ANNE

F1G. 23. — Hystérotomie cervico-vaginale (procédé de P. Segond).

Figure montrant la difficulté à laquelle on peut se heurter quand on a affaire à une vulye trop étroite ou quand le tire-bouchon est trop enfoncé. Le couteau ne peut décrire son cône de révolution autour et au-dessus des spires du tire-bouchonetil vient L s’'embarrasser parmi elles sans pouvoir sectionner.

qu'un espace limité non seulement dans l'utérus mais à l’orifice vulvaire (surtout si, dans le cas de virginité, il présente un contour elliptique étroit: obs. XXV) pour accomplir son mouvement de révolution conique, est alors difficile à passer au-dessus de la pointe du tire-bouchon, son tranchant se heurte, après quelques entailles dans le bloc fibreux, sur l'acier des spires du tire-

bouchon où s'embarrasse à travers elles, de sorte qu’il ne peut aller plus loin et circonscrire un cône complet dans le fibrome; aussi est-on obligé de dévisser un peu le lire-bouchon afin d’avoir l’espace nécessaire pour doubler sa pointe (voir obs. XX V et fig. 23).

Par l’abaissement complet de l'utérus largement entrebäillé et dont les lèvres éversées fortement servent de valves, on peut opérer sans écarteurs, à la vulve, en surface et sous l'œil (obs. XVII et XVIII, typiques). Quant à l’introduction des rétracteurs dans l'utérus lui-même, ils ne servent pas seulement à donner du jour, comme le fait remarquer Pozzi", ils constituent « en même temps un précieux moyen d’hémostase par la pression et les tractions qu'ils exercent ». Du reste, le morcellement du tissu fibreux luimême se fait à blanc.

Nous avons vu plus haut que l’hystérotomie unilatérale, dans 6 cas, avail permis le morcellement des fibromes variant du volume d’une orange à celui de deux poings, c'est-à-dire de tumeurs aussi grosses que celles qui ont été extraites par incision hystérotomique bilatérale. Ainsi dans l'observation IX, un fibrome intrapariétal droit et un autre inclus dans le ligament large correspondant, ayant chacun le volume du poing, furent morcelés et extrails par une section unilatérale. Parmi les fibromes les plus considérables qui ont été ainsi morcelés, il y en avait qui pesaient 700, 805, 835, 850, 900, 980, 1000, 1200 grammes. On pourrait penser que les plus grosses tumeurs sont celles qui ont été débitées en un plus grand nombre de fragments: il n’en est pas toujours ainsi, Exemple : un fibrome de 900 grammes (observ. V) a été extrait en 7 fragments, alors qu’un fibrome de 700 grammes (observ. VIIT) a été extirpé en 14 morceaux: autre exemple : un fibrome de 1200 grammes (observ. XIII) a été morcelé en 14 fragments, tandis qu'un fibrome de 805 grammes (observ. XVII) a été retiré en {8 morceaux.

De plus, dans la myomectomie par morcellement d’un fibrome donné, les morceaux peuvent être très inégaux. Ainsi dans l'observation XII, une tumeur du volume d’une mandarine a été morcelée en 9 fragments dont 4 étaient infimes, 3 avaient 4, l'avait 6,et le dernier 11 centimètres cubes. Nous n’insisterons pas davantage : ce sont là détails de curiosité. L’intéressant est de savoir, comme nous l’avons écrit dans le résumé de ce 3° lemps, que les fragments de la fin du morcellement sont plus gros

par suite de la facilité que donnent les interstices de clivage trouvés au cours de l’extirpation. En somme, dans cette intervention, on débute par un commencement de décortication, on continue par l’évidement, on finit souvent par une énucléation : ces diverses manœuvres s’aident et se complètent mutuellement.

4 La paroi des géodes fibreuses évacuées.

Lorsque le fibrome a été extirpé, il existe à sa place une cavité intra-musculaire plus ou moins spacieuse et en rapport avec son volume, mais pas pour longtemps, car l'utérus revient assez rapidement sur lui-même. Le doigt parcourt aisément les parois de cette cavité, il éprouve la sensation d’une surface tomenteuse, etil constate que cet espace loculaire est souvent nettement indépendant de la cavité utérine elle-même. Après une myomectomie pour fibrome unique par exemple, ce n’est pas une seule loge mais deux que l’on perçoit, parfois séparées par une sorte d'éperon musculaire ou bien une cloison à travers laquelle est trouée une boutonnière plus ou moins large : l’une cest une orbite d’énucléation fibreuse, l’autre une cavité utérine généralement déformée. Cette disposition a son imporlance, comme nous allons le voir bientôt.

La coque est quelquefois très mince après l'ablation du fibrome, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent, et dans la plupart de nos observalions on a pu opérer avec assez de sécurité sans elfraction. Dans un cas {observ. XX), où il s'agissait d'un fibrome pariétal du bord latéral droit qui saillait entre les lames du ligament large, après l'énucléation, la paroi était fort mince de ce côté mais absolument respectée, el quand bien mème une fenêtre eut été ouverte sur le ligament large, le danger eut été minime, en tout cas pas comparable à celui d’une brèche communiquant avec le péritome.

Peu de sang s'écoule après l'énucléalion avec ou sans morcellement. Ce qui s’'épanche souvent ce n’est pas un flot artériel, c’est du sang noirûtre, résidual, dû à la décortication et à l’exfoliation de la capsule fibreuse. L'utérus revient sur lui-même, la poche diminue parallèlement en expulsant en même temps un peu de sang résidual comme une éponge qui s'exprime.

Terminons ce qui à rapport au 3° temps en rappelant que Péan faisait le morcellement d'emblée, c'est-à-dire qu'il ne prauquait pas la section méthodique de la coque seule afin de décorti-

quer partiellement le fibrome, comme Segond. Il fendait longitudinalement, du premier coup, couche muco-musculeuse et fibrome à la fois, et sur les tranches de la section commençait son morcellement avec des pinces de toutes formes et au bistouri. Dans certains cas, pour pousser les manœuvres du morcellement plus loin et mieux abaisser l'utérus à la vulve, il disséquait toute la partie inférieure de l'utérus et se débarrassait même du col en excisant ses deux lèvres. Il n'avait donc pas le bénéfice que donne un essai premier de décapsulation, n'avait pas les avantages que procure l’instrumentation simplifiée de Segond, il hachait et piochait le fibrome plutôt qu'il ne l’évidait; enfin il faisait une amputalion du col qui nous semble, à l'heure actuelle, inutile, qui la complique, la rend plus hémorrhagique et la prolonge.

