disent pas que c’est par hémorrhagie.

Il est vrai de dire que ces incisions, pour ainsi parler, obstétricales puisqu'elles étaient pratiquées par des accoucheurs plutôt que par des gynécologues qui désiraient, par ce moyen, faire accoucher spontanément les fibromes, ne sont pas tout à fait comparables aux sections hystérotomiques latérales profondes et hardies sans péril, pratiquées dans l'opération que nous décrivons.

G° Les conditions commandant l'unilatéralité ou la bilatéralité de la section hystérotomique. — Ces conditions sont les variétés topographiques des fibromes et le volume de ces tumeurs.

Assez fréquemment, on pourra se contenter de l’hystérotomie cervico-vaginale unilatérale. On fera bien mème de commencer l'intervention avec la pensée de ne pratiquer que juste le nécessaire en se guidant sur le siège du fibrome, et cependant de ne pas hésiter, s’il le faut, à faire la section bilatérale. Lorsqu'on a affaire à un fibrome interstitiel compris dans l'épaisseur d’un bord utérin ou développé vers le ligament large, ou inclus dans une des parois antérieure ou postérieure, mais en même temps rapproché du bord de la matrice, où encore situé dans une des cornes utérines, on fera la section unilatérale, qui, dans ces cas particuliers, peut

suffire, comme nous le montrent nos observations. Sur 25 opé-

PKR

rations, 6 fois la section fut faite d’un seul côté de l’ulérus, c’està-dire dans un quart des cas environ. On peut en conclure que la myomectomie par le procédé de Segond en est allégée d'autant au point de vue du facteur hémorrhagique et au point de vue de la durée de l'intervention, simplifiée, de cette sorte, autant qu'elle peut l'être.

Il ne faut pas croire que le volume des fibromes nécessite une ouverture proportionnelle toujours de l'utérus, que la section unilatérale s'adresse aux petites tumeurs, et que l’hystérotomie bilatérale convient aux grosses. Dans les 6 cas d'hystérotomie unilatérale que nous possédons, il s’est agi de néoplasmes qui avaient les dimensions d’une orange, d’un poing, des deux poings mème : l’un pesait 850 grammes. Le nombre des fibromes ne fait rien à l'affaire et, dans certaines observations, nous voyons que par la section latérale unique on à pu extraire deux fibromes volumineux. Alors qu’un gros fibrome pourra être exlirpé par l'hystérotomie unilatérale, un noyau fibreux peu considérable exigera la section bilatérale. Donc, si l’on peut tracer quelques indications générales pour la conduite à suivre au point de vue dé ce premier temps du procédé, l’on se rend bien compte que l’on doit, avant tout, se plier aux diverses circonstances qui se présentent sans suivre servilement la mélhode dans ses ultimes détails : un procédé ne peut être qu'un schéma opératoire.

Dans nos observations, nous relevons la fréquence topographique suivante des tumeurs fibreuses. Segond eut affaire dans 9 cas à des fibromes de la paroi postérieure, dans 6 cas à des fbromes de la paroi antérieure, dans 6 autres cas à des fibromes latéraux, dans 3 cas à des fibromes du fond de l'utérus, dans 1 cas à des fibromes des cornes utérines. Trois fois il s'agissait de fibromes doubles.

Terminons ce qui à rapport au premier temps, en rappelant que Péan pratiquait, avant la section bilatérale, la libération circulaire au bistouri des insertions vaginales du col devenu ainsi mobile et libre comme un battant de cloche : il prenait soin de ne pas blesser le péritoine. Par le procédé de Segond, on évite donc ce temps opératoire inutile, hémorrhagipare et exposant à ouvrir la séreuse.

2e Temps. — Exploration de la cavité utérine.

Pur le large accès donné par l’hystérotomie cervicovaginale latérale, on explore l'utérus : quelquefois la tumeur, bombant à travers l'utérus bivalve, vient s'offrir à la vue, il n'est quère alors possible et utile d'explorer davantage : on n'a qu'à commencer immédiatement le morcellement ; le plus souvent on peul introduire l'index tout entier que l’on promènera sur les faces, les bords, les angles de la cavité ulérine, et lon se rendra compte de cette façon du siège exact du fibrome, du point où il est le plus aisément accessible, de son volume, de sa consistance, de la place où \ y aura avantage à pratiquer la première implantation du tire-bouchon. Cette investigation méthodique sera facihitée en pratiquant l'abaissement de l'utérus par la traction sur les pinces appliquées sur les lèvres du col el surtout par le toucher bimanuel abdomino-intra-utérin : une main à l'hypogastre abaissant le fondutérin, un doigt ou même deux dans la cavilé ulérine.

