CHAPITRE TROISIÈME

EXPOSÉ GÉNÉRAL DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE , ET DES MOYENS DE RESTREINDRE L’UTILITÉ DES OPÉRATIONS CHI- RURGICALES.

Les moyens dont la médecine se sert pour combattre les maladies sont le régime , les médicaments , les opérations. En outre, la chirurgie devient conservatrice par la manière générale dont elle dirige le praticien pour arriver à son but , c’est-à-dire par la méthode thérapeutique. L’emploi des ressources curatives n’a lieu que d’après les règles établies par l’expérience et l’observation ; et ces lois, ces règles qui guident l’homme de l’art, sont au moins aussi précieuses que les espèces médicinales , les instruments, les appareils , les remèdes divers; car, sans elles, ceux-ci se trouveraient le plus souvent inefficaces étant appliqués aveuglément. Pour éviter une opération chirurgicale, il ne faut pas toujours employer beaucoup de médicaments , puisque la nature, aidée du régime, suffit en certains cas; qu’en d’autres, on doit se contenter de ne pas condescendre aux désirs des malades. La chirurgie conservatrice consiste donc en tout ce qui aide à faire obtenir le but déterminé.

Ici doivent se trouver en quelque sorte les conclusions des recherches précédentes sur les causes des abus qu’il s’agit de prévenir ou de restreindre. Les préceptes qui en résultent servent à faire connaître à l’homme de l’art les écueils à éviter et la conduite à tenir , afin de ne pas se livrer inutilement à l’emploi des agents opératoires. En exposant ces réflexions et ces règles cliniques , notre tâche

actuelle est de montrer comment on parvient à les mettre en pratique.

§ I. — Être médecin opérant. — En premier lieu, nous avons remarqué que le vice des connaissances médicales portait beaucoup de chirurgiens à se servir de l’instrument tranchant , alors qu’ils pourraient et devraient lui substituer les soins et les moyens de la thérapeutique médicinale. Ce précepte entraîne l’abandon de toute médecine exclusive, de tous les systèmes , et surtout du dernier prôné , le Broussaisisme.

Il n’est plus permis de croire qu’après l’emploi des antiphlogistiques il ne reste pas d’autres, remèdes à invoquer pour provoquer la guérison des malades. Il convient d’adapter la méthode et les agents thérapeutiques à la nature variée des états morbides , et faire un usage habile des différentes espèces médicinales. Prescrivons des iodés, des aurifères , des bains de mer, un régime tonique, enfin des nombreux remèdes antiscrofuleux , et nous éviterons l’extirpation des ganglions lymphatiques, préconisée récemment encore par de grands chirurgiens (1). Imitant la conduite de Méjean , de Delpech, etc., le praticien ne verra pas toujours des moyens mécaniques à opposer aux hémorrhagies , mais parfois des médicaments. Ainsi , à la suite de la taille périnéale , il est survenu , par la plaie , des pertes de sang périodiques ; la1 cautérisation et le tamponnement devenaient inutiles et dangereux , et le quinquina triomphait de l’écoulement sanguin. En d’autres circonstances , cest une hémorrhagie opiniâtre fournie par une plaie fort légère , une simple piqûre , chez un individu qui , souvent par hérédité, éprouve des accidents de cette

(1) Diction, roéd., tom. XVIII, p. 388.

espèce à la moindre blessure (1). Les opérations sont ici à peu près infructueuses ; la ligature d’un tronc artériel qui correspond au lieu de la perte de sang multiplierait les sources de ces hémorrhagies. Il faut se borner aux topiques compressifs, astringents, et mettre sa confiance dans les remèdes internes et propres à combattre la diathèse hémorrhagique. Lisfranc , dit-on, retira de bons résultats de l’administration du sulfate de soude en ces cas (2). Que de remarques n’aurions-nous pas à ajouter , si nous devions signaler les principales applications des dogmes de la véritable médecine !

Le 10 Juillet 1849, me trouvant juge, au 5e examen, avec MM. Caizergues et Dumas , celui-ci a disserté sur l’observation présentée par M. Maffre, l’un des candidats. Le sujet en était un homme adulte atteint de chancres à la verge , et d’une altération de l’index droit survenue trois mois après. N’attendant pas les effets des mercuriaux, M. Bouisson s’est décidé à pratiquer l’amputation du doigt altéré, le 27 Juin. Aussi la cicatrice n’est pas achevée treize jours après , pendant lesquels cet homme a été affecté de pustules sur plusieurs points de la peau. De ces données , M. Dumas conclut judicieusement que , avant d’amputer, il aurait fallu combattre suffisamment l’affection syphilitique, et que très-probablemeut l’opération serait devenue inutile. A cette occasion , ce professeur rapporte l’histoire d’une jeune personne atteinte de scrofules et de plusieurs exostoses, dont une, assez volumineuse à la jambe gauche, allait être enlevée par un chirurgien , quand il a conseillé lui-même de n’en rien faire , et de s’attaquer à l’état stru-

(1) Thés. conc. agrég., 1839, p. 48.

(2) Jouru. méd. chirurg., tom. V, p. 51.

meux. Une telle méthode thérapeutique a non-seulement rétabli la constitution délabrée de la jeune malade , mais encore a arrêté les progrès des exostoses dont tout annonce la disparition ultérieure.

§11.- Tenter une opération seulement quand elle offre des chances suffisantes de succès. — Comme tous ceux qui ont rapport à la médecine clinique, ce précepte demande, de la part du chirurgien, du tact médical, du jugement pratique, faculté instinctive accordée par la nature, et développée par l'observation et l’expérience. D’après cette simple remarque, on comprend comment plusieurs opérateurs émettront un avis différent en présence du même fait. L’un pensera que l’opération désignée n’a pas de chances raisonnables de réussite , et ne voudra pas l’entreprendre ; l’autre , plus confiant dans son art , ou plutôt mieux disposé à tenter la seule voie apparente de salut pour le malade , se décide à exécuter une entreprise extrême et désespérée. Celui-ci est partisan du sentiment de Celse; celui-là préfère le conseil de Voullonne. La position , l’âge , l’expérience du médecin , entrent pour beaucoup en de semblables déterminations divergentes. Plein d’enthousiasme pour la chirurgie , Delpech , jeune et actif , suivait cette thérapeutique qui , comme la massue d’Hercule , selon l’expression de Marc-Aurèle Sé vérin , terrasse le mal par le fer et le feu. Aussi opérait-il d’abord beaucoup , et souvent beaucoup trop. Mûri par l’âge, une longue et vaste pratique , et par des lectures considérables , le professeur Fages était, au contraire, partisan de la chirurgie conservatrice, et ne prenait l’instrument qu’à regret. Mais, l’experience et les années survenant, Delpech se montra beaucoup moins hardi ou téméraire. Comme son illustre maître, Boyer , il n’enlevait plus les cancers des seins , parexemple,

parce que, ainsi que Scarpa , il sc rappelait à peine trois cas de guérison suffisamment prolongée sur plusieurs centaines d’opérées. Telle est encore la conduite actuelle de MM. Delmas et Bonnet de Lyon, dont les essais analogues n’ont pas été heureux sous nos yeux.

La position élevée parmi les praticiens porte souvent le chirurgien a tenter des chances très-faibles de sauver un malade par une opération extrême. Ainsi avons-nous vu MM. Roux , Lallemand , Bonnet , etc. , entreprendre des opérations que des praticiens ordinaires , quoique habiles , n’eussent point essayées. Aussi avons-nous applaudi davantage lorsque nous leur voyons conserver des membres qu’en d’autres moments ils eussent sacrifiés. Nous n’avons jamais mieux apprécié le talent pratique du célèbre professeur Lallemand, que dans le traitement d’un ouvrier du port de Cette , qui , s’étant laissé tomber du haut d’un deuxieme étage , eut le coude droit broyé , et par suite travaillé par la plus violente et la plus dangereuse des inflammations. L’articulation était tellement déchirée, ouverte et suppurante, le malade tellement affaibli, que les médecins du port conseillaient l’amputation du bras. Transporté à l’Hôtel-Dieu, cet homme reçoit les soins de l’habile clinicien, qui, par des incisions convenables, l’extraction prudente des esquilles, par des topiques, l’immobilité de la jointure à la faveur d’un appareil particulier , le régime , enfin par une savante association de moyens thérapeutiques, parvint à sauver l’individu avec son membre ankylosé , qui ne l’empêche pas de continuer encore aujourd’hui son état mécanique.

D’après le précepte de Celse, on tente bien des opérations qui présentent de très-faibles chances de réussite. Nous préférons le principe opposé, par lequel on s’efforce de

conserver les parties lors même qu’il existe peu de probabilités d’y parvenir. C’est sans doute d’après cette idée que Turenne , blessé au bras , près de Saverne , ne subit pas l’amputation conseillée par les principaux chirurgiens de l’armée , assemblés en consultation sous la tente de ce grand homme de guerre. Le chirurgien en chef, Faber, dit que la mort aurait, de ce grand homme, tout ou rien ; et ses soins éclairés sauvèrent Turenne sans recourir au sacrifice conseillé (1). Nous concluons donc : on doit préférer une conservation incertaine à un sacrifice incertain.

S«I- — Établir un diagnostic complet cl “précis. — A l’exemple de tous les grands maîtres , Louis a eu raison d’attacher la plus haute importance au diagnostic , car il est la source des véritables indications thérapeutiques (2). Mais combien de fois le diagnostic est-il inexact ou incomplet, surtout avec la manière de voir trop généralement répandue ? L’observation et l’expérience nous prouvent maintes fois que rarement l’homme de l’art connaît toutes les données du problème qu’il doit résoudre. Plus j’étudie cette matière au lit des malades, et plus je suis convaincu qu’un grand nombre de mauvais résultats thérapeutiques provient de l’imperfection du diagnostic. L’économie humaine est si diverse dans ses actes , que le médecin en ignore toujours quelque chose d’utile à sa détermination thérapeutique : de là aussi bon nombre d’opérations inutiles.

Tantôt les limites de la lésion sont mal déterminées ; tantôt la constitution d’une altération organique est méconnue ; d’autres fois enfin l’état général du sujet est mal

(1) Ilalma , grand conc. agrég. Paris, 1832, p. 25.

(2) Méra. Acad, chir., tom. III, p. 170, encycl.

apprécié ou peu étudié. Aux preuves que nous avons déjà lournies à 1 appui de cette proposition, il nous serait facile d’en ajouter beaucoup d’autres. Mais il suffit de rappeler ici que le diagnostic comporte la connaissance des conditions locales et générales du sujet, de la nature du mal aussi bien que de la composition et des limites du désordre organique , et d’une foule d’autres conditions qui constituent l’individu malade ou son état morbide. L’on n’a pas à guérir un membre, un testicule, un oeil, une mamelle, etc., mais un individu entier, quoique lésé surtout d’une manière apparente dans une partie du corps.

Les saignées, par exemple , ne peuvent être tolérées par certaines personnes chez qui elles déterminent des convulsions , des syncopes qui obligent à les cesser , ou même à ne pas les entreprendre. Peut-on justifier l’amputation, sur un sujet scrofuleux, pour une tumeur blanche lorsque d’autres articulations sont en même temps altérées? N’estil pas rationnel de ne tenter aucune incision sur un individu en proie à la diathèse hémorrhagique? Et cependant j’ai vu l’illustre professeur Blandin exposer gravement la vie de l’un de ses opérés, au mois de Septembre 1843, pour avoir entrepris une opération sans s’être informé d’une semblable condition morbide (1). De même il faudrait s’abstenir de faire la ligature des grosses artères chez les personnes affectées de la diathèse anévrysmale , dont les observations de Pelletan, Boucher, etc., nous donnent de frappants exemples. J’ai lu récemment l’histoire d’un individu traité d’un érysipèle phlegmoneux par les incisions et les vésicatoires, alors que les antécédents , l’ensemble des symptômes et la tendance fatale du mal annonçaient

(1) Cours patb. chirurg.; 1845, p. 124, 129.

une fièvre maligne ou putride qui , bien combattue au début , n’aurait pas probablement déterminé de phlegmon diffus, ni entraîné des suites funestes. Sans nous étendre plus longuement sur une telle remarque, répétons que, bien des opérations inutiles étant faites parce que le diagnostic a été inexact ou imparfait, on ne doit jamais oublier qu’un tel travail clinique exige les plus minutieuses recherches, et qu’il est fort rare de l’établir complètement.

§ IV. — Se tenir en garde contre l’erreur ou la mauvaise foi de certains chirurgiens. — Comme nous l’avons fait remarquer, la culture des spécialités porte à abuser de .certaines opérations , et les praticiens sont disposés à croire aux succès publiés par les journaux ou les ouvrages spéciaux. Il faut, en effet, le reconnaître : si l’erreur ou la mauvaise foi existent trop souvent parmi les hommes de l’art , elles se trouvent plus souvent encore chez ceux qui s’occupent d’une partie restreinte de la médecine ou de l’emploi d’un remède. « Raw d’Amsterdam , dit Deschamps (1) , comme Raw de Paris , avait ses prôneurs à ses gages et ses élèves crédules qui ne manquaient pas de publier que ses opérations réussissaient toujours. » Camper nous découvre les mensonges du fameux lithotomiste hollandais. On sait que, de part et d’autre, les succès publiés par Lecat et Frère Côme furent contestés (2).

Guthrie annonce 339 succès de la section des muscles de l’œil sur 340 , et y renonce cependant en peu de temps , à l’imitation de Dieffembach. Après avoir vanté ses succès certains en Russie , M. Philips échoue constamment à

(1) Trait, hist. dogm. taille , loiu. II , p. 87.

(2) Ibidem, p. 14 1,

Paris (1). « On est étonné, remarque M. Vidal (2) , de voir Weller assurer avoir toujours réussi dans l’extraction de la cataracte. Cette assertion, par son étrangeté, empêche qu’on y ajoute foi. » 11 fut un moment où l’exemple de Ducamp , pour la guérison des rétrécissements de l’urètre, fut suivi avec la plus grande ardeur. A en croire certains chirurgiens, la cautérisation produisait des merveilles et guérissait presque toujours. Des faits sans nombre furent publiés à l’appui , et cependant les partisans de cette opération ne la mettent presque plus en usage, et les praticiens ont eu peu à se louer d’avoir cédé à des promesses illusoires.

Le tamponnement du vagin avait procuré des succès contre les fistules vésico-vaginales, et M. Jobert vient d’annoncer le contraire (3). Que n’aurais-je pas à dire, touchant les autres opérations long-temps vantées contre la même lésion pathologique (4) ! Jœger semblait avoir le monopole des résections heureuses, et M. Vulfranc Gerdy vient de nous apprendre que rien n’est moins exact (5). Que penser, en lisant l’exposé de quarante opérations pour le strabisme , faites par la méthode du docteur Baudens sans un seul insuccès (6)? Que croire de M. Ammon, de Dresde, qui, sur 720 opérations , prétend avoir eu trois récidives seulelement (7) ? Peut-on admettre que l’opéré de Lane eut une hémorrhagie telle, à la suite de la section d’un muscle de l’œil , qu’il fallut recourir à la transfusion? M. Philips nous

(1) Quissac, thés, agrég., TNlontp., 1849, p. 23.

(2) Trait, path. extern., tom. III, p. 225.

(3) Trait, chir. plast.; 1849 , tom. I , p. 288.

(4) Vidal, path. extern., lrc édit., tom. V, p. 575.

(5) Velpeau , méd. opér., 2e édit., préf., p. xv.

(6) Gazet. hôpit.; 26 Novembre 1840.

(7) Philips, ténot., p. 267.

apprend encore que cette dernière opération a été attribuée à des médecins allemands qui n’y avaient pas même songé, et ne craint pas de qualifier tous ces relevés du nom de mensonges. Le professeur Roux parle d’un médecin qui lui présenta un mémoire basé sur une observation remarquable , mais supposée (1) !

Nous pouvons avoir été induit en erreur touchant certains faits cités dans cet ouvrage, et dont nous n’avons pas été témoin. Nous regrettons de telles imperfections , suite de la précipitation qu’entraîne la préparation à un concours prochain , d’autant plus que les annales de la science renferment trop de faits analogues.

S’occupant de l’histoire des moyens orthopédiques pour traiter les difformités , le docteur Trinquier écrit : « Dieu merci 1 nous savons à quoi nous en tenir sur toutes ces innovations , dont pas une n’est vraie ni raisonnable. On présente l’appareil à l’Académie qui est obligée d’en faire un rapport; le journalisme s’en empare; la France sait que M. un tel a trouvé le moyen de guérir les gibbosités, quelles qu’elles soient, en pliant le corps comme un bâton tordu , en sens inverse de la courbure , en coupant des muscles, des tendons, des aponévroses qui sont des obstacles insurmontables (2). » La répu-

tation et la véracité du fameux M. Hossard ne nous paraît pas moins suspecte , surtout en présence des paroles prononcées par M. Amussat , au sein de l’Académie de médecine (3). « Il y a deux ou trois ans, M. Hossard vous présenta d’abord des plâtres , en s’engageant à ra-

il) Revue méd.; 1830, tom. IV, p. 316.

(2) Gazet- méd. Montpel.; 1843, p. 100.

(3) Séance du 2 Août 1836.

mener les personnes guéries au bout de quelques mois. Au lieu de cela, il revenait avec de nouveaux plâtres, usurpait l’approbation de l’Académie , distribuait des adresses sur le Pont-Neuf , et soulevait l’indignation de plusieurs d’entre nous qui qualifièrent ses actes comme ils devaient l’être. » Ce spécialiste aurait même produit une déviation artificielle pour avoir le facile mérite d’obtenir un prompt redressement (1). Quel bruit ne fait-on pas avec les statistiques médicales ! Indépendamment des vices inhérents à tous ces relevés , on ne doit pas ignorer que la plupart sont entachés de faussetés ou d’erreurs. « D’après les notes communiquées à M. Ratier par Dupuytren, et publiées en 1824 , la mortalité , dans l’IIôtel-Dieu , serait réduite, année commune, à 1 sur 18, 19 ou même 20 malades. Mais nous avons le regret de dire que , dans les documents authentiques sur ce sujet, nous n’avons trouvé qu’un seul exemple d’une proportion aussi faible (2). » L’art de grouper les chiffres permet , du reste , de donner aux relevés une valeur mensongère. Quand on veut apprécier l’influence des climats et des localités sur les succès et les guérisons , on compare les résultats annoncés à Paris et dans les départements. D’après ce parallèle . on serait tenté d’adopter telle opération, tel procédé, tel pansement; et cependant ces données sont erronées. En effet, dans la capitale, les vénériens, les civils, les militaires , sont classés en des hôpitaux distincts ; tandis que , en province , ils sont presque toujours rassemblés dans le même établissement. Qui ne voit, selon la judicieuse remarque du professeur Sanson (3) , que la mortalité est

(1) Encyclographie médic.; 1836, tom. II, p, 31.

(2) Milne-Edvards , clc., formulaire, 1841 , préface.

(3) Réunion imméd., thés., Paris, 1834, p. 9t.

bien différente dans les hôpitaux civils et militaires? Les vénériens ne fournissent presque jamais de morts, et les civils en donnent bien plus que les militaires. Aussi, tout en se vantant de ses succès , supérieurs à ceux de l’Hôtel-Dieu, le Val-de-Grace n’a jamais eu l’idée de se comparer à 1 ’ Hôpital-du-Midi. Comment donc peut-on confondre, dans les départements, vénériens, civils et militaires, pour former un relevé propre à être opposé à ceux publiés d’après les hôpitaux de Lyon ou de Paris !

Il est curieux de voir les spécialistes s’accuser entre eux de mensonge, de fausseté; prouver que de prétendues cures sont imaginaires ou de véritables insuccès (1). Lisez les ouvrages pompeux des orthopédistes, et vous verrez Maisonnabe, Jalade^Lafond , Duval , etc. , etc. , se prouvant mutuellement des plagiats, de trompeuses annonces, des guérisons inventées (2) ! Vous savez le scandaleux débat à cet égard : des diffamations , des procès devant les Tribunaux, des rapports réprobateurs au sein de l’Académie, autre rapport approbateur signé par de graudes notabilités, réponse vigoureuse d’un antagoniste qui démontre que le rapport élogieux n’a pas été écrit par ceux qui l’ont signé , mais très-probablement par le protégé lui-même (3)! Ici, c’est M. Seulin qui prétend, à la faveur de l’appareil amovo-inamovible, guérir toutes les fractures du fémur sans raccourcissement : M. Malgaigne nie, avec raison, une telle prétention (4); on examine les faits, et l’on constate, dans les membres si bien traités , un raccourcissement

(1) Maisonnabe, orthopéd., loin. I , p. 65 ; 1834.

(2) Rétcnt. d’urin., p. 252; 1843,

(3) Rev. méd. cliir , tom. IV, p. 252; 1848.

(4) Ibidem, loin. V, p. 170.

de deux à six centimètres (1) 1 Je me rapelle qu’en suivant le service de l’un des plus grands hôpitaux de France, au mois de Juin 1840, j’examinai un malade auquel on enlevait un appareil en cuir, placé autour du bras, pour une fracture alors consolidée : ce genre de bandage avait été déjà fort prôné dans les journaux comme bien supérieur à tout autre; et cependant la fracture dont il s’agit était soudée avec un raccourcissement de plusieurs centimètres !

Mais bornons à ce moment nos recherches sur cette pénible partie de l’histoire de notre art. L’énumération serait trop longue si nous voulions la poursuivre. Néanmoins, ces faits et ceux relatés dans la suite de cet ouvrage , doivent suffire pour montrer au médecin-opérant la réserve qu’il doit mettre dans les heureux eSels des opérations vantées surtout par des hommes intéressés à fixer l’attention du vulgaire sur l’objet de leur réputation et de leur fortune. A cet égard, il faut répéter : « Parcourez les journaux de médecine , et vous n’entendrez parler que de résultats brillants obtenus par telle ou telle méthode ; essayez , dans un hôpital ou dans la pratique civile , le traitement conseillé , et vous n’aurez souvent que du mécompte (2). »

§ Y. — Respecter les lésions tolérées. — Il est ordinairement facile de juger si les lésions sont tolérées par l’organisme , si elles lui sont utiles. Tantôt ces lésions proviennent d’une malformation , tantôt elles sont survenues après la naissance. Les anomalies se montrent fréquemment com-

(1) Rev. méd. chir. , p. 368; 1849.

(2) Serre, rech. cliniq.; 1832, p. 102.

palibles avec la santé , et l’on peut les respecter ; parfois aussi elles rendent l’existence impossible , et l’art doit alors s’efforcer de les faire disparaître , ou d’y remédier. Ainsi l’oblitération de la bouche , de l’anus, de l’urètre , du vagin , de l’utérus , par des adhérences ou par une membrane, comporte l’emploi des ressources chirurgicales, soit au moment de la naissance , soit à une époque plus ou moins éloignée. Il en est de même de l’oblitération simple de l’oreille externe , des paupières , de la cataracte congéniale , et d’autres anomalies qui empêchent une fonction principale.

Mais , dans tous les cas , il faut que la gravité de l'opération soit beaucoup moindre que les inconvénients ou les dangers de la malformation pour laquelle elle est proposée. Sans doute la section du filet de la verge peut entraîner la mort d’un sujet très-pusillanime , comme Deschamps en rapporte un exemple. Mais les faits de cette espèce sont des exceptions trop rares pour faire proscrire des opérations aussi innocentes. Nous en dirons de même de la division du frein de la langue , des membranes interdigitales, et de plusieurs autres opérations de peu de gravité.

Notre langage sera différent quand les tentatives chirurgicales offriront des suites dangereuses , et devenues plusieurs fois mortelles : l’amputation de doigts surnuméraires ou mal arrangés. Ainsi nous avons récemment refusé d’extirper un orteil dévié à M. C. Sauv. , qui jouit d’une forte santé. Nous agirions de la même manière, quant à la section des muscles ou de plusieurs tendons , pour corriger une difformité. Nous rejetons la perforation de 1 apophyse mastoïde, dans le but de remédiera la surdité congéniale ou accidentelle. La fin malheureuse de Just Berger , médecin du roi de Danemarck , opéré par le

professeur Kœlpin , de Copenhague , doit faire renoncer à une semblable entreprise.