4 TEMPS. — Traitement des loges fibreuses déshabitées et de la cavité utérine.

De l’énucléation avec ou sans morcellement des fibromes résultent des cavilés de dimensions variables : après avoir exploré au doigt surtout ou avec l'extrémité mousse d’une grosse bougie de Hegar promenée doucement sur leur surface interne, s'il n'y a pas de solution de contlinuilé soil vers la cavité périonéale, soit vers l’espace interlamellaire du ligament large ; après s'être rendu compte de la disposition respective des loges d'énucléation et de la cavité utérine adjacente et indépendante, quelquefois on devra tout d'abord s'assurer de l’hémostase de ces cavités, appliquer des pinces s’il y a lieu, sur les points saignant véritablement, qui sont rares, puis régulariser leur parois internes en réséquant aux ciseaux courbes des lambeaux capsulaires plus ow moins considérables qui pendent effilochés et loqueteux. Ensuite, on procédera à la toilette soignée de ces cavilés fibreuses et ulérines en les délergeant des caillots qui y sont contenus, au moyen d'éponges ou de compresses montées, en y. praliquant une large et rapide ablution avec également des compresses montées sur pinces el imbibées d'une solution de sublimé ou simplement d'eau stérilisée chaude à 50°, ou encore de sérum artificiel, d'eau oxygénée ou d’eau alcoolisée,

mais en ayant soin de la faire suivre rapidement d'un asséchement bien fait.

Enfin l’ulérus, évacué de son contenu fibreux, ayant êlé bien mis à sec, de facon à ne pas laisser stagner des produits de rétention, on terminera par le lamponnement des cupules d'énucléation el de la cavité utérine au moyen de lanières de gaze stérilisée ou mieux de mèches ourlées en nombre variable suivant la capacilé des loges, en ayant soin de faire ressortir une de leurs extrémilés dans le vagin afin d'éviter l'oubli

regrettable de l’une d'elles dans l'utérus au cours des pansements conséculifs.

Tel est, résumé, ce 4 temps, qui n'est pas, au point de vue de l’action opératoire proprement dite, un stade de l’intervention, mais qui à une importance capitale au point de vue des suites et de la réussite finale.

Aussi allons-nous compléter certains points spéciaux : 1° L'hémostase de la surface interne des poches; 2° la régularisation des parois internes des loges; 2° la toilette intra-ulérine; 3° le tamponnement intra-loculaire et intra-utérin.

1° L'hémostase de la surface interne des poches.

La surface interne cruentée des poches n’est généralement pas saignante au point d’inquiéter sérieusement : il peut y avoir une hémorrhagie en nappe facile à maitriser le plus souvent, mais presque jamais de jet artériel ou veineux important. En parcourant nos observations, on voit qu'il n'a jamais été utile ou nécessaire de laisser une pince à demeure sur les parois elles-mêmes des loges évacuées. En effet, les cas d’hémorrhagie qu'il nous a été donné de noter ne concernant que celle qui s’est produite au niveau des sections hystérotomiques latérales, ce qui est bien différent; au reste, nous avons vu plus haut qu'on pouvait arrèter assez aisément celte dernière. Quant à l'hémorrhagie en nappe de la loge fibreuse, nous l'avons vue une fois seulement assez abondante : peut-être est-ce parce qu'il s'agissait d'un myome pur (observ. XV)? Toujours est-il, que dans la généralité des faits, elle est limitée fort vite, parce que l'utérus se rétracte assez rapidement, se subinvolue. Ce phénomène, analogue à celui bien connu

qi

des accoucheurs (globe de sûreté de Pinard, après la délivrance), est ici également un garant de la non-inerlie de l'utérus, et par suite dissipe la crainte d'une hémorrhagie pouvant suivre la délivrance fibreuse. De plus, en dehors de la contractilité des parois musculaires de l'utérus, le nettoyage avec une solution chaude et le tamponnement intra-utérin assurent parfaitement

l'hémostase.

2 La régularisation des parois internes des loges.

On devra exciser aux ciseaux courbes les débris capsulaires, déchiquetés et flottants, destinés sans cela à une mortification .préjudiciable à la cicatrisation de la caverne fibreuse (voir obs. XXV). Mais il y a mieux à faire qu’à ébarber ces lambeaux, c’est d'éviter leur formation, autant que possible, au moment des manœuvres de décortication et d’énucléation, et cela, en dédolant avec l’extrémilé de l'index sans abandonner le contact de la périphérie du

fibrome.

3° La toilette intra-ulérine.

Les loges et la cavité utérine doivent être d'abord essuyées avec des compresses montées pour les débarrasser des caillots et des débris capsulaires qui les jonchent; puis on les lave en les épongeant avec une solution chaude, et non pas en lançant dans leur cavité une injection qui peut être dangereuse en produisant une effraction à travers une capsule amincie ou en laissant fillrer une partie du liquide à travers une fissure insoupconnée ouverte sur le péritoine. Segond a fait le plus souvent ces lavages avec des éponges montées, imbibées tantôt de solution de sublimé(exemple : observations XVIIT et XIX), suivis d’un lavage abondant avec le sérum (observat. XXI), tantôt d’eau stérilisée chaude à 50°, d'eau alcoolisée chaude (observat. XI), tantôt de sérum simplement, tantôt d’eau oxygénée. Celle-ci a une réelle utilité dans ces plaies cavitaires, ayant une action antiputrescible et même un pouvoir hémostatique considérable (Lucas-Championnière, Platon, Petit, Lejars, etc.). On fait suivre ces lavages d'un asséchement aussi parfait que possible, surtout si l’on a utilisé des substances antiseptiques, comme le sublimé, crainte d'absorption toxique, et surtout pour éviter la production d'un milieu favorable à la culture

microbienne.

