NOT

d) L'inversion utérine opéraloire. Elle n'est pas rare cette complication, si tant est que nous l’'appelions de ce nom, car sans affecter le paradoxe, on est autorisé à dire qu'elle présente, lorsqu’elle se produit, une utilité incontestable, à tel point même, que Segond, au lieu de l'éviter, la sollicite et cherche toujours à la réaliser pour faciliter les manœuvres d'extirpation. L'inversion utérine opératoire au cours de la myomectomie vaginale n’est donc pas pour notre maître une complication, mais un Lemps de l’opération. Nous ne parlerons que des cas sur lesquels nous sommes instruit : ils se rapportent tous à la pratique de Segond : deux cas se produisirent dans des tentatives de myomectomie vaginale par hystéro- . tomie bilatérale suivies de castration totale, six autres aux cours de myomectomies menées jusqu'au bout; ces dernières sont mentionnées dans nos observations (observ. VIII, XI, XITT, XIV, XVI XXI), prêtées à notre ami Fresson pour son Mémoire sur l’inversion utérine.

D'après ce que l’on peut dégager de l'analyse de nos 8 cas, nous allons exposer: «, le mécanisme; 6, les caractères physiques : +, les complications ; à, la réduction de l’inversion utérine opératoire produite dans l'ablation, par le procédé de Segond, des fibromes interstitiels et sous-muqueux sessiles.

:) Le mécanisme de l'inversion lient à des causes prédisposantes qui dépendent de l’état de l'utérus et de son contenu fibreux, à des causes efficientes qui ressortissent à l'opérateur lui-même.

Causes prédisposantes tenant à Putérus et au filrome. En parcourant nos 6 observations où cette complication, auxiliaire d’ailleurs, est citée et 2 observations d'essai d’hystérotomie cervicovaginale bilatérale où linversion eut lieu également (opérations du 28 février 1899 et du 16 décembre 1899), nous sommes frappé par ce fait, que dans ces 8 cas sans exception, il y eut incision cervicovaginale large et bilatérale. Dans 6 observations où l'on fit simplement l'incision unilatérale, jamais l’inversion ne se produisit. Il est donc permis d'avancer que la discision bicommissurale profonde du col et du corps utérins joue le rôle important, presque sine qua non, dans le mécanisme de l’inversion. |

En examinant nos 8 cas, au point de vue du siège du fibrome énucléé, nous remarquons que, sans exceplion, il s’agit de fibromes

du fond et surtout de la paroi postérieure de l'utérus (sur nos 19 observations sans inversion, 6 fois seulement, il s'agissait de tumeurs du fond ou de la paroi postérieure). On est donc autorisé à penser que le siège du fibrome n'est pas indifférent dans le mécanisme de l’inversion. |

En scrutant encore nos 8 cas, au point de vue du volume du fibrome enlevé et du morcellement, nous voyons que nous avons alaire à des Lumeurs du volume suivant : deux poings, grossesse de 3 mois, 540, 550, 700, 805, 835, 1 200 grammes pour lesquels la fragmentation fut multiple : 7, 9, 10, 18, 14, 14, 18 morceaux, ce qui fait un total de 75 morceaux, alors que pour un nombre égal d'observations (7) sans inversion, où le résultat du morcellement est mentionné, nous avons: 3, 3, Ose15 T8, morceaux, ce qui fait un total de 43 morceaux seulement, Sans qu'on puisse nous reprocher d'apporter un esprit par trop mathématique dans une question de faits et d'observation, nous croyons pouvoir dire que dans un nombre identique de myomectomies compliquées d'inversion et de myomectomies non compliquées d'inversion, pour des Lumeurs à peu près du mème volume {du poing à 1200 grammes pour les deux catégories), le morcellement est bien plus multifragmentaire dans les cas inversés, et, bien qu'il n’y ait là rien de tout à fait absolu, nous pouvons déduire que les manœuvres morcellaires prolongées augmentant le débit de l'évidement fibreux nous paraissent devoir entrer en ligne de compte dans la production de l'inversion, ce qui se comprend fort bien puisqu'elles expriment la mulüplicité des efforts de traction et de décortication de la tumeur.

En résumé, nous considérons l’incision bicommissurale profonde de l'utérus, le siège haut ou postérieur du fibrome, la multifragmentation de la tumeur, comme causes adjuvantes, sinon nécessaires (incision du col) de l'inversion utérine opératoire. En tout cas, lorsqu'on rencontre un fibrome du fond, unique, gros, il faudra rechercher l'inversion qui sera une manœuvre fort utile.