Tel est le résumé, le 2° temps. Reprenons quelques points en détail : 4° le cas du fibrome qui se présente de lui-même après la discision; 2° le cas du fibrome qui demande à être recherché et exploré tout d'abord; 3° le toucher bimanuel.

4° Le fibrome se présente de lui-même après la discision.

Alors la tumeur s'offre sous l’aspect d’une saillie hémisphérique occupant le plus souvent toute Paire d'ouverture utérine, mais l’on peut insinuer un doigt ou un hystéromètre pour se rendre compte de la situation du canal utérin: le fibrome se distingue des parois utérines voisines grâce à son apparence blanchätre, en tout cas moins rouge ou violacée, surtout à sa consistance plus dense; il sera difficilement confondu avec un léger degré d'inversion; du reste, une incision à l’ongle ou au bistouri fera arriver rapidement sur Île tissu résistant du fibrome.

2 Le fibrome demande à être recherché par le toucher digital profond.

C'est principalement quand il s’agit des fibromes du fond ou

des angles de l’utérus. L'hystérotomie unilatérale, dans le cas où elle ne suffirait pas pour procéder au morcellement, est presque toujours suflisante pour cette exploration que l’on peut faire des plus complètes. D'après la lecture des observations, on peut voir que, le plus souvent, cet examen intra-utérin a corroboré le diagnostic posé par l'examen clinique. Mais sa valeur réside dans l’idée exacte qu'il donne sur le point d'attaque de la tumeur. L'hystérotomie cervicale a permis ainsi de se rendre comple du contenu fibreux d'un utérus qu'un cathétérisme et un curetlage même n'avaient pu déceler (observ. XX), de faire le diagnostic de deux fibromes des cornes utérines que le toucher digital simple, sans section hystérotomique profonde, n'avait pu révéler (observ. XI). Nous pourrions citer d’autres exemples. Cette exploration intra-utérine faite l'opération commencée, est précieuse; car, permettant de voir, de toucher dans les meilleures et les plus complètes conditions, elle décidera, à ce moment seulement, si définitivement on peut tenter la conservation de l'utérus, l'extirpation du seul fibrome, ou bien s’il faut se résoudre à l'hystérectomie vaginale totale. Dans certains cas même, elle pourra se rendre un compte plus exact des lésions salpingiennes concomitantes possible, ou faire affirmer si ce qu'on avait pris comme telles n'était pas tout simplement un fibrome accolé à l'utérus ou inversement. Nous reviendrons sur ce point. L'élargissement de l'utérus est tellement considérable, réalisé par l'hystérotomie, qu'on peut introduire dans sa cavité un écarteur de Péan qui, soulevant une des parois utérines, produit une béance énorme, permettant de bien avoir sous les yeux un fibrome faisant plus ou moins relief sur la paroi opposée; un écartement du canal utérin à la manière de l’écartement du vagin par les valves est donc parfois possible et alors très utile.

3° Le toucher bimanuel.

Le plus souvent le toucher abdomino-intra-utérin suffit, principalement quand il s’agit de fibromes antérieurs , latéraux ou du fond. Mais quand on se trouvera en présence de fibromes de la paroi postérieure, le toucher bidigital recto-intra-utérin pourra être utile, comme autrefois Polk et Terrillon le préconisaient, à un Utre supérieur au toucher vaginal, dans les salpingo-ovarites. Mais ce toucher rectal est un moyen de nécessité, car il est évident