Nous ne saurions approuver Briot d’avoir consenti à couper la jambe d’un mécanicien pour une difformité du pied , parce qu’il en éprouvait des érysipèles et de fréquentes incommodités (1). Nous tiendrons le même langage quant au sentiment de M. Gaultier de Claubry, qui se décide à l’amputation des membres difformes (2). Un homme est atteint d’une ankylosé de la hanche ; M. Maisonneuve tente la section du col du fémur. « Pendant près de vingt minutes , dit-il (3) , je ne pus y parvenir en me servant de la gouge, du maillet, des ciseaux de Liston, de la scie à crête de coq, etc.... Je fis alors la section de l’os entre les deux trochanters.... » U y eut lésion du nerf sciatique, et paralysie du membre qui reste raccourci de dix centimètres, et n’obtient pas une fausse articulation qu’on avait espérée. Ce résultat ne nous parait pas en rapport avec la gravité de l’opération et la nature de 1 infirmité. Il est inutile de condamner ici la section de quarante-deux muscles, faite par l’habile M. J. Guérin, pour détruire la gibbosité du rachis chez un Polonais. Qu’il nous suffise d’avoir signalé l’idée qui doit diriger le médecin en présence d’une anomalie.

Le même principe est applicable aux maladies tolérées par l’économie. Telles sont les difformités accidentelles dont la guérison demanderait des opérations fort dangereuses. Nous en avons plus haut cité un exemple remarquable. Les brûlures déterminent des cicatrices défavorables , et

(1) Hist. cliir. milit., p. 184.

(2) Journ. génér. méd., tom. LIX , p. 48.

(3) Bullet. Acad, méd., lom. XIII, p. 348.

dos difformités dans les parties qui en sont le siège. Si l’on peut tenter d’y remédier par des moyens qui n’offrent pas de gravité, il faut s’en abstenir dans le cas contraire. Une jeune personne, pleine de santé, ne pouvait fléchir les doigts de la main droite, par suite d’une cicatrice trèsforte du dos de la main , causée par une brûlure depuis plusieurs années. Pendant l’hiver de 1846, M. Pétrequin , cédant aux instances de cette femme, s’efforce d’enlever la cicatrice, afin de rendre la liberté aux tendons extenseurs. L’opération est très-laborieuse ; elle est suivie d’une inflammation si grave , que l’habile chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon se voit obligé d’amputer le bras de cette malheureuse personne.

« J’ai vu , dit M. Vidal (1) , le tétanos se déclarer deux fois après des opérations faites sur la main pour détruire des brides produites par des brûlures profondes. »

Sur un homme atteint d’un hygroma considérable du genou droit , Serre , ayant échoué par des moyens peu dangereux , refusa d’extirper la tumeur , afin de ne pas soumettre un individu fort et bien portant à des chances de mort , pour une lésion qui est plutôt une simple infirmité. Cette conduite est bien opposée à la précédente , et doit mériter bien plus d’éloges que celle de Monteggia , Mosnier, etc. , à propos de la même altération pathologique.

« J’ai vu, ditM. Velpeau (2), mourir deux malades opérés, l’un par M. Roux et l’autre par moi. »

Au rapport de M. Sédillot (3) , les incisions multiples et l’inflammation provoquée d’après le procédé de M. Gerdy,

(1) Path. extern., tom. I , p. 466.

(2) Diction, en 30 vol., art. genou, p. 125.

(3) Méd. opêr. , tom. II , p. 606.

ont bien des fois causé les accidents du phlegmon diffus. J eus occasion de ponctionner plusieurs fois un de ces kystes décrits par Boyer , et développés dans la bourse synoviale située au-devant de la membrane thyro-hyoïdienne ; mais la collection puriforme se reproduisant souvent , la jeune personne désirait s’en délivrer par une opération : le danger des dissections nécessaires à ce résultat , dans une région si délicate , me parut trop grand pour le peu de gravité dune semblable lésion, et je refusai de condescendre au désii de cette demoiselle, qui, du reste, peut cacher la difformité qu elle lui cause à la faveur d’une légère cravate.

Biodie conseille de passer un séton à travers les ganglions périarticulaires (1) ; l’on n’est pas étonné de lui voir citer deux cas de mort par suite de cette grave opération qui a produit plusieurs autres résultats aussi déplorables. Quand on songe que ces lésions sont ordinairement peu incommodes , nullement dangereuses, quelles s’allient à la plus belle santé , on doit blâmer des manœuvres opératoires aussi graves. Nous avons conseillé à M. C... de garder une tumeur de ce genre sur le dos de la main ; et atteint nous-même d’une semblable lésion au poignet, nous en avons été débarrassé apres quelques années de soins fort simples.

Consulté dernièrement par un Anglais , depuis longtemps atteint d hemorrhoides fluentes dont il voulait se debarrasser par l’excision , nous avons refusé de condescendre à ses désirs. Non-seulement il importe ordinairement, à la santé du sujet, de conserver' les hémorrhoïdes , mais leur excision , si innocente en apparence, a déterminé

(1) Trait, mal. art,, p. 236.

la mort do beaucoup de personnes. « J’ai vu succomber trois de mes opérés , dit M. Velpeau (1) : un à une infiltration purulente du bassin ; le second à une phlébite ; le troisième à un érysipèle , à la suite de 1 excision d une simple petite tumeur pédiculée. » Bien que Stolz n’ait pas éprouvé de semblables malheurs, que deux malades opérés par M. Velpeau, en Septembre 1843, nous aient présenté un résultat fort satisfaisant, notamment celui couché au n° 7 , qui se nommait J. Arrachât, âgé de 35 ans, entré à la Charité le 15 Septembre 1843, néanmoins nous persistons dans notre sentiment ; car aux faits cités déjà à l’appui , nous pouvons joindre celui du professeur Serre, que nous aidâmes dans cette excision d’une tumeur pédiculée et fongueuse de l’anus r ce sujet faillit périr rapidement d’hémorrhagie interne. Les faits de Boyer , Mancet et Méric , etc. , sont encore semblables et plus tristes , puisqu’ils ont amené la mort , comme chez un individu traité par M. Gerdy.

Dans un intéressant mémoire sur les exostoses, M. le professeur Roux signale plusieurs ablations qu’il a faites de ces altérations pédiculées et stationnaires. L’une d’entre elles a trait à un jeune homme portant depuis fort long-temps une exostose pédiculée à la partie supérieure du bras, dont les mouvements étendus étaient gênés : la guérison suivit cette manœuvre chirurgicale. Nous n’avons pas cependant jugé rationnel de suivre l’exemple de ce célèbre opérateur, dans un cas parfaitement semblable, et chez un militaire du service des vénériens, au mois d’Octobre 1846. La gêne ou les souffrances procurées

(1) Méd opérât., tom. IV, p. 7G5; 1839.

par ces exostoses peu considérables, sont de peu d’importance en comparaison des dangers que l’extirpation fait courir aux sujets, surtout quand ces lésions sont placées près des grandes articulations. Si, en effet, la guérison s’est effectuée chez la plupart des malades dont parle M. Roux, 1 un d’eux, jeune et bien portant, du reste, a succombé (1) ; triste résultat que ne pallient nullement les succès obtenus! Toutefois, si la vie ou une fonction trèsimportante était mise en péril par le développement incessant d’une exostose simple, l’ablation serait, plausible. Tel fut le cas d’un Espagnol venu à l’hôpital Sl-Éloi, en 1847, pour se faire délivrer d’une hypertrophie spongieuse du maxillaire inférieur, qui , après avoir fourni une tumeur énorme étendue à toute la joue droite, se prolongeait vers la bouche et le pharynx de manière à gêner de plus en plus les fonctions de ces parties, et menacer même l’individu d’une asphyxie prochaine. Vu le péril auquel cet homme était en proie, et la gravité ordinairement beaucoup moindre de la résection de ces tumeurs situées dans ce lieu, le professeur Serre fut fondé à pratiquer l’ablation de la plus grande partie de cette exostose : le résultat fut, du reste, satisfaisant, comme le montrent deux plâtres déposés au conservatoire de la Faculté.

Le 16 Avril 1835 , un milanais vint à l’Hôtel-Dieu Sl-Eloi, avec une fistule urinaire établie à l’aide d’une ponction hypogastrique faite pour remédier à une rétention complète d’urine , causée par des rétrécissements considérables de l’urètre. Ce vieillard jouissait, du reste , d’une santé satisfaisante, quoique obligé d’uriner à travers une

(I) Rev. méd. chir.; 18t7, loin. I, p. 154.

canule fixée dans la fistule hypogastrique. On voulut rétablir les voies normales; le cathétérisme fut très-laborieux; des inflammations opiniûtres emportèrent ce malheureux , qui eût long-temps vécu sans ces opérations inopportunes. •

Les manoeuvres opératoires seront légitimées, au contraire , lorsqu’il s’agira d’altérations fort incommodes, ou ultérieurement dangereuses , surtout si le remède est moins grave que le mal. Ainsi nous avons opéré plusieurs personnes atteintes de fistules à l’anus, de cataracte, de kystes de la face où ils gênaient la vision. Nous avons cru plausible d’exciser à M. le G. P... les deux amygdales qui, volumineuses et indurées depuis plus de dix ans , gênaient la déglutition, la voix , et provoquaient de fréquentes angines. Nous avons consenti à délivrer un jeune homme, qui désirait se marier, d’une espèce de tumeur éléphantiaque du prépuce , parce que les fonctions en étaient impossibles , et que l’ablation ne nous parut pas dangereuse relativement au cas actuel , ce que le succès vint bientôt confirmer. Il ne s’agit pas, en effet, ici, d’opérations de coquetterie ou de complaisance, mais de remèdes pour des lésions qui troublent ou empêchent des fonctions importantes à la vie, et qui, du reste, n’ont pas une gravité proportionnelle aux incommodités ou aux dangers des lésions à détruire. Nous avons pensé, au contraire, qu’il était convenable de ne pas toucher à des hypospadias’, parce que , si cette anomalie est peu considérable , elle n’empêche pas la fécondation, et que si l urètre s’ouvre près des bourses ou au périnée, la restauration du canal , oblitéré dans une grande étendue, peut amener des accidents mortels, sans même procurer le résultat désiré. Dupuytren , Dieffembach , Amussat, etc. , ont, dit-on, réussi en ces cas; mais aussi,

chez l’un des opérés de Dupuytren , il survint des accidents très-graves, et la verge faillit tomber en gangrène (1).

Tl est des maladies dont l’expérience démontre la nécessité pour l’état actuel du sujet : telle est la fistule à l’anus , qui enraie souvent la marche fatale de la phthisie pulmonaire. Aussi le docteur Balaguier avait retiré de bons effets d’exutoires artificiels établis à la marge de l’anus chez les personnes affligées de cette triste altération des poumons. Chez ces mêmes malades, les tumeurs blanches suppurées,le catarrhe chronique de la vessie, etc., ont souvent une utilité analogue. Lorsqu’une lésion existe, le chirurgien jugera de son utilité par l’ancienneté du mal, la persistance de la santé tant que cette lésion conserve toute son activité , par l’altération de la santé quand cette maladie diminue ou s’efface. Le praticien doit donc se garder d’employer des topiques énergiques, la cautérisation, par exemple , pour faire disparaître des dartres anciennes et dont l’existence se lie à la santé du sujet , qui a éprouvé des dérangements manifestes quand cette éruption cutanée a diminué ou s’est effacée momentanément.

§ VI. — Préférer les efforts de la nature à ceux de l’art , autant que possible. — L’appréciation de cette intéressante question est à peu près celle de l’influence de la nature et de l’art dans la curation des maladies. L’art paraît plus puissant que la nature lorsque la terminaison de certaines maladies abandonnées à elles-mêmes serait ordinairement fatale , comme dans la plupart des hémorrhagies, la pustule maligne, les effets du virus de la vipère, etc. Il en est de même quand la terminaison de certaines maladies serait communément plus fâcheuse. Ainsi , les changements mé-

(1) Dict. eu 30 vol., art. pénis., p. 42t.

diealeurs qui se développent après les luxations , sont certainement plus défavorables que lorsque le praticien réduit la partie déplacée dans sa position normale. Il en est ainsi pour la réunion immédiate à la suite des plaies récentes. N’oublions pas toutefois les remarques de Delpech à ce sujet : « La plupart des plaies , dit-il (1) , peuvent guérir, par les seules forces de la nature, presque tout aussi bien que par les procédés de l’art , quoique avec un peu plus de difformité et de lenteur. » Ainsi, il ne faudrait pas produire une trop grande déperdition de tissu, dans le but d’obtenir la réunion immédiate à la suite de blessures très-irrégulières de certaines parties du corps , bien qu’elle convienne dans la pluralité des cas.

Le 12 Juillet 1849 , un ouvrier a deux doigts de la main droite meurtris par la roue d’une machine à fondre les métaux. L’index présente une plaie oblique qui a enlevé la pulpe et presque toute la phalangette. Je forme un lambeau avec les chairs du dos du doigt. Mais , malgré cette désarticulation de la petite portion restant de la phalangette , le lambeau est insuffisant pour recouvrir entièrement la plaie. Fallait-il soustraire la deuxième phalange afin de se procurer une réunion immédiate complète? Non, sans doute, et il a mieux valu conserver cette dernière partie dont Futilité est si grande, quoique devant amener une cicatrisation inodulaire : la résection de la deuxième phalange eût été encore blâmable. L’art paraît avoir plus d’efficacité que la nature quand celle-ci est manifestement impuissante à détruire des altérations organiques qu’il importe de guérir. Ainsi, le fongus hématode, l’éléphantiasis des parties génitales, la gangrène des mem-

(b Malad. rép. chir. , t. I ; 1816.

bres , elc. , n’obtiennent pas ordinairement leur curation sans une opération sanglante.

Les efforts de la nature sont préférables à ceux de l’art lorsque celui-ci amènerait une fin le plus souvent grave ou mortelle , comme dans les cas de grossesse extra-utérine , les diplogénèses , etc. Il en est de même quand la thérapeutique chirurgicale est évidemment impuissante , dans les hémorrhagies ou les anévrysmes splanchniques. L’élimination et 1 expulsion des corps étrangers introduits au sein de nos tissus, et surtout des grandes cavités, est communément exercée avec beaucoup moins de danger par les forces de l’organisme que par les procédés chirurgicaux. Sans doute la gastrotomie a réussi en certaines circonstances , et notamment sur une dame qui avait avalé une fourchette. Mais une pareille opération est et doit être considérée comme mortelle en presque tous les cas , et ne serait justifiée que par des accidents immédiatement mortels. Sans cela , il vaudrait mieux confier au travail de l’économie le soin d’éliminer ou d’expulser le corps étranger. Les annales de la médecine renferment des faits semblables à celui du berger à qui , selon A. Paré (1) , des voleurs firent avaler un couteau qu’on vit sortir peu de temps après à travers un abcès de l’aine. Un grand nombre d’épingles avalées par un aliéné furent expulsées par différentes régions du corps. Des exemples analogues ne sont pas rares dans la science (2). Nous avons extrait, au pli du bras , des fragments de verre restés dans une plaie de la main depuis long-temps cicatrisée. Une grosse épingle s’est montrée au sein , et se trouvait toute rouillée quand

(1) OEuv. chir., trad. Malgaigne.

(2) lîullet. thcrap., loin. XXXVII, p. 136; 18t9.

l’extraction en a été faite. Une balle, reçue derrière l’épaule gauche, est venue, long-temps après, se montrer au cou , d’où nous l’avons retirée.

On comprend la nécessité de la trachéotomie pour dissiper l’asphyxie causée par une pièce de monnaie tombée dans la trachée. Louis conseilla , mais inutilement , cette ressource extrême pour un enfant qui mourut sans avoir joui du bénéfice de cetle opération , qui naguère a sauvé le célèbre ingénieur français Brunei. Mais la gastrotomie exécutée pour extraire des pièces de monnaie serait trèsblâmable. Le fils de M. Bonnald me fut amené au mois de Juin 1849 ; il venait d’avaler une pièce d’argent qu’il ne tarda pas à rendre par les selles : comme ce prisonnier qui récemment avait soustrait , en les avalant, cinq pièces d’or à l’un de ses compagnons de prison.

Ainsi que les balles, les fragments de verre, des aiguilles introduits à travers l’épaisseur des tissus, les corps étrangers ingurgités, ne tardent pas ordinairement à se frayer une route lente, mais innocente, soit par les voies naturelles, soit au travers des parois abdominales, d’où il est facile de les extraire sans craindre de fâcheuses suites. Il est donc bien préférable d’en confier l’expulsion à la nature, que de se livrer, au moment de l’accident, à des manoeuvres laborieuses , souvent incertaines et non sans dangers.

Le traitement de la nécrose n’est pas considéré de la même manière par les plus habiles chirurgiens. Les uns conseillent d’aller extraire les séquestres du sein des diaphyses au moyen de la gouge ou des acides ; les autres livrent toute élimination aux seuls efforts de la nature. La santé relative du sujet , le siège de la nécrose , les dangers de 1 opération , sont les données principales de la conduite

du praticien. S’agit-il de séquestres presque entièrement mobiles et dans une région peu délicate, on doit aller les extraire. Ainsi nous avons enlevé une nécrose centrale du calcanéum, chez un Espagnol couché dans les salles de 1 Hôtel-Dieu ; nous avons retiré aussi plusieurs séquestres du tibia d un jeune malade du même hôpital , et les suites ont été très-satisfaisantes. Quoique siégeant au crâne , la nécrosé pourra être traitée de la même manière si les portions mortifiées sont entièrement vacillantes. Ainsi , l’on doit approuver la conduite de Sarrau, qui enleva tout un pariétal nécrosé chez un enfant en proie , du reste , à des accidents graves (1). L’observation de Saviard nous présente l’élimination complète de presque toute la voûte du crâne. Un adulte de l’Hôtel-Dieu perdit ainsi la moitié droite de la mâchoire inférieure. Nous avons extrait à un autre sujet plusieurs portions mortifiées ou mobiles du crâne. A côté de ce malade se trouvait un jeune homme dont le synciput était en partie nécrosé , mais encore adhérent en plusieurs points , et causant peu de trouble dans l’état général du sujet : nous refusâmes de l’opérer, espérant des efforts plus favorables de la nature.

L’illustre Lapeyronie a pu enlever le frontal et une partie des os voisins, à cause des graves accidents dont l’individu était menacé , et plusieurs médecins ont imité son exemple avec autant de bonheur. Mais de pareilles entreprises peuvent être justifiées seulement par les désordres mortels dont le malade est menacé. Quand les os sont dénudés par accident traumatique , il faut rapprocher les chairs voisines, de manière à les recouvrir le plus possible , et ne pas imiter Beloste et Botentuit , qui avaient

(1) Méni. Acad, chir., tom. I, p. 214, 218, encycl.

alors recours au trépan exfoliatif. La nature guérit souvent ces sortes de plaie sans nécrose ; et le malade à qui le célèbre Lapeyronie avait proposé le trépan fut heureux de s’y refuser (1) , car il guérit parfaitement et sans exfoliation du crilne.

L'empyème s’ouvre souvent d’une manière spontanée à travers les espaces intercostaux , et amène une fistule d’où s’échappe du pus pendant long-temps chez des sujets qui finissent par reprendre leur santé plus ou moins satisfaisante , ou même par se rétablir complètement. Nous avons observé , dans les plus grands hôpitaux , des exemples de cette espèce, et la pratique civile n’est pas moins riche sous ce rapport. Nous avons été témoin de plusieurs opérations employées pour suppléer au travail spontané de l’organisme , et les sujets n’ont pas tardé ordinairement à se repentir d’un semblable remède. Nous nous rappellerons long-temps les faits qui ont servi de base à un remarquable mémoire présenté, il y a près de quinze ans, à l’Académie de médecine , et qui ne sont pas propres à nous faire changer de sentiment.

Avec ou sans empyème , il existe parfois une altération profonde des côtes qui devient la source d’une suppuration prolongée. Se rappelant sans doute que la carie tend à faire des progrès, et le conseil de limiter cet ulcère des os, soit par le fer, soit par le feu, le célèbre Delpech

était sur le point de réséquer plusieurs côtes à M. Y ,

alors jeune et scrofuleux. Mais l’influence d’un des parents de l’enfant fit rejeter la proposition du grand chirurgien, le jour même où elle allait être appliquée. Des topiques divers, émollients, toniques, etc., sont, dès lors, mis en

(1) Mém. Acad, chir., tom. I , p. 232.

usage avec un régime et des médicaments antiscrofuleux , et, après plusieurs années de ce traitement minutieux,

Y obtient la cicatrisation de sa fistule thoracique,

d où s était écoulé beaucoup de pus et de fragments nécrosés des côtes. Sa santé reprend une grande énergie; seulement, il lui reste une cicatrice très-forte et trèsdéprimée, et une incurvation du thorax par suite des inodules pleurales. Trois malades de mon service à l’Hôtel- Dieu m’ont fourni des exemples analogues. Sur le thorax existent des fistules aboutissant à des côtes cariées que je me suis bien gardé de réséquer, quoique de telles témérités, si elles réussissent, attirent une grande réputation au chirurgien : la nature a opéré plus lentement, mais beaucoup mieux. Un de ces malades avait en même temps un empyème ouvert à la peau depuis bien des mois; et cependant je viens de le revoir guéri et dans la plus satisfaisante sSnté , seulement avec une figure un peu empâtée , qui annonce une ancienne maladie thoracique.

En lisant une des observations publiées par Delpech (1), touchant un individu atteint d’un énorme kyste de l’orbite et du crâne, on ne peut se défendre de l’idée que l’ouverture spontanée de cette poche eût été bien préférable à l’emploi du bistouri; ou du moins que la simple ponction aurait permis l’écoulement du liquide , sans déterminer d’accidents, bien mieux que l’introduction, à travers l’incision, de linges propres à provoquer une inflammation mortelle. A la vérité , cette simple ponction eût été purement palliative ; mais on aurait pu y revenir au besoin , et sans entraîner la mort rapide d’un homme jeune, jouissant d’une assez bonne santé, quoique portant ce kyste

(I) Chir. cliniq., tom. II, p. 505, 517.

depuis bien des années. Cette conduite thérapeutique est, du reste , vantée par Delpech lui-même dans ses réflexions sur ce fait intéressant.

S’agit-il d’une évenlralion avec ouverture d’une anse intestinale , une foule de chirurgiens se présentent pour appliquer leur procédé particulier d 'entéroraphie. La simple suspension de la portion d’intestin lésée par une anse de fil, répondent d’abord J. Bell et Scarpa (1), est préférable à l’invagination, lors même que cet organe est complètement divisé. Ce traitement a encore été simplifié par plusieurs praticiens (2) , et récemment imité par M. Privât, qui a abandonné les parties au bénéfice de la nature, en favorisant l’adhérence des anses intestinales entre elles qui bouchent ainsi les plaies faites au canal digestif (3). Nous avons donné des soins à plusieurs individus blessés au ventre par des couteaux , des épées , des stylets , etc. ,* et le repos, aidé des remèdes capables de combattre la péritonite, a procuré une guérison de lésions où existaient les signes des plaies pénétrantes du ventre et des intestins (4).

Dans la pratique des accouchements, une sage expectation fait souvent obtenir des résultats avantageux, dans les cas où bien des praticiens se hâtent d’employer la main ou les instruments. Naguère les présentations du siège étaient considérées comme très-fâcheuses et nécessitant la version,* cependant 1 observation apprend que ces accouchements se terminent aussi heureusement que lorsque l’enfant vient

(1) Trait, des plaies, trad. Eslor, p. 426.

(2) Laugier, Bullet. chirurg., tom. I, p. 85.

(3) Bull, thérap., tom. XXX, p. 193.

