IV. — INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

La chirurgie conservatrice de l'utérus et de ses annexes, dans le cas de fibromes, étant admise comme ayant droit de cilé gynécologique à côté de la chirurgie, nous ne dirons pas radicale, mais mutilatrice, (car la chirurgie visant la maladie seule est aussi radicale que conservatrice) et la voie vaginale se présentant comme toute naturelle pour la réaliser, n'ayant pas l’inconsidération prosélytique de proclamer cette dernière unique et comme pouvant s'adresser à tous les cas sans exception, nous devons examiner à quelle variété topographique et morphologique, à quel volume, à

quel nombre de fibromes, à quelles conditions concomitantes des lésions voisines et dans quelles circonstances particulières tenant x 7 TA Le LA a Q à l’élat général des malades, s'adresse l’énucléation avec ou sans

oo =

morcellement par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale selon le procédé de Segond.

Indications.

La situation des fibromes.

Nos observations montrent que la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale s'adresse d’une façon générale à tous les fibromes sous-muqueux sessiles, interstitiels, et à beaucoup qui sont par leur développement à la fois aussi bien sous-péritonéaux sessiles que sous-muqueux. Elles montrent plus particulièrement qu'elle est applicable à des fibromes de ja paroi postérieure (9 cas), de la paroi antérieure (6 cas), à des fibromes antéro ou postérolatéraux (6 cas), à des fibromes du fond (3 cas), des cornes utérines (1 cas). Le siège de ces tumeurs importe donc assez peu dans l’indication de ce procédé.

Le volume des fibromes.

Le procédé de Segond lui a permis d'extraire des fibromes ayant alteint des proportions considérables, c’est ainsi qu'il a opéré des tumeurs de 700, 805, 835, 850, 900, 980, 1000, 1200 grammes. La plus petite qu'il a extirpé pesait 25 grammes el avait le volume d'une noix. Nous avons vu plus haut, que, mème par hystérotomie unilatérale seulement, on avait pu retirer, dans 6 cas, des fibromes dont le volume variait de celui d’une orange à celui de deux poings. Nous avons dit aussi, avec chiffres à l'appui, que ce n’était pas la plus grosse Llumeur qui exigeail constamment le morcellement le plus divisé.

Nos observations, où sont dessinés les rapports des fibromes avec les parois abdominales nous font voir que le niveau de l’ombilic à été plusieurs fois atteint; d’ailleurs les fibromes qui atteignent ce point de repère ne sont pas toujours les plus considérables, et puis, ce n’est pas toujours le bloc fibreux qui arrive à ce niveau: c'est quelquefois l'utérus qui surmonte le fibrome plus gros et bien plus bas situé que lui, absolument comme une calotte

de clown sur une grosse tête. Nous pouvons conclureque le volume du néoplasme, à moins qu'il ne dépasse certaines limites, bien entendu, importe encore peu dans l'indication du procédé, et que le niveau atteint par le bloc total utéro-fibreux n'indique pas la

mesure d'accessibilité de la tumeur.

Lenombre des fibromes.

L'hystérotomie cervico-vaginale, dans les cas réunis par nous, a permis d'extraire plusieurs fois 2 fibromes du même utérus. et ce n'étaient pas des noyaux minuscules, puisque, une fois, il s'agissait de fibromes latéraux côte à côte, ayant chacun le volume du poing, puisque dans un autre cas, il s'agissait de 2 fibromes des cornes utérines, ayant l’un le volume d’une mandarine, l’autre celui d’une noix. Il est évident que cette opération pourra permettre d'en enlever cependant davantage. Doléris dit en avoir extrait jusqu'à 3. Mais nous doutons qu'une polyénucléalion étendue, comme on l'a essayée et réussie quelquefois par des opérations abdominales, soit, sinon possible, du moins d’une bonne pratique. L'hystérotomie nous semble surtout indiquée quand le fibrome se présente à l'examen clinique, comme étant solitaire.

La forme de l'utérus fibro-myomateux.

C'est une des conditions qui a le plus de valeur pour décider la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale, qui sera surtout indiquée quand le bloc utéro-fibreux se présentera au toucher bimanuel sous la forme d’une masse peu déformée à sa surface, sphérique ou en grande partie globuleuse, ayanten somme une régularité approximative. Une saillie bien détachée ne doit pas faire penser toujours à un fibrome sous-périlonéal, mais au corps utérin surplombant, coilffant la masse fibreuse qui lui sert de piédestal, La consistance moindre, surtout l'hystérométrie pourront quelquefois préciser ce diagnostic topographique, qu’on n'arrive à parfaire souvent qu'une fois l'opération commencée. Bref, ces diverses constatations, et l'habitude de l’examen gynécologique, dans nombre de cas, feront penser, avec chances d'être dans la vérité, que l'on a affaire à un fibrome unique, solitaire et bien localisé. En même temps que la forme, la mobilité de la masse plaidera en faveur de la possibilité de l'hystérotomie cervico-vaginale.

L'état des annexes.

Dans la très grande majorité de nos observations, les annexes ont été reconnues saines à l'examen clinique, et Segond en fit une des conditions formelles de son opération. Deux fois cependant, des lésions annexielles furent dûment constatées, ce qui n'empêcha pas notre maitre de se borner à l’énucléalion par hystérotomie :

mais il s'agissait dans ces deux cas, de malades extrêmement affaiblies par métrorrhagies profuses, par des douleurs: l’une d'elles avait un état général très altéré, de la décoloralion cireuse des téguments, des troubles dyspeptiques et nerveux, de l’albuminurie; ilest certain qu’elles n'auraient pu résister à une intervention plus grave et mutilante. Dans un seul cas, on ne put se rendre compte de l’état des annexes par suite du développement de la tumeur. Ce diagnostic de l'indemnité ou non des ovaires et des trompes, sans être absolu, peut souvent êlre fait, et ce qui nous prouve qu'il en est ainsi, bien qu'on n'ait pas pu le contrôler de visu, c'est que toutes les malades ont fort bien guéri sans jamais manifester de troubles du côté des annexes, ce qui n'aurait probablement pas eu lieu si des lésions sérieuses élaient passées inaperçues au cours de l'opération du fibrome.

L'âge et l'état général des malades.

Les malades opérées par Segond avaient de 28 à 48 ans; en moyenne, elles avaient de 34 à 55 ans. L'hystérotomie ne fut donc pas faite chez des vieilles femmes, mais, en revanche, dans le plus grand nombre de nos observations nous voyons que l'état général pré-opératoire est peu brillant. Toutes, sans exception, sont de grandes anémiées, quelques-unes jusqu'à èlre presque exsangues; certaines sont d’une faiblesse extrême, amaigries et cachectisées; d’autres ont des phénomènes de compression manifestes el traduits par des douleurs abdominales, lombaires et crurales, par des troubles urinaires : dysurie, pollakiurie, rétention, incontinence, par de la constipation, de l'œdème malléolaire ; plusieurs sont larées par une diathèse, elles sont arthritiques, dyspeptiques, neurasthéniques, brighliques et même paludiques. Malgré leur dossier pathologique plus ou moins chargé, ces malades supportèrent bien la myomectomie par hystérotomie cervico-vaglnale, alors qu'elles n'auraient pu probablement pas (certaines du moins) supporter une opération plus grave. Dans les observations XIX, XXII, XXIV, c’est bien plulôt l'atteinte portée à l'état général qui fit le chirurgien choisir l'hystérotomie que la disposilion du fibrome par rapport à l'utérus.

En résumé.

L'hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale pour énucléation avec ou sans morcellement est indiquée quelle que soit la

variété topographique des fibromes sous-muqueux sessiles ou interstitiels, quel que soit le volume presque (jusqu’à 1200 grammes), mais avec la condition expresse : 1° que le bloc utérofibreux ait une régularité approximative d’après laquelle on peut conclure à la probabilité d'un fibrome solitaire, en tout cas peu entouré de noyaux satellites ; 2° que la masse utéro-fibreuse soit encore assez mobile; 3 que l'indemnité des annexes soit presque assurée par un examen approfondi.