4 Le tamponnement intra-loculaire et intra-utérin.

Segond fait ordinairement un tamponnement mixte : antiseptique et aseptique, en introduisant par exemple 2 à 3 mèches, ourlées sur les bords, stérilisées, et une légèrement iodoformée. Le nombre de lanières de gaze introduites dans l'utérus est variable naturellement, le plus souvent on en a utilisé 2 à 3 dans les fails que nous rapportons, quelquefois davantage : 5 mèches (obs. XIX), 3 rouleaux de gaze (observ. V), 8 compresses de gaze (observ. XI) une fois, jusqu’à 12 mèches ourlées (observ. XXT).

Ce tamponnement doit être pratiqué avec soin, el il importe au plus haut point de combler tous les vides, afin de ne pas favoriser la formalion d'espaces morts. Il ne faut pas oublier de bourrer la cavité utérine, lorsqu'elle est indépendante de la loge fibreuse : il est des cas où existe une grande cavité fibreuse à parois plus ou moins épaisses à laquelle se trouve surajoutée, le plus souvent en haut ou sur les côtés, une masse disposée en calotie, qui n'est autre que le corps utérin dont on reconnaïitra le canal faisant voie à part, au doigt ou à l'hystéromètre manié avec prudence (observ. XII et X VIT). Avec une mème lanière, pourvu qu'elle soit longue, on peut lamponner la loge déshabitée du fibrome d’abord, puis la cavité utérine (obs. XX). En introduisant et en tassant les mèches, on doit fire attention à ne pas entrainer complètement dans la cavité utérine celles déjà placées, en poussant sur la dernière. Il ne faut pas, en ellet, qu'aucune mèche soit perdue dans l'utérus : toutes doivent, par une de leurs extrémités, ressortir par l’orifice utérin et rester accessibles aux pinces à pansement : elles seront

plus faciles à retirer, et surtout on ne risquera pas d'en oublier dans l’utérus aux pansements consécutifs.

Terminons ce qui à rapport au 4° lemps, en rappelant que Péan se préoccupait beaucoup de l’hémostase au cours de toute l'opération. Pendant la durée du morcellement, il essuyait avec de petites éponges montées les parois mises à découvert par le départ successif des blocs fibreux enlevés, cherchait à découvrir les points saignants et à y poser de longues pinces hémostatiques. Lorsque toute la cavité était évacuée, il pinçait tout ce qui semblait donner du sang sur les parois. De telle sorte que, l'opération terminée, l'utérus constituait une gaine à un faisceau de 10, 12, 15 et 20 pinces que l’on enlevait au bout de 36 à 48 heures : des tampons

de gaze iodoformée étaient insinués entre les branches des pinces. Inutile de dire que ce souci de l’hémorrhagie était exagéré, à ce qu'il nous semble, d'après nos cas, pour ce qui est, du moins, de l'épanchement sanguin dans les poches évacuées. Les pinces gènent d’ailleurs les manœuvres, prolongent la durée de l’intervention, et si la paroi utérine saigne, par similitude éloignée avec l'hémorrhagie de la délivrance, il nous parait que, dans ce cas, la meilleure conduite est de vite débarrasser l'utérus de son fibrome; ce pincement méticuleux rappelle un peu l'inutile hémostase à laquelle se distraient vainement certains opérateurs dans une ouverture médiane de la paroi abdominale.

ÿe TEmrs. — La suture du col.

La suture de l’incision hystéroltomique cervico-vaginale après l'intervention est facultative et dépend des conditions dans lesquelles on se trouve après le morcellement. Il est cerlain que si les surfaces de section des bords de l'utérus saignent, la sulure pourra suffire dans bien des cas à arrêter cette petite hémorrhagie. Elle sera faile avec quelques points de catqut fort. Il est à remarquer que l'opération se termine par la suture du col après que le tamponnement intraloculaire et intra-utérin a été effectué.

Le 5° temps est simple. Complétons-en l'exposé par quelques détails sur : 4° les indications ou contre-indications de la suture cervicale ; 2° la raison qui doit la faire pratiquer après le tamponnement intra-utérin; 3° les faits relatifs à nos observations.

1° Indications et contre-indications.

On suturera le col lorsque l’utérus aura été largement fendu sur les bords, quand une petite hémorrhagie pourra être arrêtée par le seul fait de la coaptation des lèvres du col. On ne le suturera pas si l’incision n’est pas très profonde ni hémorrhagique, si l’on est obligé de laisser une ou plusieurs pinces hémostatiques à demeure dans les sinus de section cervicale, si l’on a l'intention de laisser la cavité utérine largement béante dans un but de drainage facile à surveiller et à renouveler.

2 La raison qui fait pratiquer la suture après le tamponnement intra-utérin.

Il y a une certaine importance à introduire les mèches avant la suture cervicale : en effet, on peut les introduire alors avec plus de facilité, les mieux tasser dans les recoins des loges abandonnées, et tout cela, sous l'œil pour ainsi dire, de telle sorte qu'on est certain, en agissant ainsi, de ne laisser aucun espace mort, où un suintement sanguin accumulé peut favoriser l'infection.

e 3° Les faits relatifs à nos observations.

Sur le nombre des observations où nous n’avons pas oublié de consigner ce détail, 8 fois l'utérus a été laissé en l’état sans suture des incisions hystérotomiques, c’est-à-dire dans un tiers des cas.

Les petites alertes hémorrhagiques que nous avons signalées dans cette opération ne coïncident d’ailleurs pas avec l’absence de suture cervicale, si ce n’est dans l'observation VIIL où une hémorrhagie se déclara le soir même de l'intervention, peut-être due à cette cause, nous ne saurions l’affirmer du reste.

Pendant la suture du col, on prendra garde de ne pas coudre, sans s’en douter, les lanières intra-utérines déjà placées, avec le col, ce qui gènerait fort le pansement et ce qui provoquerait, à ce moment, des arrachements involontaires. Dans un seul cas (observat. 1, la plus ancienne), la suture a été faite à la soie, mais depuis, toujours au catgut, qui présente l'avantage de ne pas avoir à être retiré au bout de quelques jours : les points de suture peu vent être plus nombreux d’un côté du col que de l'autre : généralement 3 à 4 points suffisent, en tout.