Causes efficientes ressortissant à l'operateur lui-même. De l’examen des 8 cas que nous possédons, il est aisé de constater que linversion se produit au moment où l'opérateur aboutit à la fin de sa tâche : elle la lui annonce même, car après des efforts variés d'évidement, d'insinuation digitale dans les plans de clivage capsulaires, de torsion, de traction, de décortication soit avec les instru-

ments, soit avec les doigts, il se produit vers la fin une sorte de dislocation, d'écroulement du bloc miné à sa base inférieure qui le fait échouer à la vulve. Si nous pouvions nous permettre une comparaison, nous dirions volontiers que : le soutien fibreux étant sapé dans sa masse, le tout s'effondre à un moment donné entrainant la voûte musculaire de la loge à travers l'ouverture béante et considérable produite par l’hystérotomie bicommissurale. Le rôle de cette incision bilatérale est capital, parce qu'elle a supprimé pour ainsi dire le cran d'arrêt, ce qui favorise la chute totale de l'utérus inversé : la preuve, c’est que nous n'avons jamais observé d'inversion dans l’hystérotomie unilatérale. Dans tous les cas, celte complication s'est produite au moment où lon irait et l’on cherchait à énucléer le restant du fibrome adhérent à la coque utérine. On peut dire que l'inversion opératoire est à la fois une inversion de force et de faiblesse : de force, par les tractions du chirurgien; de faiblesse, par la disparition d’appui fibreux pour la coupole musculaire très amincie souvent. Une seule fois (observ. XVII), l'inversion ne se produisit pas en extirpant le dernier morceau adhérent à la coque ; elle se manifesta quand tout le fibrome eut été extirpé, comme un ballon crevé qui s’affaisserait par son hémiphère supérieur et se retournerait.

&) Les caractères physiques de l'inversion. L'inversion est facile à distinguer très généralement d’avec un restant de fibrome qui descendrait pendant un effort de traction. L'important est d’être prévenu de cette complication fréquente, puisqu'elle se produit dans presque un tiers des cas. On la soupçonnera aisément par la différence de coloration avec le tissu fibreux, par la consistance molle et fuyante. Peut-être aurait-on quelque hésitation si l’on avait affaire à un myome pur dont l’aspect charnu et rougeûtre ne se distingue pas beaucoup du parenchyme utérin, ou encore quand la coque se présente en tractus blanchâtres épais, déguisant le tissu musculaire immédiatement sus-jacent, et faisant croire qu’on a encore devant soi du fibrome. D'ailleurs les signes classiques de l'inversion obtenus par le toucher et le cathétérisme vésical Ièveront tous les doutes; il suffit que la question soit posée. Cependant, Mundé* a signalé un cas où les signes de l’inversion furent rendus très obscurs par l’adiposité très grande de la malade. Nous avons dit plus haut que l'inversion opératoire n’est pas une véritable

complication, qu'elle est mème utile; en effet, elle permet de se rendre. un compte très exact, par la vue, de l’état de la cavité fibreuse évacuée, d’en passer une inspection rigoureuse avant la réduction. Dans certains cas, elle a offert la démonstration évidente, donné le témoignage oculaire immédiat de la valeur de l'énucléation en montrant la netteté des parois, amincie au niveau de la tumeur enlevée, d'épaisseur normale du côté opposé; elle a toujours été l’occasion d’un examen complet de l'utérus assurant qu’il ne recélait pas d’autres noyaux fibreux.

y) Les complications de l’inversion. On pourrait surtout s'attendre à ce qu'il y ait à ce moment une hémorrhagie considérable. Il n’en est rien le plus souvent : il arrive même que l'utérus inversé se présente presque exsangue. Il y a un suintement sanguin en nappe insignifiant, voilà tout. Dans l'observation VITE, il y eut une hémorrhagie le soir même de l'opération, mais l'utérus avait été réduit, le col non suturé : l’inversion n’en était certainement pas la cause. Dans l'observation XXL, il y eut une hémorrhagie également, mais ayant son origine au niveau d’une des commissures de section. L’inversion ne comporte jamais ici la gravité si grande qu’elle présente dans la puerpéralité. En somme accident pas grave, utile le plus souvent même : elle exige seulement une certaine attention et une certaine pondération pour éviter de trancher à la hâte ce qui dépasse, dans la croyance erronée d’un fragment fibreux.

à) La réduction de l’inversion. En dehors des manœuvres de traction et de décortication, si l’incision hystérotomique bilatérale profonde est la principale cause de l'inversion, elle est en même temps la condition la plus efficace de sa réduction ; elle est à la fois le mal et le remède. Nous en avons vu la preuve naturelle une fois (observ. XXI) ; l'inversion produite après un assez long morcellement, nous vimes une tendance manifeste de l'utérus inversé à se réduire spontanément. Il serait puéril de montrer ici comment on doit procéder à la réduction ; on rentre l'utérus en le retournant avec précaution, c’est tout ; il faut avoir soin de laver avec de l’eau stérilisée, du sérum, ou de l’eau oxygénée la cavité utérine et la loge extériorisées avant de les réduire. Nous insisterons seulement sur deux petits points qui ne sont pas