Cette opération est encore indiquée, par exception, comme intervention momentanée et d'attente, dans les cas de lésions annexielles bilatérales, coïncidentes du fibrome, présentées par des malades dont l’état général est si fortement touché qu'elles ne paraissent pas devoir supporter une castration totale.

Chez les femmes jeunes, à cause de la possibilité de grossesses à venir, chez les femmes plus âgées, à la période de péri-ménopause, à cause de l'utilité quand même de l'utérus au point de vue de la statique pelvienne, l’hystérotomie cervico-vaginale est indiquée non seulement pour son but conservateur, mais pour la bénignité de son pronostic.

Contre-indications.

Contre-indications tenant à l'état de la malade.

Ces contre-indications ne sont pas, à vrai dire, spéciales à l’hystérotomie cervico-vaginale : ce sont celles de presque toute intervention. Malgré son peu de gravité, malgré la possibilité de l'acte chirurgical en lui-même, l’opération de Segond peut être cependant assez importante, assez laborieuse pour que des femmes cachectiques, ou bien âgées, ou encore porteuses d’une lésion viscérale grave (dégénérescence du cœur et du foie, lésions néphritiques avancées, etc.), n’en soient même pas Jusliciables. On ne fera pas non plus la myomectomie vaginale conservatrice par ce procédé, aux femmes jeunes chez lesquelles une période d’observation assez longuement suivie a permis de constater une rapidité d’accroissement faisant craindre à Juste titre une évolution maligne.

Contre-indications tenant à l'état de certains fitromes. Egalement, ne seront pas opérés par la myomectomie vaginale les trop gros fibromes, ou ceux qui, n'ayant pas alteint un volume

très considérable, sont maintenus par des adhérences, sont irréeuliers, multilobés, accompagnés sans doute de lésions annexielles. Tous ces cas sont réservés à l'hystérectomie vaginale ou abdomipale totale. Nous n’indiquerions pas ici, comme limite des plus gros fibromes justiciables de l’hystérotomie, celle que donnait Segond pour l’hystérectomie vaginale : l'ombilic est, en effet, atteint par des utérus qui peuvent très bien être hystérotomisés avec succès; nos observations le prouvent. La forme du fibrome est un facteur plus important que le volume global de lutérus fibreux : les fibromes très haut silués, ou étalés au-dessus de la margelle du petit bassin, ne descendent qu'avec difficulté et sont quelquefois pour ainsi dire inaccessibles.

Les diverses altérations des fibromes utérins, qui pourraient faire craindre une récidive plus ou moins prochaine (fibro-kystes, fibromes ramifiés, fibromes durs mais dont certaines parties centrales paraissent en dégénérescence), devront, le plus souvent, entrainer l'opérateur à terminer l'hystérotomie cervico-vaginale, commencée ou mème exécutée, en castration vaginale totale. Il en sera de même pour les tumeurs qui, après un morcellement préliminaire, feront constater une absence de zone capsulaire. Les fibromes énucléables mais sphacélés et putréfiés, paraissant avoir infecté tout l'utérus, seront aussi hystérectomisés. Enfin, quand, au cours de l'hystérotomie cervico-vaginale, on se rend compte non pas que l’on a affaire à un utérus atteint de fibromatose généralisée, de granulie fibreuse, dont la cause est jugée à l’unanimité, mais que l’on est en présence d’une matrice contenant un nombre de noyaux fibreux qui, une fois extirpés, la laisseraient efflanquée, disloquée et loqueteuse, il faudra terminer par l'hystérectomie

vaginale indispensable.

En résumé, Comme on le voit, ces contre-indications sont, les unes, directes, c'est-à-dire s'imposent au moment du choix de l'opération : elles sont éliminatoires, d'emblée, de l'hystérotomie cervico-vaginale ; les autres sont indirectes, c’est-à-dire qu'elles ne se manifestent à l'opérateur qu'une fois l’intervention commencée ; elles sont transformatrices d'opinions qui, d'intentions conservatrices, font des décisions radicales, et alors l’hystérotomie cervico-vaginale reste au rang d'opération exploratrice et préparatrice de la castration

totale. L'hystérotomie cervico-vaginale a, de plus, l'avantage considérable de faire pousser le morcellement aussi loin que possible en champ utérin; nous voulons dire que l'opérateur se meut presque tout le temps hors du péritoine : ce n’est qu'à la fin

que la séreuse est ouverte, lorsque le morcellement, après avoir

permis Pextraction de la tumeur, bat en brèche les parois utérines elles-mêmes, abattues avec facilité et amenées rapidement à la vulve.

Réfutation des critiques adressées à l’énucléation avec ou sans morcellement par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale.

On a reproché à l’énucléation, avec ou sans morcellement, par hystérotomie cervico-vaginale :

1° D'exposer à des hémorrhagies primilives ou secondaires graves ;

2° De causer des perforations utérines Opéraloires ou conséculives et l'infection périlonéale ;

3° De laisser dans l’utérus des noyaux fibreux insoupconnés, points de départ de récidives plus ou moins prochaines ;

4 De ne pas être applicable à tous les cas donnés ;

9° D'être une opération grave.

1° Question des hémorrhagies primitives ou secondaires.

Nous ne saurions insisler sans redites inutiles : nous en avons parlé assez longuement au manuel opératoire et aux complications, en nous basant toujours sur les faits établis par l’analyse scrupuleuse de nos observations.

Ces hémorrhagies sont de plusieurs sortes : hémorrhagies primitives de section pendant le temps de l'hystérotomie cervicovaginale, hémorrhagies primitives de surface ou de décortication loculaire, hémorrhagies secondaires.

Les premières, bien que rares, ont été toujours très faciles à maîtriser par l'application d’une ou deux pinces de Kocher longues et n'ont jamais empêché la poursuite de l'opération : elles n'ont Jamais exigé de ligature directe.

Les deuxièmes, très rares, ont toujours été insignifiantes et

aisément taries par le pansement et le tamponnement ordinaires et simples des loges.

Les troisièmes nous sont inconnues et l’on n’a jamais eu à s'en préoccuper.

Nous ferons remarquer que ces diverses hémorrhagies, si elles viennent à se produire, relèvent d'une hémostase rapide, sans danger, avec très peu de ressources instrumentales ou autres, et réalisable presque immédiatement sans très grande habitude gynécologique : pour ainsi dire jamais, elles ne nécessiteront d'opération complémentaire ou itérative.

Daos cette opération, la section utérine n’est pas complète el elle ne s'ouvre en tout cas que du côté de la cavité de l'utérus : la matrice, en revenant sur elle-même après l’évacuation des loges fibreuses, si elle a un peu de sang résidual à expulser, le fera toujours vers le canal utérin qui sert ainsi de voie de drainage sûr et déclive et non vers la cavité péritonéale où l’arrêtera une barrière musculo-séreuse suffisante.

Nous avons déjà avancé, et nous le répélons encore, que l'hystérotomie cervico-vaginale pour énucléation avec ou sans morcellement de fibromes est une des moins sanglantes de la gynécologie. L'objection de certains auteurs peur lesquels « le sang peut faire irruption dans la séreuse », comme le dit Doléris ‘!, nous paraît hypothétique jusqu à plus ample informé. Doléris dit avoir pratiqué 17 énucléations ; il n’ajoute pas si l'accident lui est arrivé : c'est pourquoi nous sommes tout disposé à additionner, pour donner plus de poids à notre opinion, ses 17 observations non enltachées de l'accident hémorrhagique du côté de la séreuse, aux 25 observations indemnes que nous publions d’après la pratique de Segond.

9 Question des perforations utérines primitives ou secondaires et de l'infection péritonéale dont elles peuvent

être l’origine.

Nous avons déjà parlé des perforations ulérines produites pendant l'opération elle-même. Nous savons, bien que nous n’en soyons pas partisan, que la conservation de l'utérus quand même, dans de telles conditions, a élé tentée d'une facon heureuse, par Péan entre autres. Cette éventualité que l’on peut incriminer à l'opération n'en diminue guère la valeur. Doléris'!, tout dernièrement, déclare que l'ouverture de la cavité utérine est un des prin-

cipaux dangers de la myomectomie vaginale. Mais il exprime plutôt une crainte qu'une réalité fréquente puisque lui-même rapporte des cas personnels où il put mener à bien des énucléations laborieuses sans effraction de la paroi de l'utérus. Du reste, on a toujours la ressource de terminer par une hystérectomie vaginale dont les tentatives de morcellement et d’énucléation préalables facilitent l'exécution. Segond a fait ainsi deux hystéreclomies vaginales après essai d’hystérotomie. La perforation sera toujours facilement reconnue par l'opérateur qui à quelque habitude de cette chirurgie : elle est donc un péril minime.