(i) Covillard , obs. iatro-chir.; 1791, p. 282, etc.

par la tête, quoique avec plus de lenteur. Nous en avons vu des preuves à la clinique d’ accouchements , à Paris, et,

récemment, nous avons suivi ces exemples cbezMme J

auprès de laquelle nous avons été appelé comme pour un cas qui, d’après la sage-femme, exigeait l’intervention d’un chirurgien. La parlurition a été lente, mais s’est terminée sans opération, au grand avantage de la mère et de l’enfant. Notre prédilection pour les principes que nous défendons, ne nous a pas empêché d’aller extraire la placenta enchatonné dans la matrice, en déterminant une hémorrhagie très-dangereuse chez une femme auprès de laquelle nous fûmes appelé par M. le docteur Viala; et récemment, le

20 Janvier 1850, chez Mme F à qui, en outre, nous

pratiquâmes des ponctions multiples sur les grandes lèvres énormément infiltrées. Mais l’on ne pourrait approuver l’extirpation d’une encéphalocèle, que l’on a pratiquée cependant de nos jours, à l’imitation d’un chirurgien qui, dans le siècle dernier, causa la mort rapide d’un enfant bien portant (1).

h’ hydrocéphale et Y hydrorachis , que les enfants portent parfois en naissant, ont été bien souvent attaqués par des opérations multipliées. La ponction, le séton, l’injection, l’excision, etc. , ont été mis en œuvre sur un bon nombre de sujets; et pour quelques rares succès, on a presque toujours précipité leur fin malheureuse. Aussi, malgré les résultats avantageux obtenus par Tulp, Genga , Hoffmann, etc., nous croyons rationnel de répéter, avec M. Nélaton : a De pareils faits n’autorisent jamais à tenter une opération aussi grave et aussi peu sûre dans ses ré-

(1) Warner, obs. chir., p. 69.

sullals (1). » Les efforts de l’organisme méritent encore la préférence dans l’hœmothorax, les abcès articulaires, et dans beaucoup d’autres circonstances dont l’appréciation découle des principes déjà énoncés. Du reste, à ce sujet, comme pour toutes les questions agitées dans ce travail, il faut reconnaître des conjonctures où le praticien doit seconduire forcément d’une manière opposée à celle que nous indiquons. Ainsi nous avons dû plusieurs fois ouvrir des abcès profonds du cou , et notamment sur un jeune homme en proie à une suffocation imminente par l’inflammation profonde de la région sus-claviculaire : il nous fallut , en ce cas , plonger l’instrument derrière le sterno-cléido-mastoïdien, près de la clavicule.

§ VII. — Prévenir cl combattre avec soin les accidents. — Un grand nombre de blessures guériraient sans le secours de graves opérations, si elles conservaient leur simplicité première. Malheureusement elles sont ultérieurement compliquées dé désordres locaux et généraux qui réclament souvent l’intervention de l’instrument , et des sacrifices plus ou moins étendus de nos parties. Ainsi , beaucoup de plaies , de fractures , de lésions d’artères , d articulations , de tête , etc. , se termineraient heureusement et par les seuls secours de 1 hygiène , si les spasmes ,

1 hémorrhagie , l’inflammation , la suppuration , la gangrène et plusieurs autres accidents, ne venaient aggraver leur condition première. Tel est aussi l’objet digne de fixer toute 1 attention du médecin-opérant. En s’efforçant habilement de prévenir ou de combattre ces complications , il est assuré de restreindre considérablement l’utilité des opérations sanglantes.

(1) Eléments palh. chirurg., toni. II, p. 652; 1847.

D’après les enseignements de l’histoire , à mesure que l’art a découvert de nouveaux moyens de prévenir ou de dissiper les accidents les plus graves des blessures et de beaucoup d’autres lésions , le nombre des entreprises chirurgicales a diminué sensiblement. Exposer les ressources thérapeutiques déjà connues à cet égard , en apprécier les heureuses applications , est donc une des plus importantes parties du travail que nous poursuivons : voilà pourquoi nous avons réservé à ce moment l’étude de cette intéressante question.

Douleur. — Premier phénomène à la suite des blessures, la douleur est aussi un caractère du premier état par lequel doivent passer beaucoup de maladies. La douleur d’une partie ne tarde pas à y appeler la fluxion et l’inflammation. Prévenir ou combattre l’affection douloureuse , c'est souvent détourner ou diminuer les désordres que la phlogose entraîne. Fréquemment, il est vrai, la douleur est un symptôme de l’inflammation elle-même , et il ne faut pas espérer de dissiper les altérations organiques en calmant les souffrances que la phlogose ou les autres lésions morbides provoquent. Aussi Sarcone a-t-il judicieusement distingué la douleur qui est cause de celle qui est produit de l’inflammation (1). En ces derniers cas , la diète , les émollients , les émissions sanguines , les divers antiphlogistiques, enfln, sont indiqués, et les narcotiques ne pourraient amener qu’un effet accessoire.

Mais lorsque la douleur se montre au début des maladies, de certaines blessures, par exemple, elle constitue un motif majeur d’indication thérapeutique. Elle réclame les principaux moyens , et sa diminution ou son extinction

(I) Malad. obs. Naples, loin. I, p. 138; 180t.

préviennent ou diminuent les progrès ultérieurs de la maladie. Au mois de Juillet dernier, un homme a la main fortement blessée ; les souffrances troublent son sommeil ; une violente inflammation esta redouter dans la main et l’avantbras. Cependant le pouls, la figure , la chaleur, la langue, tout annonce encore un état douloureux. Je lui prescris des narcotiques à l’intérieur et sur la plaie pendant plusieurs jours , en même temps que des topiques émollients et un régime sévère. Le sommeil, dès lors, reparaît, les douleurs deviennent presque nulles , la turgescence des parties s’efface , la suppuration est fort restreinte , et la guérison s’achève sans accident. Faute de ce traitement rationnel et préventif , j’ai vu maintes fois l’engorgement des tissus s’accroître , une suppuration étendue s’établir , et des désordres consécutifs nécessiter des opérations plus ou moins dangereuses, en des cas où il eût été possible de les rendre inutiles. Aussi , au début des lésions traumatiques , doiton ordinairement administrer des narcotiques pour calmer l’état nerveux dans lequel se trouvent la plupart des sujets, afin de détourner ou d’amoindrir l’élan inflammatoire dont les parties sont menacées.

Spasmes. — Parmi les maladies convulsives qui compliquent parfois les lésions chirurgicales, et surtout les blessures, on rencontre le tétanos et le délire nerveux comme les plus graves de ces accidents. A la suite de violences extérieures , on voit se développer l’une des formes du tétanos qui cause la mort de beaucoup de malheureux. Pendant un certain temps, le sentiment de l’illustre Larrey eut assez de crédit pour déterminer l’emploi de l’amputation lorsque les blessures des membres venaient à être compliquées de cette affection spasmodique. « J’ai vu pratiquer plusieurs fois l’amputation dans ce cas , dit M. le pro-

lesseur J. Cloquet (1); j’ai moi-même fait cette opération sur deux malades affectés de tétanos commençant , et j’ai eu la douleur de les voir tous périr, sans que la marche de la maladie ait paru, chez un seul , en rien changée par l’opération. Il est vrai que M. Dubois a fait cette opération avec succès , et que d’autres exemples en petit nombre sont rapportés dans les recueils périodiques. Mais le tétanos traumatique n’est pas nécessairement mortel : et qui peut dire si la guérison n’aurait pas également eu lieu sans opération ? La plaie compliquée de tétanos ne nous paraît donc pas une indication suffisante d’amputation. »

Telle est aussi l’opinion et la conduite de la plupart des chirurgiens de nos jours, que l’exemple deDupuytren acontribué à entraîner (2). Néanmoins, si les désordres traumatiques sont graves par eux-mêmes, certains praticiens peuvent être amenés à sacrifier un membre, si le tétanos

survient. D ailleurs, cette terrible complication étant parfois attribuée à l’étranglement des tissus par les diverses lames fibreuses de la région lésée, on est souvent porté à faire des débridements plus ou moins étendus. Ainsi , un jeune homme se blesse la plante du pied droit avec une pointe de fer ; M. Bonnet, de Lyon, agrandit fortement la plaie , et a recours à plusieurs autres moyens qui favorisent la guérison de cet homme. Pouvoir donc combattre le tétanos à la faveur de remèdes internes , c’est prévenir l’utilité de ces opérations sanglantes.

Mon but n’est point ici d’énumérer les médicaments infinis qui ont été opposés à cette cruelle affection avec des résultats fort contestables, mais bien de signaler ceux

(1) Diction, en 30 vol., art. amput., p. 416.

(2) Trait, plaies arm. guerre, tom. II, p. 609.

qui, à ma connaissance, possèdent le plus d’efficacité. Si Lecat n’a pas vu guérir de tétanos traumatique , c est sans doute parce qu’on n’avait mis en usage que des remèdes à peu près impuissants. Nous avons vu échouer, l’opium, donné à la dose de 100 grains par jour , chez un militaire traité par M. Faure. Des faits favorables à cet agent thérapeutique ont été , il est vrai , signalés ; mais ils ne me paraissent pas mieux probants que ceux invoqués récemment par M. Bresse (1), en faveur de la belladone. L’éther ou le chloroforme , au contraire, ont déjà procuré des succès assez nombreux et d’un grand poids. Tandis

que M. Franc apprenait qu’en Egypte les agents anesthésiques avaient déterminé la guérison de tétaniques, M. Pertusio, chirurgien de l’hôpilal Sl 2 3 4 5 6-Lazare, à Turin (2), obtenait un nouveau succès. Le professeur Roux, il est vrai, voyait succomber rapidement un malade; mais, de son aveu, le sujet était dans un état désespéré (3). Depuis lors , le professeur Forget (4), le docteur Hergot (5) et plusieurs autres praticiens , ont rapporté des exemples à l’appui de l’heureuse influence des agents anesthésiques , et surtout du chloroforme, employés en inhalations répétées pendant toute la durée du tétanos, plusieurs fois par jour , pendant quelques minutes, et de manière à déterminer à chaque séance le relâchement des muscles lésés. M. Wilmot a publié dernièrement un cas où le chloroforme n’a pas empêché la mort d’arriver (6). Il en a été de même pour MM. Vel-

(1) Bullet. thérap.; 1848, p. 375.

(2) Cliniq. méd. Marseille. Février 1847.

(3) Journ. méd. chirurg., tom. I , p 167.

(4) Bull, thérap.; 1848, p. 289.

(5) Ibidem, 1849, p. 173.

(6) Dublin médic. preesr, 1849.

peau, Ivonneau, Malgaigne, etc. Mais, dans la moitié des cas déjà connus , le résultat a été curatif chez les malades de MM. Mignot, Ledru , Hopgood , V. Petit (1), etc.

Déliré nerveux. — D’après le remarquable mémoire de Dupuytren, le délire nerveux peut survenir à la suite de toutes les lésions traumatiques : s’il arrive après les fractuies, cela tiendrait a des conditions communes à toutes les violences. Ainsi , selon le célèbre chirurgien de l’Hôtel- Dieu, la source ordinaire, pour les brisures du squelette, est 1 exposition des os à l’air , l’inflammation et la suppuration des parties molles et du périoste propre aux fragments; enfin, les émotions morales y ajoutent leur influence. Loin de nier l’action de ces conditions étiologiques à la suite des blessures en général , nous avons appris que, pour les fractures, et surtout pour celles de la jambe, cas où le délire nerveux s’est fréquemment offert à notre observation , la véritable cause est peu connue , et partant les indications vaguement appréciées. Comme ces espèces de fractures compliquées de délire nerveux ont, par cela même , nécessité l’amputation des membres , sans cependant procurer la guérison des sujets, nous croyons convenable d’insister sur cette intéressante question, en rapportant avec détail plusieurs faits passés sous nos yeux , et qui , du reste, fourniront des notions importantes à l’étude de plusieurs autres points de notre vaste travail.

Un homme jeune et robuste, se trouvant en ivresse, franchit une des fenêtres d’un deuxième étage, et tombe sur le pavé. Dans cette chute , les deux os de la jambe furent brisés obliquement et vers leur milieu. Ce malade me fut aussitôt apporté à l’Hôtel-Dieu , dans la nuit du 2

(1) Rev. incil. chir. ; 1835, loin. IY, p. 295.

Septembre 1846. Je place la jambe en demi-flexion sur son côte externe, et, la recouvrant d’abord décompresses imbibées d’eau de Goulard , je la soumets ensuite aux irrigations continues d’eau fraîche. Le malade accuse bientôt, dans la jambe blessée, des douleurs aiguës qu’il compare à une violente électrisation; le membre est agité de forts soubresauts. Ce jeune homme éprouve une grande anxiété , des tressaillements. Son pouls est petit, vite , ses yeux brillants, et son intelligence offre quelque chose d’insolite. (Trois pilules avec 15 centigrammes d’opium.)

Cependant le sommeil est empêché par les agitations du membre blessé et de tout le corps. Ce jeune homme assure que, lorsqu’il commence à sommeiller , les spasmes deviennent plus vifs, les souffrances plus fortes, et ses rêves sont agités des plus graves conséquences possibles de sa blessure. Cet état d’agitation , d’insomnie, ce trouble nerveux s’est continué pendant six jours, malgré l’administration de l’opium à hautes doses , et a cédé seulement après .le premier septénaire. Durant ce temps , les irrigations d’eau froide sont maintenues ; le membre est ensuite entouré d’un appareil ordinaire, laissé dans l’extension pendant un mois, après lequel le jeune homme ne tarde pas à quitter l’hôpital.

Cet accident à la suite des fractures, et surtout de celles de la jambe, n’est pas rare, si j’en juge par mes observations, celles consignées dans les annales de la science , et notamment par Varnier (1). L’ensemble des symptômes qui se sont montrés chez notre malade, pendant la première semaine, offre le premier état de cette complication mor-

(1) Mcin. Acad, cliir., loin. II , p. 45 , cncycl.

bide dont nous verrons plus loin les progrès et les tristes résultats. Toutefois, once cas, il n’a pas dépassé les bornes au-delà desquelles il produit un déplacement étendu des fragments ; enfin, l’opium a pu en triompher. Comme les autres lésions traumatiques, les fractures de la jambe ou d’un point quelconque du squelette peuvent être aggravées par le délire nerveux que j’appellerai simple, sympathique, parce qu’il tient moins aux conditions propres à la région blessée. En des cas semblables, le délire peut être léger, et céder aux narcotiques : c’est surtout lorsque la fracture occupe le tiers inférieur de la jambe, comme cela a eu lieu le plus souvent, et comme je viens d’en recueillir un exemple dans ma pratique.

Le 7 Mai 1848, Mme P Agée de 47 ans, robuste, fait

un faux pas , tombe sur la jambe gauche , ne peut se relever, et est transportée dans son lit. Appelé aussitôt auprès de cette personne, je constate l’existence d’une fracture oblique des deux os de la jambe, qui comprend les malléoles et pénètre dans le coude-pied. La malléole tibiale est, en outre, brisée à son sommet , et le péroné à six centimètres au-dessus de la jointure. Du sang environne déjà les os divisés. Après avoir disposé la jambe en demi-flexion , reposant sur le côté externe, et avoir placé, suivant la direction normale , le pied d’abord tordu en dehors, j’applique des compresses imbibées d’acétate de plomb, et, le lendemain, j'ai recours aux irrigations continues d’eau fraîche. Comme cette malade est très-irritable et sujette aux spasmes, je lui administre une potion opiacée et éthérée, afin de prévenir ces derniers. Néanmoins, cette femme ne tarde pas à éprouver de fortes secousses dans les membres, et surtout dans la jambe blessée : elle est en proie à une impatience extraordinaire ; son pouls est cependant peu développé.

Malgré la continuation des mêmes remèdes, le sommeil est agité par des rêves pénibles , souvent interrompu et peu prolongé ; la face exprime de l’anxiété ; l’intelligence se trouble pendant la nuit du sixième jour. Rappelé aussitôt auprès de cette malade, dont l’agitation est extrême , le délire manifeste et l’état fort alarmant, j’administre 5 grains d’opium en pilules, et fais continuer la potion opiacée ordinaire. Le lendemain , le calme se rétablit ,. l’intelligence est libre. Je place la jambe blessée dans l’extension, et continue les irrigations d’eau fraîche ; en même temps , j’ordonne une potion purgative qui amène des selles copieuses. Dès lors , les accidents sont dissipés ; la malade prend des aliments assez abondants; la jambe fracturée est dégorgée, et je l’enveloppe d’un appareil gypso-amidonné , en ayant le soin de contenir les parties, pendant la dessication du bandage, à l’aide d’une attelle de bois placée en dehors, et retirée le troisième jour.

A ce moment, cette dame quitte le lit, reste une partie de la journée assise sur un fauteuil , et ne tarde pas à descendre tous les jours au rez-de-chaussée. Depuis l’emploi d’une forte dose d’opium , la santé de cette femme n’a plus inspiré de crainte. Le siège et la forme de la brisure ne permettaient pas cependant d’espérer une régularité parfaite du cal , ni la liberté du coude-pied qui pourtant a été obtenue.

Ces faits nous offrent des heureux effets de l’opium à hautes doses contre le délire nerveux compliquant une fracture delà jambe; mais la blessure existait à l’extrémité inférieure de cette partie , et le déplacement longitudinal des fragments n’a pas été fort considérable. Afin d éviter ce grave inconvénient, nous avons préféré administrer le remède par la bouche, et non par l’anus ,

malgré l’opinion de Dupuytren , contredite encore récemment par M. Malgaigne, et par le résultat du cas suivant où l’opium a été associé à la glace placée sur la tête.

Le malade est un forgeron, âgé de 40 ans, d’un tempérament nervo-sanguin , d’une forte constitution, adonné aux boissons alcooliques. Le 28 Mai 1849, il fit une chute dans un fosse, et se fractura la jambe au tiers inférieur : il est apporté à l’Hôtel-Dieu Sl-Éloi, seulement sept jours après 1 accident, étant en proie au délire depuis plusieurs jours. On constate alors une fracture oblique du tibia gauche , avec saillie du fragment supérieur en dedans , raccourcissement du membre , gonflement des parties molles , et du pied surtout; agitation, tremblement, trouble dans les idées , pouls petit et nerveux. On applique une compresse cératée , un cataplasme laudanisé , et le bandage de Scultet soutenu par des coussinets et des attelles. En même temps on prescrit un quart de lavement avec 8 gouttes de laudanum , et des applications de glace sur la tête.

Mais le délire et l’agitation augmentent ; la camisole de force devient nécessaire. On ordonne 3 grains d’opium en pilules. Bientôt l’on tente sans succès les inhalations d’éther qui produisent un surcroît d’agitation. On revient ù l’opium donné cette fois en potion. Cette médication amène la cessation du délire après six jours de son emploi. Dès lors , la guérison de cet homme marche rapidement : toutefois la réduction de la fracture , plusieurs fois tentée , ne peut être obtenue ; on a recours seulement à l’appareil ordinaire, et ce forgeron quitte l’hôpital le 1er Juillet.

On ne peut accorder une aussi heureuse influence aux opiacés, lorsque, la fracture occupant le milieu de la jambe, il survient un délire violent qui entraîne un chevauchement étendu et fréquent des organes brisés. Alors, celte

complication morbide n’est plus par simple irritation sympathique ; elle tient souvent à une disposition matérielle , selon le célèbre professeur Lallemand , et dont1 les faits suivants nous donnent la démonstration.

Agé de 36 ans , d’une forte constitution , un homme a le milieu de la jambe gauche fracassé par le passage d’une roue de charrette. Quand il est transporté à l’Hôtel-Dieu , le 12 Février 1836 , les os de la jambe sont réduits en plusieurs fragments dont quelques-uns ont perforé la peau, qui donne issue à du sang. Le malade accuse de vives douleurs qui ne sont pas calmées par les saignées du bras, ni par les potions opiacées. Trois jours après, la jambe est très-tuméfiée , la peau luisante et fort tendue. Le chirurgien en chef y pratique 17 incisions qui procurent un notable dégorgement. Néanmoins , pendant la nuit , il survient du délire qui se prononce davantage le jour suivant ; et bientôt le malade , en proie à une agitation convulsive , dérange les pièces de l’appareil , quitte son lit , et s’efforce violemment de marcher sur le membre fracturé dont les chairs sont meurtries au dernier point. Malgré l’emploi de l’opium à hautes doses , le délire persiste , et fait prévoir a l’illustre clinicien sa cause matérielle et ses plus fâcheuses conséquences. Ne pouvant dompter cet accident, l’habile professeur se décide à pratiquer l’amputation de la cuisse, le 16 Février. L’opération est supportée par le malade avec une insensibilité de mauvais augure. La plaie est réunie par première intention.. A 1 examen de la jambe enlevée, on voit les deux os réduits en quatre fragments principaux , et déplacés de telle sorte que le nerf tibial antérieur est meurtri entre le fragment inférieur du tibia et le supérieur du péroné (1). Cependant,

(l) Ramirez Hidalgo , thèse Montp. , n° 200, p. 27; 1837.

après 1 amputation, le délire sourd persiste encore pendant cinq jours , après lesquels le malade tombe dans un assoupissement profond. Divers abcès se montrent dans la cuisse amputée, et 1 opposée s’infiltre. Enfin , cet homme meurt dans le marasme , le 25 Mars suivant. L’autopsie nous découvre des traces de méningite et de nombreux abcès en différentes parties du corps.

Placé au-devant du ligament inter-osseux, le nerf tibial antérieur est compris entre deux os fort rapprochés l’un de l’autre vers leur partie moyenne. Au quart supérieur et au quart inférieur , ce cordon nerveux s’éloigne de cette disposition. Non loin de la tête du péroné , il est compris entre des muscles très-charnus : vers le coude-pied, il se place au-devant du tibia. De cette disposition, il suit que le nerf tibial antérieur pourra être irrité, mais sera trèsdifficilement dilacéré dans les fractures rapprochées des articulations de la jambe. Cet accident doit être , au contraire , plus violent, plus fréquent et plus opiniâtre, lorsque la brisure occupe le milieu de la même portion du membre abdominal. Là, le nerf dont il s’agit est plongé profondément entre deux os peu distants l’un de l’autre , et trèsexposé à être dilacéré entre les fragments de leur diaphyse divisée, et fréquemment rapprochés par les secousses dont le membre vient à être agité.

Un pareil effet peut être observé à la suite de brisure des os très-voisins de cordons nerveux. On l’a récemment noté dans un cas où le col du fémur était divisé. A. Cooper prétend même que le délire nerveux et une fièvre intense se lient spécialement à la fracture extra-capsulaire. Nous l’avons nous-même remarqué chez le vieillard qui , le 2 Janvier 1848, fit le sujet de la leçon de M. Sanson, dans le concours de clinique chirurgicale. L’autopsie nous permit

de constater la disposition de cette brisure multiple et extracapsulaire, quinze jours après l’accident, où le malade succomba dans le coma succédant au délire. Du sang existant autour des fragments et des parties voisines, nous ne pûmes nous assurer, avec M. Broca, chirurgien interne, s’il existait une lésion du nerf sciatique séparé de la jointure par le muscle carré, ou bien du nerf de ce muscle, qui, le traversant , se rend dans l’article. Du reste , d’autres régions du squelette sont disposées d’une manière analogue : l'extrémité supérieure du péroné , la partie interne du coude, la région moyenne du bras, etc.