que le doigt envoyé en reconnaissance dans cette voie inaccoutumée, s'il est de retour avec des notions topographiques estimables, n’en revient pas moins chargé d’une puissance de contamination fâcheuse. Si l’on en est réduit à cette extrémité, on devra prendre de grandes précautions, revêtir l'index d’un gant caoulchouté, et l'examen fait, ne continuer l'opération qu'après une nouvelle toilelte minutieuse des mains. Doléris * recommandait, dès 1888, pour l'exploration intra-utérine des fibromes, de procéder à une dilatation accentuée de l'utérus par des éponges préparées, qui agit de telle sorte que la souplesse du muscle ulérin intact contraste neltement avec la consistance des noyaux fibreux. Cette manœuvre ingénieuse n’a plus aucune raison d'être avec la section hystérotomique profonde : du moment que le doigt peut se mouvoir à son aise dans la cavité utérine, et qu'une main à l'hypogastre mainlientet abaisse l'utérus, à moins de fibrome mou, on distinguera toujours ce qui est le tissu induré du néoplasme du tissu musculoutérin. Une recommandation : dans ce temps d'exploration de la cavité utérine, il est bon d’ôter les valves vaginales pour un instant, car elles gênent et froissent la main de l'opérateur, et, serties pour ainsi dire dans le cul-de-sac antérieur et postérieur, elles empèchent l'utérus de descendre à la vulve.

3° TEMPS. — Morcellement du fibrome.

La cavité utérine étant explorée, l'index placé sur la partie la plus saillante ou la plus accessible du fibrome, avec l'ongle simplement, on cherche, pour arriver sur le tissu propre de la tumeur, à déchirer la muqueuse, à effondrer la coque péri-fibreuse, en dissociant les fibres musculaires ; si le fibrome est visible d'emblée, on pourra fatre ce débridement de la capsule au bistouri. La déhiscence de la coque étant dinsi obtenue, on décortique avec l’extrémilé du doigt, dans une certaine étendue et dans la.mesure des limiles possibles, le fibrome qui fait ainsi hernie, reconnaissable facilement à son aspect blanchâtre, à travers les lèvres retroussées de la plaie musculo-muqueuse.

On a, de celle façon, une aire de fibrome dégagé où l'application du tire-bouchon est directe. On enfonce celui-ci

de quelques tours et quand on sent bien la tumeur en main par l'intermédiaire de cet instrument, on continue la décorhication et l’on procède à l'énucléation pure et simple si le fibrome est pelit, on commence immédiatement le morcellement dans le cas contraire.

Celui-ci est simple, net et large: c'est le morcellement par évidement conoûde en plein fibrome avec les spires du tire-bouchon comme axe et point d'appui; il permet d’enlever méthodiquement, presque géométriquement de gros morceaux. Le tire-bouchon est enfoncé suffisamment pour tenir bon, mais pas trop pour permettre l’évolution du couteau, el tenu de la main gauche qui tire sur lui sans violence : il ne dérape pour ainsi dire jamais. Avec la main droite, armée du couteau à long manche, à lame lancéolaire légèrement recourbée et bitranchante de Segond, on plonge franchement cet instrument dans le tissu fibreux et un peu obliquement vers la pointe du tire-bouchon jusqu’à ce qu'on ail la sensation d’être au-dessus d'elle : alors seulement, par des mouvements légers de va-et-vient, on décrit une sorte de volule, de circumduction qui ramène le couteau à son point de départ. Le tire-bouchon cède sous l'effort d’une petite traction : il a entraîné avec lui un fragment conique du fibrome. On continue la même manœuvre plusieurs fois, autant qu'il est nécessaire pour diminuer le volume de la tumeur. Pendant lout ce travail morcellaire, l'utérus peut s’abaisser suffisamment, ses deux lèvres écartées par les pinces de Museux servent de valves et on peul se passer de celles-ci, au moins d’une : la supérieure ; la valve inférieure est nécessarre le plus souvent, car elle contient le périnée qui, dans certains cas, tend à se redresser lorsque la fourchette vulvaire est bien sanglée et n'a pas été évasée par des accouchements antérieurs.