négligeables. Au lieu d'introduire les mèches intra-utérines et intra-loculaires une fois l’inversion réduite, il n’est pas mauvais de les appliquer tout d’abord dans les anfractuosités de la surface éversée, puis de refouler le tout; elles se trouvent ainsi bien mieux dirigées et se placeront toutes seules (observ. XXT). De plus, il est important de ne pas tirer sur les pinces à préhension placées sur les lèvres du col depuis le début de l'opération ; il faut les laisser aller dans la profondeur du vagin à mesure que l’on pousse le fond éversé; en tirant à la vulve les pinces qui fixent le col on rendrait la réduction presque impossible ; cette manœuvre est connue des accoucheurs dans l'inversion puerpérale et le P° Pinard Pa bien mise en valeur. Nous terminerons ce chapitre de l’inversion opératoire en faisant remarquer que dans nos 8 cas, Segond ne fit aucune réfection du col, aucune suture. Du reste l’involution utérine et le pansement intra-utérin mettent à l'abri d’une récidive de l’inversion. Dans le cas où l'inversion serait irréductible, ce que nous ne croyons pas devoir jamais arriver, on terminerait par hystérectomie vaginale, au lieu d'aller aggraver le pronostic de l'opération par l’opéralion abdominale de Gaillard Thomas, ou l’hystéropexie abdominale de Marc. Baudouin.

4° Conditions tenant à l’état des organes voisins.

Le rectum, la vessie principalement sont quelquefois déplacés dans le cas de fibromes. Dans certaines opérations abdominales ils peuvent par leur disposition nouvelle, leurs changements pathologiques venir compliquer l’acte opératoire. Nous en avons parlé aux interventions conservatrices par la voie abdominale. Ici, la situation acquise par la vessie dans un fibrome de la paroi antérieure, par exemple, n'est pas chose qui puisse embarrasser, parce que l’opération de Segond n’est pas de celles qui s'adressent à des fibromes pouvant entraîner des déformations vésicales importantes. Tout ce que nous pouvons dire, c’est que dans les observations que nous apportons et dans tous les autres cas où un essai de myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale latérale a été tenté, il n'y a jamais eu aucun traumatisme de la vessie et de l’uretère, jamais de fistules urinaires comme on en observe de temps à autre après l'hystérotomie vaginale. C’est là, parmi tant d’autres, un caractère de bénignité de plus qu’il faut reconnaitre à ce procédé. Il est impossible qu'il en soit autrement.

Il est un point de technique très intéressant, tenant à l’état des annexes de l'utérus, qu'il importe de bien connaître afin de ne point se laisser troubler outre mesure, si l'éventualité venait à se produire. Nous voulons parler de la solution opératoire à laquelle on doit se résoudre en cas d’une erreur de diagnostic portant, non sur le siège d'une tumeur supposée interstilielle, mais sur sa nature, ainsi qu'il arrive lorsqu'une collection annexielle est assez dure et assez fusionnée avec le corps utérin, pour qu'on la confonde avec un fibrome interslitiel et qu'on se mette en mesure de la morceler. Ceux qui n’ont pas en main cette chirurgie spéciale pourraient craindre de se trouver en mauvaise posture. Mais il faut bien savoir que cette crainte n’est pas justifiée et qu'il est aisé de terminer au mieux l'intervention. Nous n’en voulons pour preuve que les deux faits suivants que nous eûmes l'occasion d'observer auprès de notre maître Segond; voici le premier qu'il a rédigé ainsi lui-mème : « Le 18 mars 1899, à la Salpêtrière, « j'opère une femme de 37 ans, à laquelle, 3 mois avant, le « 3 décembre 1898, j'avais enlevé un polype fibreux gros comme « une petite pomme et implanté sur la paroi antérieure de la « cavité du corps par un étroit pédicule. Lors de cette première « opération, j'avais, en outre, cru à l'existence d’un fibrome « interstitiel du corps, assez volumineux pour s'élever jusqu'à « deux travers de doigt de l'ombilic. Mais, comme la patiente « était très infériorisée par d'abondantes métrorrhagies, j'avais « considéré comme prudent de me borner à l'ablation du polype « et dé remettre à plus tard le reste de l'intervention nécessaire. « Suivant mes prévisions, les pertes ont cessé, l’état général s’est « relevé, et, le 18 mars 1899, j'ai pratiqué l’hystérotomie cervico- « vaginale bilatérale pour me frayer un passage jusqu'à la volu- « mineuse tumeur que je croyais, à la fois, fibreuse ct interstilielle. « Or, voici comment les choses se sont passées : les deux valves « utérines résultant de la double section cervicale étant bien « écartées, j'ai plongé l'index gauche jusqu'au fond de la cavité « utérine, avec l'intention de dénuder, en quelques coups d'ongle, « le tissu de ce que je prenais pour un fibrome. Le pôle supérieur « de la masse qui remontait jusqu'à deux travers de doigt de « l'ombilie étant bien soutenu par la main droite, le travail de « l'index gauche était fort simple. J'ai donc aisément déchiré la « couche musculo-muqueuse qui me séparait de la masse dure ;