La lésion des nerfs voisins des fragments n’entraîne pas fréquemment leur déchirure , mais doit souvent se borner à une simple irritation qui détermine un trouble fonctionnel; tandis que la dilacération du nerf entraîne une perturbation permanente et opiniâtre des fonctions nerveuses. De là aussi le succès des narcotiques contre le délire sympathique, et leur inefficacité contre celui qui dépend d’une altération récente et progressive d’un cordon nerveux , comme nous le rencontrons encore dans le cas suivant :

Au mois de Février 1838, un militaire, voulant s’échapper de la citadelle pendant la nuit , se laissa glisser du haut des remparts , se fractura les deux os de la jambe gauche, et fut apporté à l’Hôtel-Dieu Sl-Éloi. La fracture était oblique, et se trouvait au milieu de la diaphy se. Peu de jours après, il se manifesta un violent délire que ne purent calmer de fortes doses d’opium et de thridace. On pensa que les nerfs de la jambe étaient meurtris par les fragments : l’amputation de la cuisse est pratiquée par l’illustre clinicien. Mais le malade tombe dans un état de stupeur qui se termine par la mort, quatre jours après l’opération. A 1 autopsie du membre , nous vîmes le nerf tibial antérieur

déchiré, au point que, vers sa partie moyenne, il était réduit à un fil dans l’étendue de 5 centimètres. L’artère péronière avait été ouverte , et avait fourni une grande effusion de sang.

Ces deux derniers faits sont presque identiques : même cause , mêmes phénomènes , même terminaison. Après l’examen de la lésion éprouvée par les nerfs , on se rend aisément compte des douleurs vives, croissantes, du délire par la continuité du tissu. Communiquant avec la moelle épinière et l’encéphale , les filets nerveux , ainsi triturés par les fragments osseux , apportent aux centres nerveux une irritation violente et directe, suivie d’un travail inflammatoire et dans leur intérieur et dans leurs enveloppes. Telle est la source de l’injection des méninges et des produits couenneux chez l’un et l’autre sujets. De là aussi le coma vigil et enfin le carus observés pendant les derniers jours de la maladie. La lésion du nerf tibial a été reconnue dès les premiers phénomènes nerveux, et toutes les suites en ont été annoncées d’avance par le célèbre professeur : la nécessité de l'amputation et son issue funeste ont aussi été prévues.

En présence des faits déjà signalés , ne doit-on pas se demander s’il n’y aurait pas d’autres ressources en pareils cas? Les appareils contentifs et l’opium sont insuffisants ; l’irritation traumatique du nerf ne peut être supprimée ; l’agitation du malade l’entretient et l’augmente. Si donc, en attendant , on reconnaît que le sacrifice du membre sera nécessaire et les suites funestes , pourquoi ne pas empêcher que cette irrritatjon continue à être transmise au cerveau? Cet effet obtenu , le délire cesse , le membre reste immobile , et tous les phénomènes nerveux se calment. Tel est, en partie, le but de l’amputation : malheureusement

c’est un moyen extrême auquel même les malades succombent.

Bien souvent l’on a reconnu que la division complète d’un nerf contus faisait disparaître rapidement tous les accidents. Mais une pareille section ne peut être exécutée sur un nerf profondément plongé au milieu du sang, des os fracturés, des muscles déchirés. Il serait facile et rationnel d’aller couper, en ces cas, le nerf poplité externe sous la peau, au-dessous de la tête du péroné. Cette opération , qui est encore à l’état de proposition plausible, se trouve appuyée delà nécessité, de l’indication de ces sortes de faits, et des tentatives semblables heureusement exécutées par Malagodi , Ivan, Cos te , Larrey (1) , etc. L’innervation de la partie antérieure de la jambe pourrait même se rétablir plus tard, et cette section d’un nerf principal n’empêcherait pas la consolidation de la fracture , comme l’observation clinique nous l’a appris en des circonstances où le plexus brachial avait été lacéré , en même temps que la clavicule et l’humérus se trouvaient brisés.

Hémorrhagie. — A la suite de diverses blessures , les hémorrhagies secondaires obligent souvent le praticien à recourir à des opérations. Une plaie de la main dont on n’aura pas lié les vaisseaux ouverts, a plusieurs fois nécessité la ligature des troncs de l’avant-bras ou même du bras. Bien plus, la blessure de la radiale, qu’on n’avait pas liée au moment de l’accident, à conduit ultérieurement l’homme de l’art à la désarticulation de l’épaule, ftous avons été témoin d’un fait de ce genre qui s’est même terminé par la mort rapide du sujet. Prévenir le retour des pertes de sang, c’est donc se mettre à l’abri de

(1) Descot, malad. local, des nerfs, p. 81.

la triste nécessité de ces opérations secondaires. Un adulte se donne un coup de couteau dans la partie inférieure de la jambe , et s’ouvre l’artère tibiale antérieure. Les bouts du vaisseau ne sont pas liés; une tumeur hémorrhagiale ou un anévrysme faux primitif s’établit et réclame plus tard la ligature de l’artère crurale.

D’après les faits de ce genre, nous comprenons, pour la plupart des blessures , la sagesse du conseil de Guthrie qui veut lier les artères dans le point môme où elles sont intéressées et aussitôt que possible. Étreindre d’un fil un vaisseau tel que les crosses palmaires , les artères de l’avautbras ou de la jambe vers leur extrémité , est une manœuvre facile à exécuter au moment de l’accident et quand le sang coule encore. Le chirurgien doit s’efforcer de parvenir à ce résultat par de prudentes recherches faites dans la plaie. En 1839, je fus appelé par mes confrères A. Lafosse et Seguy , auprès de Mlle Ramadier qui venait de se diviser les chairs de la partie antérieure du poignet en se laissant tomber sur une cruche brisée. Les artères radiale et cubitale étaient coupées , et leurs bouts refoulés dans les lèvres de la plaie très-écartées l’une de l’autre. L’hémorrhagie était supendue ; les bouts des vaisseaux n’étaient pas apparents ; il me fallut les découvrir avec le bistouri, et placer ainsi quatre ligatures, réunir les bords de la plaie au moyen de la suture, et combattre l’imminence de l’inflammation à l’aide des irrigations continues d'eau fraîche. Ce traitement fut si heureux que la phlogose se montra à peine ; la cicatrisation eut même lieu entre les bouts des tendons divisés, de sorte que la jeune personne n’éprouva aucun accident, et recouvra tous les mouvements des doigts.

La blessure des artères de médiocre volume n’a pas

toujours lieu de manière qu’elles soient à découvert. Les instruments contondants les intéressent parfois sans diviser les téguments. La partie lésée se tuméfie progressivement, et tout annonce l’ouverture d’un vaisseau secondaire. Faut-il alors aller lier le tronc artériel, d’où dépend la collatérale qui fournit l’infiltration sanguine? Avant de se décider à une opération de cette gravité, il convient de chercher à l’éviter par les topiques réfrigérants, le repos, la diète sévère ; et ce conseil est encore plus utile, pour ainsi dire, quand il existe en même temps une fracture dans le lieu blessé. Au mois d’Octobre 1846 , on apporta dans mon service, à l’Hôtel-Dieu , un adulte qui, dans une chute, s’était fracturé l’extrémité supérieure du radius. L’avant-bras était déjà le siège d’une tuméfaction qui ne cessa d’augmenter pendant plusieurs jours sans inflammation notable. Il était facile de reconnaître qu’il s’agissait d’une infiltration sanguine considérable , étendue à 1 avant-bras, au coude, et bientôt au tiers inférieur du bras, et provenant tres-probablement de la récurrente radiale antérieure. La compression aurait favorisé le développement de l’inflammation ; j’eus recours aux irrigations continues d’eau fraîche pendant plus d’une semaine. La perte sanguine ne cessa que le surlendemain; dès lors, la tuméfaction céda lentement, et la guérison fut achevée vers la cinquième semaine, où cet homme quitta 1 hôpital. Telle est la conduite légitime, ce me semble, en pareilles circonstances, où les irrigations froides doivent être préférées à la ligature des troncs artériels, réservée aux cas rebelles à la réfrigération continue.

La blessure des arcades palmaires a plusieurs fois entraîné la ligature des artères du membre supérieur. M. Durwell est récemment parvenu à éviter ces opéra-

tions au moyen de la flexion forcée et prolongée de l’avantbras et du poignet sur le bras. Cette position du pli du coude, comprimant le tronc brachial , favoriserait l’hémostasie définitive dans la paume de la main (1). Il est d’autant plus à désirer que de nouveaux essais viennent confirmer la valeur du moyen dont nous parlons, que, récemment encore , M. Sédillot a été contraint d’en venir à l’amputation du membre à la suite d’une blessure de cette espèce (2). Cette ressource conviendrait surtout quand l’inflammation s’est déjà emparée de la plaie , où la ligature des artères ouvertes n’a pas été faite en temps opportun.

La compression nous fournit une autre ressource pour prévenir de nouvelles pertes sanguines, et la nécessité de graves opérations quand L’inflammation n’est pas imminente ou s’est dissipée dans une partie lésée depuis quelque temps. Un tronc artériel est lié, une hémorrhagie secondaire a lieu ; la compression est alors susceptible de mettre fin aux accidents si elle peut être exercée convenablement. Cette manière d’agir a procuré un succès remarquable dans un cas où j’appliquai moi-même un bandage roulé sur tout le membre thoracique, aidé d’une compresse sur le lieu qui fournissait le sang. L’artère humérale avait été déjà liée en deux endroits différents , et l’hémorrhagie, se reproduisant à la chute de la ligature, on songeait déjà à lier l’axillaire et peut-êtreà désarticuler le bras.

Il est d’autres hémorrhagies qui , étant ou des maladies par elle-mêmes ou des symptômes de lésions d’organes , ont bien des fois réclamé le tamponnement des fosses nasales, du vagin, de L’utérus ou du rectum. Quoique

(1) Union médic.; Juillet 1849.

(2) Infect, purul., pyoéraie , p. 339; 1849.

moins graves que celles où l’on emploie l'instrument tranchant, ces opérations sont assez incommodes aux malades pour que l’on s’efforce de les restreindre ou de les éviter. Pour être plus faciles à appliquer, les espèces de poches en caoutchouc vulcanisé de M. Garriel (1), employées par MM. Diday* etc., ne rendent pas le tampon moins fatigant. Il en est de même de la ligature des membres , de la phlébotomie , etc. , comme nous avons pu nous en convaincre au lit des malades. M. Laugier a vu mourir, à l’Hôtel-Dieu , un malade d’une épistaxis par suite de la chute du tampon (2).

Lorsque les réfrigérants, les astringents, les révulsifs, ont été infructueusement employés contre l’épistaxis , l’application répétée d’un sinapisme entre les épaules a bien des fois mis fin à l’hémorrhagie. On connaît la gravité et l’opiniâtreté des épistaxis chez un de nos professeurs , sur lequel tous les hémostatiques ont été inefficaces sous nos yeux. Nous n’avons pas appris si l’on avait eu recours au moyen dont nous parlons et qui nous a procuré un

succès remarquable chez Mme Del pendant le mois

de Septembre dernier (3).

Nous craindrions de mettre en œuvre les réfrigérants sur une femme atteinte de métrorrhagie , surtout peu de temps après les couches; car, pour avoir ainsi réussi à supprimer les pertes de sang chez une malade de l’hôpital, nous avons amené une péritonite des plus dangereuses. D’ailleurs, on connaît les vertus hémostatiques de l’ergot de seigle ou de son principe immédiat l’ergotine, qui nous

(1) Bullet. thérap.; Décembre 1849.

(2) Bull, chir.; 1840, tom. I , p. 198.

(3) Rev. tbérap. ; Janvier 1850, p. 13.

a procuré plusieurs résultats heureux, notamment chez la femme de M. Aug... , employé de l’Hôtel-Dieu. En ce cas, il est vrai, il s’agissait d’avortement : l’ergot ne paraît pas aussi avantageux quand la raétrorrhagie provient d’une altération organique.

Maintes fois j ai vu employer ou j’ai moi-même employé le fer rouge , même contre les hémorrhoïdes trop fluentes. Mais l’expérience clinique a ultérieurement appris que l’extrait d’ergot de seigle possède encore la propriété d’arrêter les pertes dangereuses par les hémorrhoïdes. Ainsi M. le docteur Solon a réussi chez un adulte réduit à une anémie très-grave et qui s’accroissait malgré les remèdes les plus vantés en pareils cas. Le malade refusait l’excision et la ligature des tumeurs hémorrhoïdales. L’habile praticien lui administra 40, 50, puis 60, centigrammes d’extrait de seigle ergoté en julep, pris en quatre fois dans les 24 heures; et l’hémorrhagie cessa immédiatement (1).

Mis en usage contre des hémorrhagies provenant d’autres organes , le même médicament a produit des succès vraiment remarquables. « Nos essais, dit M. Arnal (2) , ont été faits sur 30 malades affectés d’hémorrhagies diverses, et , de ce nombre , il n’en est pas un qui n’ait été guéri promptement, ou dont la situation n’ait été notablement améliorée. Les hémorrhagies de l’estomac et des intestins sont celles qui ont été le plus rapidement influencées , puis celles de la vessie, enfin celles des bronches. »

Certaines pertes de sang nous ont paru sous la dépendance d’un embarras gastrique. Appelé auprès de M. R..., cordonnier , nous avons vu cesser une hématurie considé-

(1) Bull, thérap., tom. XXXII , p. 402.

(2) Bull, thérap., tom. XXXV, p. 106; 1848.

rable et répétée, sous l’influence de vomissements provoqués qui amenèrent l’expulsion d’une grande quantité de matière glaireuse et très-épaisse. Plusieurs praticiens ont reconnu , après Barthez , Stoll , que des hémoptysies se trouvent parfois sous cette influence; et, parmi celles qui peuvent réclamer des moyens chirurgicaux, nous signalerons la métrorrhagie, qui disparaît parfois à l’aide d’un émétique, comme M. Beau en a signalé récemment un exemple (1).

Inflammation. — Si l’on étudie les accidents qui obligent la plupart des praticiens à recourir à des opérations graves et au sacrifice de parties lésées , on reconnaîtra sans peine leur cause fréquente dans l’inflammation. La turgescence excessive des parties conduit à pratiquer le débridement simple ou multiple des tissus phlogosés ; la suppuration et les fusées purulentes réclament des incisions, parfois même l’amputation ; l’altération du périoste , de la moelle , etc. , empêche la formation du cal , détruit les adhérences des os et des parties molles, interrompt la nutrition des téguments , amène des escarres étendues, et, en conséquence , nécessite des opérations variées.

Prévenir ou combattre l’inflammation , est donc éviter les accidents et les causes des opérations chirurgicales dans un grand nombre de cas. Aussi il est facile de remarquer que la nécessité des amputations , par exemple , s’est restreinte à mesure que l’on a mieux connu les moyens de s’opposer à la phlogose, ou de limiter ses désordres. Sans doute, le repos, le régime, les délayants, les émissions sanguines , avaient depuis long-temps pour but de triompher de l’inflammation imminente ou déclarée.

(1) Rev. méd. chirurg., toro. I, p. 114; 1847.

Mais ces ressources thérapeutiques se montraient trop souvent impuissantes, quand, de nos jours, ont mit en œuvre des agents beaucoup plus efficaces et dont nous devons faire connaître l’heureuse influence.

Le tartre stibié, les réfrigérants, les frictions mercurielles, l’ipécacuanhaet quelques autres moyens, ont récemment procuré de précieux antiphlogistiques. Sans doute, ces remèdes étaient déjà connus depuis long-temps , et avaient été vantés par des auteurs recommandables ; mais leurs vertus, contre la phlogose, étaient à peu près restées dans l’oubli jusqu’en ces derniers temps. Ainsi Rasori avait fait connaître la propriété contro-stimulante du tarlre stibié contre les inflammations internes. Mais Delpech pensa que ce remède pouvait bien réussir dans le traitement des lésions traumatiques. Le rhumatisme articulaire devient trop souvent la source de suppuration et de désordres dans les os qui réclament diverses opérations et même le sacrifice des membres. Le professeur de Montpellier constate d’abord les heureux effets de l’émétique à hautes doses contre cette plilegmasie spéciale (1). Nous avons observé des succès de ce genre ; de sorte que ce médicament , ainsi administré, est réellement un puissant débilitant, ou plutôt un moyen perturbateur propre à enrayer la marche de la phlogose des articulations.

De là, à l’inflammation commençante des mêmes parties à la suite de violences, il existe une liaison facile à saisir. AussiDelpech, et, plus tard, le professeur Lallemand, arrêtèrent la phlogose imminente ou peu avancée de plusieurs articulations blessées , à l’aide du remède dont nous parlons. Ainsi Delpech relate des observations de contusion

(1) Méraor. hôpit. Midi, tom. I, p. 480; 1829.

de la hanche, de fractures de la partie inférieure de la jambe avec luxation du pied et issue des os par la plaie, d’écrasement des os de la jambe et du tarse, etc. , où le tartre stibié, à doses rasoriennes , procura des guérisons autrement inespérées. Ces faits sont d’autant plus remarquables, que, presque toujours, en pareille circonstance , nos devanciers et beaucoup de nos contemporains ont eu recours à l’amputation (1). M. Franc a publié des cas non moins dignes d’attention , et recueillis surtout dans le service du professeur Lallemand (2). Du reste , les blessures graves des articulations ne sont pas les seules où le tartre stibié ait empêché l’inflammation de produire des désordres capables de rendre nécessaires des opérations sanglantes. Il en a été de même pour de fortes contusions du crâne , de la partie moyenne des membres, de la plupart des régions du corps, et d’un coup d’épée reçu à l’angle externe de l’orbite et accompagné de convulsions.

L’émétique à haute dose (40 centigrammes par jour) est donc un puissant moyen d’arrêter l’inflammation et ses effets, à la suite surtout des lésions traumatiques. Il convient chez les personnes robustes, d’un tempérament sanguin. Toutefois il n’est pas toléré par tous ces sujets ; il provoque assez souvent des selles ou des vomissements défavorables, et inspire à plusieurs malades un dégoût insurmontable qui oblige à en suspendre l’administration. En outre, il nous a paru jeter les individus dans un abattement tellement profond , que les forces en sont brisées pour long-temps, la convalescence très-pénible, et les répa-

(1) Duverney , maladies des os, tom. Iï, p. 277.

(2) Empl. tart. stib. lés. traumat.; 1834.

rations lentes à se produire. Ces sérieux inconvénients expliquent pourquoi ce remède n’a plus généralement conservé l’importance que sa puissance semblait lui assurer, dès que d’autres ressources analogues ont été mises en usage. Enfin, les blessures de l’abdomen et même celles du thorax ne peuvent comporter l’emploi du tartre stibié, à raison des secousses immédiates imprimées ordinairement aux parois de ces cavités splanchniques, par les vomituritions , les vomissements ou les selles.

Depuis long-temps on emploie, contre les fluxions de poitrine ou pneumonies , ['infusion d’ipécacuanha , à la dose de 3 à 10 grammes en potion qui , administrée par cuillerées , enraie le travail fluxionnaire ou inflammatoire dont les poumons sont l’objet. Après avoir plusieurs fois employé ce médicament contre cette dernière phlegmasie , il m’a paru qu’il pourrait bien posséder des vertus analogues à celles du tartre stibié à hautes doses. Puisque ce dernier médicament combat souvent avec avantage les pneumonies comme l’infusion d’ipécacuanha , n’est-il pas rationnel d’induire que celui-ci aurait un effet analogue quant à l’inflammation des autres organes , et même dans les cas de lésion traumatique? C’est là une simple conjecture qui mérite d’être vérifiée au lit des malades. Si elle se justifiait, l’ipécacuanha fournirait un nouvel agent antiphlogistique bien préférable au tartre stibié dont il n’a aucun des inconvénients.

Delpech avait rapporté des faits ovi les frictions mercurielles avaient été employées comme antiphlogistiques, non directement et sur les régions lésées , mais sur différentes parties du corps , de manière à produire une mercurialisation (1). Plus tard, le docteur Serre d’Alais fit connaître

(1) Mém. hôpit. Midi , loin. II.

les vertus antiphlogistiques de l’onguent napolitain double appliqué sur les parties menacées de phlogose (1). Ainsi, la péritonite, l’érysipèle inflammatoire, le panaris, etc., furent combattus avantageusement par des onctions répétées d’onguent mercuriel. Depuis cette époque, on a mis en usage ce remède, qui a procuré de nombreux succès à MM. Velpeau, Blandin, etc. , contre les mêmes maladies. On y a eu recours pour combattre la méningite, et même les blessures diverses.

Nous avons été témoin de plusieurs succès notables de l’emploi de ce moyen en des cas de péritonite , de phlébite , où les accidents et les suites mortelles ont été évidemment retardés. Un militaire très-robuste est atteint d’une phlébite à la suite d’une saignée du pli du coude. Cette grave maladie est bientôt compliquée d’abcès métastatiques : les frictions mercurielles, souvent répétées sur le membre premièrement lésé , amènent la cessation de la phlogose locale , et tout assure une guérison solide pendant plus de quinze jours, quand des excès de régime viennent déterminer la mort de ce malheureux. A l’autopsie , je reconnus , entre autres conditions pathologiques, l’oblitération de la veine d’abord enflammée.

Bien d’autres exemples des avantages des frictions mercurielles se sont offerts ù mon observation , et plusieurs même avec guérison complète. Toutefois , récemment elles n’ont pu être tolérées par M. Pouz... , atteint d’une inflammation spontanée de la veine saphène interne variqueuse. Appelé à donner des soins à cet homme nerveux, je fus obligé de supprimer l’emploi de ce topique pour

(1) Trait, abort. inflam. , etc. ; 1834.

avoir recours à d’autres antiphlogistiques qui ont procuré un résultat heureux.

Avec l’un de mes confrères, le docteur A. Lafosse, j’eus

à traiter Mme B , récemment accouchée, et en proie à

tous les symptômes de l’oedème des femmes en couche et d’une métro-péritonite. Déjà l’emploi de sangsues, de cataplasmes, de laxatifs , du régime sévère, avait échoué, quand je conseillai l’application de l’onguent napolitain double en frictions plusieurs fois répétées sur les différentes parties lésées. Il survint , il est vrai , une salivation abondante et prolongée ; mais la guérison eut lieu malgré l’état trèsgrave dans lequel je trouvai cette femme. Dans une chute du haut d’un rempart , le nommé Jubelin éprouva une violente contusion du ventre et les effets d’une péritonite traumatique. L’emploi des frictions mercurielles fut ici tellement remarquable , que , par suite de l’intempérance opiniâtre de cet homme , trois rechutes eurent lieu , et furent dissipées par le même remède ; mais un dernier excès de régime emporta ce malade. Ici , l’inflammation du péritoine a cédé au mercure, quoique provenant d’une blessure, comme celle qui dépendait d’une lésion spontanée.

Quand on pense que , de nos jours , ainsi que nous le dirons plus loin , on n’a pas craint de proposer et de pratiquer l’amputation de la cuisse pour s’opposer aux progrès d’une lymphangite , on doit reconnaître le précieux secours que l’on retire de l’application des frictions mercurielles contre cette espèce de phlogose. D’ailleurs, on est conduit bien des fois à pratiquer diverses opérations afin de remédier aux désordres organiques produits par cette maladie. Au mois d’Octobre 1847, se trouvait, dans le service du professeur Velpeau, un homme adulte qui fut en proie à toutes les suites pathologiques d’une lymphangite du

membre abdominal gauche surtout. Il fallut ouvrir divers abcès dans l'étendue de cette extrémité ; et nous ayons été témoin de plusieurs faits de cette espèce. Aussi je m’empressai d’avoir recours aux frictions mercurielles chez M. S , pharmacien, qui fut affecté d’une violente in-

flammation de tous les lymphatiques superficiels du membre abdominal gauche. L’emploi de ce remède fut si heureux , que les tumeurs déjà fluctuantes formées sur le trajet des rubans violemment enflammés disparurent entièrement sans l’intervention d’aucune incision. Un résultat analogue était obtenu en même temps , et par mes avis , sur un malade traité par deux de mes confrères.