Quand le morcellement est assez avancé, qu'il a creusé pour ainsi parler une fondrière, une carrière dans le fibrome, quand le plan de clivage capsulaire est trouvé, on peut intro-

duire les écarteurs unicoudés de Péan dans l'utérus luimême : ils écartent fort bien et protègent les parois utérines, insinués qu'ils sont entre ces dernières el le restant du fibrome devenu ainsi plus accessible au doigt et à l'œil. Mais ilsne sont pas toujours nécessaires et ne doivent êlre employés

Fic. 18. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond). Implantation du tire-bouchon dans le fibrome. Le pointillé indique l'endroit où passera le couteau qui détachera ainsi une sorte de cône fibreux.

que dans certains cas particuliers. Les derniers morceaux de l'évidement sont les plus gros, ce qui se comprend; car le fibrome, une fois réduit de, volume, permet au doigt une action plus efficace el une possibilité plus grande de trouver le plan de clivage : alors par des mouvements de traction, de torsion, de rolation combinés, s'opère le désenclavement, quelquefois presque spontané, de la partie supérieure de la

tumeur qui vient en bloc à la vulve, ce qui abrège considérablement la durée de l'opération : en effet, la masse ainsi décortiquée et énucléée, en dernier lieu, dépasse quelquefois

F1G. 19. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P, Segond).

Le couteau décrit autour des spires du tire-bouchon un mouvement de cireumduction.

par son volume celui du monceau des fragments enlevés par l’évidement du début qui est comme un travail d'amorce. Mais 1 est d'autres cas, où le fibrome solidement incrusté résiste jusque dans ses dernières altaches sans Jamais offrir les zones de décollement espérées, et cela malgré le travail de mine exercé dans son centre par un évidement prolongé, accentué el laborieux : on est obligé d'aller Jusqu'au bout de l'extraction par le morcellement, maïs il faut alors se méfier,

et la prudence conseille de substituer au tire-bouchon, comme instrument de prise, des pinces à abuissement, et quelquefois au couteau à double tranchant de longs ciseaux courbes, car

F1c. 20. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond). Un cône fibreux a été détaché, et grâce à une pince qui n’a pas laissé filer le fibrome et qui sert d'amarre, on a revissé le tire-bouchon.

à la fin de l’opération ils sont périlleux pour la paroi ulérine qu'ils peuvent transgresser.

C’est la fin de ce temps du procédé de Segond qui en constitue la difficulté. Évidemment il faut un doigté expérimenté qui permetle de dissocier exactement les sensalions fournies par la consistance différente du fibrome et du muscle utérin et d'apprécier l'épaisseur de la paroi de la loge fibreuse que l'on s'efforce de déshabiler. Le novice de

cetle opération ou même le chirurgien qui n'est pas trop familier de cette voie vagino-utérine a très aisément la vive appréhension d’avoir outrepassé l'utérus et d'aller prendre contact avec l'intestin. Cette difficulté n'incrimine pas le procédé, mais le chirurgien.

On pratiquera de la même façon que nous venons de décrire, pour chaque fibrome s’il y en a plusieurs dans le même ulérus. Les loges évacuées, de grandeur variable suivant les fibromes qu’elle contenaient, reviennent en partie sur elles-mêmes et seront traitées comme nous l'indiquerons au temps suivant (fig. 18, 19, 20).

Tel est en général ce 3° temps. Examinons quelques-unes de ses particularités concernant : 1° la brèche première faite à la capsule; 2° l'application du tire-bouchon; 3° les manœuvres du morcellement; 4° la paroi des géodes fibreuses évacuées.

1° La brèche première faite à la capsule.

Le commencement de décapsulation du fibrome est fort utile sans qu'il y paraisse au premier abord : en effet, par la déhiscence de la coque, le fibrome se propulse spontanément, comme s’il était à l’étroit et comprimé dans son orbite, il vient de lui-même tendre, pour ainsi dire, la gorge au couteau. S'il est petit, on l’épargnera, et par traclion et par un tour d’index on l’énucléera. S'il est volumineux, la brèche permettra au doigt une libération partielle qui facilitera la suite des manœuvres. Si l’on plantait directement le tire-bouchon ou la pince dentée sur la saillie de la tumeur et si l’on tirait le tout à la fois, au lieu d’une plaie muco-musculeuse intra-utérine régulière on risquerait d’avoir une plaie d’éclatement de la coque du côté de la cavité utérine, et l’on aurait plus de chances de produire l’inversion de l'utérus, sans cette décortication partielle préalable. Segond fait le plus souvent cette ouverture de la capsule avec l’ongle : c’est si simple; le doigt explorateur vient de bien rendre compte de la topographie du fibrome, de son accessibilté, du point d'attaque le plus favorable; il y est même appliqué, pourquoi ne l'entreprendrait-on pas immédiatement par ce moyen naturel et suffisant. Evidemment, si le fibrome s'offre à la vue bien neltement après l'hystérotomie bilatérale, ou si l'épaisseur