Pour ce qui est des perforations secondaires qu’on peul imputer à juste tre à la minceur, au peu de vascularité des parois ulérines au niveau des loges fibreuses abandonnées qui se sphacèlent à une date plus où moins éloignée de l'opération et peuvent déterminer les accidents les plus graves, elles existent réellement et ont été observées 1l y a longtemps : Pozzi!"!, au dernier Congrès, rapporte en avoir vu un cas. Ces désastres anciens ont certainement contribué à faire rentrer dans l'oubli, pour une longue période, la chirurgie conservatrice pourtant si logique et si naturelle, Mais en ne niant pas la possibilité d’une telle complication affirmée par des chirurgiens très aulorisés, nous croyons pouvoir penser qu'elle n’est pas si fréquente qu’on aurait tendance à le croire. Plusieurs auteurs parlent bien des perforations secondaires par nécrose, mais dans les statistiques ou observations personnelles qu'ils présentent, ils ne disent pas si le malheur leur est arrivé : s'il en était ainsi, ils en feraient certainement confession de bonne foi. Doléris n'en a pas vu et Segond non plus, comme on peut s’en rendre compte. Quoi d'étonnant à cela ; après l’extradition des fibromes, les loges ne restent pas gonflées comme des ballons, elles se rélractent assez puissamment el avec assez de rapidité pour que leurs parois ne restent pas à l’état de membranes tendues, mal nourries, prêtes à éclater. Et puis, inutile de discuter pathogénie : les faits sont là pour prouver que, du moment qu'on ne laisse point des parois à minceur diaphane, le sphacèle est bien improbable, Les observations de Segond et de Doléris, dont nous avons parlé plus haut, prouvent du reste que les plaies utérines consécutives à l’énucléation des fibromes interslitiels, même volumineux, se réparent parfaitement et qu’à leur niveau la paroi utérine recouvre sa contexture normale.

3° Question de l'insuffisance de l’énucléation et de ses conséquences au point de vue de la récidive.

Les arguments que nous avons cherché à faire valoir à propos de la récidive à la suite des énucléations abdominales peuvent être invoqués ici pour la myomectomie par hystérotomie cervicovaginale. Nous ne ferons que les rappeler en les résumant :

1° La myomectomie vaginale peut être absolument complète et ne laisser aucun noyau fibreux à glaner en champ utérin après l'opération. Elle ne doit donc pas être rejetée parce que, plusieurs années après, une nouvelle germination peut évoluer : on ne supprime généralement pas un organe en entier sous le prétexte fallacieux qu'il peut devenir malade à nouveau.

2 Il est parfaitement possible, après la myomectomie vaginale, de s'assurer qu'il ne reste pas de noyaux fibreux clairsemés à une distance plus ou moins éloignée du fibrome qui n’est plus : on ne refusera pas à l'hystérotomie cervico-vaginale large et profonde une valeur exploratrice tout au moins aussi grande qu'à l’hystérotomie médiane abdominale et de comporter de moindres dangers que celte dernière. Disons qu'à ce point de vue, Ricard, qui ouvrait de parti pris la cavité utérine par voie abdominale, tend de plus en plus à abandonner cette pratique à cause des soucis d'infection qu'elle lui a donnés.

3 La possibilité de conserver l'utérus et les annexes vaut bien le risque d’une récidive que l’on peut surprendre à son début, pas bien grave, en somme rare. Doléris a rapporté un cas où il fit une myomeclomie vaginale conservatrice itérative pour une récidive, procurant ainsi à la malade un bénéfice de dix années de bonne santé qui n’est pas encore consommé. Nous avons analysé plus haut les observations de Segond, qui nous paraissent plutôt favorables ; mais cependant, pour notre part, puisque nous ne désirons discuter que sur des faits précis d’où les preuves ont à se manifester d’elles-mêmes sans le secours d’interprète d'un auteur, nous n’oserions avoir l’air de prononcer une sentence au sujet de la récidive fibreuse post-myomectomique.

Mais voici que, dans un arlicle tout récent (15 décembre 1900), Doléris ° semblait nous apporter une opinion dont l'intérêt était grand, vu l'ancienneté de sa pratique de l'opération d'Amussat et aussi l'ancienneté de son abandon de cette mème pratique opéraloire.

Doléris déclare qu'à cause « de la fréquence de la répullulation des fibromes après l’énucléation des fibromes, depuis 7 à 8 ans il a abandonné cette méthode », et il cile, sur 17 cas opérés par lui, 4 observations de récidive.

En lisant de près ces observations, on voit que la première concerne une malade qui aurait récidivé 51 jours après! (en effet, la malade est reconnue guérie le 24 avril 1884, avec un utérus presque normal, et constatée en récidive le 15 juin 1884, avec un utérus triple de son volume normal), qui aurait été revue 4 ans après, en 1888, peut-être avec un nouveau fibrome, car Doléris « n’est pas bien sûr qu’un troisième fibrome ne se forme pas », qui est enfin examinée une dernière fois en 1893, époque à laquelle on constate que «sa lumeur pédiculée sans doute, sous-péritonéale et peu vasculaire, à fini par s’atrophier ». Cette observation un peu obscure ne nous semble pas probante comme récidive : en tout cas, celle-ci n’a pas subi le contrôle opératoire. Puis, une récidive aussi considérable, 51 jours après l'opération si radicale qu'avait faite Doléris, nous parait douteuse. En somme, nous marchons sur le lerrain peu solide de l'hypothèse. La deuxième observation de Doléris remonte au 20 avril 1888; la récidive se produit deux ans après, est opérée, et la malade reste guérie depuis dix ans: c'est dire qu'elle a bénéficié, grâce à ces deux opérations conservatrices, de douze ans de bonne santé.

En résumé, la première observation vise une récidive hypothétique non opérée et qui a pu, en tout cas, attendre les bienfaits régressifs de la ménopause; la deuxième observation vise une récidive opérée par polypectomice conservatrice et qui est restée guérie depuis. C’est donc sur deux cas, en somme heureux (guérison spontanée et guérison opéraloire non démentie), dont les résullats ont été enregistrés au plus lard en 1893, que Doléris base son opinion, sur la « répullulalion fibreuse après l’énucléation », qui lui fait abandonner depuis sept à huit ans cette méthode. Ne déduisant que les conséquences imposées par les faits offerts, nous nous permellons de penser que, basée sur de tels documents, trop peu nombreux et plutôt favorables, cette condamnation est peutêtre hàlive, ct cet abandon précipité de la méthode quelque peu volage. Doléris cite encore deux observations de récidives très récemment opérées par hystérectomie abdominale et vaginale : dans l’une d'elles, la malade avait attendu 10 ans sa récidive. Ces

deux cas n’ont évidemment pas servi à étayer l'opinion déjà anciennement formulée de Doléris.

Nous ne diseutons, bien entendu, que sur la question de la récidive après la myomoénucléation et non sur le manuel opéraloire un peu hybride employé par Doléris. Si la récidive existe réellement, sa fréquence n'est point du tout démontrée, pour ce qui est des fibromes recunnus justiciables de la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale; loin d'être pessimiste, nous préférons espérer en la durabilité du bénéfice de cette intervention, jusqu’à ce que des faits contraires incitent à son renoncement.