Toutefois les frictions mercurielles ne nous ont point procuré d’effet avantageux contre la phlogose survenue au sein de tissus altérés profondément et depuis long-temps. Ainsi, un adulte atteint d’une tumeur blanche du genou gauche, avec hydarthrose et corps fibreux , fut saisi d’une vive inflammation de cette jointure à la suite de l’acupuncture employée pour fixer le corps étranger en dehors des surfaces cartilagineuses. Je m’efforçai d’arrêter la marche de cette complication morbide , chez ce malade del’Hôtel-Dieu, à l’aide des frictions mercurielles fréquemment répétées. Mais, n’arrivant pas au résultat désiré, je fus contraint de mettre en œuvre les émissions sanguines , les topiques émollients et laudanisés , à la faveur desquels je dissipai les désordres survenus. Jusqu’à plus ample informé , les frictions mercurielles, quoique n’ayant pas des vertus aussi étendues qu’on l’avait d’abord promis , sont très-puissantes contre l’inflammation aiguë des vaisseaux , des séreuses et de quelques autres parties du corps.

Heureusement l’art possède une ressource tout aussi précieuse , et qui peut être appliquée à la plupart des

blessures des membres menacés d’inflammation ou de ses graves effets : les réfrigérants. Maintenir pendant plusieurs jours, et d’une manière continue, la partie lésée à une basse température , tel est le moyen le plus facile et le plus favorable au but désiré. Percy, Lombard, avaient beaucoup vanté les topiques avec l’eau fraîche , recommandée par L. Joubert, Lamorier (1) et beaucoup d’autres auteurs antérieurs. Goulard employait une dissolution d’acétate de plomb dans l’eau fraîche sur les points contus, fracturés, etc. Telle était la manière d’agir assez généralement reçue, même parmi le vulgaire, qui se sert encore de compresses trempées dans l’eau commune et salée. Mais ce mode de réfrigération est trop infidèle en ce que l’eau ét les compresses ne .sont pas régulièrement renouvelées , surtout pendant la nuit. Aussi procurait-il des effets avantageux seulement dans les cas peu graves.

Depuis les travaux de Josse d’Amiens (2) , les membres blessés et menacés de phlogose traumatique sont soumis aux irrigations d’eau fraîche durant le temps où cette complication est imminente. Des faits sans nombre attestent la grande valeur de ce puissant antiphlogistique dont l’emploi mérite d’être répandu dans tous les lieux, à raison surtout de la facilité de se le procurer. Il faut dégager l’application de ce précieux moyen des entourages inutiles , coûteux et propres à en rendre l’usage moins simple et moins général. Rien n’est plus superflu que les appareils figurés en plusieurs ouvrages de nos jours (3) , que la gouttière en cuivre du

(t) Usage de l’eau com. en chirurg.; 1732.

(2) Mélang. chir. prat.; 1835.

(3) Velpeau, méd. opérât., 2e édit., tom, I, p. 265.

docteur Seguin (1), l’espèce de boîte de M. Baudens, etc. Le moyen le plus vulgaire et le moins dispendieux sera toujours préférable. Aussi une toile cirée placée sous le membre blessé, un arrosoir suspendu au plafond, formaient les seuls appareils qui ont rempli parfaitement le but des irrigations d’eau fraîche chez les malades que nous avons traités , et dont nous avons rapporté déjà quelques observations. A la campagne, et chez les personnes pauvres , le médecin doit savoir utiliser les vases les plus divers, les instruments les plus simples qu’il a sous la main.

Les irrigations d’eau fraîche conviennent surtout au début du mouvement inflammatoire , et permettent alors de prévenir les plus graves accidents , et d’éviter des opérations souvent très-fâcheuses. Tel est l’heureux résultat que nous avons obtenu en des cas de division de presque toutes les chairs et les vaisseaux de l’avant-bras , de fracture du radius avec infiltration considérable de sang, de double fracture avec écrasement du coude-pied , de blessures graves de la main , etc. Nous avons observé des succès de ce genre en plusieurs grands hôpitaux , et récemment à l’Hôtel-Dieu de Marseille , sur un homme dont le poignet avait été écrasé. Des faits semblables sont racontés par Josse , A. Bérard , Seguin , Baudens , etc. ; ce qui prouve qu’un bon nombre d’opérations, et même d’amputations , ont été évitées à la faveur du remède dont nous parlons.

Cependant le professeur Velpeau s’est montré peu partisan de ce moyen thérapeutique , auquel il reproche d 'exiger des soins et une attention qu’il est presque impossible de lui accorder dans les grands hôpitaux-, d’exposer à des alternatives fâcheuses de température ; de provoquer des fluxions

(1) Bull, thérap., tora. XXXII , p. 383.

de poitrine ; de déterminer facilement la mortification lorsque la plaie a des bords très-décollés , surtout aux extrémités des membres (1). Ces reproches ne nous paraissent pas fondés. Nous avons employé les irrigations à l’Hôtel- Dieu, sans remarquer les difficultés dont parle le célèbre profeseur de la Charité. Un infirmier , un des malades voisins de celui à qui les irrigations étaient appliquées , renouvelait parfaitement l’eau à des intervalles plus ou moins longs, d’une ou de plusieurs heures, suivant la capacité du réservoir mis en usage. Un grand baquet, disposé convenablement près du lit du blessé, permettait de ne presque plus s’en occuper pendant la nuit. Suffisamment incliné , le lit favorise l’écoulement de l’eau , dont 1 infiltration , bornée par sa toile cirée , n’a eu, sous nos yeux , que peu d’inconvénients. En ville , un seul malade, atteint d’une violente entorse du coude-pied , et auprès duquel je fus appelé par M. le docteur A. Lafosse , n’a pas voulu le continuer convenablement ; et son indocilité nous l’a fait envoyer à l’Hôtel-Dieu. Voulant répandre de nombreux jets d’eau fraîche sur toute l’étendue d’un membre, il nous a suffi d’avoir recours à un roseau volumineux et percé d’un certain nombre de trous. Quant à la gangrène, elle doit être fort rare , puisque nous ne l’avons jamais observée , et que d'ailleurs M. Velpeau en restreint la possibilité aux plaies fort décollées de l’extrémité des membres. Sur un homme atteint d’une très-grave fracture de l’avantbras , nous remarquâmes que la continuation des irrigations d’eau fraîche , pendant une semaine , produisait des fluxions partielles , et même des phlyctènes , comme l’auraient fait les pommades épispastiques ; mais l’effet anti-

(1) Méd. opérât., tora. I, p. 367.

phlogislique n en fut pus changé. Nous ne comprenons donc pas comment des reproches aussi peu fondés ont fait abandonner les irrigations dans les hôpitaux de Paris (1) , où nous ne les avons pas vu mettre en usage pendant une partie des années 1847 et 1848. D’ailleurs, que ce moyen ait quelques inconvénients faciles à éviter , quel remède n’en a point 1

MM. Velpeau , Nélaton , etc. , pensent que les irrigations d’eau fraîche ne conviennent point dès que la phloglose est décidée ou que la suppuration a commencé. Selon M. Soulé , elle amènerait la gangrène dans les fractures comminutives avec plaie (2). Ces remarques peuvent avoir une certaine valeur clinique ; cependant l’observation nous

a prouvé maintes fois que les réfrigérants , la glace même , appliqués sur les tissus frappés de phlogose, produisent les meilleurs résultats. Je ne doute pas même que la lenteur des accidents inflammatoires qui entraînèrent la mort du jeune homme sur qui je tentai d’extirper un corps fibreux du genou, et qui succomba plusieurs mois après, ne doive être i apportée à l’influence des irrigations d’eau fraîche faites sur le genou lésé pendant un septénaire. En 1847 et 1848, nous avons vu, à l’hôpital St-Louis, M. Jobert traiter des individus atteints de brûlures fort étendues, à 1 aide de vessies remplies de glace. La phlogose se montrait egere , la matière puriforme se coagulait, et contribuait à ormer une cicatrice régulière et nullement noueuse. Nous avons été ainsi témoin d’un beau résultat chez une jeune emme dont la surface de la moitié gauche du corps avait ete brûlée , qu, n éprouva aucun accident , et guérit à la faveur de cicatrices légères et uniformes. (*)

(*) BulL l'iérap., tom. XXXII, p. 250.

(2) Journ. méd. Bordeaux. Février 1847.

Ainsi, quoique moins convenables dès que l’inflammation est établie , les réfrigérants n’empêchent point le travail réparateur de se produire , n’aggravent pas , au moins constamment, l’état des parties nécessairement livrées à la phlogose , et souvent préviennent une suppuration ruineuse qui a bien des fois nécessité le sacrifice des membres brûlés. En 1835, vint à l’Hôtel-Dieu uue femme qui s’était brûlé la peau de l’extrémité thoracique dans de la lessive. Certainement les désordres étaient beaucoup moins étendus que chez la malade traitée à Sl-Louis. Cependant on proposa l’amputation à cette malheureuse, qui ne voulut pas d’abord y consentir. L’inflammation ne tarda pas à produire une abondante suppuration , le décollement et l’élimination de portions de la peau de plus en plus multipliées, l’affaiblissement profond de cette femme déjà avancée en âge , de sorte que l’amputation ne fut plus jugée convenable quand la malade , moribonde , y consentit. Je ne puis douter , d’après l’expérience clinique dont je viens d’énoncer quelques preuves , que l’application des réfrigérants , à la manière de M. Jobert, n’eût amené tout autre résultat. Quoique ce mode d’emploi des réfrigérants soit moins facile à mettre en usage, dans toutes les saisons et dans tous les lieux, que les irrigations d’eau fraîche , il convient mieux cependant aux régions du corps où les irrigations ne pourraient être appliquées : telles sont la tête , le cou , l’épaule , etc. Les observations de M. Baudens démontrent l’ utilité de ce remède dans le traitement des plaies d’armes à feu. Les applications de la glace sur les plaies pénétrantes de poitrine ont procuré les guérisons les plus remarquables entre les mains de M. Pleindoux (1).

(1) Journ. scienc. méd., loin. II, p. 98; 1834.

Le professeur Serre entreprit l’extirpation d’un ganglion situé à la face dorsale de la main , du volume d’un œuf de pigeon , sur une dame suédoise que plusieurs chirurgiens de France et de Suède avaient eu raison de ne pas vouloir opérer (1). Le praticien incisa couche par couche le kyste , évacua la sérosité qu’il contenait , et interposa une languette de linge entre les lèvres du foyer , afin d’obtenir 1 inflammation du fond auquel les lambeaux devaient se réunir, et empêcher la reproduction du mal. Pour s’opposer à l’inflammation si grave en pareil cas, de la glace fut continuellement appliquée sur la plaie pendant trois jours; une saignée du bras et un régime sévère ont procuré un succès complet.

Si des imprudences pareilles ont réussi à Warner (2) , c est sans contredit à l’emploi des réfrigérants qu’il faut rappoi ter un résultat aussi favorable. A lui aussi Lisfranc dut de pouvoir extraire des corps fibreux du genou sans les accidents ordinaires à ces sortes d’ouvertures directes des vastes articulations : succès qui servent à montrer la puissance antiphlogistique du remède, mais non 1 opportunité de l’opération. On comprend, du reste, que 1 application de la glace ou de la neige amenant la torpeur ou l’insensibilité des parties sur lesquelles elle est faite pendant un certain temps, la fluxion sanguine se fasse avec lenteur ou même soit empêchée. Ainsi l’on a pu récemment mettre en usage la glace pour engourdir les tissus et diminuer ou supprimer la douleur pendant quelques opérations. Ainsi MM. Chassaignac , Baudens , etc., ont retiré de bons effets de ce topique réfrigérant contre

(t) Revue méd. chir., tom. IV , p. 315. (2) Obsery. chir., p. 95.

l’ophthalmie, après que plusieurs autres médecins l’avaient employé pour arrêter ou diminuer l’urétrite. Il n’est pas d’hôpital dans lequel on n’ait eu recours à l’application de vessies pleines de glace sur la tête, pour combattre la méningite ou l’encéphalite. Nous avons eu occasion encore de retirer de bons effets de l’introduction de fragments de glace dans le rectum , chez des sujets ' affligés d’une phlogose chronique de la prostate et du col de la vessie. Puisque les réfrigérants diminuent la sensibilité et la fluxion sanguine dans les parties sur lesquelles ils sont maintenus durant un certain temps , il n est donc pas surprenant qu’ils préviennent ou diminuent 1 inflammation et ses conséquences. Nous ne saurions donc trop insister sur la valeur puissante de ce remède , surtout au point de vue qui nous occupe.

Les émissions sanguines locales et générales constituent des moyens antiphlogistiques souvent moins puissants que ceux dont nous venons de parler. Elles ne sauraient être employées aussi promptement que ceux-ci, et entraînent fréquemment une débilitation défavorable dans les cas où il s’agit d’une lésion grave , prolongée, et chez un sujet peu vigoureux. Néanmoins , les saignées générales conviennent quand l’inflammation se présente avec une réaction vive, chez des personnes robustes, et peuvent contribuer, avec les autres remèdes , à dompter la phlogose et à bornei ses désordres. Les émissions sanguines, autour de la partie lésée , sont capables de diminuer l’engorgement déjà établi , faire avorter un phlegmon imminent, ou bien en restreindre l’étendue. Ces dernières ne paraissent pas indiquées au début du mal, où elles pourraient appeler la fluxion sanguine et une inflammation plus active. Elles ont amené la terminaison favorable de plusieurs tumeurs inflammatoires, et

prévenuainsi la nécessité d’incisions, etc. Un des professeurs de la Faculté portait au mollet une espèce de furoncle accompagné de beaucoup d'engorgement inflammatoire autour. Mon ami, lui dit aussitôt un de ses collègues, il faut fendre cette tumeur par deux incisions cruciales. — Peste 1 comme vous faites bon marché de la peau humaine, lui répond le malade; je préfère , à votre bistouri , des sangsues et des catasplasmes. En effet , peu de jours après, la tumeur s’était abcédée, et la cicatrisation ne tardait pas à être achevée.

Les incisions sanguines locales sont susceptibles de succéder avec avantage aux réfrigérants , aux onctions mercurielles et aux contro-stimulants quand ils n’ont pas amené tout le résultat désirable. Du reste, le praticien doit être sobre de sang en vue de la longueur du traitement, des besoins de l’économie, et de l’affaiblissement qu’entraînent le repos prolongé, une diète peu réparatrice et les diverses conditions débilitantes du traitement d’une lésion grave. Souvent on est obligé d’avoir recours successivement à plusieurs des moyens antiphlogistiques déjà signalés, de donner issue au pus , d’extraire des parties altérées ou mortifiées; et, par l’ensemble de ces ressources, on parvient bien des fois à conserver des membres atteints des plus graves désordres. Ainsi, en 1845, M. le docteur A. Lafosse et moi , nous pûmes éviter l’amputation à une jeune femme qui, à la suite d’un panaris, était en proie à un phlegmon diffus de l’avant-bras et du bras. Nous mîmes en usage les sangsues, les cataplasmes, les frictions mercurielles, les incisions multipliées, pour donner issue à la matière puriforme , au tissu cellulaire mortifié, à des portions nécrosées du radius, etc. Au moment où nous vîmes cette malade , les altérations étaient telles que l’am-

putation aurait été certainement proposée par beaucoup de chirurgiens. Je ne doute môme pas que tel fût le sentiment de ceux qui partagent l’opinion de M. Glaubert de Claubry, etc., en voyant cette femme, dont l’avant-bras est resté atrophié, la main couverte de cicatrices, privée de près de trois doigts tombés en gangrène.

Nous venons de passer en revue la plupart des moyens capables de prévenir ou de combattre l’inflammation et ses graves effets qui nécessitent souvent des opérations sanglantes. Le repos, le régime, les émissions sanguines, le tartre stibié, les frictions mercurielles , les réfrigérants, nous ont procuré des effets avantageux sous ce rapport. Nous terminerons cette étude thérapeutique en disant quelques mots de la compression, vantée surtout par MM. Velpeau et Vidal (1) , comme propre à faire obtenir le même résultat. Suivant ces auteurs, une compression exacte et employée au début , prévient la phlogose des membres menacés de phlegmon simple, circonscrit, diffus, et leurs suites fâcheuses. Elle agit ainsi pour les extrémités fracturées, luxées, contusionnées, etc. Malgré les succès invoqués par le célèbre professeur , nous avouons que nous redoutons beaucoup l’influence de la compression exercée sur une partie menacée de phlogose violente. Comme nous le redirons plus loin , trop de fois l’application de bandages trop serrés a amené des escarres , une gangrène étendue à une grande portion des membres, la nécessité de diverses opérations et même de l’amputation, que nous ne conseillerons jamais de recourir à la compression. Nous avons plusieurs fois constaté que des malades, à qui le gantelet ou le bandage de Théden avaient élé placés peu de temps après

(1) Pathol, externe, loin. I , p. 17 , lrc édit.

la production d’une fracture, ne pouvaient les tolérer. M. Velpeau répond, il est vrai, que, dans ces cas, la compression n’a pas été bien faite. Toutefois , au mois de Septembre 1843, nous l’avons vu lui-même appliquer des bandelettes autour du testicule turgescent de deux individus couchés dans son service , h la Charité : ces malades éprouvèrent des douleurs telles, pendant la nuit suivante, que l’illustre chirurgien fut contraint de supprimer la compression. Je vois, du reste, qu’en un de ses écrits récents (1) , M. Velpeau condamne la compression contre l’orchite.

§ VIII. — Prévenir , diminuer el diriger la suppuration. — Les puissants remèdes dont nous venons de parler s’opposant à la phlogose et à ses conséquences , font éviter bien souvent la formation du pus. Il est cependant certains autres moyens dont le but spécial est de prévenir la suppuration en certaines parties circonscrites. Birgth , Dobson , M. Lassis , etc. , ont employé, dans ce but, des piqûres multiples sur les tumeurs phlegmoneuses ou disposées à suppurer. Ainsi les bubons, les inflammations circonscrites, les érysipèles , furent combattus parfois avec avantage au moyen d’une série de piqûres à l’aide d’une lancette. Nous avons vu M. le professeur Velpeau mettre en œuvre un tel moyen chez plusieurs individus, et notamment sur un malade qui fut le sujet de l’une de nos épreuves cliniques dans un concours de chirurgie (2). Cet homme portait une tumeur inflammatoire de toute la région parotidienne gauche, formée par le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques : de nombreuses piqûres y furent pratiquées , et contribuèrent

(1) Diction, en 30 vol. , art. tcslic., p. 457 ; 1844.

(2) Bullet. thérap., tom. XXXIV ; 1848 , p. 40.

puissamment, avec les autres moyens, à produire la résolution rapide en ce cas où l’on pensait assez généralement que du pus existait déjà.

Néanmoins l’emploi de l’instrument nous paraît une condition fâcheuse qui répugnera à bien des malades et à la plupart des médecins. Les sangsues produiraient d’ailleurs à peu près le même effet, et les simples topiques dont nous devons parler mériteront généralement la préférence. A l’exemple de M. Malapert , plusieurs praticiens ont recours aux vésicatoires sur les bubons et autres tumeurs inflammatoires, et en ont retiré des résultats quelquefois favorables, surtout dans les cas de phlogose chronique. Nous avons eu occasion de mettre en oeuvre ce remède sur

plusieurs vénériens de l’Hôtel-Dieu Sl-Eloi, et nous n’avons pu concevoir une bien haute idéede la puissance de ce remède. Nous avons été plusieurs fois témoin de l'influence de vastes vésicatoires sur des membres menacés de phlegmon diffus ou d’érysipèle phlegmoneux : le résultat a été tantôt satisfaisant, et tantôt peu favorable. Nous ajouterons encore moins de confiance à ce topique épispastique , appliqué sur le cuir chevelu ou sur le ventre, pour combattre l’inflammation aiguë de l’encéphale, des méninges, du péritoine , des intestins, quoique nous en ayons retiré de bons effets quand il s’agissait de pleurésies ou de pleuropneumonies déjà combattues par d’autres moyens et ayant perdu de leur acuité. En résumé, les vésicatoires peuvent produire d’heureux changements contre la tendance suppurative de certaines tumeurs en proie à une phlogose chronique. Toutefois , même en ce cas , le praticien devra être très-réservé lorsque le lieu lésé sera autour d’une jointure, si nous en jugeons par le fait d’un jeune homme auprès duquel nous avons été récemment appelé. L’articulation du coude-pied

était environnée, surtout en dedans et en arrière, d’une phlegmasie lente que des moyens antiscrofuleux et astringents avaient notablement amendée, lorsqu’un autre médecin conseilla l’application d’un vésicatoire. Dès lors , la phlogose devint aiguë , la tuméfaction considérable et la suppuration décidée.

Appelé dernièrement auprès d’un homme adulte atteint d’un érysipèle phlegmoneux du bras sur lequel on avait déjà appliqué un vésicatoire , nous conseillâmes l’emploi des frictions mercurielles autour de cette grave inflammation, étendue déjà à l’aisselle, des incisions multiples si ce moyen n’amenait pas une amélioration prompte , enfin l’administration du quinquina. On préféra recouvrir tout le membre et la région mammaire de vésicatoires : le malade mourut le lendemain. A cette occasion, mon col- • lègue, M. Combal , m'a rapporté un fait semblable; et la mort suivit rapidement l’application d’un vésicatoire d’un mètre de longueur et de largeur sur le membre abdominal d’une femme atteinte d’un phlegmon érysipélateux de cette extrémité. Aussi avons-nous refusé de consentir à l'application d’un tel topique sur la tête d’un enfant moribond auprès duquel nous fûmes appelé avec MM. Rosière et Parlier.

De nos jours , le docteur Lutens a substitué aux moyens dont nous venons d’apprécier l’influence , l’emploi de la pommade avec le nitrate d’argent (1). C’est sur les bubons a divers degrés de développement et d’état que ce topique, composé de 30 grammes d’axonge et de 2 à k grammes de nitrate d’argent préalablement dissous , a été appliqué avec des résultats fort dignes d’attention. La suppuration

(1) Jour», méd. d’Anvers ; 1848, Août.

ou l’ouverture de ces tumeurs ont été évitées dans la plupart des cas. Les essais cliniques et assez nombreux publiés récemment par le docteur Robin (1) , sont venus donner une plus grande valeur à ce remède. Nous l’avons déjà plusieurs fois employé pour des bubons seuls ou accompagnés de blennorrhagies ou de chancres , et tout nous porte à partager la confiance des médecins que nous venons de citer. Pourrait-on y avoir recours pour la plupart des cas de tumeurs phlegmoneuses ? C’est ce que l’expérience clinique ne nous a pas encore appris. Le seul inconvénient que nous ayons trouvé dans l’emploi de la pommade nitratée, c’est la longueur du traitement chez la plupart des sujets. Du reste, le nitrate d’argent détermine si fréquemment une heureuse perturbation dans les maladies inflammatoires , que son action ici n’a rien qui doive surprendre. Nous avons récemment retiré les plus heureux résultats de ce remède contre de graves ophthalmies, notamment chez un homme adulte atteint d’une atroce phlogose de la profondeur de l’oeil gauche que rien n’avait pu calmer, et qui menaçait l’oeil d’une désorganisation prochaine , que M. A. Lafosse et moi avons pu ainsi éviter , et les opérations quelle aurait nécessitées.

Malgré l’emploi des moyens antiphlogistiques , et plus souvent parce que ces agents ont été tardivement mis en usage ou négligés , la suppuration s’établit au sein des parties lésées. A part un petit nombre de cas , il est préférable de donner issue au pus dès qu’il est formé , et qu’il a de la tendance à s’accroître beaucoup. Autour des os fracturés, le pus peut déterminer des effets trèsgraves; dans le phlegmon diffus, les incisions multiples

(1) Bullet. thérap. ; 1849 , tom. Il , p. 360.

sont souvent utiles, non-seulement pour faire cesser la tension des tissus, mais encore pour livrer passage au liquide puriforme qui s’est déjà infiltré.