On termine en faisant un tamponnement du vagin, inutile de laisser une sonde à demeure : une seule fois (observ. XXV) on

laissa une sonde de Petzer.

Terminons ce qui a rapport au 5° temps, en rappelant que Péan pratiquait, comme nous l'avons vu, pour faciliter ces manœuvres de morcellement, l’amputation des deux lèvres du col sectionnées déjà au niveau de leurs commissures ; il était obligé de terminer l'opération par la suture des surfaces de seclion aux bords de la plaie en collerette faite au niveau des culs-de-sac vaginaux; il

faisait celle suture avec des fils métalliques.

Conditions particulières et complications opératoires de l'énucléation vaginale avec ou sans morcellement.

Ces conditions tiennent : 1° à la voie d’accès vulgo-vaginale ; 2° aux caractères de certains fibromes ; 3° à des manœuvres et à des complications opératoires proprement dites; 4° à l’état des organes Voisins.

1° Conditions tenant à l’état de la voie d'accès vulvovaginale.

Ces conditions ont ici leur importance, on le comprend sans peine. L’angustie de cetle voie peut tenir à la présence d’un hymen avec vagin logiquement étroit, ou bien à un rétrécissement sénile.

Cette question a jadis été agitée, à propos de la facilité d’exécution de l’hystérectomie vaginale, en particulier par Segond et Quénu : il estévident qu’elle a une importance au moins égale ici, et ce qu'en a dit Quénu "” (1898) pour l'hystérectomie vaginale peut s'appliquer aussi bien à la myomectomie vaginale : l'état du conduit vulvo-vaginal mérite autant de considération que le volume du fibrome lui-même et ce qui domine la question, « c’est l’extensibilité des tissus constituant le plancher pelvien. »

Plusieurs auteurs ont rapporté des cas où la difficulté de l’opération fut grande du seul fait de la virginité des voies génitales : Rendu (de Lyon), en 1886, opère ainsi une vierge de 41 ans pour une tumeur ayant le volume d'un œuf de poule implanté dans le fond de l’utérus ; Mundé“!, en 1888, myomectomise laborieusement une vierge fibromateuse ; Lucas-Championnière #, en 1889, attaque un fibrome à travers des voies pénibles chez une vierge de 43 ans. Nous avons assisté (16 décembre 1899) notre maitre Segond dans un essai d'hystérotomie cervico-vaginale, chezune vierge de33ans qui portait une tumeur du volume d'une grossesse de 3 mois : nous avons également opéré avec notre ami Baudron une vierge de 41 ans qui avait un vagin étroit et un périnée sanglé et très résistant (voir observ. XX V). Chose curieuse, ces exemples, parmi plusieurs, nous montrent qu'il s'agit souvent de vierges avancées en âge (33 à 43 ans). Il sied d’y réfléchir, parce que, chez ces femmes à l’hymen attardé, la question peut se compliquer : en dehors de l’hymen qui n’est presque jamais infrangible, le vagin n’est pas seulement étroit en tant que voie jamais frayée, mais parce qu'il a perdu sa souplesse : l'atrophie sénile précoce vient seconder un

élat préexistant: « À partir de 40 ans, dit Quénu, il se produit chez les femmes un processus de sclérose qui envahit non seulement le conduit vaginal, mais les différents organes constitutifs du plancher pelvien. Il m'a semblé que cette sclérose affectait tout particulièrement cette portion du vagin distante des culs-de-sac de deux à trois travers de doigts ; il se forme ainsi une sorte de rétrécissement en arrière duquel les parties molles ont perdu loute leur souplesse. » Plusieurs fois, cette atrophie sénile a rendu l’extirpation de fibromes impossible par la voie vaginale et obligea à passer par l'abdomen. Pour ce qui est des deux vierges dont nous eûmes à pratiquer la dilalation forcée de l'hymen et de l'orifice vulvaire, opération ne fut pas laboricuse du fait de l’étroitesse vaginale : c'est là un des avantages de l'hystérotomie bilatérale, c'est que le morcellement ne s'opère pas au fond d’un défilé génital, où l’on ne voit et ne sent que difficilement ce qu'on fait, mais à la marge de la vulve si l'utérus est suffisamment abaissable, ce qui n'est pas rare mème chez les vierges à ulérus fibreux. AE

On a proposé, pour rendre la voie vaginale plus accessible, des débridements vulvo-vaginaux comme Dupuytren, Barnes, Kæberlé,ete., les avaient pratiqués en face de gros polypes qu'ils ne parvenaient pas à accoucher. Nous ne sommes pas du tout partisan de ces débridements souvent fort hémorrhagiques, qui ouvrent des portes à l'infection, qui balafrent la vulve de cicatrices déformantes; du reste, ils s’opèrent parfois spontanément sous l'influence des lractions des écarleurs, qui non seulement malaxent et divulsent quelque peu le vagin avec utilité, mais produisent des déchirures périnéales : témoin notre observation XXV où il y eut une rupture superficielle de la fourchette vulvaire facilement réparée à la fin de l'opération par un petit surjet de catgut. Dans les cas de sclérose sénile profonde et annulaire, ces débridements sont inapplicables et mème dangereux: au lieu de s’efforcer à des élytrotomies longitudinales internes périlleuses, il vaut mieux renoncer à la voie vaginale. Dans les deux faits auxquels nous avons assisté, il s'agissait de fibromes assez considérables {volume d'une grossesse de 3 mois, volume d’une mandarine); on peut donc extraire par des voies génitales vierges d'assez grosses tumeurs.