Pour terminer, faisons un rapprochement où nous ne voulons pas voir une contradiction, mais, plus bénévolement, un argument de plus en faveur de la myomeclomie par hystéroltomie cervicovaginale. Doléris, avec son élève Chevrier!"?, disait en 1891, à propos de l’énucléation abdominale conservalrice : « Si la réapparilion d'accidents hémorrhagiques ou autres renversait nos prévisions, la nécessité d'occurrence, heureusement rare, d’une deuxième laparotomie, qui, somme toule, est une opération bénigne, ne devra infirmer en rien l'importance de l’énucléation. » Dix ans plus tard, tout récemment, à propos de l'énucléation vaginale conservatrice, Doléris!® déclare : « Mon but n’est pas de juger une question par des considérations théoriques. Aujourd'hui on se demandera s’il y a lieu de recourir aux opérations conservalrices qui, pour être de moindres mulilations, n'en ont pas moins ce grave défaut de laisser la porte ouverte à une nouvelle intervention dans l'avenir. » Il est évident, sans conteste, que, dans l'esprit de ce gynécologue, ne se trouve pas la pensée que la récidive fibreuse serait fréquente quand il s’agit d'énucléation vaginale, et heureusement rare quand il est question de l’énucléation abdo-

minale.

% Question de la myomoénucléation vaginale inapplicable à tous les cas.

Oui, certes, l'hyslérotomie cervico-vaginale n’est pas applicable à Lous les cas et elle rentre dans la catégorie de la plupart des opérations qui ne s'appliquent qu'à un certain nombre de faits déterminés: mais ses indications ne sont pas aussi limitées qu'on à pu le prétendre. Les observations que nous apportons montrent qu'en dehors d'un volume trop considérable de la tumeur, d'une

irrégularilé trop accentuée de l'utérus, de lésions salpingiennes avérées, cette opération est souvent possible.

Ce n’est pas la situation plus ou moins diverse du néoplasme qui peut empêcher de l’exécuter. Segond en a opéré de toutes les variétés topographiques avec succès, même quelques-uns qui étaient localisés aux cornes utérines. Longuet'#, dans ses comptes rendus du dernier Congrès international, fait dire à Tuffier que : «les nodules fibreux que Segond trouve dans les cornes utérines ne sont pas des fibromes ». Dans l’observalion X, ces « nodules fibreux », ainsi appelés par abus de langage, avaient l’un le volume d’une noix, l'autre celui d’une mandarine. Ce n’est pas beaucoup, non plus, le volume des fibromes qui peut faire renoncer à l’hystérotomie cervico-vaginale, puisque la plupart des tumeurs opérées par Segond étaient considérables : l'une d’elles pesait même 1200 grammes. Longuet écrit : « Actuellement tout est changé : volume d’un œuf pour la myomectomie vaginale ; volume du poing ou tout au plus des deux poings pour l’hystérectomie vaginale, telles sont les nouvelles frontières de la chirurgie vaginale qui voit par suite presque disparaître complètement le morcellement, que j'ai maintes fois combattu. » Nos observalions répondront avec plus d'autorité à des paroles si arbitraires.

On à invoqué contre cette opération les incertitudes du diagnostic qui en rendaient souvent les indications difficiles à préciser. Ilest vrai que le diagnostic exact, d'après l’examen clinique seul, n'est pas toujours possible. Mais qu'importe en l'espèce : une donnée nous intéresse par-dessus tout : celle qui permettra ‘de penser qu'on doit tenter un essai de chirurgie conservatrice; l'acte opératoire commencé décidera, En face d’un abdomen volumineux, présentant une tumeur, d’une façon générale, l'important est d'y aller voir, d'ouvrir le ventre et de se comporter en conséquence : on ne va pas rester en expectalive parce que l’on a un diagnostic incertain. En face d’une tumeur utérine fibreuse qui paraît accessible par le vagin, l'important cst d'y aller voir, d'ouvrir l'utérus et de se comporter en conséquence : c'est alors qu'ayant la possibilité de voir, de toucher, on saura « d’une manière positive, si la coque ulérine est intacte, s’il existe, oui ou non, d’autres masses fibreuses », et si on doit se résoudre à l'hystérectomie vaginale.

Il est même des cas où l'erreur de diagnostic consiste à faire croire à un fibrome qui n'existe pas; à plus forte raison l'hystéro-

tomie cervico-vaginale aura élé alors exploratrice et conservatrice d'un organe qu'on aurait certainement sacrifié. Nous n’en voulons pour preuve que les deux cas suivants que nous avons pu observer élant interne chez notre maître Segond : 1° une malade âgée de 34 ans, ayant des métrorrhagies très abondantes depuis un certain temps, présente, réexaminée sous le chloroforme, au moment de l'opération, un utérus gros comme une orange presque, formant une saillie arrondie bombant dans le cul-de-sac de Douglas; rien aux annexes. Vu les pertes hémorrhagiques, la non-suspension des règles pendant les derniers mois, vu les signes physiques, on pense à un fibrome sous-muqueux ou interstiliel de la paroi postérieure de l'utérus. Opération le 21 octobre 1899, à la Salpètrière. Hystérotomie cervico-vaginale bilatérale. Le doigt introduit dans la cavité utérine sent une masse molle. On pense alors à un fibrome ramolli en voie de sphacèle. Il est inséré à la paroi postérieure et au fond de l'utérus. On en pratique l’ablation à la curette, qui ramène trois fragments gros comme une pelite noix. L'aspect de ces fragments est celui de débris placentaires. Cependant, on hésite et on pense encore au polype sphacélé. Curettage soigné, nettoyage de la cavité ulérine avec des éponges imbibées de sublimé. Exploration digitale intra-utérine après ce cureltage qui fait distinguer nellement une logette dans la paroi postérieure, ayant les dimensions d’une noix el résultant de l’ablation des fragments. Ceux-ci confiés à Claisse, qui en pratique l’examen histologique, lui montrent qu'il s’agit de fragments placentaires incrustés el comme enchatonnés dans la paroi utérine où leur ablation à déterminé une véritable logette musculaire. L'hystérotomie cervico-vaginale bilatérale n’a pas été inutile : d'abord exploratrice, elle a pu permettre un cureltage plus complet de la cavité utérine, curettage dont on pouvait apprécier le résultat par les yeux et le toucher intra-utérin; ensuile conservatrice, elle a épargné un utérus qu'on eût, sans nul doute, hystérectomisé; 2 l'autre cas concerne une malade de 30 ans, qui présente un utérus mobile, antéfléchi, un peu augmenté de volume, à surface paraissant un peu irrégulière. Une saillie est plus particulièrement appréciable en arrière au niveau de l’isthme. Rien du edlé des annexes. Cet examen est pratiqué sous chloroforme au moment de l'opération. Le professeur Pinard, qui soigne la malade, et Segond, pensent à un utérus fibromateux, contenant plusieurs fibromes interstitiels. Opération le 6 avril 1900, au couvent des

Augustines, rue de la Santé. Segond fait tout d’abord l'incision de la commissure droite du col qui lui donne assez d'espace pour faire l'exploration digitale intra-utérine. Il ne trouve pas de fibromes saillant sous la muqueuse, mais des fongosités épaisses de vieille mélrite. Curettage soigné. Cette erreur de diagnoslic qui a fait exécuter une hystérolomie cervico-vaginale unilatérale a permis également un curellage beaucoup plus complet que le curettage ordinaire, car il a été fait pour ainsi dire sous Île regard et vérifié par le toucher intra-utérin. De plus, cet utérus a évilé l'hystérectomie vaginale que l’on aurait pratiquée sans doute, si l'on n'avait pas été guidé par des intentions conservatrices. Ceux qui font la chirurgie conservatrice par l'abdomen eussent peut-être été obligés, dans ce cas, d'ouvrir la cavité utérine, ce qui aurait élé se soumettre à des chances d'infection. Du reste, le fait s’est produit assez récemment : un de nos chirurgiens les plus ardemment abdominaux en matière de chirurgie conservatrice, a énucléé par l'abdomen un soi-disant fibrome qu'il reconnut être un fragment de placenta putréfié : de là à admettre le curettage utérin par voie abdominale il n’y a qu'un pas.

Puisque nous agitons celte question de l’inapplication de la myomectomie par l’hystérotomie cervico-vaginale à tous les cas, des incertitudes de diagnostic, des erreurs de diagnostic, qui se dressent devant le chirurgien au moment d'opérer ou pendant l'intervention elle-même, montrons l’absence de conséquences fâcheuses que ces incertitudes et ces erreurs sembleraient devoir entraîner, en établissant le bilan des tentatives d’hystérolomie cervico-vaginale faites par Segond et terminées par castralion vaginale totale ou même par un simple curettage.