Afin de pratiquer le moins d’incisions et prévenir le séjour du pus , les fusées purulentes et les opérations quelles pourraient nécessiter, il faut les placer dans le lieu le plus propre à donner facilement issue au liquide ramassé. Une seule ouverture bien disposée peut souvent suppléer à plusieurs mal situées. Un militaire atteint d’un abcès au côté gauche du plancher de la bouche, est traité à l’aide d’une incision faite dans la cavité buccale par où le pus refluait avec peine : aussi la collection morbide s’étendit au cou , et obligea cet homme à venir dans mon service, 5 l’Hôtel-Dieu , en Octobre 1846. Introduisant une sonde cannelée par l’ouverture buccale, je pratique une contre-ouverture au cou et au bas du foyer purulent : dès lors, le pus sort librement, et les symptômes s’effacent en peu de temps. L’ouverture d’un abcès, mal placée, peut nécessiter de graves opérations ultérieures, et môme amener la mort de certaines personnes, comme nous l’avons constaté sur un vieillard, à l’Hôtel-Dieu, dans le service d’un illustre chirurgien. À la suite d’un violent coup de poing reçu sur la joue droite, cet homme est saisi d’un phlegmon étendu pour lequel on pratique deux incisions parallèles et verticales. Mais ces ouvertures n’empêchent pas le pus de s accumuler au bas du foyer , où une simple division parallèle à la base de la mâchoire inférieure aurait suffi pour prévenir ce fâcheux résultat. Afin d’y remédier , l’habile praticien croit convenable d’enlever l’espèce de pont compris entre les deux incisions verticales, c’est-à-dire presque toute la peau de la joue droite. Dès lors, la suppuration et la cicatrisation sont tellement prolongées, que

HO

les forces de ce vieillard ne peuvent y suffire , et qu’il succombe dans un affaiblissement profond. Il convient encore de favoriser la sortie du pus par une position convenable donnée à la partie lésée. Ainsi, je fus obligé d’établir une contre-ouverture sur un des malades de M. le docteur Rosière, atteint d’un abcès de la plante du pied qui s’était fait jour près des orteils : l’opération eût été inutile si le malade avait d’abord gardé une position telle que l’extrémité du pied fût très-déclive. Un militaire vint dans mon service pour un abcès considérable de la cuisse où le pus avait fusé depuis le grand trochanter jusque près des condyles du fémur ; la position élevée donnée au genou ne fut pas étrangère à la terminaison favorable de cette grave maladie. Ces remarques cliniques sont fort simples, sans doute, et cependant plusieurs fois j’ai vu pratiquer de nombreuses incisions le long de la cuisse , pour donner issue à des fusées purulentes chez des individus amputés, et dont le moignon était malheureusement maintenu élevé. L’abaissement de ce moignon au-dessous du niveau de l’ischion eût prévenu le séjour du pus et ses conséquences parfois fatales : tant les soins cliniques , en apparence indifférents , peuvent avoir des suites graves 1

Si le pus fourni par un foyer ou par une plaie est peu abondant, le praticien retirera de l’avantage des pansements rares. Galien , et, parmi les modernes , Belloste (1) , César Magatus (2) , et d’autres, ont vanté cette manière d’agir, défendue par Louis et Lecat au sein de l’Académie de chirurgie, par Larrey et plusieurs autres chirurgiens militaires. « Les pansements répétés deux fois par jour, avons-

(1) Chirurg. d’hôpit. , p. 75 , 26i ; 169i.

(2) De rarâ vulner. mcd. , p. 233 ; 1733.

nous dit ailleurs (1), sont plus nuisibles qu’utiles aux di-1 2 3 visions des parties molles , sans suppuration copieuse, sans complication grave. Ils contrarient la cicatrisation , comme J. Hunter l’a surtout fait remarquer (2) ; comme le traitement avantageux des brûlures par le procédé d’Anderson, celui des plaies aux jambes d’après Bavnton, celui des ulcérations des parties génitales, etc., nous le montrent tous les jours. »

Le contact de l’atmosphère, le renouvellement des pièces de pansement, les mouvements imprimés aux parties lésées , favorisent l’irritation et la suppuration , l’entretiennent et l’augmentent. On sait quelle différence il se manifeste sous ce rapport entre les plaies exposées et non exposées , suivant l’expression de J. Hunter. Parlant de ses succès comparés, M. Malgaigne dit, au sein de l’Académie de médecine (3) : « Je m’abstiens autant que possible de débridements , d’ouvertures, d’incisions ; je n’applique que des appareils extrêmement simples qui ne nécessitent aucun mouvement des membres pour les changer. Je considère l’appareil de Scultet , même pour les fractures de la cuisse, comme le fléau de la chirurgie. » Quoiqu’il y ait peut-être un peu d’exagération dans cette assertion, nous devons reconnaître que, pour diminuer la suppuration , il est avantageux d’exposer le moins souvent les parties malades, de les panser rarement, avec les appareils les plus simples et les plus propres à les laisser dans l’immobilité suffisante. Plusieurs fois nous avons appliqué l’appareil gypsoamidonné sur les membres fracturés et des plaies suppu-

ta App. Acad. chir. , p. 54 ; 1845.

(2) OEuv. chirurg. , trad. Rich., tom. I , p. 484.

(3) Ballet, acad. , tom. XIII , p. 128.3.

rées, et, après un mois de contention, sans autre soin, la fracture était consolidée et la plaie cicatrisée. Au mois de Juin dernier, nous fiines l’application de l’appareil inamovible pour une fracture du col de l’humérus du bras gauche où se trouvait un exutoire. Un morceau de linge recouvrit ce dernier, et le membre fut entouré des diverses pièces du bandage gypso-amidonné. Vers le vingt-cinquième jour, nous enlevâmes l’appareil; la consolidation de la fracture était suffisante, et la cicatrisation de l’exutoire achevée. D’ailleurs, si le pus est copieux, on peut imiter les Arabes, les Espagnols, Dieffembach, Seutin, etc., et ménager la sortie de ce liquide à la faveur d’une sorte de fenêtre pratiquée aux points convenables du bandage inamovible.

Dans le but de prévenir une suppuration abondante , on comprend sans peine que nous conseillions de recourir à la réunion immédiate autant que possible, et de rejeter le tamponnement de la plaie, comme on le fait encore en beaucoup d’hôpitaux. En 1843, 1847 et 1848, nous avons pu reconnaître , en différents hôpitaux de Paris, comme nous l’avions remarqué, en 1840, à Lyon, combien la réunion secondaire est propre à provoquer , à accroître la suppuration et ses tristes conséquences. Nous nous rappelons surtout le fait d’un adulte opéré pour une pseudarthrose de l’avant-bras. Les chairs incisées, les fragments réséqués, on interposa de la charpie au fond de cette plaie considérable , pendant plus d’un mois. Aussi le pus était-il abondamment reproduit ; séjournant profondément , il nécessitait des pressions expulsives et l’agrandissement de l’ouverture de ce clapier. De là un érysipèle ou érythème phlegmoneux qui ne contribua pas peu à prolonger le traitement, les souffrances et les dangers de ce malade.

Au dernier siècle , les médecins faisaient beaucoup d’u-

sage des topiques destinés à diminuer la suppuration et le pus : les détersifs se composaient d’absorbants ou d’astringeuts (1). Les Arabes et les arabistes, si adonnés à l’emploi des topiques , communiquèrent aux chirurgiens du dernier siècle une partie de leur manière d’agir. L’Académie de chirurgie soumit la valeur des dessicatifs comme celle des incarnatifs, des suppuratifs, etc., à l’examen de plusieurs compétiteurs qui furent loin de leur ■ accorder autant d’importance que leurs devanciers. Cependant Bilguer les mettait en usage avec une extrême confiance, et leur attribuait une partie de ses succès. « Les premiers jours, jusqu’à ce que la suppuration soit abondante, je ne panse qu’une fois par jour , quelquefois même plus rarement; mais quand la suppuration est formée , je lève l’appareil deux fois par jour; et, à chaque pansement, je couvre tout ce qu’on peut toucher des os et toutes les chairs de la plaie avec de la charpie trempée dans du baume de mastic ou du baume de Fioraventi , ou quelque autre essence balsamique, afin de prévenir par là une supuration trop abondante (2). »

Mais 1 expérience a démontré 1 inutilité de presque tous ces topiques prétendus suppuratifs ou dessicatifs. Ils avaient tout au plus pour effet de soustraire les parties dénudées au contact de 1 atmosphère ; mais leur qualité était bien plus propre à activer qu’à diminuer la suppuration. Un topique qui, sans être irritant, pourrait rester long-temps fixé à la plaie, sans être dérangé ni altéré, soustrairait les parties enflammées aux causes d’irritation , et diminuerait ainsi la suppuration. Telle paraît être la

(1) Charmeton , prix Acad. chir. , in-12 , loin. IV , p. 361.

(2) Ouvrage cité , p. 02 , 73.

propriété du collodion naguère introduit dans la thérapeutique: d’après les essais auxquels nous avons pu nous livrer, tout nous fait désirer la réalisation des inductions consignées dans un journal intéressant (1). Il est probable , du reste , que cette espèce de vernis serait applicable aux plaies peu profondes, telles que celles où ie professeur Simpson l’a employé avec avantage (2). Mais, mis en œuvre sous forme de lanières ou de bandelettes, le collodion mérite d’être employé dans un grand nombre de cas, et promet de faire obtenir le résultat que nous signalons.

C’est, en effet, ce que nous montrent les observations recueillies par M. le docteur Valette, à f Hôtel-Dieu de Lyon. « Cet agent permet , dit-il (3) , tout en mettant les plaies à l’abri du contact de l’air , l’application d’un autre moyen puissant pour modérer la marche des phénomènes inflammatoires : je veux parler des irrigations continues. Il simplifie en même temps singulièrement les pansements, chose bien importante, en campagne surtout Le collo-

dion, ajoute-t-il, contribuera à faire obtenir des guérisons plus nombreuses, et rendra les amputations plus rares. » Du reste, jusqu’à la solution complète de cette dernière et importante question , les pansements les plus simples seront les meilleurs. Une compresse, imbibée seulement d’eau commune , nous a paru souvent préférable aux cérats dont on se sert généralement, et nous en avons fait d’heureuses applications, à l’exemple de MM. Baudens, Pleindoux , etc. Ainsi nous avons traité de cette manière un ouvrier qui avait dernièrement éprouvé une grave blessure

(1) Bull, thérap., tom. XXXV, p. 232.

(2) Ibidem , tom. XXXVI , p. 82.

(3) Gazet. méd.Lyon, lrc ann. , 1849, p. 221.

de la main pour laquelle nous avons été contraint de pratiquer l’amputation partielle d’un doigt. « Écoulez les chirurgiens anglais et M. Knox, dit M. le professeur Velpeau (1), et vous les entendez proscrire hautement nos cataplasmes qu’ils qualifient tout simplement de poison de la chirurgie. Suivant eux, il y a presque de la cruauté à matelasser de charpie les blessures, les plaies des malades.

C est au point que, de la bouche des praticiens, de telles accusations sont allées jusqu’au sein du Parlement, jusqu’à la Chambre des Lords, où le duc de Wellington n’hésita pas à proclamer que notre charpie avait tué plus de militaires que les balles de Waterloo! » Il y a sans doute de 1 exagération dans ces paroles, mais beaucoup moins que M. Velpeau ne le pense.

L abondance de la suppuration rend plusieurs incisions ' nécessaires, parce qu’elle produit des abcès étendus, des fusées purulentes, ou des foyers multiples déterminés par une affection morbide de l’économie. Ainsi la faiblesse de la constitution, soit chez les vieillards, soit chez les adultes débilités, entretient parfois une sécrétion de pus copieux et ténu. II faut alors relever les forces du sujet par des frictions avec la teinture de quinquina, les médicaments toniques, le régime fortifiant, etc. Ainsi je traitai avec succès un jeune militaire atteint d’une brûlure qui avait causé la mortification de la peau du dos du pied, une suppuration ruineuse et une lenteur grave de la cicatrisation.

Cet homme avait naguère quitté un autre hôpital, où l’amputation de la jambe lui avait été proposée. Cependant, grâce à ce mode de traitement auquel il fut soumis à

(1) Ann. Chir., lom. III, p 312; 1842.

1 Hôtel-Dieu Sl 2-E loi, je vis la suppuration diminuer rapidement, et la cicatrice s’achever en un mois environ.

Le régime des blessés est en général trop léger. Comme Hippocrate nous l’apprend dans son livre sur le Régime dans les maladies aigues , les anciens accordaient de la nourriture plus tôt et plus copieusement que nous. Aussi nous n’avons pas été surpris de voir M. Malgaigne plaider en faveur d’une alimentation restaurante chez les blessés, dès la chute de la fièvre. « Je fais manger mes malades , dit-il (1); aussitôt qu’ils ont faim, je les alimente. Je ne les saigne qu’autant qu’il y a des indications pressantes, et je suis également fort réservé sur les autres évacuations. » Le régime et les médicaments toniques éviteront de nombreuses incisions chez les personnes débilitées ou en proie à la diathèse purulente qui engendre des abcès multiples. Je suis persuadé d’avoir épargné bien de ces incisions à un malade de notre Hôtel-Dieu qui avait déjà supporté plusieurs coups de bistouri aux membres où. il présentait des abcès soudains. Le régime fortifiant , les frictions avec la teinture de quinquina , le vin amer, l’exercice, l’insolation, relevèrent ses forces abattues, mirent fin à cette secrétion purulente, et, par suite, à l’utilité de l’instrument tranchant.

Mortification. — Il est peu de chirurgiens , peu d’auteurs qui ne répètent journellement , touchant la plupart des lésions violentes , le précepte de replacer les parties dans leurs rapports normaux , de les y maintenir en temps suffisant, et de combattre les accidents (2). Mais quand et comment faut-il mettre en œuvre ces différents conseils ?

(1) Bullet. Acad, méd., lom. XIII, p. 1283.

(2) Rev. thérap. du Midi, tom. I , p. 8 ; 1850.

Quand doit-on avoir recours aux appareils définitifs des fractures? C’est, dira-t-on, lorsque les accidents primitifs sont calmés ; mais ces accidents se manifestent plus ou moins vite , suivant l’âge et surtout la vigueur du sujet. Il faut donc connaître les motifs scientifiques et cliniques qui doivent diriger le médecin dans l’emploi des bandages autour des membres fracturés.

L application hâtive de ces ressources chirurgicales est , en effet, pleine de dangers, et entraîne trop de fois des accidents qui nécessitent diverses opérations , et même l’amputation. L’expérience des grands hôpitaux apprend fréquemment que la mise en œuvre trop prompte et inintelligente de ces appareils a produit la gangrène des membres autour desquels ils étaient disposés. Nous ne saunons partager le sentiment de M. Seutin , qui applique son appareil dès que le malade lui est soumis , quel que soit l’état de la fracture, et dans le but de prévenir le développement de l'inflammation (1). Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des dangers de la compression employée dans cette dernière intention. Nous avons vu cette pratique amener les plus graves désordres chez des malades traités dans les plus grands hôpitaux.

Un adulte vigoureux vint d’une ville voisine, h notre Hôtel- Dieu, avec la gangrène d’une grande partie de l’avant-bras fracturé, causée par un appareil appliqué trop tôt et fort mal. Il fallut amputer le bras, et la mort ne tarda pas à terminer un aussi déplorable traitement. Un garçon , âgé de 11 ans, se rend à l’Hôtel-Dieu de Lyon, dans lé service du docteur bonnet, pour une gangrène de la main droite causée par l’application d’un bandage à fracture. On est

(D Journ. non. méd. chir.; Oclobre, Novembre et Décembre 1849.

obligé de retrancher la main : la plaie est largement livrée à la suppuration ; peu de jours après , il survient des phénomènes tétaniques, et la mort a lieu le 30 Juin 1840.

• Au rapport du professeur Lallemand , le célèbre général Lafayette aurait éprouvé la gangrène de la peau du dos du pied par l’application de l’appareil de Boyer , faite par son illustre inventeur lui-mème. M. le docteur Serrier raconte qu’un malade, à l’Hôtel-Dieu de Marseille, fut ainsi atteint de gangrène de la jambe et ne tarda pas à succomber (1). Un résultat plus déplorable encore est arrivé, l’an dernier, à l’Hôtel-Dieu Sl-Éloi, chez un jeune ouvrier dont la cuisse venait d’être fracturée : l’appareil fut la cause de la gangrène rapide de la cuisse , qu’il fallut retrancher sans parvenir à sauver ce malheureux jeune homme. Peu de temps auparavant, un adulte, traité pour une fracture de la rotule, avait vu survenir un abcès sous la partie supérieure du genou. Quelques années avant cette époque (Octobre 183”) , un enfant avait été estropié par suite de l’application d’un bandage pour une fracture de l’avant-bras , etc. (2).

Si, à ces faits, qui se passent au grand jour des hôpitaux , on ajoute ceux , tout aussi nombreux , mais beaucoup moins connus, qui ont lieu dans la pratique civile, on avouera sans peine qu’on n’apporte pas assez d’intelligence quand il s’agit de mettre en œuvre les préceptes rapidement signalés dans les livres et dans beaucoup de cliniques. Une des principales raisons de cette pratique incertaine, c’est que les médecins ne savent pas pourquoi il faut attendre plus ou moins suivant les individus ; car les données

(t) Trait, plaies arm. feu , etc.

(2; Bull, inédic. Bordeaux, tom. VI, p. 358 ; 1839.

tirées de l’Age et de la force de l’économie doivent être basées sur des notions plus précises.

En vue d’éclairer ce point de chirurgie pratique , je me suis livré à une série d’épreuves sur les animaux vivants, et à un certain nombre de recherches d’anatomie pathologique sur l’homme , enfin à des études nombreuses au lit des malades. Les tentatives faites sur des lapins , des chiens , etc. , et dont plusieurs élèves ont été témoins , m’ont démontré que le cal ne se développe point pendant les premiers jours : vers le cinquième, ilapparait; vers le dixième, il se pénètre de grains calcaires; et, vers la fin de la troisième semaine, il possède assez de consistance pour maintenir la continuité du membre , sans cependant lui permettre encore de reprendre ses fonctions. Toutefois ces résultats ont été obtenus des animaux jeunes ; tandis qu’ils étaient retardés de plusieurs jours chez les mammifères déjà âgés (1).

Quoique éloigné de faire à l’homme une application rigoureuse de ces observations comparatives , d’après les motifs que nous avons exposés ailleurs (2) , néanmoins elles nous ont guidé dans la marche à suivre pour saisir les actes médicateurs de la nature humaine. Un charretier, âgé de 38 ans, fortement constitué, mourut, à rHôtel-DieuSl-Éloi, des suites d’une fracture de la cuisse arrivée vingt jours auparavant. L’autopsie me montra que le cal , encore cartilagineux, était fort peu résistant, et incapable de maintenir en rapport les fragments que je séparai facilement. Dans le même hôpital , j’eus occasion d’examiner la cuisse d un vieillard qui succomba trois semaines après son entrée,

(1) Kcclicrc. cxpérim. sur le cal; Montp., 1844.

(2; Comp. de lliom. et des animaux; Montp., 1846.

pour s y faire traiter d’une fracture sus-condylienne du fémur : le travail réparateur était encore moins avancé que dans le cas précédent. L’un des malades qui fit le sujet d’une leçon dans le concours de clinique chirurgicale, à Paris, en 1848 , était un vieillard atteint d’une fracture du col du fémur. La mort étant survenue au quinzième jour , nous pûmes constater qu’aucune trace bien notable de consolidation n’avait commencé. Le nommé Pons (Étienne) , âgé de 69 ans, d’une haute taille, fortement constitué , eut la jambe droite fracturée en cinq ou six points. Des abcès étendus se manifestent vers le quinzième jour : ce malade est, en outre, saisi d’une pneumonie grave qui détermine la mort le 17 Septembre 1847 , au trente-sixième jour de l’accident. A l’autopsie, nous voyons la jambe droite fort tuméfiée , ses muscles infiltrés de sang ; du pus se trouve entre les os et les muscles. Le périoste est comme épaissi et infiltré autour des os. La surface médullaire des deux fragments du péroné est recouverte d’une légère couche de couenne cartilagineuse ; les veines médullaires sont trèsinjectées, mais nullement dans les tubérosités du tibia. Aucune trace de consolidation n’existe dans la fracture inférieure dont les fragments sont très-injectés de sang noir. Il en est de même de la brisure comminutive de l’extrémité inférieure du péroné; celle du tiers supérieur de cet os présente les mêmes dispositions que celle du tibia. A l’Hôtel-Dieu de Lyon, nous examinâmes des pièces pathologiques appartenant à des enfants ou à des adolescents morts des suites de fractures récentes des membres , et déjà le cal était épais, cartilagineux, et même infiltré de sels calcaires , quoique l’accident fût arrivé depuis une ou deux semaines.

Sans entrer en de plus longs détails touchant ces re-

cherches anatomo-pathologiques ou expérimentales , nous avons été amené à conclure que le cal commençait à se former d’une manière sensible vers le cinquième jour pendant l’enfance, vers le dixième jour durant 1 adolescence, vers la fin de la deuxième semaine chez l’adulte , enfin vers le troisième septénaire chez le vieillqrd. Ces données méritent de servir de guide aux praticiens pour l’application intelligente des appareils définitifs à fracture. Il doit comprendre la nécessité de recourir ordinairement à ces moyens aux époques ainsi déterminées, et l’inutilité de les employer plus tôt. Si à cette inutilité l’on joint les dangers de cette thérapeutique hâtive et de leur application trop prolongée , on sentira l’importance du précepte que nous cherchons à bien motiver.

D’après ces notions , chaque jour complétées ou confirmées , nous les avons vu et nous avons pu les mettre en pratique sur bien des personnes atteintes de diverses fractures, sans avoir eu à déplorer les tristes accidents chaque jour reproduits. Ainsi , sur un enfant auquel M. Auguste Lafosse et moi avons donné des soins pour une fracture du radius, le bandage fut placé de bonne heure et dès que le gonflement eut cessé ; tandis que , chez une dame âgée à laquelle je donnai des soins avec le même praticien, l’appareil fut appliqué, autour delà jambe brisée, au quinzième jour seulement. Ce fut aussi vers la même époque que nous disposâmes un bandage contentif autour de l’avant-bras sur une dame déjà avancée en âge. Tous ces malades ont guéri aisément , sans accidents et sans difformité.

Le nommé Rabur, âgé de 41 ans, d’une forte constitution, vint à rHôtel-Dieu, le 15 Janvier 1839, pour une fracture située au tiers supérieur du cubitus gauche. Au dixième jour de l’accident, je plaçai l’appareil définitif,

que je renouvelai le quinzième jour , époque à laquelle le déplacement était encore possible ainsi que la crépitation. Le 1er Janvier 1839, un jeune homme, âgé de 27 ans, avait obtenu la consolidation d’une fracture de l’avant-bras , sui venue un mois avant, et n’avait gardé l’appareil ordinaire que pendant les deux dernières semaines. Au cinquantième jour, la fracture de l’avant-bras du nommé Oubliez, à qui j’avais appliqué l’appareil inamovible au onzième jour de l’accident, était encore un peu mobile : cet homme n’avait cependant que 39 ans. Un militaire, âgé de 26 ans, avait obtenu la consolidation d’une fracture de la cuisse , lorsqu en faisant des armes , il sent le cal fléchir et la fracture se reproduire deux mois après sa sortie de l’Hôtel- Dieu.

Ces faits, et bien d’autres que j’ai consignés ailleurs (1), prouvent que la formation du cal n’est pas aussi hâtive qu’on l’admet généralement, et qu’on n’a pas besoin de tant se presser d’avoir recours aux appareils définitifs. Aussi, au huitième jour, j’appliquai le bandage inamovible sur le nommé Vidal, âgé de 16 ans, entré à notre Hôtel-Dieu, le 12 Août 1839, pour une fracture de l’épitrochlée avec luxation du coude d’abord réduite. Un très-jeune enfant me fut apporté à l’hôpital , pour une fracture du col de l’humérus produite l’avant-veille. Le gonflement des parties molles étant insensible ou dissipé, je n’hésitai pas à entourer l’épaule et tout le membre fracturé de l’appareil gypso-amidonné. Au vingtième jour, le cal était suffisant pour permettre les mouvements progressifs du bras. Un deuxième exemple analogue s’est récemment offert dans ma pratique, chez une jeune fille, âgée de huit ans, qui

(t) Ballet, médic. Bordeaux, tom. VI, p. 373; 1839.

s’était, depuis deux jours, brisé le col anatomique de l’humérus gauche. Après avoir calmé la douleur et le gonflement des parties lésées , c’est-à-dire au quatrième jour , je m’empressai d’avoir recours à l’appareil inamovible. Aidé de plusieurs élèves, je plaçai ce bandage définitif qui fut enlevé vers le vingt-cinquième jour : le cal était solide et la guérison très-satisfaisante.