Notre observation XXV montre que dans certaines circonstances, la présence avouée d’un hiymen entrave l’action clinique, qu’elle empêche de préciser le diagnostic topographique d’un

fibrome et fait proposer au chirurgien une intervention qui n’est pas celle qu'il résout en définitive. Chez la malade, à laquelle nous faisons allusion, Baudron se préparait à une hystérectomie abdominale totale. Malgré le respect dû à la virginité, nous pensons qu’en une telle occurrence, s’il s’agit d’un vierge âgée surtout, l'hymen doit être considéré comme une pure abstraction et l’on doit passer outre: la défloration opératoire ne compte pas en face de la désexuelisation totale, alors qu'on peut faire de la chirurgie conservatrice. D'ailleurs une cicatrice abdominale est un stigmate plus appréciable d’une atteinte chirurgicale ancienne.

2° Conditions tenant aux caractères particuliers de certains fibromes.

Elles concernent : a) la localisation des fibromes ; b) l'absence de zone capsulaire ; c) l’état anatomo-pathologique des fibromes.

a) La localisation des fibromes. Nous avons insisté suffisamment déjà sur les fibromes inclus dans l'utérus, interstitiels ou sous-muqueux sessiles. Dans les observations que nous rapportons, l’on n’a jamais eu affaire à plus de deux fibromes. Il est évident qu'il serait possible d’en enlever davantage si le cas se présentait, mais difficilement 12, 15 et 20, comme l'on a tenté dans certaines énucléations abdominales ; nous voyons là une contre-indication. Mais l’énucléation vaginale avec ou sans morcellement peut se compliquer de la présence de fibromes pour ainsi dire périphériques. Dans un cas, Mickuliez®, après l’extirpation vaginale d’un fibrome, en sentit une autre faisant une saillie sous-péritonéale très accusée ; il inversa l'utérus et enleva la tumeur sous-péritonéale à travers une brèche ulérine de 10 centimètres qu'il recousut ; aujourd'hui on ferait de préférence l’hystérectomie vaginale totale. C'est ainsi que nous assistâmes Segond dans une tentative d'hystérotomie cervico-vaginale pour une tumeur remontant à trois travers de doigt au-dessus du pubis (20 février 1899) ; après morcellement et énucléation en 9 fragments, l'opération semblait terminée, quand malheureusement on constata la présence d’un fibrome assez volumineux derrière l’utérus et indépendant. Segond termina par l’hystérectomie vaginale. Nous avons deux observalions concernant des fibromes utérins s'étant développés vers le ligament large ; il se peut que dans des cas à venir on se trouve

en présence de fibromes inclus dans le ligament large et indépendants ; l’hystérotomie cervico-vaginale latérale permettra de les extirper aussi bien que s'il s'agissait de fibromes de l'utérus ; on sait d’ailleurs que bien des auteurs leur ont attribué la même origine.

Un point intéressant est la rétroflexion d’un utérus fibreux. G. Gelli$t, rapporte un cas d’énucléation par un mode ancien pour un utérus fibromateux ayant pris cette disposition. Ce cas nous suggère l'hypothèse suivante : si l’on se trouve en présence d’un utérus rétrofléchi fortement par suite d’un fibrome du fond ou de la parlie supérieure de la paroi postérieure, on aura la même disposition que dans un utérus rélrofléchi gravide ; si l’on fait la myomectomie vaginale sur cet utérus plié en deux et si l’on attaque le fibrome par sa partie qui semble bomber dans la cavité utérine, on traversera, sans s’en douter, la paroi utérine deux fois et en entier, on aura ouvert le péritoine, et il y aura nécessité de terminer par hystérectomie. Si le diagnostic de rétroflexion pouvait être établi, on n'aurait, comme nous l'a dit Segond à qui nous avons soumis la supposition de ce cas, qu'à tirer fortement sur les pinces fixées aux lèvres du col, à élonger pour ainsi dire l'utérus qui se redresse et corrige spontanément sous celte traction sa rélroflexion et l’on s’attacherait à « rester cavitaire », c'est-à-dire à manœuvrer dans la cavité utérine.

b) L'absence de zone capsulaire. Aux opérations conservatrices par voie abdominale, nous avons parlé longuement de cetle éventualité. Elle prête ici aux mêmes considérations. Nous avons dit que notre ami Claisse, dans un travail tout à fait remarquable, avait bien étudié ces adéno-myomes utérins à limiles indécises, à disposition infiltrée, qui empêchent certainement une éradication totale par suite des zones habituelles péri-capsulaires de clivage.

Nous n’en voulons pour preuves que les exemples suivants que nous avons pu constater au cours de notre assistance opératoire et que nous résumons : Le 19 octobre 1899, Segond opère une femme pour un fibrome plus gros qu'une tète de fœtus, remontant à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic et bombant dans le culde-sac antérieur: le cas paraît un peu difficile, notre maitre veut cependant faire une tentative d’énucléation après incision bicommissurale préalable. Mais cet essai reste infruclueux : après un

morcellement qui a délaché 21 fragments (la tumeur pesait 1270 grammes), on s'aperçoit qu'il n'y a pas de plan de clivage pouvant rendre la tumeur énucléable en conservant l'utérus, et Segond termine par l’hystérectomie : il n'y avait rien aux annexes. Une autre fois (le 29 juillet 1899), avec notre ami el maitre Bouglé, dans le service de Segond, nous opérons une femme pour un fibrome interstitiel postérieur ne dépassant guère le détroit supérieur du bassin et qui nous paraît fort justiciable d’une énucléation facile. Néanmoins Bouglé pratique une hystérectomie vaginale d'emblée par morcellement. Au début, les fragments ne viennent que très minimes, mais à la fin, le gros bloc descend composé du reste du fibrome et de l’utérus. La pièce enlevée comprend la paroi postérieure de l'utérus avec le restant du fibrome complèlement fusionné avec elle, sans trace de capsule péri-fibreuse de plan de clivage. L'utérus est grand, à tissu hypervasculaire et contient une tumeur interstilielle légèrement plus dure et plus blanche que la paroi utérine sans ligne de démarcation nette avec elle : il existe aussi un petit noyau dans le fond de l'utérus. Le cas vaut que nous rapportions Lextuellement in extenso l'examen histologique pratiqué par Claisse, chef du laboratoire de Segond : « La muqueuse utérine est épaissie ; elle présente des lésions d'endométrite glandulaire et hémorrhagiques : dilatation des culsde-sac, dilatation des vaisseaux sanguins, proliféralion épithéliale légère.