1° Erreurs de diagnostic, rectifiées au cours de l'hystérotomie.

a) Un cas de débris placentaires enchatonnés (21 octobre 1899. Utérus gros comme une orange. Simple curettage.

h) Un cas de fongosilés métriliques (6 avril 1900. Utérus bosselé. Simple curettage).

c) Deux cas de pyosalpinx (18 mars et 10 mai 1899. Utérus remontant à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Hystérectomic vaginale).

2 Diagnostics incomplets, corrigés au cours de l'hystérotomie. a) Un cas de fibrome sous-péritonéal supplémentaire (28 février

1899. Fibrome remontant à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Morcellement mené à bonne fin. Hystéreclomie vaginale.)

b) Un cas de fibrome non énucléable par manque de capsule (28 octobre 1899. Fibrome remontant à trois (ravers de doigt audessous de l’ombilic et gros comme une tête fœtale. Hystérectomie vaginale.)

c) Un cas de fibrome non énucléable surtout par mollesse extrème (16 novembre 1899. Fibrome pesant 1 080 grammes. Hystérectomie vaginale.)

3° Accidents par manœuvres opératoires, produits à la fin de l'hystérotomie menée à terme.

a) Un cas de fibrome enlevé complètement (6 décembre 1899. Tumeur ayant le volume d’une grossesse de 3 mois. Mais paroi utérine de la loge douteuse, d’où hystérectomie vaginale.)

b) Deux cas de fibromes énucléés entièrement (135 mai 1897 : fibrome postérieur. 23 octobre 1897: fibrome latéral droit de 500 grammes. Mais à la fin, perforation de l'utérus en régularisant la loge, d’où hystérectomie vaginale.)

En somme 10 tentatives d’hystérotomie cervico-vaginale dont 2 suivies de curettage et 8 d'hystérectomies. Toutes les malades ont guéri. Sur 34 essais d’hystérotomie pratiqués par Segond, 26 fois l'utérus fat sauvegardé et sans deux incidents opératoires, cet organe eût été conservé 28 fois. Six fois seulement la castration totale s’imposait inéluctablement.

5° Question de la gravité opératoire de la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale.

S'il est un point sur lequel nous avons la prétention de rallier les suffrages de tous ceux qui n’ont pas de parti pris, c'est bien sur celui de la bénignité de cette opération pratiquée selon le procédé de Segond. Nos observations en témoignent hautement, et pour- {ant il ne s'agissait point de cas d’absolue et idéale élection. Si les malades consentaient à se soumettre plus tôt à l'examen gynécologique compétent au lieu de garder obscurément pendant des mois, quelquefois des années, des métrorrhagies qu’elles croient inavouables ; si au lieu de vouloir, trop pusillanimes, subir le traitement électrique imposant et suggestif, elles acceptaient l'inter-

vention plus hâtive, il est certain que la plupart des fibromes, à

leur début, seraient justiciables de la myomectomie vaginale, et de quelle myomectomie facile, périlleuse guère plus qu’un banal curettage ! On doit bien avouer que si des fibromes dont le plus grandnombre pesaient 600, 800, 900 grammes, 1 kilogramme et même davantage, furent extirpés en presque complète sécurité avec tous les avantages consécutifs, chez des femmes dont l’état général était le plus souvent précaire, à plus forte raison, on doit reconnaitre que les cas bien plus simples seraient un jeu opératoire très innocent.

Doléris a pourtant écrit récemment: « L'énucléation vaginale est loin de présenter la même simplicité (que l'ablation des polypes). C'est une opération assez sérieuse qui réclame l'emploi du chloroforme. » Il semblerait, d’après cette phrase, que l'anesthésie est l'étalon de la gravité opératoire. On soumet des malades à la chloroformisation pour le raclage de végétations vulvaires ou pour un simple curettage : il ne s’agit point là d'opérations dont l'issue rend soucieux le chirurgien.

La myomectomie par hyslérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale n’est pas grave: parce qu’elle ne risque pas de blesser l’uretère, d'ouvrir le vessie, de perforer le péritoine par un décollement évitable, parce qu’elle ne comporte pas l'éventualité d’accidents hémorrhagiques redoutables, parce que les complications consécutives qui peuvent aggraver l’hystérectomie vaginale (hémorrhagies secondaires, occlusion intestinale, septicémie, eschares sacrées, décubitus acutus, etc.) ne sont pas de son fait, parce que les accidents qui peuvent surgir durant l'opération, et sur lesquels nous n'avons pas à revenir à nouveau, sont ou immédiatement réparables ou entraînent seulement une aulre conduite qui n’est pas plus grave que si on l'avait suivie d'emblée.

Les complications septiques post-opératoires qui ont été reprochées à la myomeclomie vaginale de jadis, à juste titre, et qui étaient si fréquentes qu'elle avait mérité la proscripüion et l'abandon, ne sont plus aujourd’hui un argument de valeur contre cette opération. Les accidents d'infection exigent qu'on y pense toujours et qu'on en parle souvent : c’est pourquoi il est de toute importance de bien diriger les pansements consécutifs. « Avec l'observation régulière d’une parfaite asepsie, comme a dit Segond, avec les précautions voulues pour se garer de toute rétention possible, il n’y a vraiment rien à craindre. » C’est par un manquement

à celte surveillance des soins consécutifs qu'il faut peut-être attribuer la mort d'une des malades ainsi opérées (observ, XIV); nous disons : peut-être, car la malade était cachectique, était paludique, eut des accidents bizarres sans signification précise, mais nous préférons plutôt montrer le danger qui menace et que l’on peut effacer par l'attention exigible, qu'innocenter cette opération dans un enthousiasme irréfléchi.

Toutes les malades dont l’histoire est enregistrée à la fin de notre travail ont été revues par Segond de 6 mois à un an, 2 ans, 3 ans et demi, toutes avec un utérus redevenu normal de volume, non douloureux et mobile, avec simplement deux petites encoches commissurales sur le col, seules traces des incisions hystérotomiques latérales, toutes avec une menstruation redevenue régulière et modérée.

De la myomectomie par hystérotomie cervico-vaginale comparée aux autres opérations conservatrices.

1° De lhystérotomie médiane antérieure vaginale opposée à l’hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale.

Il est une autre opération conservatrice par voie vaginale que nous décrirons plus loin : l’hystérotomie médiane antérieure, dont l'utilité et la valeur sont indiscutables et qui a donné d’excellents résultats entre les mains de ses protagonistes, entre autres, Martin, puis Doyen, Pozzi, Sebileau, Schwartz, Ricard, Lejars, ete., en France. Récemment on a voulu l’opposer à l’hystérotomie cervicovaginale uni ou bilatérale. Si l’on pouvait soutenir la comparaison en faveur de l’hystérotomie médiane antérieure vaginale, contre la myomectomie vaginale par le procédé de Péan, il n’en est pas de même, à notre avis, quand il s’agit du procédé perfectionné par Segond, tel que nous nous sommes attaché à en démontrer l’exécution facile, l'application très diverse et l’innocuilé bien grande.

L'incision médiane antérieure de l'utérus par le vagin est plus utile, peut-être, dans des cas particuliers de fibromes interstitiels médians, comme d’ailleurs l’incision hystérotomique médiane postérieure pourrait encore l'être. Voici d’ailleurs comment notre excellent collègue d'Herbécourt!", élève de Lejars, juge dans sa très intéressante thèse l’hystérotomie médiane antérieure de Martin, et l'hystérotomie médiane postérieure de Mackenrodt‘#,

« Nous ne partagerons pas les idées trop arrètées, trop absolues

« à notre sens, de ceux qui, avec Martin, d’une part, opèrent tou- € jours par l’incision vaginale antérieure, ni de ceux qui, comme « Mackenrodt, ne veulent aller que par le cul-de-sac postérieur.