« mais, au lieu de tomber sur du tissu fibreux, j'ai senti s'effondrer « une sorte de coque parcheminée, et un flot de pus fétide s’est « écoulé. Bref, la prétendue tumeur fibreuse était un gros abcès « annexiel dans lequel j'avais pénétré par la déchirure de toute « l'épaisseur de la paroï utérine. En présence de cette découverte « imprévue, la conduite à suivre était simple. J’ai pratiqué l'hysté- « rectomie vaginale séance tenante; tout s’est terminé pour le « mieux, sans que l’hystérotomie cervico-vaginale préliminaire « ait, en aucune façon, compliqué les manœuvres de l’hysté- « rectomie, et la malade a très bien guéri. Quant aux pièces, elles « se présentaient sous l'aspect suivant : l'utérus, dont la cavité « mesurait 9 centimètres de hauteur, contenait seulement trois « fibromes interstitiels gros, chacun, comme une noix. Les « annexes droites étaient remplacées par une vaste poche puru- « lente qui coiffait en quelque sorte le fond et toute la face posté- « rieure de l’utérus. La trompe gauche était, elle aussi, remplie « de pus, mais les annexes de ce côté ne formaient qu'une masse « grosse comme une prune et indépendante de l’utérus. »

Voici maintenant le deuxième fait à peu près semblable, que nous vimes en aidant notre maître à Baudelocque, le 10 mai 1899. Il s'agissait d'une femme de 28 ans, ayant eu des métrorrhagies. Son utérus, très mobile, paraissait former une masse dure, globuleuse, remontant à mi-chemin du pubis à l'ombilic ; tandis que les annexes gauches accessibles et augmentées de volume étaient peu douloureuses, les annexes droites ne pouvaient être reconnues au toucher qui était cependant très douloureux à leur niveau. Le diagnostic qui s’'imposait presque était celui d’un fibrome interstitiel compliqué d’un certain degré d’annexite. Malgré l'existence bien probable de lésions annexielles, comme elles ne semblent pas très considérables et que la femme est jeune, Segond penche en faveur d'une chirurgie aussi conservatrice que possible et pratique l’hystérotomie cervico-vaginale bilatérale avec l'intention d’énucléer par morcellement ce qu'il croyait être un fibrome. Il plante le tirebouchon et celui-ci fient assez solidement, il plante alors le bistouri pour enlever un cône de la tumeur, aussitôt un flot de pus s'écoule. Segond a donc ouvert l'utérus et vidé par la cavité utérine une suppuration pelvienne. Séance tenante, il procède à l’hystérectomie vaginale qui fut laborieuse. Le soi-disant fibrome était une collection purulente des annexes droites dont les parois

Ut. 1

tomenteuses fixées par des adhérences intestino-épiploïques très intimes ont été fort difficiles à décortiquer. L’utérus, un peu gros, ne présentait pas trace de fibrome. Les annexes gauches étaient augmentées de volume mais non suppurées. L’opérée sortait parfaitement guérie de Baudelocque 23 jours après.

Soins consécutifs. Suites normales. Complications postopératoires.

Nous examinerons les soins conséculifs habiluels, les suites normales, puis les complications post-opératoires.

1° Soins consécutifs habituels.

Ils concernent l’état de faiblesse pouvant suivre l'opération, l’ablation des pinces à demeure quand on a dû y avoir recours, le moment et la nature du premier pansement, les pansements consécutifs, les moyens de favoriser l’involution utérine.

État de faiblesse pouvant suivre l'opération.

Si la malade, à la suite d’une opération qui a été laborieuse ou prolongée, a perdu du sang, se trouve en état de shock ou est simplement faible, on lui administrera des injections de sérum par la voie sous-cutanée ou veineuse suivant l’urgence, on lui fera des piqûres d’ergotine, d’éther ou de caféine suivant les circonstances, on la réchauffera avec des boules d’eau chaude. Cet état de shock ne s’est présenté que très rarement dans nos observations, bien qu'on ait eu affaire à des femmes quelquefois très anémiées et même cachectisées. Une seule fois, immédiatement après l’intervention, on eut quelque préoccupation à ce sujet (voir observ. XD): on administra à la malade du sérum et de l’ergotine; la myomectomie avait duré une heure et il s'agissait d’un fibrome de 850 grammes, enlevé en 10 morceaux avec manœuvre opératoire d'inversion utérine ; elle guérit d’ailleurs.

Nous dirons en passant, à propos des injections d’eau salée, quelques détails que nous jugeons intéressants. Les uns, à la suite des expériences de Dastre, Loye, Hayem, et des essais de Delbet, Lejars, Tuffier, etc., etc., ont cherché à établir la supériorité de l'injection intra-veineuse sur l'injection sous-culanée ou inversement. Pour ce qui nous concerne, nous conseillons, à moins d’urgence grande nécessitant le relèvement rapide de la pression