«Le muscle utérin contientdes vaisseaux sanguins dilatés ; en s'éloignant de la muqueuse on constate égalementune augmentaüon de tissu conjonctif, à larges mailles, dissociant les faisceaux musculaires.

« Ces deux tumeurs présentent une structure à peu près identique, elles sont constituées par des faisceaux musculaires séparés par des travées fibreuses ; le petit noyau du fond de l'utérus est riche en éléments musculaires: le tissu fibreux prédomine au contraire dans l’autre production.

«De distance en distance, on rencontre des tlots bien particuliers : ils sont constitués par des culs-de-sac épithéliaux entourés d'une épaisse couche de cellules rondes ou fusiformes., Ces culs-desac présentent pour la plupart le même aspect que ceux de la muqueuse utérine; quelques-uns, toutefois, offrent une dilatation assez considérable atteignant 1 et 2 millimètres de diamètre,

«Il est difficile de préciser sur les coupes, la limite entre les tumeurs et le tissu normal: il n'existe pas ici de ces larges bandes de tissu conjonctif lâche séparant les deux éléments; presque partout les faisceaux musculaires et fibreux s’enchevêtrent; c’est la prédominance d’un élément (fibreux ou musculaire) qui fait conslater le changement de territoire.

« En résumé, adéno-fibro-myome, enclavé dans la paroi d'un utérus atteint d’endométrite glandulaire, avec dilatation de tout son système vasculaire. »

Ce qu'il y a d'inléressant dans cette observation, c’est qu'il s’agit d’un utérus fibro-myomateux dont les caractères physiques le présentaient comme très jusliciable au premier abord de l’énucléation par l’hystérotomie bicervico-vaginale : le fibrome paraissait bien localisé dans la paroi postérieure, l'utérus était assez régulier. Et cependant si l'on eut tenté l'énueléation elle n'aurait about qu'à un échec, dû à l'absence d’une capsule ou en tout cas d’une zone de limitation péri-fibreuse ; on aurait été obligé de sculpter le néoplasme dans la paroi pour l'en extraire, et dans ces manœuvres on eût eu beaucoup de chances de perforer la paroi ulérine puisqu'on ne pouvait distinguer où il fallait s'arrêter. De plus, comme le montre l'examen histologique de Claisse, on voit qu'il ne s’agit pas de fibrome pur, que le néoplasme est sur les limites de la malignité, et qu'une opéralion plus radicale que la simple énucléation, d'ailleurs irréalisable complètement, était davantage de mise.

c) L'état anatomo-pathologique des fibromes. Au point de vue opéraloire, c'est principalement la consistance, la vascularité, l'état kystique et l’état de sphacèle qui importent.

La consistance est très variable. On peut avoir affaire à des fibromes calciliés, à des pierres utérines, dont on a vu des exemples (Schræder#, H. Bernard %, etc.). Jusqu'ici on n’en a pas rencontré au cours de la myomectomie vaginale. Ce sont des tumeurs qui s'observent le plus souvent chez des vieilles femmes. Si l'on se trouvait en leur présence par exception, il est évident que le tirebouchon n’aurail guère de prise, et qu'il faudrait procéder à leur extirpation en concassant ces sortes de productions pierreuses si, par hasard, le reste de l'utérus a conservé quelque valeur. D’autres fois, on tombe sur des fibromes qui présentent un excès contraire dé consistance, sur des fibromes mous, œdémateux. Marchand",

en 1893, en rapporte un cas qu'il parvint à extraire par morcellement après hystérotomie cervicale. Le 16 novembre 1899, nous assistons notre maître Segond dans un cas analogue où l’hystérotomie cervico-vaginale pour énucléation vaginale avec morcellement ne peut êlre qu'une tentative; le voici résumé : Segond pratique, avec peine, l’ablation de nombreux morceaux de la tumeur avec le couteau bitranchant, mais l’on a devant soi un tissu extrêmement mou, friable, qui ne présente pas du tout cependant le caractère d’effritement des néoplasmes cancéreux : c’est un tissu pour ainsi dire œdématié, qui s’effiloche, formant des lanières déchiquetées sous l'influence des pinces à traction. Il s’agit d’un fibrome mou, comme on en voit quelquefois, et dont la mollesse est parfois si grande qu'elle occasionne des erreurs de diagnostic clinique et fait alors penser plutôt au kyste ovarique qu’au fibrome. Le tire-bouchon lui-même n’a pas de prise. Il faut se résoudre à enlever la tumeur par très petites parcelles. Les pinces dentées déchirent tout à coup; les pinces à mors fenèêtrés, dont on se sert pour les kystes, n’aident guère davantage et dérapent souvent. Après une longue patience qui n’aboutit plus qu'à l’ablation de morceaux infimes, comme Segond ne trouve pas non plus de plan de clivage et comme il est impossible de tout enlever, lorsque l’utérus, par suite du morcellement (60 fragments), est suffisamment réduit, il termine par une hystérectomie vaginale totale : l'utérus et la tumeur en bloc pesaient 1 080 grammes. Cette observation peut être cilée comme une des complications pouvant empêcher la réalisation de la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale : 1° à cause de la mollesse du fibrome qui ne permet pas d’enlever toute la tumeur par morcellement ; 2° à cause du manque de Capsule et de plan de clivage qui ne permet pas non plus l'énucléation. Elle montre également que, ces conditions n'étant pas prévues, ou ne pouvant pas l'être, on est autorisé à tenter tout d’abord l'hystérotomie bilatérale avec essai d’énucléation et de morcellement qui, dans ce cas rapporté, a servi de premier temps à une hystérectomie vaginale qu’elle a facilitée. De plus, le pronostic d’une hystérectomie vaginale ainsi faite est certainement plus sûr, nous voulons dire meilleur, quand le morcellementa été, pendant toute l'opération, intra-ulérin, et quand on aura par cela même travaillé moins en champ péritonéal. Le 16 décembre 1899, nous opéronsavec Segond un cas à peu près analogue quimontre bien les hésitations, l'espoir,