« Disons de suite que nous blämons même la pratique de CLÉ & rodt : « Après l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, fendre lon- « nent la paroi postérieure de l'utérus sur la ligne « médiane, et par cette brèche dont on écarte largement les bords, « aller à travers la cavité utérine énucléer les myomes de la paroi «antérieure. Réparer par des sulures. » Nous croyons tout cela « bien inutile, et les raisons que l’auteur donne pour établir cette « méthode ne nous paraissent pas contrebalancer la mutilation « produite... Les plaies ainsi faites à l'utérus peuvent ne pas être « si inoffensives que cela. Rosenstein‘!® publie le fait suivant : « Au « 6° jour de l’ablation d'un myome utérin par colpotomie, appa- « rurent des pertes fétides et du ballonnement du ventre. La lapa- « rotomie étant pratiquée, il fut reconnu qu'une anse d'intestin « grèle était adhérente à la plaie utérine. » On le voit, ce sont des « sutures à surveiller que celles de l’utérus; elles n’offrent dans la « plupart des cas aucun inconvénient, mais pourquoi les employer « d'une facon si étendue inutilement, »

Et plus loin, d'Herbécourt ajoute : « Les tumeurs solides de « l'utérus devant être enlevées par colpotomie antérieure, ne « devront pas excéder un certain volume. Ce volume est la pre- « mière chose que l’on doit évaluer le plus exactement possible. « Nous savons l'orifice que donne une brèche vaginale, elle est «extensible naturellement, mais jusqu'à une certaine limite, ne « pouvant être dépassée sans risquer de léser l'artère utérine ou « l’urelère. »

En réalité, la colpotomie antérieure avec hystéroltomie médiane antérieure qui est excellente pour de petits fibromes sous-péritonéaux de la paroi antérieure de l'utérus n’a plus la mème raison d'être pour les fibromes interstitiels où qu'ils siègent. On pourra dire avec,le professeur Le Dentu, Pichevin!"", Arrizabalaga, ete.,que celte colpotomie antérieure permet en même temps d'explorer les annexes el de pratiquer sur elles des opérations conservatrices. Mais alors on est obligé d'ouvrir le péritoine et c'est ce qu'il est préférable de ne pas faire si, par un diagnostic clinique très recherché, on peut se rendre compte de l’état annexiel.

Quoi qu'il en soit, il n’est guère difficile de se persuader que

l'hystérotomie latérale occasionne moins de délabrements, risque moins de blesser les uretères et la vessie, expose moins à l’ouverture du péritoine. Dans l’hystérotomie médiane, on est obligé de décoller haut le cul-de-sac vésico-utérin en s'exposant à l’effraction de la séreuse, il faudra réparer tout cela par des sutures sur le col, sur l'insertion vaginale et, dans le cas de fibrome de la paroi poslérieure, on aura fendu la paroi antérieure presque inutilement puisqu'on peut avoit un jour tout au moins aussi grand par discision bilatérale. Pour les néoplasmes très haut situés dans la paroi antérieure, il nous étonnerait fort que le périloine ne fût pas ouvert chaque fois par la section ulérine médiane. Bien que ce ne soit pas un accident néfaste, nous préférons l'opération qui l'évitera. Longuet trouve que « l’opération d'Amussat était trop simple, trop rudimentaire ». C'est précisément ce qui peut nous séduire en elle. La simplicité opératoire à laquelle se joint actuellement la sécurité aseptique, n'est-ce point ce vers quoi le chirurgien doit toujours s’efforcer ?

2% De l’énucléation abdominale opposée à l’énucléation vaginale par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale.

Nous n'avons pas la prétention déplacée de prècher une croisade contre l’énucléation abdominale, que nous avons d’ailleurs défendue et dont nous avons fait ressortir les avantages réels en toute liberté de pensée, sous le prétexte que nous croyons voir dans l’hystérotomie cervico-vaginale par le procédé de Segond, une opéralion au moins {out aussi bonne, si ce n’est bien meilleure, dans nombre de cas. Il ne s’agit pas d'une chose tellement sacro-sainte pour que nous nous armions de pied en cap pour défendre avec panache une tradition chère. En science, il n’y a point de honte à ètre lransfuge et à passer du côté de la vérité où qu’elle soit. Nous nous serions donc dispensé de ce parallèle des deux opérations, s'il n'avait été déjà fait avec une offensive marquée et si amusamment hyperbolique qu'il nous complait de rappeler à quelques-uns de ses auteurs, les fleurs de leur péché d’intransigeance.

D'après certains, l’énucléalion abdominale est la seule opération conservatrice qui doive ètre recommandée. Zwibel!'® dit : « L'énucléation est l'opération idéale qui délivre la malade de sa

tumeur tout en respectant l’utérus et les ovaires : elle seule permet la fécondation ultérieure. » Avoir cité la phrase d'affirmation sans preuve de cet auteur, c’est lui faire prononcer sa propre condamnation sur ce qu'il avance d’une manière si assurée.

Quelques-uns disent que c’est une opération bénigne à côté de tout autre opération. Mais à ce sujet règne une certaine obscurité. Exemple : Zwibel, élève de Tuffier, transcrit dans les conclusions de sa thèse (1900) ceei : « L’énucléation abdominale est une opération grave, moins grave que tout autre opération pratiquée sur l'utérus pour les mêmes tumeurs. C’est une opération facile et efficace. » Et Tuffier‘#, maître de Zwibel, dans sa communication presque simultanée à la Société de chirurgie (juillet 1900) dit : € Il est incontestable que les perfectionnements progressifs de notre pratique ont rangé l’hystérectomie abdominale au nombre des opérations courantes, faciles et bénignes. L’énucléation est, à coup sûr, entourée de plus de difficultés, elle nécessite plus de précautions, ete. » En dehors de cette contradiction émanant de la mème source, nous pouvons, à notre tour, nous permettre d’affirmer qu'il est au moins une aulre opération certainement plus bénigne et tout aussi efficace que l’énucléation abdominale, c'est l’énucléation par voie vaginale.

On a soutenu que la voie abdominale est la seule à suivre pour les opérations conservatrices sur l’utérus, car elle seule permet une ablation complète et radicale, et permet de se rendre compte de l’état des annexes. Plusieurs auteurs sont toujours et quand même pour la laparotomie. Hartmann est un absolutiste de la voie abdominale et ne consent à passer par le vagin que pour la ligature du pédicule hypogastrique, méthode retardante d’une chirurgie plus active (1897); Ricard, rapporteur du Congrès de chirurgie de Paris, en 1899, est partisan irrévocable de la laparotomie; Tuffier, par Zwibel (1900), s’écrie : « Je tiens à affirmer que quel que soit son siège, supra-vaginal ou corporel, je préfère de beaucoup l’énucléalion par voie abdominale à l’énucléation par voie vaginale; je considère que cette voie abdominale seule nous permet de bien voir ce que l’on fait et de s'assurer qu’on n'oublie aucun fibrome même de petit volume, et je réserve l’énucléation vaginale au seul cas de polype fibreux intra-utérin ayant déjà dilaté la cavité utérine. » Cette déclaration annonce surtout une préférence, mais nous rappelons que l’énucléation abdominale est sujette, bien qu’utile opé-

ration, à laisser quelques noyaux sur l'importance desquels on peut passer.

En présence d’un polype intra-utérin, l’auteur ne songerait pas un instant, et pour cause, à l'enlever par voie abdominale et trans-utérine, afin de ne pas risquer l'infection péritonéale très possible, très facile mème, dans ce cas particulier : il ferait une polypectomie vaginale simplement: mais souvent, en même temps que le polype, il y a dans l'utérus des noyaux fibromateux intra-pariétaux ; dans cette circonstance, il aurait donc pratiqué une opération incomplète, alors qu’on peut l’exécuter d’une manière plus efficace.