sanguine rapide et l'excitation cérébrale et cardiaque par l'injection massive dans les veines, de recourir à la voie sous-cutanée plus facile, et qui agit aussi bien comme hémostatique, puisque la solution de chlorure de sodium à 7 pour 4000, sorte de sérum physiologique, augmente la coagubilité du sang (Hayem, Duret, L. Fourneaux®, Vigour”, etc.). Sans même qu'il y ait shock ou perte sanguine abondante, il sera bon de faire, dans tous les cas, après l'opération, une injection de 250 grammes de sérum. Il est prudent de ne pas faire la transfusion de sérum avec un liquide porté à une trop haute température (Reynier* en a rapporté un exemple suivi de mort) ; d’ailleurs Lépine!® (de Lyon) a démontré l’innocuité des injections d’eau salée à très basse tempéralure. Nous rappellerons aussi que le professeur Debove a signalé l’hyperthermie consécutive à ces injections en dehors de toute infection et chez des malades apyrétiques antérieurement. Vautin % a publié quelques cas, également, d’hyperthermie dans les mêmes conditions à la suite d'opérations gynécologiques : la température s'éleva à 40° après chaque injection sous-cutanée de sérum. Il est bon d’être averti de cette éventualité pour interpréter, dans ces circonstances, si l'élévation thermique ressortit à des phénomènes infectieux au début ou à l'injection salée. Naturellement, on devra être plutôt pessimiste et craindre l'infection. Ceci nous amène à parler de l'intolérance de certaines malades à l'égard des injections sous-cutanées de sérum : chez une malade de Segond (voir observ. XXIV), chaque injection de sérum était suivie de troubles généraux et d'une élévation de température à 40°, malgré les soins aseptiques pris, ce qui priva le chirurgien d'une ressource précieuse pour combattre l’extrème faiblesse de la malade, d’ailleurs cachectisée avant l'opération. Chez les artérioscléreuses, chez les thrombosiques, les phlébitiques, on devra les éviter. Précisément la malade, dont nous venons de parler, eut une phlébite qui contre-indiquait d'autant plus ce moyen thérapeutique.

L'ablation des pinces à demeure laissées, d'ailleurs, par exception. Nous n'avons que deux cas (observ. XXI et XXIV) où des pinces à demeure furent laissées sur une petite branche de l’utérine. Dans le premier, on les enleva 48 heures après; dans le deuxième, 24 heures seulement après. Du reste, leur rôle n’a pas ici la même importance que dans l'hystérectomie, aussi peut-on procéder à leur

enlèvement plus précoce. Il faut noter qu’on doit les ôter sans retirer le pansement, à moins de nécessité, et ce sera facile, si l'on s’est servi des longues pinces de Kocher du modèle de Segond, qui sont étroites, légères et tiennent peu de place. En les retirant avec précaution, sans trop ouvrir les mors et avec de petits mouvements de demi-rotation sur leur axe, on ne provoquera pas une nouvelle hémorrhagie et l’on ne dérangera pas les mèches utéro-vaginales.

Le moment et le mode du premier pansement.

Le premier pansement qui suit l'opération est fait ordinairement le huitième jour, s’il n'y a eu aucun incident et aucune crainte d'infection (voir en particulier les observ. XV, XVI, XVII où il s'agissait de fibromes de 600 grammes, d'un kilogramme, de 805 grammes; dans l’observ. XVI, il y avait même eu un morcellement en 18 fragments et inversion utérine; ces Cas importants par leur volume etles manœuvres qu'ils ont exigé montrent bien la possibilité de suites tout à fait normales). On ne touchera donc au pansement que le plus tard possible. Dans certains cas, Ce premier pansement a été exécuté le 6”, le 7°, le 8, le 9 et le 10° jour. Une circonstance, en dehors de l'infection, peut obliger à le faire plus tôt: c’est quand on a fait un tamponnement intra-ulérin considérable: ainsi, dans l'observation XXI, on enleva le 3° jour les 12 mèches intra-utérines tassées à la fin de l'opération et on Îles remplaça par deux mèches seulement ; rien ne saurait mieux prouver, soit dit en passant, l’involution rapide de l'utérus après la délivrance fibreuse.

Le premier pansement consiste à enlever les mèches vaginales et intra-utérines et, avec une petite compresse où éponge montée sur pince, à essuyer doucement les parois des loges fibreuses et de Ja cavité de l'utérus afin d'en ramener les petits caillots ou débris en voie d'élimination, puis, celte détersion faile, à faire une injection d'eau stérilisée à 45° ou d’eau alcoolisée, camphrée ou oxygénée. Cette injection intra-utérine sera faite à faible pression, bien entendu, et avec une canule en verre à extrémilé olivaire, ce qui est beaucoup plus simple, plus propre et moins dangereux qu'avec les autres instruments habiluels. On attendra que le liquide ressorle clair. On assèche ensuite l'utérus et le vagin de façon à ne pas laisser stagner le liquide. Il faut dire que ces irrigations intrautérines chaudes sont non seulement détersives, mais en même

temps favorisent nettement la contraction et l’involution de l'utérus. Enfin, on renouvellera les mèches qu’on aura bien soin de caser dans les différentes anfractuosités de l'utérus de façon à bien assurer leur drainage: c’est très important; il est utile de ne pas trop les tasser: ce pansement doit, si nous pouvons dire, être plein et mou. Le plus souvent, on remet un nombre de mèches bien inférieur à celui qui avait été introduit lors de l'opération : ainsi dans un cas on n'en remit qu'une à la place de trois rouleaux de gaze placés pendant l'intervention ; dans l'observation XXI, on remplaça douze mèches par deux seulement. Exceptionnellement, ce premier pansement consistera à débourrer vagin et utérus, à laver ce dernier, sans renouveler le pansement et à mettre la malade aux injections vaginales simples, à raison de 3 par jour: on fit de cette manière, dès le 9° jour, dans l'observation XX. Mais alors, il faut surveiller de près la malade.