puis la déception qu’on peut éprouver dans une tentative de conservation utérine : la tumeur était un peu plus grosse que le poing, régulière, globuleuse, et l'hystérométrie donnait 12 centimètres de cavité. Segond pratique l'incision bicommissurale du col et l'exploration digitale : le cas est reconnu presque impossible pour l'énucléation, aussi se résout-il à l’hystérectomie vaginale et fait-il lincision ordinaire qui permet de libérer le col. Mais, arrivé à ce point de l'intervention, il fait un dernier effort et un essai tout de même d'énucléation : le doigt introduit dans la cavité utérine fait sortir une certaine quantité de liquide citrin avec de tout petits fragments de tumeur ; Segond croit êlre, à cause de ce liquide d'aspect ascitique, dans le Douglas, mais il s’aperçoit que non; il part alors pour le morcellement et l'énucléation, mais la tumeur se déchire sous les pinces et n’abandonne à chaque prise que des lambeaux lacérés : les pinces dentées griffent plus qu’elles n'arrachent ; il parvient pourtant à retirer toute la masse néoplasique, mais l'utérus est en bien mauvais état et la tumeur paraît de nature un peu douteuse, aussi termine-t-il par l’hystérectomie vaginale totale. Entre les consistances extrèmes : la dureté lithiasique et la mollesse pulpeuse des fibromes, qui empèchent d'y vriller le tire-bouchon et les instruments de préhension d’une façon générale, il y à des cas mixtes intermédiaires dont il faut parler. C’est ainsi que Piollet® rapporte un exemple de myomectomie vaginale où l'on put enlever par morcellement une première partie de la tumeur, puis consécutivement, par décortication, une deuxième masse moins grosse mais bien plus friable. Nous avons vu avec Segond un cas inverse (10 mars 1900. Voir observ. XXI) : après l'incision cervico-vaginale bilatérale très profonde, notre maitre commence l’énucléation, mais au début le tire-bouchon dérape, le pôle inférieur de la tumeur, c'est-à-dire la partie qui est tout d'abord accessible, étant de consistance molle : on peut croire à un sarcome, mais à mesure que l'énucléation se poursuit, le tissu devient de plus en plus résistant et facilite la prise, et l'opération atteint son but : la conservation de l'utérus.

La vascularité des fibromes nous semble ètre très rare. Mundé ‘° rapporte un cas de tentalive d'extirpation d’un fibrome sessile intra-utérin pour montrer les difficullés qu'entraine l'extraction des fibromes vasculaires de la partie supérieure de la cavité utérine : il fut obligé de suspendre l'opération par crainte d'une perforation

utérine, qu'il dut faire sans doule, puisque la malade mourut de péritonite généralisée le dixième jour. Nous pensons que ce n’est pas le fibrome qui est vasculaire dans sa masse, mais plutôt la coque parenchymateuse qui l'entoure, ce qui est différent. Nous avons opéré avec notre maître Segond (voir observ. XV) un myome pur, d'aspect charnu, de couleur rouge brun et dont l’ablation donna pas mal de sang, mais qui provenait sans doute surtout des connexions vasculaires rompues de la capsule avec la tumeur musculaire : la myomectomie vaginale ne s’en termina pas moins dans de bonnes conditions.

L'état kystique des fibromes intra-pariétaux peut se présenter et faire craindre des difficultés opératoires : bien que cet état cavitaire des fibromes doit indiquer, à notre sens, une certaine tendance au processus malin et un état altéré coïncident de l'utérus, exigeant logiquement l'abandon de tout essai de conservation, par conséquent la castration totale, il est des cas où l’on peut cependant tenter la myomeclomie vaginale simplement. Swiecicki® a publié un exemple d'extraction par le vagin d’un cysto-fibrome intra-pariétal, capsulé d'ailleurs, qui occupait presque toute l'épaisseur de la paroi utérine et qui avait le volume d’une tête d’adulte : la malade guérit de l'opération, mais l’auteur ne nous dit pas s’il y eut récidive plus tard.

Notre observation Il est intéressante, plus complète à ce sujet, et vient justement appuyer notre opinion sur le peu d'espérance en l'avenir qu’on peut fonder dans des cas semblables. En 1888, Segond opère, par hystérectomie unilatérale, un fibrome interstitiel et sous-muqueux sessile du fond de l'utérus, gros comme le poing et qui avait subi par place la dégénérescence kystique; une récidive énorme se produisit quelque temps après qui nécessita (en 1889) une hystéreclomie vaginale totale, à la suite de laquelle la malade est restée définitivement guérie puisqu'elle a été revue en décembre 1900 par notre maître. D'ailleurs il est des degrés dans cette dégénérescence kystique : il est évident que venant d'achever avec succès une énucléation par hystérotomie cervico-vaginale, si l’on s'aperçoit à l'examen de la pièce enlevée qu'il y a par places des petites cavités kystiques, on ne va pas, du seul fait de cette constatation macroscopique, reprendre son opération pour la terminer en castration totale : on doit laisser les choses en l’état, surveiller la malade et faire quelque temps après le néces-

lee

saire, s'il y à lieu : l'observation de Segond que nous venons de rapporter est en faveur de cette manière de voir.