Longuet, qui arapporté dans le Progrès médical la séance consacrée à la chirurgie conservatrice dans le traitement des fibromes au Congrès international de 1900, et qui l’a peut-ètre trop interprétée au gré de ses désirs intimes, déclare : « Qu'en 1899, commence une période exclusivement abdominale : celle que va nous présenter avec un plein succès Tuffier ! » et il ajoute : « Au point de vue clinique, Tuffier admet après Lonquet et Ricard la supériorité de la section médiane utérine. » Il en profite pour voter la mort sans phrase contre le morcellement, affirmer aveugle le procédé

’énucléation vaginale dérivé d’Amussat présenté par Segond. Il termine : « La communication de Tuffier est des plus mouvementées ! » Témoin, Montprofit se sont très nettement déclarés, à ce Congrès, pour la voie abdominale. Ce dernier dit sa règle de conduite : « Faire par la voie abdominale tout ce qu'il est possible de faire par cette voie, ne faire par le vagin que ce que l'on ne peut pas faire par l’autre voie. » Du reste, ajoute-t-1l avec une pointe de doux scepticisme : « Nos adversaires peuvent facilement prendre la formule opposée. »

Longuet a tort et se contredit en affirmant que nous sommes actuellement en période opératoire exclusivement abdominale; il se trompe et se contredit quand il tonne : le morcellement se meurt, le morcellement est mort. Mais l'heure de ses funérailles prédites n’a point encore sonné, et la voie vaginale est encore accessible.

Pour entourer l’énucléation abdominale conservatrice de toutes les faveurs possibles, certains, Tuffier et Zwibel, lui accordent un avantage d'ordre sentimental : « Les opérées ne subissent plus l'influence morale de la déchéance dont toute hystérectomisée se

rend compte! » C'est très exagéré; les hystérectomisées étaient auparavant des malades, quelquefois de grandes malades : elles souffraient physiquement et moralement, elles avaient des pertes de sang continuelles, elles avaient un abdomen volumineux, saillant et déformé, sans qu’on püt soupconner chez elles souvent un développement physiologique légitime, et l’hystérectomie à supprimé tout cela : ces femmes, qui ont guéri, sont relevées psychiquement à leurs propres yeux. Du reste, ces malades à l'utérus fibreux, à l’état annexiel altéré, n’étaient-elles pas déjà déchues depuis longtemps de leur splendeur génitale? Il faudra certainemeut pratiquer la chirurgie conservatrice le plus souvent qu'il sera possible, mais pas pour cette raison subjective de déchéance par notion d’agénitalité, car la femme sait trop bien la valeur révolue de son utérus ménopautique.

Nous nous permettrons, à notre tour, de synthétiser ce que nous croyons devoir penser en opposition à ces conclusions qui nous paraissent trancher d'une manière trop affirmative pour qu'elles puissent contenir l’'Unique vérité.

1° L'énucléation par hystéroltomie cervico-vaginale est, avec l’'énucléation abdominale, égale devant les mêmes indications.

En particulier celles qui concernent : a, la situation variée des fibromes interstitiels (fibromes des faces, des bords, du fond; et encore, les fibromes bas situés vers l’isthme el ceux qui empiètent dans le ligament large sont-ils sans doute plus justiciables de la myomectomie vaginale !}; — 4, le volume de ces divers fibromes (les fibromes enlevés par hystérotomie vaginale par Segond sont aussi considérables que ceux qu’on a pu enlever par voie abdominale); — €, le nombre des fibromes (si par voie abdominale on a pu enlever, par exception, un plus grand nombre de noyaux que par voie vaginale, il est certain que c'élait risquer un aléa : car l’ablation d'une trop grande quantité de nodules fibreux est une mauvaise opération, qu'elle s'effectue par le vagin ou l'abdomen indifféremment).

Il est inutile de dire que l’énucléation vaginale conservatrice est avec l’énucléation abdominale conservatrice égale devant la question, d’ailleurs discutable, de la soi-disant déchéance morale par privation sexuelle interne.

En somme, les mêmes raisons qui militent en faveur de l’énu-

cléation par voie abdominale peuvent être aussi bien invoquées pour l’énucléation par voie vaginale.

2° L'énucléation par hystérotomie cervico-vaginale est, avec l’énucléation abdominale, égale devant les mémes contre-indications.

En particulier, celles qui concernent : a, l’élat général et les lésions viscérales graves présentés par les malades (cependant, croyons-nous, pour ce qui est de l’état général, à la plus facile tolérance de l'opération vaginale qu’à celle de l'opération abdominale); — b, l'évolution rapide pouvant faire craindre la malignité de la tumeur ; — la fibromatose granulique généralisée de l'utérus ; — c, l’irrégularité d'énormes masses fibreuses; — d, l'absence de capsule; — e, la dégénérescence fibro-kystique, sphacélique, ete. ; — f, la présence de lésions annexielles bilatérales accusées {toutes ces dernières contre-indications sont au contraire justiciables a priort où, une fois l'intervention commencée soit par le ventre, soit par le vagin, de l’hystérectomie abdominale ou vaginale totales); — quant aux erreurs de diagnostic, elles seront rectifiées et réparables par l’une ou l’autre voie.

En somme, les mêmes raisons qui militent contre l’énucléation vaginale peuvent êlre aussi bien invoquées contre l’énucléation abdominale.

3° Avantages de l'énucléation par hystérotomie cervico-vaginale, sur l'énucléation abdominale.

La supériorité incontestable de l’énucléation vaginale est d’être plus bénigne absolument. Ne le serait-elle pas déjà, qu'a priori elle devrait le devenir; elle a, pour cela, toutes les raisons. Elle permet d'opérer en dehors du péritoine tout le temps de l'intervention; ce n’est pas là un mince avantage. On peut sourire, mais il n’en reste pas moins vrai, si l'on veut parler avec franchise, qu'une opération péritonéale, même entre les mains des puritains de l'asepsie, est toujours, sinon grave, du moins sérieuse, à plus forte raison quand on s'expose à ouvrir la cavité d'un des organes généralement les plus septiques de l'économie, quand on se risque à enlever des fibromes ayant subi la dégénérescence kystique, à contenu plus ou moins louche, des fibromes en voie de nécrose, quand on laillade la matrice pour des énucléations multiples, exigeant des sutures nombreuses et soignées, pouvant laïsser, malgré

tout, filtrer un peu de sang dans la cavité péritonéale, exposant aux adhérences intestinales aux plaies utérines avec phénomènes graves d’occlusion (Rosenstein). On prétend, avec raison, que l'utérus revient sur lui-même après l’ablation des fibromes par voie abdominale et que les excavations fibreuses se réduisent très vite : il en est de même, on ne le refusera pas, pour les excavations produites par énucléation vaginale, et même mieux, car la contraction se fait de la périphérie de l'utérus vers son centre en forçant les hquides de rétention à s’écouler vers les parties déclives, vers le canal utérin et le vagin, sans risque de s’égoutter à travers des sutures séro-musculeuses comme dans la myomectomie abdominale. L’énucléation abdominale tendrait à devenir plus bénigne et plus facile, mais on ne peut encore se prononcer vu le désaccord des auteurs et l'inégalité de leurs statistiques, tandis qu'on peut déjà affirmer la plus facile exécution et surtout la moindre gravité de l’énucléation vaginale.

Quelques chirurgiens, parmi ceux qui pratiquent de la façon la plus indemne la chirurgie abdominale, entre autres Ricard, sont d’ailleurs près de délaisser les énucléations abdominales à cause des alertes d'infection qu'elles leur ont données.

La myomectomie vaginale a encore l’avantage d'éviter une cicatrice abdominale et l'éventualité de l’éventration. Mais nous n’insisterons pas à ce sujet, bien que certains adversaires de la voie vaginale aient pu prétendre que la raison qui attache encore les chirurgiens à cette pratique est une question de hiérarchie sociale.

4 La question des grossesses consécutives aux myomo-énucléations abdominale et vaginale.

L'énucléation abdominale permet, c'est absolument sûr, les faits le prouvent, des fécondations et grossesses ultérieures : nous en avons cité de nombreuses.