Ces pansements sont simples, et il est inutile de faire une antisepsie folle qui pourrait produire des accidents d'intoxication (jadis quelques chirurgiens, après énucléation, mettaient à la place du fibrome une éponge imbibée d'alcool pur (Larrivé ‘*), ou bien pratiquaient des injections vaginales d'eau phéniquée forte suivies d'applications de compresses également phéniquées sur la vulve (Krassowski'#. Dezanneau‘*) : une lame de ouate pré-vulvaire maintenu par un bandage en T suffira.)

Il est parfaitement inutile de laisser une sonde à demeure. On sondera la malade les premiers jours, si c’est nécessaire, avec propreté. On surveillera à ce sujet. Dans notre observation XXII, la malade eut un peu d’'urétrite due, peut-être, à un cathétérisme douteux.

Les pansements consécutifs.

Ils sont variables suivant les circonstances. Ordinairement, le premier pansement consécutif à l'opération est laissé en place pendant 3 à 4 jours, et la malade est mise aux injections vaginales simples du 12*au 14° jour. A l’occasion du deuxième pansement on enlèvera les parties de catgut non résorbé si l’on a fait la su- Lure du col. Une de nos malades (observ. XV) chez laquelle l’opération avait été pourtant laborieuse et quelque peu sanglante (fibrome de 600 grammes, morcellement en 6 fragments) eut des suites si normales qu’elle ne dut subir que deux pansements

(le premier, le 10° jour; le deuxième, le 16° jour), et qu'elle se levait le 19° jour.)

Les moyens de favoriser l’involution ulérine.

Les vieux chirurgiens, après Amussat el Péan, ont souvent, à la suite de cette opération, donné de l’ergot de seigle, non simplement pour prévenir ou arrêter l'hémorrhagie qui pouvait suivre la myomectomie, mais pour favoriser un retour plus rapide de l'utérus à ses dimensions normales. Dezanneau donnait même préventivement du sulfate de quinine. Particulièrement. dans un cas (observ. VIT), à la suite du premier pansement, on administra pendant 40 jours des injections d’ergotine Yvon, mais elle ne parut pas être un auxiliaire de valeur pour obtenir une régression plus rapide du muscle utérin après l'évacuation du fibrome; aussi Segond l’a-t-il abandonnée.

Q@ Les suites normales.

Les suites furent normales dans la majorité de nos observations, sans l'ombre d'incident et absolument apyrétiques.

L'involution utérine a été souvent constatée (au toucher et à l'hystéromètre) rapide et complète dès le 10° jour; en tout cas, trois semaines, un mois, deux mois après, l'utérus était compact, de volume ordinaire, mobile et non douloureux.

Les commissures cervicales, toutes les fois, nombreuses du reste, où elles n'ont pas été suturées, se sont vile cicatrisées, ne laissant au bout de peu de temps que deux petites encoches latérales.

Les malades se sont levées du 19 au 20° jour en moyenne et ont pu quitter l'hôpital ou la maison de santé, trois semaines, 23 jours, un mois en moyenne après l'opération.

L'apparition des premières règles à été variable dans les cas où nous avons pu avoir quelques renseignements à ce sujet. Une fois (observ. XX), elles apparurent 26 jours après l'opération, elles durèrent 3 jours, furent normales comme quantité, et non douloureuses ; une autre fois (observ. XX V), elles se montrèrent 32 jours après également, furent d'abondance moyenne et non douloureuses : dans un autre cas (observ. X VID), elles firent leur apparition 33 jours après : elles furent un peu abondantes, mais pas

règles suivantes, elles devinrent tout à

douloureuses ; quant aux fait normales. Dans un cas (observ. XXII), la restauration mens-

truelle se fit probablement vers le 43° jour, marquée par quelques douleurs abdominales, suivie d’un léger écoulement sanguin qui les fit disparaître. Dans une dernière observalion (observ. XII), les règles attendues ne parurent pas, mais se manifestèrent seulement par des douleurs abdominales qui durèrent quelques heures.

3° Les complications post-opératoires.

Ces complications sont : 1° ou précoces, satellites de l’opération ; 2° ou tardives, éloignées.

1° Complications post-opéraloires précoces.

Nous voulons parler des hémorrhagies secondaires, des perforations secondaires, des infections utérines ou para-utérines.