ri]

de la couche musculaire revêtant la coque est grande, le bistouri sera préférable. Mais il faut savoir que la déchirure et la dissociation de la cloison muco-musculeuse avec l'ongle sont les seules possibles dans le cas de fibromes hauts situés ou abrités au niveau des cornes ulérines. Quelques chirurgiens ont fait l'incision en croix de la capsule (Le Bec); mais nous n’estimons pas utile ce crucifiement de l'utérus : la section simple suffit toujours et elle n'entraîne pas la formation des lambeaux angulaires destinés à une facile mortification, comme dans l'incision cruciale. On voit que nous sommes loin de l'époque où certains opérateurs, par crainte de l’hémorrhagie (Goodell®, 1883), entament la coque du fibrome avec une scie.

3° L'application du tire-bouchon. — Lorsqu'on a le fibrome sous les yeux rien de plus facile que cette application, et dans ce cas on se servira suivant le volume apparent de la tumeur, du tirebouchon à larges spires ou du tire-bouchon à spires étroites qui tient moins de place, mais qui est plus long. C’est ce dernier qu'il faut employer, lorsqu'on ne voit pas bien le fibrome et qu’on doit aller le visser dans la profondeur. Dans les cas de noyaux fibreux haut situés vers le fond, les cornes utérines, ou la partie supérieure des parois, la prise est en effet plus délicate que pour ceux du segment inférieur de l'utérus. Avec le doigt très enfoncé et en quelques coups d’ongle on arrive à sentir, à dénuder le fibrome sur un petit espace, à guider et planter le tire-bouchon: celui-ci, solidement fixé, n’a pas de peine à abaisser le fibrome au niveau de l'ouverture béante faite à l’ulérus par l'hystérotomie cervico-vaginale, surtout si, pendant la traction sur l'instrument, on continue au doigt la décortication; cette manœuvre facilite singulièrement le morcellement qui doit alors commencer (voir observ. XI).

Si l’on ne peut, dans les mêmes circonstances, arriver aisément à fixer le tire-bouchon, ou si l’on craint une échappée dangereuse, avec une pince de Museux on amarre le fibrome de façon à l’entraîner sous les veux et là, avant qu’elle ait dérapé, ce qui n'est pas rare du tout, on vissera le tire-bouchon qui, lui, ne lâche plus sa proie (obs. XX et XXI). Il est évident que ces petits subterfuges seront également utilisés, selon les besoins, pendant les manœuvres du morcellement où l’on fait des applications successives du tire-bouchon. C’est ainsi que l’évidement commencé, on pourra

visser presque perpendiculairement l’un à l’autre les tire-bouchons, de telle sorte qu'ayant déjà un point d'appui ou de résistance par

FiG. 21 et22. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond).

Ces figures schématiques, représentant le fibrome seul, sont destinées à montrer comment on peut s’aider à planter et replanter le tire-bouchon en fixant la tumeur, soit avec le tire-bouchon lui-même (fig. du bas) ou une pince (fig. du haut).

l’un on pourra facilement fixer l’autre, et qu'avant d'enlever complètementun cône de tissu fibreux, on a déjà sa prise toute préparée pour l'évidement conique suivanb(figc21ret22);

3° Les manœuvres du morcellement. — L'hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale peut se borner, nous l'avons vu, à une énucléation pure et simple, au doigt, du fibrome s'il est peu volumineux ; autrefois on avait inventé des instruments pour la favoriser : Goodell se servait d’une curette plate comme un manche de cuiller, Pozzi d'une spalule. Quénu conseille de se servir des ciseaux courbes fermés comme énucléateur et qui agissent en même temps comme levier.

Lorsqu'il y a plusieurs fibromes dans

le même utérus, on aura recours, suivant leur volume, à l’énu-

vs

cléation simple pour les pelits, au morcellement pour les gros (observ. X). ;

Dans le maniement du couteau bitranchant, il faut éviter de trop enfoncer le tire-bouchon ; voici pourquoi : le couteau, qui n’a

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