L'énucléation vaginale n’a pas donné les mêmes résultats à ce point de vue. Nous n’avons pu, dans les publications consultées, recueillir des exemples de grossesses à la suite de la myomectomie vaginale; dans nos observations nous n’en relatons aucun fait. Mais les malades n’ont pas été assez suivies; de plus, il s’est agi souvent de femmes approchant de la ménopause. Bref, c’est une question que l'avenir peut seul trancher. Mais, de prime abord,

nous ne voyons pas la raison qui pourrait empêcher une grossesse de se manifester dans un utérus myomectomisé par le vagin, alors que nous savons la puissance de régénération de la muqueuse utérine, bien prouvée par les observations de Wærth (de Kiel), de Gottschalk (de Berlin), de Leopold? (de Dresde) et bien d’autres, et par les expériences remarquables du professeur Cornil et de notre collègue Carnot". Ces derniers disent en effet : « Les cellules épithéliales grimpent le long des ponts fibrineux constitués par les caillots et finissent par les revêtir entièrement : ces adhérences sc vascularisent et persistent. Il y a là quelque chose de bien spécial à la muqueuse utérine dont la fonction est d’adhérer à l'œuf, et ces adhérences multiples rappellent les premiers stades de formation placentaire. Nous n'avons jamais retrouvé de pareil processus ni pour l’uretère ni pour la vessie. En résumé, la régénération des organes creux se fait avec une extrème rapidité, de façon à en rétablir spontanément la forme et la fonction. »

Conclusions.

En dehors des cas, relativement rares, de fibromes qui par leur silence pathologique, leur absence totale de troubles menstruels, de douleurs, de phénomènes de compression, et qui veulent être respectés, le plus grand nombre des tumeurs fibreuses réclament une intervention, souvent l’hystérectomie vaginale par morcellement, plus souvent encore l’hystérectomie abdominale totale. Bien que ces opérations donnent une somme de guérisons qui s'accroît chaque jour avec les progrès de la technique et l'habileté du chirurgien, il n’en est pas moins vrai qu'elles comportent une gravité pronostique qui va s’amoindrissant, mais qui est cependant encore importante.

Aussi, à côté de ces cas où la nécessité s'impose de par le volume, et plus encore, la disposition anatomo-pathologique du fibrome, d'enlever tout le bloc utérin chargé de ses néoplasmes et les annexes simultanément, Segond, s'inspirant de l’ancienne méthode d'Amussat bien délaissée aujourd'hui, a cherché à la faire renaître en perfectionnant et en simplifiant sa technique, en précisant ses indications qu’il à étendues, non pas seulement aux gros polypes encore inclus dans la cavité du corps, mais à beaucoup de fibromes interstitiels mème volumineux ne s’accompagnant pas de dilatation du col.

C'était répondre à un double desideratum : trouver une opération d’un pronostic aussi sûr qu'il était possible pour une affection qui n'est pas toujours irrémédiablement grave au point de vue de la vie; éviter, par elle, des interventions par trop mutilatrices alors qu'il s'agit souvent d'une maladie nettement localisée. Il y a des fibromes du ligament rond, du vagin, des fibromes péri-urétraux, des myomes de l'intestin : on énuclée et on extirpe ces lumeurs, mais il n'est jamais venu à la pensée de personne d'enlever le ligament rond, de réséquer le vagin, de détruire l’urètre, de supprimer l'intestin.

L'hystérotomie cervico-vaginale est, par excellence, une opération conservatrice qui laisse, ou rend plutôt, aux jeunes femmes, une menstrualion normale et très probablement la faculté d’être fécondées et de gester, qui ne les expose pas aux troubles vasomoteurs déterminés par la suppression de la sécrétion ovarienne, qui respecte chez les femmes plus âgées la statique pelvienne, qui accorde à toutes les bénéfices d'une intervention sans péril, puisqu'elle est généralement de courte durée, peu sanglante, s'effectue en dehors de la sphère péritonéale et a, de plus, l'immense avantage d'être largement exploratrice par le jour qu’elle donne avec, en somme, un minimum de délabrement.

Telle qu'elle est comprise et pratiquée par notre maitre Segond, elle offre des avantages indéniables que nous avons cherché à faire valoir, en toute sincérité et en toute liberté d'appréciation, d'après l'analyse scrupuleuse d’un nombre déjà considérable d’observalions tout à fait probantes et d’après une assistance opératoire très attentionnée.

Les résultats brillants qu’elle a donnés pour des cas plutôt difficiles en majorité, et chez des malades dont l'état général laissait à désirer, nous autorise à augurer une facilité d'exécution plus grande et un pronostic plus bénin, s’il est possible, pour les cas de fibromes traités le plus près de leur début, comme ce devrait étre et comme il est généralement admis à l'heure actuelle pour les kystes ovariques, ovariotomisés sitôt diagnostiqués. En tant € qu'opération de la première heure », en élargissant ses limites elle restreint d'autant celles de la chirurgie radicale mutilatrice, et elle nous paraît devoir reconquérir sa place ancienne, logique et naturelle, au premier rang des Opérations conservatrices.

La clef du succès d'exécution de l'ancienne opération d'Amussat,

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rénovée par Segond, c'est la voie vaginale, « voie donnée par la nature », comme a dit Laudau, c'est la discision hystérotomique uni ou bilatérale profonde, c’est le morcellement.

Aussi, pouvons-nous dire avec notre maitre le professeur Pozzi ® : « Pour les opérations applicables aux corps fibreux, les progrès de la gynécologie permettent aujourd'hui, bien plus que par le passé, d'éviter la section des parois abdominales. »

Aussi, pouvons-nous écrire avec Bouilly ‘# : « Je tiens à faire une protestation vibrante contre l’assertion que l’ablation des tumeurs moyennes et petites doit se faire par voie abdominale, C'est, au contraire, toujours par la voie vaginale qu’il faut procéder à l’ablation de toute tumeur utérine ne dépassant pas l'ombilic, et c'est même parce que je considère la voie vaginale comme meilleure que l’abdominale, que je recommande de ne pas laisser trop grossir les fibromes, afin de ne pas avoir à en pratiquer l’ablation par la voie sus-pubienne. J’appuie ma conviction absolue sur une pratique de plusieurs années pendant lesquelles j'ai fait plusieurs centaines d'opérations vaginales. »

Aussi, pouvons-nous répéter avec Segond /*: « Pour le morcellement, le fait est si évident qu'il me paraît superficiel d'y insister, et, vraiment, il faudrait ignorer d’une manière bien complète les ressources de cette méthode merveilleuse, pour oser croire, avec M. Longuet, qu'elle a fait son temps. »

L'utilisation de la voie vaginale et du morcellement est le véritable delenda Carthago de quelques auteurs, acharnés bien inutilement contre elle, car ils semblent ignorer les avantages réels qu'elle peut donner à ceux qui savent en proliter, sans préjudice, pour cela, d’une pratique aussi heureuse de la voie abdominale.

Nous terminerons ce qui à trait à ce procédé de chirurgie conservatrice par hystérotomie cervico-vaginale, en citant notre mailre Segond * qui dira lui-même, avec l’autorité qui lui revient, comment les indicalions en sont moins exceptionnelles qu'on ne l'a prétendu, et comment il à été amené à considérer, dans sa longue expérience de la pratique de l'hystéreclomie vaginale, qu'il eût été possible, souvent, d’épargner bien des utérus fibreux, en se bornant à extirper le seul néoplasme :

« J'ajoute que c’est précisément parce que je ne me décide « jamais pour l'opération en question sans en avoir contrôlé « directement les indications, que je puis, avec preuves à l'appui,

affirmer que ces indications sont moins exceptionnelles qu'on ne le pense. C’est qu’en effet mes convictions à cet égard ne se basent pas seulement sur les morcellements que j'ai pu mener à bien sans hystérectomie ; elles s'appuient, en outre, sur mon expérience de l’hystérectomie vaginale elle-même. Combien de fois ai-je constaté que dans tel ou tel cas particulier j'aurai pu, avec avantage, m'arrèêter en route, enlever les fibromes et respecter leur coque? je ne saurais le dire exactement. Mais le fait m'est arrivé trop souvent pour qu'il ne m’apparaisse pas comme un argument de plus. Je puis même observer ici que c’est bien moins en me guidant sur ce que j'avais pu voir ou lire, qu'en m'instruisant moi-même par une longue pratique de l’hystérectomie pour fibromes et par la constatation qu’en maintes circonslances les utérus que je morcelais se seraient prêtés à une ablation moins radicale, que j'ai bien compris et les avantages de l'opération d'Amussat et la fréquence relative de ses indications. »