Les hémorrhagies secondaires ne se sont jamais produites dans les cas que nous rapportons : cela n’a rien d'étonnant quand on a pris les précautions nécessaires d’asepsie, et d’ailleurs l'opération ne les comporte guère. Si elles venaient à se produire, il n'y aurait qu’à bien déterger l'utérus, pincer ce qui saigne et faire un nouveau pansement légèrement antiseptique. Si une hémorrhagie profuse, en nappe, se produisait à la surface interne des loges, on pourrait les badigeonner avec une solution consistant en un mélange d’antipyrine et de salol à chaud recommandée par Labadie-Lagrave, qui a remarqué que ses applications n'étaient nullement douloureuses et arrêtaient d’une façon efficace les hémorrhagies ulérines. On pourrait également utiliser les propriétés coagulantes et hémostatiques de la gélatine, découvertes par Dastre et Floresco 5, expérimentées par Camus et Gley, Laborde, Huchard, Lancereaux, Carnot:®%, Berlino ‘1, etc. J.-A. Lachâtre :# recommande de laver la cavité utérine à la solution iodo-iodurée dans les métrorrhagies, puis d’injecter une solution de gélatine à 10 p. 400 dans l'eau salée physiologique. Par expérience, il nous a été donné de constater que les pansements gélatinés, dans des circonstances à peu près analogues, ne donnaient pas toujours des résultats bien brillants. Il faudra d’ailleurs en user avec circonspection, car ils peuvent déterminer des accidents, ainsi que l’a démontré notre collègue Carnot#® : « On n’a pas le droit d'abandonner dans un milieu septique de la gélatine simplement stérilisée.… Des accidents plus ou moins graves pourraient en être la conséquence : dans un cas de tamponnement vaginal à la gélatine pour infection ulérine, elle

détermina des eschares énormes : la gélatine par elle-même est absolument inoffensive, mais abandonnée dans le vagin, elle s'était ensemencée et une culture formidable avait donné naissance à des accidents locaux... Dans les cas infectés ou susceptibles de l'être, il faut employer une gélatine non plus simplement aseptique, mais antiseptique. » Nous pensons qu'un bon tamponnement bien sec, après nettoyage sérieux de l’utérus, sera encore ce qu'il y à de mieux, si on se trouvait en présence de telles hémorrhagies.

Les perforations utérines secondaires, au niveau des parois amincies des loges fibreuses, par sphacèle, qui ont été reprochées à la myomectomie vaginale par morcellement par quelques auteurs, doivent être bien rares : nous n’en avons signalé aucune dans nos observations. 11 n’y a là rien qui doive surprendre : on n'a qu'à rappeler la puissance contractile du muscle utérin et l’involution rapide de la matrice après les énucléations.

Les infections ulérines ou para-ultérines. — Ces infections se localisent à l'utérus, s'étendent au péritoine ou se manifestent à distance.

Il y a dans nos observations 8 cas où il y eut élévation de la température, après l'opération, pouvant manifester un commencement d'infection de la plaie utérine. Mais, sur ce nombre, il en est trois (observ. XI, XIII, XIX) où cette ascension ne fut nullement inquiétante et ne s'accompagna pas d’autres phénomènes fébriles : elle n’exigea pas le renouvellement immédiat du pansement; dans l'un, il s'agissait d'une malade très cachectique avant l'intervention : rien de surprenant qu'elle ait présenté une cerlaine réacion à la suile de la myomectomie, qui fut d’ailleurs laborieuse (observ. XI: fibrome de 850 grammes, inversion). On peut donc les éliminer.

Dans un autre cas (observ. XXIV), il y eut, dès le lendemain de l'opération, une température de 39° : il s'agissait d’une malade à laquelle Segond avait enlevé un fibrome postérieur d'un kilogramme; el elle était antérieurement d'une faiblesse extrème. Elle se remit parfaitement cependant.

Dans les observations VI et VII, la température s'élève dès le 2e et le 3% jour, il y a du ballonnement abdominal et des douleurs : il n’est point douteux qu’il s’agit d'une infection intra-utérine. On enlève le pansement, on lave l'utérus, on le draine de nouveau et la température tombe immédiatement. Dans le cas VI, un flot de

pus s'écoula lorsqu'on eut retiré les mèches. Ces deux malades guérirent fort bien. La myomectomie, chez ces deux femmes, n'avait cependant pas été particulièrement difficile. Toujours est-il que, dès le début de l'infection, on devra repanser la malade sans tarder.

Dans les observations XIV et XXV, la température ne fit son apparition qu'au 8° et 6° jour après le premier pansement, et nous pensons que l'on doit incriminer ce dernier comme cause de cet état fébrile. La malade de l'observation XIV mourut trois semaines après l'opération (c'est le seul cas de mort de la pratique de Segond), alors que tout avait été à souhait pendant les huit premiers jours : pendant les deux semaines qui précédèrent sa fin, elle eut des accès fébriles mal déterminés, sans aucun signe de réaction péritonéale ou annexielle; elle était, il est vrai, paludéenne; malgré cela, nous aurions davantage tendance à penser à une infection tardive, à allure torpide, à point de départ utérin, car le premier pansement n’a peut-être pas réalisé toutes les conditions essentielles que nous préconisons, c'est-à-dire : le renouvellement des mèches, leur application dans les diverses cavités déshabitées, avant le moment, bien réfléchi, d'abandonner l'utérus vide de tout tamponnement et bien revenu sur lui-même à son volume à peu près normal.