Appelé auprès de Mm0 P.... , dont j’ai déjà exposé l’observation, je me contentai de placer cette malade au lit, ayant la jambe fléchie et reposant sur son côté externe , sans aucun bandage pendant plus de dix jours, ce qui me permit de combattre la fluxion et le délire nerveux , cette personne étant âgée de 47 ans. Les accidents étant calmés, l’appareil contentif fut employé au douzième jour seulement, et la guérison fut aussi régulière que possible en un cas aussi grave. Au nommé Roucairol, âgé de 56 ans, je plaçai, le onzième jour, l’appareil gypso-amidonné autour de l’épaule et du bras, pour une fracture du col de l’humérus, et cet homme quittait l’Hôtel-Dieu le 42™° jour après l’accident , et bien guéri. Tel a été le résultat d’une conduite semblable que je tiens à l’égard delà nommée Roques, âgée de 65 ans.

Sans multiplier davantage les exemples de ce genre , ceux que nous venons de signaler doivent prouver que l’emploi hâtif des appareils à fracture est généralement inutile et plein de danger; que les époques auxquelles ils sont indiques doivent être déterminées par la marche et le développement connus du cal, selon les principales phases de la vie humaine. Quand on voit, en outre, M. Jobert, entre autres praticiens distingués , n’employer aucun appareil à fracture, mais la plus simple contention des parties à l’aide de deux ou trois portions de bande, on reconnaît

encore davantage, comme l’inspection de cette remarquable pratique nous l’a montré, combien il faut moins ajouter d’importance à la plupart des appareils. Sans accorder à ce mode si simple de traitement une valeur aussi grande que l’habile chirurgien de Sl-Louis , nous pouvons répéter ici , ce que nous avons exposé ailleurs (1) , que la connaissance de ces résultats joints à ceux que nous avons signalés, portera le médecin à beaucoup moins se presser d’employer les bandages définitifs de fractures, à les laisser en place moins de temps, et, par suite, fera éviter bien des accidents et les opérations parfois graves qu’ils nécessitent trop souvent.

Je conviens , avec M. Laugier (2) , que le malade dont parle Dupuytren, pour défendre le sentiment que je viens de motiver d’un manière plus précise , et tous lès cas signalés plus haut, devaient leur accident à la manière trop serrée dont les appareils avaient été disposés. Mais , comme du gonflement plus ou moins marqué se développe chez presque tous les individus pendant les premiers temps, les moyens compressifs, et surtout le bandage inamovible , deviennent alors dangereux et inutiles. Toutefois, de simples bandages contentifs peuvent convenir chez les personnes atteintes de certaines fractures avec tendance très-prononcée au déplacement et à la lésion des parties molles. On comprend aussi comment Larrey , M. Gimelle et plusieurs autres chirurgiens militaires, out été partisans de l’application hâtive des appareils inamovibles, et surtout amovo-inamovibles , qui peuvent rendre de véritables services h la suite de scombats, ainsi que nous aurons lieu de l’exposer plus loin. En résumé, dans la pratique civile

(t) millet, thcrap., tom. XXXIV, p. 532; 1818; 130, 333, etc. (2) Bull, chir., tom. 1 , p. 117; 1810.

surtout, soit pour les brisures simples, soit pour les fractures compliquées localement, l’emploi immédiat des appareils définitifs doit être l’exception, et l’application secondaire la règle.

Nous avons signalé la pratique deM. Jobert, qui prouve que les appareils sont beaucoup moins nécessaires qu’on le pense généralement. Sabatier, Anthaume, A. Cooper, etc. , ne se servent d’aucun bandage pour la brisure surtout intra-capsulaire du col fémoral. Si j’éprouvais un tel accident, dit le célèbre chirurgien anglais, je me mettrais au lit afin de combattre la douleur et l’irritation pendant une semaine environ. Alors je quitterais le lit, en me soutenant avec des béquilles et portant un soulier à talon épais; persuadé que, quelque appareil que je misse en usage, je n’obtiendrais pas de meilleur résultat. Nous avons pu juger de la justesse de ces réflexions sur plusieurs malades: le séjour prolongé au lit est , d’ailleurs , souvent mortel pour les vieillards ainsi blessés. Aussi nous avons suivi les conseils des praticiens que nous venons de citer, à l’égard de M. Fesq. , qui se cassa le col du fémur, par une chute dans un puits; et quoique cet homme boite un peu, son état est au moins aussi satifaisant que celui de bien des malades que j’ai vu traiter par les appareils les plus vantés. Chez deux autres personnes, nous nous sommes conduit de la même manière , sans plus de désavantage.

La mortification des tissus peut survenir par l’étranglement spontané auquel ils sont soumis pendant un certain temps: le panaris, le phlegmon diffus, les hernies, etc., sont menacés de gangrène si l’étreinte des parties comprises entre les plans peu extensibles n’est pas détruite. A une certaine période de l’étranglement , le taxis prolongé , les réfrigérants , les antiphlogistiques , les narco-

tiques , procurent le résultat désiré. Ainsi le phlegmon commençant peut être enrayé par la pommade nitratée, mercurielle, les vésicatoires, les antiphlogistiques énergiques.

Mais si les symptômes locaux et généraux annoncent une gangrène imminente, il ne faut pas tarder de pratiquer le débridement convenable par rapport à la maladie et à la région lésée. J’ai bien souvent vu prévenir et j’ai prévenu la marche menaçante de panaris , de phlegmons diffus, d’étranglements herniaires, à l’aide d’incisions simples ou multiples. Au contraire , j’ai été très-souvent témoin, à Lyon, à Paris, etc., de la mortification des doigts y d’une grande étendue de parties molles, d’anses intestinales , par la négligence ou la mauvaise application des divers moyens dont nous venons de parler. Certains malades ont succombé par suite de l’impéritie du chirurgien, et d’autres ont dû se soumettre à l’amputation de doigts, du poignet, d’un membre, ou à l’entérotomie pour un anus accidentel.

A la faveur des remèdes déjà signalés et employés avec habileté, j’ai vu, bien des fois, des membres en proie à une gangrène considérable être cependant conservés. L’un des cas les plus remarquables sous ce rapport fut celui du nommé Espagnac , âgé de 36 ans, d'une constitution viciée, qui entra à l’Hôtel-Dieu, au mois de Juillet 1839, pour une grave blessure de la jambe gauche, produite par le passage d’une roue de charrette pesamment chargée. La jambe était très-gonflée , et offrait à son côté externe une plaie étendue de la malléole au mollet, ayant six pouces de largeur. Les muscles péroniers et jumeaux étaient à découvert; le ligament inter-osseux et la face interne du péroné étaient à nu. Au-dessous de la malléole interne se trouvait une plaie assez considérable; le pied était très-

enflammé ; toute la plaie présentait des plaques mortifiées. Grâce au régime sévère, aux topiques émollients et sédatifs, aux émissions sanguines , enfin à l’ensemble des moyens déjà mentionnés, les escarres se détachèrent, la suppuration se tarit, la cicatrisation s’opéra, lentement, il est vrai, et la guérison eut lieu sans opération.

La congélation d’un membre le menace de gangrène surtout quand le malade n’est pas traité convenablement, si la partie congelée est frictionnée avec des matières chaudes, au lieu detre soumise à une température basse d’abord et progressivement élevée. Les observations de Larrey et des praticiens du nord de l’Europe, ont, en effet, démontré que la chaleur , immédiatement appliquée sur une partie congelée, y détermine promptement l’apparition d’escarres ; tandis que cet accident est ordinairement prévenu en faisant les frictions avec de la glace, de la neige ou de l’eau très-froide , puis avec de l’eau fraîche aiguisée ensuite d’alcool , enfin à des topiques réchauffants. En même temps, l’individu doit prendre des boissons toniques , chaudes , et être progressivement exposé à une température lentement augmentée.

Pendant long-temps on a cru posséder des topiques et des médicaments propres à prévenir ou à limiter toute gangrène. Bilguer prétend que le quinquina est tellement efficace en ce cas, qu’il lui a permis de conserver des membres gangrenés (1). Selon cet auteur, quand la mortification commence, il faut faire des incisons étendues sur la région lésée , afin de faciliter la sortie des liquides et l’action des remèdes. Mais Pott contesta l’influence du quinquina dans ces cas et contre la gangrène sénile, et vanta l’adminis-

(1) Ouv- cité , p. 13, 17.

trationde l’opium seul ou associé à l’écorce du Pérou (1). Rarement les assertions de Pott sur les vertus de l’opium ont été justifiées; nous avons vu échouer ce médicament, notamment sur un vieillard atteint d’une gangrène de la jambe gauche, qui, d’abord traitée par l’opium et le quinquina, ne cessa de faire des progrès , détermina le chirurgien à pratiquer l’amputation de la jambe au-dessous du genou, ne tarda pas cependant à se reproduire dans le moignon , et à causer la mort de cet homme. Toutefois l’emploi du quinquina peut enrayer la mortification produite par une affection adynamique ou putride. Ainsi ce remède combat souvent avec avantage la fièvre putride qui fréquemment donne lieu à la formation d’escarres sur les points comprimés , soumis à des épispastiques, atteints d’érysipèle simple ou phlegmoneux , etc.

Les moyens antiphlogistiques, locaux ou généraux, sont propres à prévenir ou à limiter la gangrène par inflammation des divers tissus ou des artères seulement. Sans doute la gangrène spontanée , ni la sénile , n’est pas ordinairement causée par l’artérite, comme le pensaient Roche et Sanson , Delpech et M. Dubrueil (2) ; mais, en certains cas, elle en provient , ainsi que les succès de Dupuytren et d’autres praticiens le démontrent (3). A ces conditions semble se rattacher la gangrène dont sont parfois affectés les gens adonnés aux liqueurs alcooliques , ou à un régime trop succulent : on comprend alors les bons effets des remèdes antiphlogistiques. Les incisions tant vantées par Bilguer , sur les chairs menacées de gangrène ou déjà en

(1) OEuv. chir., tom. II, p. 539, 541; 1778.

(2) Mémor. hôpit. Midi.

(3) Diction, méd., tom, XIII , p. 621 , 2' édit.

partie mortifiées , n’ont pas la valeur que leur accordait le célèbre chirurgien allemand. Elles conviennent si des liquides putrides séjournent sous la peau ; et, dans ce but , il est inutile de les multiplier beaucoup ni de leur donner une grande étendue. La peau est-elle mortifiée , il faut la recouvrir de topiques émollients si la partie est enûammée, et de toniques chauds et secs si elle est refroidie. Plus tard , nous parlerons des opérations graves que la gangrène peut réclamer.

g IX. — Prévenir la chronicité des maladies , et les traiter complètement. — Bien des lésions qui parfois nécessitent l'emploi des moyens opératoires , n’eussent pas eu ce résultat si le praticien s'était attaché à prévenir leur passage à l’état chronique, ou bien s’il les avait combattues jusqu a leur complète disparition. Par négligence ou autrement, le chirurgien permet à de semblables résultats de se produire trop souvent ; mais plus souvent encore il faut en accuser les malades eux-mêmes qui , par ignorance ou défaut de moyens nécessaires , laissent leurs lésions empirer, se prolonger ou ne pas se terminer entièrement. Combien de maux, chez le vulgaire, sont abandonnés aux seuls efforts de l’organisme ! Combien d’autres que les conditions de la misère livrent à leurs progrès inévitables!

Un des préjugés fort répandus parmi le peuple, et même auprès de plusieurs médecins , c’est qu’tï faut laisser couler la blennorrhagie pendant plus d’un mois. Nous en avons tous les jours des preuves dans la pratique. Mais ordinairement la négligence des malades ou un traitement imparfait laissent établir une blennorrhée opiniâtre. Or, l’on sait de quels désordres est la source , selon l’expression de J. Hunter, cette mère des infirmités génito-urinaires! L’urétrite se perpétue , amène la phlogose aiguë ou chronique

des parois du canal, de la prostate, de la vessie, etc., et devient la cause de rétrécissements , d’engorgements ou d abcès de la prostate, de fistules urinaires, de pertes séminales, et de beaucoup d’autres lésions : de là , la dilatation de 1 urètre , la cautérisation , les scarifications , les incisions internes ou externes de la prostate , et parfois , d’une manière indirecte, la taille ou la lithotritie. Cependant un grand nombre de ces lésions consécutives, et par suite leurs remèdes opératoires , eussent été prévenus par un traitement prompt, énergique et prolongé jusqu’à extinction du mal.

Il en est de même des désordres pathologiques qui atteignent si fréquemment les organes génitaux de la femme. Les inflammations vénériennes ou autres sont ordinairement traitées en cachette par des personnes ignorantes, ou sont abandonnées pendant long-temps à leurs progrès naturels. Fort souvent des déplacements utérihs, des engorgements récents , des perles légères, sont livrés à euxmêmes ou aux simples ressources domestiques. Ainsi s’établissent des leucorrhées rebelles, des engorgements ou des ulcérations du col de la matrice , des végétations intrautérines, et plusieurs autres altérations qui ont conduit à l’emploi des cautérisations , des injections profondes , des excisions de la surface muqueuse de l’utérus, et de diverses opérations proposées pour remédier aux déplacements de cet organe.

Examinez les individus atteints de fongus articulaire, et vous reconnaîtrez que certains ont éprouvé cette grave altération à la suite d’une entorse non ou mal traitée, d’une arthrite rhumatismale ou traumatique mal ou imparfaitement combattue. Sans doute ordinairement cetlek inflammation n’eût pas entraîné ces désordres articulaires , si l’éco-

nomie n’eût été entachée de débilité , de scrofule ou de rhumatisme. Toutefois, chez plusieurs de ces sujets , le mal eût été arrêté avant de produire des altérations profondes , si des remèdes convenables, un repos suffisant, un régime approprié , enfin si un traitement rationnel et complet eussent été mis en usage. Bien des fois j’ai pu constater celte vérité, et notamment chez un malade de mon service ' à l’Hôtel-Dieu , qui , plusieurs fois guéri d’une arthrite provenant d’une blessure de la cuisse , éprouva des rechutes par la fatigue à laquelle il fut obligé de se livrer comme soldat en Afrique, ou comme ouvrier. Cette succession de rechutes amena une des plus graves tumeurs blanches du genou.

Les luxations se renouvellent chez bien des personnes, et finissent même par devenir si aisées à se reproduire , qu’elles constituent une infirmité rebelle qui nécessite des réductions journalières. Ün pareil résultat dépend ordinairement.de ce que , après la première réduction, le sujet n’a pas gardé assez long-temps l’immobilité de la jointure lésée, comme Heister , Duverney , et récemment M. Malgaigne , l’ont judicieusement fait remarquer. L’expérience a aussi montré que , dans ces circonstances , l’emploi prolongé des eaux thermales de Balaruc, etc., peut remédier à cette fâçheuse disposition des articulations , ainsi que le prouve la guérison de Mme D....

§ X. — Essais médicamenteux. — Depuis long-temps la théorie et la pratique ont démontré que les maladies les plus graves et les plus rebelles aux ressources opératoires dépendaient d’une affection morbide ou interne. L’expérience a prouvé l'utilité. et la nécessité de moyens médicamenteux contre de telles lésions , et la pauvreté de la thérapeutique ne justifie que davantage les désirs de la

pratique h cet égard. Les états spécifiques demandent les agents spéciaux dont le mécanisme apparent est aussi inappréciable que le mécanisme caché de leur action thérapeutique. Pendant les premiers temps de l’apparition de la syphilis , les ravages de cette affection étaient excessivement graves et souvent mortels. Grâce à l’influence du mercure et d’autres remèdes particuliers , les maladies syphilitiques perdirent de leur incurabilité ordinaire; et, de nos jours, elles sont rendues plus bénignes encore par la découverte de nouveaux agents spéciaux.

Bien que la trachéotomie ait procuré plusieurs succès, de nos jours , contre le croup , elle est bien plus souvent encore suivie de résultats funestes. Arrêter la marche de cette cruelle maladie, prévenir la formation ou la reproduction des pseudo-membranes et des accès, est une conduite bien propre à sauver un grand nombre de sujets, et à restreindre futilité de la bronchotomie . Une foule de remèdes sont employés dans ce but , mais leur inefficacité ordinaire en a fait rechercher de moins impuissants. Le sulfate de quinine , préconisé de nos jours par MM. Puis, Willems (1) , etc. , fera-t-il obtenir le résultat désiré ? M. Beck avait vanté l’emploi de l’alun , quand M. Miquel , d’Amboise , mit en œuvre cette substance , alternativement avec le calomel , chez une petite fille dont la mère refusa de laisser pratiquer la trachéotomie. A l’aide de 10 centigrammes de calomel et de 15 centigrammes d’alun administrés toutes les deux heures, et d’une solution nitratée sur la muqueuse des amygdales et du pharynx , pendant une semaine, M. Miquel assure avoir sauvé, non-seulement

(1) Bullet. Ihérap.; 1849, tom. II, p. 232.

cette enfant, mais encore 26 autres personnes atteintes de croup (1).

Il est plusieurs autres maladies pour lesquelles la trachéotomie a été proposée ou pratiquée. Ainsi , le docteur Weger a été conduit à faire cette opération pour prévenir l’asphyxie chez un sujet dont la langue avait été mordue par une vipère (2). II me paraît qu’un traitement débilitant très-énergique eût pu remédier aux accidents, sans exposer le sujet aux suites si graves de la bronchotomie elle-même. Je suis porté à émettre cette opinion d’après un cas où je fus sur le point de recourir à l’ouverture de la trachée , qui eût prévenu la mort du malade , mais qu’un traitement plus prompt et plus puissant eût encore mieux fait éviter (3).

En présence de l’opiniâtreté des altérations cancéreuses, de l'insuccès ordinaire des moyens opératoires contre elles, et de leur tendance fatale , plusieurs praticiens ont senti le besoin de remèdes internes (4) , et se sont livrés à des essais prudents , mais malheureusement inefficaces. Frère Côme et Storck ont, il est vrai , vanté les heureux effets de la ciguë; Lefébure de l’arsenic; Rust du mercure. L’iode ou l’iohydrate de potasse a été préconisé par Ullemann. Le célèbre Baumes s’était soumis à divers médicaments sans obtenir la guérison d’un ulcère cancéreux du visage ; et l’on pourrait citer d’aussi nombreuses tentatives de ce genre, mais tout aussi infructueuses. Toutefois ces insuccès ne sont pas un motif plausible d’abandonner

(1) Bullet. thérap. , 1849, tora. II , p. 424.

(2) Bull, chirurg., tom. I, p. 103; 1840.

(3) Biuot, thèse; Paris, 1848, p. 17.

(4) Bilguer, ouv. cité, p. 145.

cette voie thérapeutique, mais , au contraire , d’y persister. Empêcher la douleur durant les opérations chirurgicales n’était-il pas regardé naguère encore comme un projet chimérique (1) ? Et cependant Jackson et Morton, Simpson , Poggiale, etc., ont fourni divers agents anesthésiques.

Ces précieuses découvertes n’ont pas été l’effet du hasard , comme on le croit vulgairement , mais bien le fruit de recherches guidées par de judicieuses inductions. Bien des essais avaient eu lieu; des effets incomplets avaient été observés , et ont servi d’indices aux praticiens qui ont fait ces belles découvertes. Imitons ces remarquables exemples ; loin de renoncer à toute espèce de médicament contre le cancer, la diathèse hémorrhagique, anévrysmale, lithiasique, etc., soumettons les malades à des essais prudents avec des agents déjà peu employés. Tout en exposant des vœux semblables actuellement (2) , M. Bouchardat me paraît faire une proposition aussi peu plausible que celle de M. Diday, eu conseillant d’inoculer le virus syphilitique aux altérations cancéreuses , afin de combattre ensuite cet état compliqué à la faveur de l’iodure de potassium. Indépendamment des motifs qui doivent faire rejeter de pareilles tentatives, nous avons plusieurs fois administré, sans aucun succès , le médicament désigné , notamment chez une malade dont nous rappellerons bientôt l’observation.

L’inoculation de la syphilis aux lésions cancéreuses nous paraît aussi blâmable que celle de la pourriture d’hôpital, quoique Dussossoy en ait retiré un succès inespéré contre un cancer du sein (3). De tels résultats, ainsi que celui

(1) Velpeau, méd. opérât., tom. I, p. 32, 2e édit.

(2) Annuaire thérap., ann. 1850.

(3) Obs. gang, hôpit.; 1788.

de Clerc, n’autorisaient pas M. F. Ollivier à le conseiller encore (1). Mais au moins on ne saurait douter de la possibilité d’inoculer le" virus de la syphilis, de l’ulcère nosocomial, etc.; tandis qu’on est surpris de voir M. Rigal assurer qu’il a réussi de même avec la gangrène, qui n’a pas de virus (2) !

Les essais médicamenteux dont nous parlons eussent épargné à l’illustre Larrey le regret d’avoir opéré un artilleur pour un anévrysme du jarret , alors qu il existait plusieurs autres tumeurs de la même nature, qui démontraient, chez cet homme, la présence de la diathèse anévrysmale (3). Dans le but que nous signalons, M. Tanchou vient de publier un ouvrage dont la lecture ne satisfait pas les praticiens et les promesses de son litre. Nous désirerions vivement que le succès obtenu par M. Marjolin, à l’aide de topiques narcotiques, sur une petite tumeur irritable du sein, se confirmât pour la plupart des cas pathologiques de cette espèce (4). Nous avons vu , il est vrai , des frictions anodines amener une notable amélioration chez une femme de l’Hôtel-Dieu , qui néanmoins sortit de l’ hôpital, souffrant encore de deux petites tumeurs au sein gauche. Du reste, il vaudrait bien mieux enlever ces petites masses squirrheuses enkystées, à l’exemple de Dupuytren, que d’extirper toute la glande mammaire, comme on l’a fait en croyant à un cancer de cet organe (5).

On dit que déjà, en Allemagne, des services particuliers

(1) Trait, typh. traura., p. 213.

(2) Rouzet , essai sur le cancer, p. 348.

(3) Rev. médic.; 1826, tom. III, p. 520.

(4) Vidal, trait, mal. chir., tom. I, p 267, 1" édit.

(5) Ouvr. cité , loin. IV, p. 416.

de certains hôpitaux sont destinés aux essais thérapeutiques que nous encourageons. A Londres , il existait un hôpital pour les maladies cancéreuses (1). C’est, en effet, dans les hôpitaux bien dirigés que ces essais thérapeutiques peuvent être poursuivis avec la surveillance et le temps nécessaires. Pendant notre service à l’Hôtel-Dieu , nous avons tenté l’action de l’iodure de potassium et du protoxyde d etain , mais trop peu de temps pour permettre une conclusion , surtout à l’égard de ce dernier remède. Mais l’iodure de potassium n’a pas amélioré l’état de

Mme G qui est atteinte d’un cancer du sein gauche,

avec engorgement des ganglions axillaires, et par suite du membre correspondant. Voyant l’ulcère squirrheux faire des progrès rapides, j’ai eu recours à l’emploi de pilules composées de ciglie, arséniate de fer, protoxyde d’étain, sous-acétate de plomb, iodure de mercure, oxyde d’or, voulant ainsi faire concourir la plupart des médicaments énergiques qui ont été vantés contre l’affection cancéreuse. Mais le temps m’apprend que je me suis fait illusion sur la cause de l’état stationnaire du mal, après l’administration encore continuée de ce remède chez cette malade et chez d’autres.