L'état de sphacèle des fibromes interslitiels n’est pas d’une rareté très grande; néanmoins, il ne nous à pas été donné d'en observer au cours d’énucléations par hyslérectomie cervicovaginale. À propos des interventions abdominales, nous avons parlé longuement de la pathogénie de ce processus anatomo-pathologique des fibromes interslitiels soit par infection, soit par ischémie, de la nécrose septique lardivement reconnue le plus souvent et dévoilée par des symplômes généraux de septicémie, de la nécrose aseplique très difficile à diagnostiquer aussi et traduite par de l'affaiblissement général, de l'anémie, de la cachexie, par des pertes sanieuses continues et des écoulements hydrorrhéiques abondants. Le sphacèle putride est très grave et la mort par infection purulente avec abcès miliaires du foie, du rein, ete., (Delestre‘!) peut en être la conséquence. Agostini”? en rapporte un cas suivi de mort; aussi conseille-t-il, toutes les fois qu'on se trouve en présence d’un fibrome s’accompagnant d'accès fébriles, de craindre la septicémie et de pratiquer l'hystérectomie. Ménière® a décrit l'inflammation aiguë des fibromes sous le nom de fibro-myosite ou de fibromite qui serait une complication survenant chez des femmes de 25 à 30 ans, ayant pour cause habituelle un traumaüisme, se manifestant par des symplômes fébriles, des douleurs, avec suppuralion pouvant se faire jour à travers le vagin, l’intestin, la vessie, ete. Quand on se lrouvera en présence de faits semblables (sphacèle ou inflammalion), il ne faudra guère songer à poursuivre l’'énucléalion vaginale, c’est à l'éradication totale qu'on devra s'adresser le plus souvent. Vauirin‘, qui à écrit une étude très intéressante de la question, préconise l’hystérectomie abdominale totale dans tous les cas; à moins de volume trop considérable, l'hystérectomie vaginale nous semble plus rationnelle à cause des dangers moindres d'infection péritonéale, bien que Vautrin conseille l’oblitération du col pour l’hystérectomie abdominale. La voie basse, dans ce cas, présentera tous les avantages qu’elle offre pour les suppurations pelviennes en général. Dans les circonstances exceptionnelles où le sphacèle est assez limité, où une coque assez épaisse fait suffisamment barrière entre la cavité péritonéale et la loge évacuée de son fibrome mortifiée, on pourra tenter la conservalion de la matrice, mais en ayant bien soin de drainer convena-

blement la poche non seulement avec des mèches légèrement antiseptiques, mais avec des tubes de caoutchouc dont une extrémité ressortira par le vagin.

3° Conditions tenant à des manœuvres et à des complications opératoires proprement dites.

Ce sont : à, l'hémorrhagie; 6, l'impossibilité topographique d'aller jusqu'au bout du morcellement et de l'énucléation ; €, la perforation utérine ; d, l'inversion utérine opératoire.

a) L'hémorrhagie. Nous n’en dirons que très peu de chose, puisque nous en avons déjà parlé à propos de la section cervicovaginale et du suintement sanguin pariétal des loges. Nous rappellerons seulement ceci : c’est qu’une petite hémorrhagie peut passer inaperçue par suile de l’abaissement de l'utérus à la vulve ; ilest vrai que pendant les manœuvres de morcellement la traction forcée sur les lèvres du col oblitère momentanément et par étirement les vaisseaux qui se remettent à donner dès que le tissu utérin est relâché. Nous ajouterons enfin que si une hémorrhagie nécessite une hémostase au début de l'opération, une fois l’énueléation terminée et l’utérus revenu en place, on peut enlever les pinces sans qu’alors l'hémorrhagie continue et sans même faire de ligature ou de suture du col; cette application temporaire des pinces à été angiotripsique. Nous avons vu la chose plusieurs fois (voir à ce sujet l’observ. XVIII). L'hémorrhagie, en général, présente dans l’énucléation vaginale beaucoup moins de dangers que dans l’énucléation abdominale, pour la bonne raison qu’un suintement sanguin se faisant dans le périloine est grave, parce qu'il peut, en souillant la séreuse, être le point de départ d’une infection péritonitique, parce qu'il est bien peu facile de s’en rendre compte rapidement, tandis que l'écoulement sanguin venant d’une loge et se faisant jour par le vagin sera aisément aperçu, en même temps que le péritoine est à l'abri; car s’il y a effusion hémorrhagique, ce sera au moins une hémorrhagie dirigée et drainée pour ainsi dire.

b) L'impossibilité topographique d'aller jusqu'au bout du morcellement et de l'énucléation. Le cas peut se présenter. On comptait, il n’y a pas si longtemps de cela, sur Péliminalion spontanée plus ou moins tardive du reliquat de fibrome sous une surveillance

plus ou moins antiseptique. Il va sans dire que cette chirurgie archaïque n’est plus digne.

Dans de telles circonstances on recourrait à la castration totale sans hésiter.

c) La perforation utérine digitale où instrumentale. Elle n’a pas toujours empêché de maintenir la conservation de l'utérus et même avec succès. Nous avons cité le cas de Mickuliez. Péan ne s’en inquiélait pas autrement et il lui est arrivé plus d’une fois d'ouvrir involontairement une loge fibreuse évacuée, dans le péritoine : il fermait par quelques points de suture. La réparation d'une lézarde dans la paroi utérine est possible, mais nous la considérons comme trop aléatoire et avec notre maitre Segond nous optons plutôt pour l’hystérectomie vaginale immédiate,

Exemple : Le 13 mai 1897, Segond, chez une jeune femme de 28 ans porteuse d'un fibrome implanté dans la paroi postérieure de l'utérus, commence une hystérotomie cervico-vaginale bilatérale ; le morcellement marche à souhait, l'énucléation approche de sa fin, mais poursuivant l’extirpation complète aux ciseaux, en croyant régulariser la partie postérieure de la coque, il s'aperçoit qu'il vient de faire une légère perforation à la face postérieure de l'utérus ; il se voit réduit à terminer, à cause de cet incident opératoire, par l'hystérotomie vaginale, perdant ainsi le bénéfice d’une conservation de l'organe si près d'être réalisée. Autre exemple : Le 23 octobre 1897, Segond opère une femme de 44 ans ayant un fibrome utérin latéral, se développant entre les lames du ligament large et remontant à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse. Il morcelle en 8 fragments et énuclée par hystérotomie transversale préalable cette tumeur qui pèse 500 grammes, a une longueur de 8 centimètres et demi, une largeur de 5, une épaisseur de 4 centimètres. Mais à la fin, il s'aperçoit d’une trouée dans l'utérus donnant sur la cavité péritonéale ; il termine, séance lenante, par une hystérectomie vaginale. Il est à noter que tous ces essais infructueux de myomectomie vaginale que nous citons en passant, ont toujours favorisé singulièrement l’hystérectomie vaginale, qui, si elle se trouve être une suite obligée, apparaît comme une suite toute naturelle : le morcelle- «ment qui aspirail à être conservateur devient préparatoire de l'opération radicale.