Il est évident qu'en même temps que l’on s'occupera de l’état local, dans les cas d'infection, on s’adressera aussi à l’état général, par des injections de sérum, l’administration de toniques, ete.

Ilest une autre complication infectieuse qu'il nous faut men- Honner, complication à distance, celle-ci : nous voulons parler de la phlébite. Chez la malade de l'observation XXII, il y eut une légère phlébite de la jambe gauche guérie assez rapidement par limmobilisation du membre sur plan incliné et par l'application de compresses de chlorhydrate d’ammoniaque (cette femme avait eu jadis 5 grossesses). — Chez la malade de l'observation XXIV, il y eut une périphlébite de la jambe gauche qui guérit aussi. (Cette femme était très affaiblie avant l'opération et elle avait eu déjà deux atteintes de phlébite à la suite d’accouchements antérieurs.)

Et, puisque nous parlons de cette complication, rappelons aussi ce que nous avons dit, aux chapitres des myomectomies abdominales, à propos de l’embolie pulmonaire qui ne serail pas rare

chez les fibromateuses récemment opérées (Th. Wyder, A. Marun, G. Michel, etc.). Répétons la formule de Th. Wyder: quand deux à trois Jours après l’opéralion (hystérectomie on myomectomie), on constate un pouls fréquent alors que les signes de septicémie font défaut et que la température reste normale, il faut soupçonner une thrombose phlébitique profonde et craindre l’embolie. On devra done être plus spécialement prudent et même s'abstenir momentanément de l'opération si l'examen consciencieux de l'appareil circulatoire montre des membres inférieurs œdématiés, des veines douloureuses, de la fréquence et de la mollesse du pouls. Si cette complication terrible n’enlrainail pas une mort subite, on obligerait la malade au repos le plus absolu, on administrerait au besoin pour cela des narcotiques, enfin on soutiendrait l'énergie cardiaque par des injections de caféine ou de camphre.

2° Les complications post-opératorres lointaines.

Nous parlerons, d’après la pratique de Segond : 4° des lésions aunexielles ; 2° de la récidive fibreuse, qui exigèrent une opération complémentaire, ici : l’hystérectomie vaginale.

Lésions annexielles bilatérales. Dans deux cas (observ. Tet XXIIT existaient, avant l'hystérolomie cervico-vaginale, des lésions annexielles dûment constatées. Mais les malades qui en étaient atteintes étaient extrêmement affaiblies par des pertes abondantes et anémiantes. Une opération radicale eut pu être aléatoire ; 1l fallait donc aller à l'indication la plus pressante: à l'arrêt des métrorrhagies en pratiquant l'ablation du seul fibrome, avec le minimum de dangers pour la malade, quitte à espérer pour plus tard et par des moyens médicaux, la régression de l’annexite ou sinon à reculer une castration totale faite dans de meilleures conditions. Segond en vint à cette solution dans les deux cas : il hystérectomisa la première malade 4 ans après, la deuxième un an après. Mais sil’annexile, au lieu de préexister à l’hystérotomie cervico-vaginale, se manifestait quelque temps après celte opération, il ne faudrait pas pour cela rendre responsable la myomectomie par hystérotomie bicommissurale : cette intervention n’a pas la prétention de conférer l’immunilé contre les infections conséculives, gonococciques, puerpérales ou autres.

Récidive fibreuse. À nous en tenir aux 25 observations consignées à la fin de ce travail, on peut conclure qu'elle est rare,

puisqu'elle n'a élé observée qu'une fois. (Observ. IT) : il s'agissait d'une femme de 34 ans chez laquelle Segond avait enlevé par myomectomie vaginale un fibrome gros comme le poing et qui présentait par places de la dégénérescence kystique. Treize mois après il dut faire l'hystérectomie vaginale pour récidive qui ne s’est d’ailleurs pas reproduite : la malade vient d’être revue en très bonne santé 11 ans et demi après.

Restent donc 24 observations dont une remonte à 1886 et les autres portent sur une pratique des trois dernièresannées. Certainement, il serait prématuré d'en tirer des conclusions fermes au point de vue de la récidive. Nous nous contenterons de citer deux faits de cette statistique : dans l’un (observ. IT), Segond fit une hystérectomie vaginale consécutive à une hystérotomie, 4 ans après, mais pour lésions annexielles : l'examen des pièces ne montra point de nouveaux noyaux fibreux en évolution, alors qu’à la première opéralion on avait enlevé un fibrome du fond gros comme le poing ; dans l’autre (observ. XXIII), Segond fit une hystérectomie vaginale consécutive à une hyslérotomie, À an après, mais pour lésions annexielles : l'examen des pièces ne montra pas non plus de nouveaux noyaux fibreux en évolution, alors qu'à la première opération on avait enlevé un fibrome de la paroi antérieure gros comme une orange. La plupart des autres malades ont été revues par Segond bien portantes.