Du reste, pour obtenir des résultats vraiment satisfaisants en pareil cas , il faut avoir sous sa direction un certain nombre d’individus atteints des mêmes maladies jusqu’ici réputées incurables, offrant des conditions diverses d’altérations organiques, d’âge, de sexe, de force, etc. Espérons que ces voeux de bien des médecins ne resteront pas long- temps sans application, surtout dans nos grands hôpitaux réservés aux maladies chroniques !

(tj Relat. voyag.; Londres, 1814, p. 54.

Déjà un dispensaire y est consacré à Paris (1). N’est-il pas plus rationnel et moins dangereux de continuer avec persévérance les essais médicamenteux contre la phthisie pulmonaire, que d’ouvrir la poitrine des malades et les cavernes pulmonaires pour y porter la potasse caustique , comme l’ont tenté Barry, G. Robinson, Bricheteau, etc. (2) 1 § XI. — Substituer à une opération extrême une autre moins (jrave et conservatrice. — La chirurgie conservatrice ne consiste pas à rejeter toute espèce d’opérations ; elle deviendrait ainsi la plus fâcheuse des applications de la médecine. Réduire une fracture, une luxation, une hernie; extraire les calculs, certains corps étrangers; employer la petite chirurgie , comme les amputations et toutes les opérations sanglantes ou non , constituent des ressources précieuses pour les cas qui les réclament nécessairement. Restreindre l’utilité des opérations n’est donc pas y renoncer , mais les employer le moins possible : c’est encore limiter la nécessité des opérations majeures en faveur d’autres plus simples ; le besoin de celles qui sacrifient nos parties à l’aide d’autres qui permettent de les conserver ; c’est enfin substituer aux soustractions considérables de tissus ou d’organes, des retranchements beaucoup moins étendus. Ainsi les incisions , les ouvertures, les débridements dans le phlegmon diffus , les hernies étranglées, le panaris, etc. , préviennent souvent des désordres ultérieurs qui auraient nécessité des opérations plus dangereuses et des sacrifices douloureux. Employer ces légères opérations d’une manière opportune , c’est évidemment restreindre l’utilité de celles qui sont le plus à redouter ,

(1) Tanchou , tumeurs cancér. sein; Paris, 1844, préf., p. xi.

(2) Bullet. thérap., tom. XXVIII, p. 471.

et la perte de certaines portions du corps humain. Contre les abcès profonds de la mamelle, par exemple , Hey conseille, malgré l’opinion contraire d’A. Cooper , de fendre la glande en entier, comme étant le remède le plus sûr en pareils cas. Cependant nous avons vu des praticiens célébrés agir différemment, et nous n’avons pas eu à nous repentir d’avoir suivi , soit à l’hôpital , soit en ville , cet exemple queM. P. Boyer approuve (1) , avec juste raison, quoique le professeur Velpeau se montre d’un avis opposé (2).

Restreindre l’utilité , le nombre, l’étendue et la gravité des opérations , telle doit être la tendance heureuse et future de la chirurgie , et telle elle se montre, de nos jours, entre les mains de certains praticiens judicieux. Avant l’époque où Thomas de Pézenas, Withe etVigarous, proposèrent d’enlever les extrémités articulaires profondément altérées , l’amputation était la ressource extrême des hommes de l’art contre les brisures, la carie , la nécrose de ces parties. Au sacrifice d’un membre atteint de ces altérations circonscrites , Withe , Percy , Larrey , Moreau, Park et beaucoup d’autres chirurgiens, ont souvent substitué la soustraction des portions d’os altérées. Les résections sont devenues dès lors un moyen d’éviter de sacrifier des membres auxquels ils ont pu même conserver une grande partie de leurs fonctions ordinaires. Ces exemples méritent d’être imités toutes les fois que les limites de l’altération et les forces du malade le permettent.

Des faits semblables à ceux rapportés par Briot (3) sont

(1) Hist. chir. milit., p. 161, 176.

(2) Trait, mal. chir., 5' édit., p. 564.

(3) Diction, en 30 vol., art. mamelles.

bien propres à montrer toute la valeur d’une telle ressource thérapeutique. La résection , il est vrai , ne peut être mise en usage aussi heureusement pour les extrémités abdominales comme pour les thoraciques. Chez cellesci , ces opérations offrent plus de chances de succès , à cause de la moindre étendue des surfaces articulaires , des difficultés moins considérables des manœuvres , et des résultats plus satisfaisants pour les fonctions de ces extrémités. Mais limiterait-on les résections aux articulations des membres supérieurs, ce serait éviter un grand nombre d’amputations , et conserver des parties fort utiles.

Appliquée à la diaphyse des os altérés ou brisés , la résection offre encore un moyen d’éviter le sacrifice de bien des membres , comme l’expérience l’a prouvé fort souvent. Briot conseille d’exécuter cette opération sur les os fracturés par les projectiles de guerre , afin d’enlever les nombreuses esquilles détachées ou peu adhérentes , et qui sont la source des plus graves accidents. « Dans une fracture faite par une balle à la partie moyenne de la cuisse, dit-il , on pratiquerait une longue incision à la face antérieure de ce membre , ou môme à l’endroit de la blessure ; on extrairait les esquilles , on ferait sortir les extrémités des fragments à travers cette plaie ; l’on en opérerait la résection , et l’on se conduirait ensuite comme dans une fracture ordinaire avec plaie. » Bilguer enlevait les petites esquilles , séparait et réséquait les plus volumineuses , après avoir agrandi les plaies par armes à feu (1). Boucher démontra , plus tard , les avantages de cette manière d agir (2) , afin d’éviter l’amputation des membres blessés par les armes à feu.

(1) Ouvrage cité, p. 74.

(2) Mena. Acad, cbir., torn. I, p. 560 , encycl.

Si les fractures d’un membre avec plaie ont , trop de fois , été traitées par l’amputation , à plus forte raison elles’semblaicnt réclamer celte ressource extrême quand l’artère et les principaux nerfs des membres étaient en même temps divisés. Cependant les succès de Dupuytren , Delpech , Gerdy , etc. , ont démontré que l’on devait tenter la conservation de ces membres. Des faits relatés dans ce travail prouvent encore que l’on peut sauver des membres fracturés avec lésion de leurs principaux nerfs.

S’agit-il de la blessure ou de l’anévrysme d’un tronc artériel ; la ligature , aidée des autres moyens hémostatiques, procurera ordinairement la guérison recherchée. Toutefois, si, à la chute de la ligature, il survient une hémorrhagie secondaire , il faut recourir ou à la compression ou à un nouveau lien placé plus ou moins au-dessus du lieu qui fournit le sang , plutôt que de recourir à l’amputation. Cette conduite a réussi plusieurs fois sous nos yeux , et une conduite contraire a non-seulement entraîné le sacrifice d'un membre , mais encore la mort du malade. En ce dernier cas, un illustre chirurgien fut conduit à ne pas tenter de nouveau la ligature, soit sur l’humérale, soit sur l’axillaire , parce que le membre étant tuméfié et ayant subi la compression , le vaisseau fut supposé enflammé et ramolli dans une grande étendue. Il n’en était rien cependant; et plusieurs faits nous ont démontré, comme Delpech l’avait déjà constaté (1), comme M. Nélaton l’a noté de nos jours, que les vaisseaux et les nerfs restent ordinairement étrangers à la phlogose qui les environne. La question de l’amputation, sur laquelle nous jetons ici un simple coup d’œil général , d’après un certain point de vue, nous occupera

(1) Malad. rép. chir. , loin. I , p. 38.

plus loin avec toute l’attention dont elle est l’objet de la part de tous les praticiens qui s’efforcent surtout de conserver les membres le plus possible.

Dans le but de substituer à un sacrifice extrême une opération beaucoup plus légère, nous avons déjà conseillé la section des nerfs irrités ou déchirés par les fragments d’une fracture, d’où résulte le délire nerveux qui , n’ayant pu être calmé, réclamerait l’amputation. Chez un malade, dont le nerf radial blessé déterminait des souffrances intolérables , des convulsions violentes et opiniâtres , B. Bell eut tort de consentir à amputer le bras au lieu d’exciser le nerf radial pénétré d’une balle , comme il l’avait proposé au sujet et à un médecin consultant (1). Telle aurait dû être, à notre avis, la conduite du célèbre professeur Lallemand, qui, au lieu d’hypotomiser le nerf médian criblé de grains de poudre à la main, chez un homme de Nimes, amputa l’index d’où semblaient surtout partir la douleur et les accès convulsifs qui ne furent pas détruits malgré cette mutilation. Les succès de Ivan, Malagodi, Delpech , etc. , viennent à l’appui de notre manière de voir. Ainsi nous tenterions la section des nerfs ilio-scrotal et génito-crural, près de l’anneau sous-cutané du canal inguinal, quand les topiques et les divers médicaments auraient été infructueux*, plutôt que de pratiquer la castration pour une névralgie ilio-scrotale intolérable. D’ailleurs, comme je l’ai observé sur un officier polonais, opéré par le professeur Serre, la castration du côté souffrant est bientôt suivie de la même maladie du côté opposé, ce qui entraînerait l’ablation du second testicule, opération devant laquelle le chirurgien recula avec raison. Du reste,

(1) Descot, affect, local, nerfs, p. %.

la proposition conservatrice que nous signalons ici, se trouve récemment faite par un praticien distingué (1).

D’après le même principe, nous avons préféré litholritier un calcul du volume d’une noisette, qu’un jeune malade de f Hôtel-Dieu St-Eloi portait dans la portion spongieuse de l’urètre, derrière le scrotum, et très-adhérent à la paroi supérieure du canal , plutôt que de recourir à la boutonnière préconisée par M. Malgaigne, etc. (2). Le succès a d’ailleurs couronné notre traitement (3). Combien nous désirerions que la malaxation procurât des résultats plus avantageux et plus nombreux que ne l’a dit M. Depierris, qui vante en même temps la scarification contre les rétrécissements de l’urètre! Pour extraire des corps étrangers du conduit auditif, on a proposé et même employé l’incision de la partie postérieure de la conque ; nous croyons que l’on peut éviter celte opération sanglante. M. Vais... portait un kyste cérumineux dans l’oreille gauche; des douleurs atroces, de la fièvre, ne furent calmées que lorsque, après avoir fait diverses injections, je parvins à extraire cette espèce de poche dont le volume me surprit, car il égalait celui d’une noix.

§ XII. — La proposition que nous développons conduit à restreindre le plus possible l’ablation de nos parties. Il faut s’éloigner le plus du tronc dans les amputations des membres, et ne pas suivre le conseil de Larrey, par exemple, qui préfère couper l’avant-bras au-dessous du coude que près du poignet , sous prétexte que les régions fournies de beaucoup de tendons et d’aponévroses sont peu propres à la réunion. Cet illustre chirurgien ne nous semble

(1) Diction, en 30 vol., art. testic., p. 493.

(2) Man. méd. opér., p. 661 , 4e edit.

(3) Rev. thérap. Midi, 1850, p. 75.

pas plus fondé à conseiller la désarticulation du bras, au lieu de l’amputation dans l’épaisseur du moignon de l’épaule. Nous n’adoptons pas davantage son sentiment et celui de Garrigues , touchant l’amputation dans les tubérosités du tibia , à la place de celle faite au lieu d’élection ou au-dessous des malléoles. Toutefois, quoique s’éloignant beaucoup plus du tronc que celle pratiquée au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, la section sus-malléolaire ne nous parait pas convenir à tous les sujets. Les pieds artificiels adaptés ensuite à la jambe ainsi conservée presque en entier, et dont nous avons vu de nombreux exemples , surtout dans le service du professeur Blandin , à l’Hôtel-Dieu , ne sont pas assez solides pour les habitants des campagnes, ceux adonnés à des travaux rudes et qui exigent une grande résistance et des mouvements violents. Aussi des individus opérés de la sorte ont-ils été obligés de se servir d’une jambe de bois ordinaire, et même de se soumettre à une seconde et plus grave amputation faite au lieu d’élection. La section sus-malléolaire convient, aux personnes livrées à des occupations tranquilles, sédentaires, et qui font peu d’efforts avec les membres abdominaux. Le nombre en est, du reste , très-grand , puisqu’il comprend les rentiers, gens de bureau, tailleurs, horlogers, graveurs, cordonniers, peintres , etc. , etc.

L’extraction d’un métatarsien, d’un métacarpien, d’un os du carpe, du tarse, d’une phalange , est sans doute laborieuse et difficile ; mais A. Cooper, Roux, etc., sont parvenus à conserver ainsi le pied et la main à beaucoup d'individus qui en eussent été privés sans cette opération conservatrice. Le docteur Bénaben a publié une observation très-remarquable de ce genre (1) , pour une plaie

(t) Rev. médic.; 1825, p. 377.

d’arme à feu ; et M. Gensoul a pu sauver le pouce à un individu à qui il pratiqua la désarticulation carpo-mélacarpienne (1). Sur une femme traitée par M. le docteur A. Lafosse et moi , nous fûmes assez heureux pour conserver près de trois doigts. M. Liaudet a enlevé avec succès plusieurs os du pied (2) ; M. Chabanon , l’astragale (3) ; etc.

Quelle admiration ne soulève pas la belle opération par laquelle l’illustre Delpech conserva les organes géuitaux au nommé Authier, atteint d’un énorme éléphantiasis des bourses (4) ! Combien cette conduite chirurgicale est supérieure à celle de Raymondon , Clôt, Key, etc., qui, en des cas analogues, ne sauvèrent aucune des parties sexuelles de leurs malades ! « Il semble bien, dit le professeur Velpeau (5) , que l’opération qui fit tant de bruit dans le temps, et qu’Imbert Delonnes a pratiquée sur le Ministre Ch. Delacroix , fut nécessitée par une maladie semblable; et qu’au lieu de sacrifier le testicule, on aurait pu s’en tenir , comme Delpech, à une simple cclomie du scrotum. » L’examen du mémoire de Delonnes et des gravures qui y sont annexées , nous parait justifier cette opinion.

A la suite de l’injection vineuse dans la tunique vaginale, d’une hydro-orchite violente , d’une fièvre putride , etc. , le scrotum se trouve parfois détruit par la gangrène. En d’autres circonstances , les bourses sont travaillées par une altération chronique qui les traverse de fistules multipliées

(1) Nouv. bibliot. médic.; 1827 , p. H6.

(2) Rev. méd. chir. , toin. V, p. 223.

(3) Rev. thérap. Midi, tom. I, p. 72 ; 1850.

(4) Chir. cliniq., tom. II, p. 5; 1828.

(5) Méd. opér. , tom. IY , p. 303, 2' édit.

et opiniâtres. Alors, un ou les deux testicules sont mis à découvert, et ont été bien des fois sacrifiés. Naguère M. le professeur Roux a exécuté cette soustraction pour un cas de cette dernière espèce (1) ; et nous avons été témoin du fait suivant. Le nommé Brousson , âgé de 54 ans , reçut un coup de fourche sur le testicule droit qui s’engorgea, ainsi que ses enveloppes. L’inflammation prenant ensuite une acuité nouvelle , à la suite de grandes fatigues , détermine la mortification d’une grande partie des bourses , et met le testicule droit entièrement à découvert. En cet état, le malade vient à notre Hôtel-Dieu, le 13 Mai 1837. Alors la plaie est semée de bourgeons mollasses et d’un pus abondant. Le 5 Juin , le chirurgien en chef, n’espérant plus que la cicatrisation amenât les bords du scrotum davantage, et ne fournit une cicatrice suffisante, pour mettre fin à cet état , pratiqua l’ablation du testicule , réunit immédiatement le reste du scrotum sur le testicule gauche : cet homme, guéri, sortit de l’hôpital vingt-cinq jours après.

Nous en demandons bien pardon à notre illustre maître , mais nous n’avons jamais approuvé une telle manière d’agir. Quoique suivie déjà par Saviard (2) , MM. Malle (3) et Goyrand ont montré récemment (4) que l’on pouvait recouvrir le testicule lésé au moyen de la portion restante du scrotum. Des succès pareils ont été obtenus par MM. Malgaigne (5), Clément, Ollivier, etc. Dans le cas contraire , il vaut bien mieux rapprocher la plaie de la cuisse corres- * (*)

(1) Gazet. hôpit.; Janvier, 1850.

(2) Obs. chir., p. 253; 1702.

(3) Cliniq. chir. hôpit. Strasbourg , p. 560 ; 1838.

(*) Union, médic.; Janvier 1850.

(5) Rev. méd. chirurg.; 1817, tom. I, p. 91, 116.

pondante , sur laquelle un lambeau coupé convenablement glissera au-dessus de l’organe séminal. Cette opération conservatrice est bien moins dangereuse que la castration , et conserve, en outre, un organe important. Si les cuisses ne pouvaient fournir des lambeaux suffisants , le périnée ou même l’abdomen en procureraient (1).

Le principe qui nous a fuit déjà blâmer Delonnes , à propos d’une altération considérable du scrotum , nous conduit à lui adresser des éloges pour avoir conservé le nez chez un homme atteint d’énormes tumeurs à la surface de cet organe (2). IL imita ainsi Theulot, et Civadicr (3) qui enleva cinq de ces tumeurs que Boyer a reconnues pour des loupes non enkystées (4). « Je fis, dit Civadier, une incision de manière à former, pour ainsi dire, un nez , avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas endommager les petits muscles de cette partie et ses cartilages. » Theulot et Delonnes sont encore moins explicites sur le procédé qu’ils mirent en œuvre ; mais un jugement ordinaire doit suffire pour le retrouver en des cas pareils. On ne peut pas , du reste, regarder cette opération comme de coquetterie , quand on voit ces tumeurs couvrir les narines, la bouche, et gêner considérablement la respiration, l’alimentation et la parole. En outre , ces entreprises chirurgicales ne font pas courir ordinairement de grands dangers aux individus qui s’y soumettent.

Il est une autre espèce de lésion du nez qui , méconnue ou mal traitée, conduirait au sacrifice de cet organe : je

(1) Chirurg. plastiq. tom. II, p. 231; 1849.

(2) Progr. chirurg.; 1800, 3e mém.

(3) Mém. Acad, chir., tom. II, p. 381, encycl.

(4) Malad. chirurg., tom. VI, p. 62, 4e édit.

veux parler des tannes ulcérées. Une demoiselle, jeune et bien portante, vint à l’Hôtel Dieu pour réclamer la guérison d’une ulcération étendue à toute la peau qui recouvre la portion cartilagineuse du nez, que les médecins de son pays déclaraient cancéreuse , et par suite exigeant l’extirpation prompte si l’on voulait prévenir des progrès qui rendraient plus tard toute opération impossible. L’ulcération était blafarde, inégale, recouverte d’un pus blanchâtre et grumelé , à bords irréguliers , et, du reste, peu douloureuse. Le chirurgien en chef, éclairé par ces caractères, la sortie de filaments sébacés de plusieurs points de cette ulcération, les antécédents, etc., reconnut la nature du mal, aviva la surface de la plaie, et détruisit, à l’aide du cautère incandescent , les follicules cutanés. Dès lors, la cicatrisation marcha rapidement, et la guérison ne tarda pas à rétablir les formes de l’organe menacé d’amputation.

Les polypes des fosses nasales acquièrent souvent une assez grande extension pour distendre la narine correspondante , et gêner ou empêcher l’emploi des instruments propres à les lier ou à les extraire. En pareilles circonstances, il faut fendre l’aile du nez afin d’ouvrir largement la fosse nasale correspondante , plutôt que cautériser avec le fer rouge la tumeur proéminente de manière à détruire les fibro-cartilages voisins, comme nous l’avons vu faire à l’habile M. Bonnet , de Lyon , sans que le succès de l’opération en ait été facilité. Tandis que la section du nez parallèlement à la cloison , a , au contraire , grandement aidé au jeu des instruments qui ont extrait un volumineux polype chez un adulte de notre Hôtel-Dieu. Il vaudrait encore mieux associer à cette incision celle du voile du palais , conseillée par Mane , et mise heureusement en oeuvre sous nos yeux , que de procéder d’abord à l’ablation du maxillaire

supérieur, à l’exemple de MM. Flaubert, Michaud , Robert, etc., pour extirper un volumineux polype fibreux qui remplissait une fosse nasale , le pharynx , etc. Du reste , si cette production morbide occupait ces cavités , disjoignait les naseaux , pénétrait dans l’orbite et l’antre d’Hygmore , comme chez un malade que nous rencontrâmes dans le service du professeur Roux , au mois de Septembre 1843 , et chez un jeune Corse couché dans notre service au mois de Septembre 1846, nous n'hésiterions pas maintenant , si le danger nous paraissait justifier une telle entreprise, à inciser la narine, morceler le polype d’abord par cette voie. Suivant ainsi le procédé appliqué par M. Récamier aux polypes de la matrice , nous fendrions le voile du palais , et plaçant une ligature et arrachant ce qui résisterait, nous finirions par obtenir, en plusieurs temps , l’extirpation de ces productions étendues. La réunion immédiate ou secondaire des incisions pratiquées achèverait de rétablir ensuite la forme et les fonctions des organes lésés.

Guidé par le même esprit de conservation, Lisfranc reconnut qu’il pouvait sauver le corps c.averneux à un individu atteint d’un cancer borné au fourreau de la verge. De même , en présence de MM. Auguste Lafosse, Philippe Martin , Frédéric Sauvan , nous avons pu conserver le prépuce à un jeune homme qui y portait une sorte de tumeur éléphantiaque du volume d’une pomme. Enfin, nous croyons que si une excroissance fongueuse a son siège dans la conjonctive et laisse à peu près intactes la cornée , la sclérotique et les autres membranes de l’œil , on doit s’efforcer de conserver cet organe , comme nous l’avons proposé dans un cas clinique. D’ailleurs, une tentative ainsi dirigée n’empêcherait pas de pratiquer l’excision

de la cornée si elle eût été altérée profondément , d’en soustraire les lames conjonctivales , à l’exemple de Lisfranc, qui racla l’enveloppe fibreuse du corps caverneux conservé, ou même de faire cette excision si elle eût été ultérieurement nécessaire. Cette chirurgie nous paraît intelligente ; et nous voudrions pouvoir en dire autant de la proposition de M. Nacquart, qui, ayant cru remarquer que, 90 fois sur 100, le corps du testicule reste intact au milieudu sarcocèle borné à l’épididyme , se demande si l’on ne pourrait pas enlever le cancer seul en conservant le corps de la glande séminale (1) 1

L’esprit de la chirurgie conservatrice doit conduire le praticien à embrasser avec bonheur les bienfaits de la néoplaslie , non pour faire des opérations de pure coquetterie, mais bien celles qui contribuent à conserver une fonction ou un organe important , tout en ne compromettant pas la vie du sujet. Ainsi , nous blâmons l’ablation des tannes, de certaines taches vasculaires, de certaines cicatrices vicieuses , etc., que nous avons vu pratiquer; tandis que nous approuvons la restauration des paupières , que nous avons vu plusieurs fois exécuter par M. Blandin ; la restauration de la bouche détruite par une pustule maligne, etc. , que M. Lallemand et Serre ont employée chez plusieurs personnes, à 1 Hôtel-Dieu Sl-Éloi; la bronchoplastie, etc. , parce que les organes ou les fonctions à rétablir ou à compléter ont la plus grande influence sur l’existence des individus. Nous ne saurions approuver l’excision de la lèvre inférieure atteinte de cancer, au moyen d’un coup de ciseau courbe, au lieu du procédé ordinaire; et nous trouvions assez étrange d entendre vanter la perte de substance pro-

(1) Reyue médic.; 1834 , tom. I , p. 14a.

(laite pur les ciseaux courbes, qui, laissant enfin les dents à découvert, la parole gênée, la salive mal retenue, donnait au sujet , d’après le chirurgien complaisant , un air goguenard I M. Lallemand nous parut agir convenablement en rétablissant , chez un oiïicier , l’ouverture de l’urètre qui, par suite de fausses routes, offrait deux conduits dont le principal était séparé du méat urinaire par une membrane qui fut incisée sans danger. La déchirure étendue du périnée, pendant l’accouchement, produit une communication déplorable entre le rectum et le vagin , et soumet la femme à un état qui justifie l’emploi des moyens opératoires. La suture du périnée , exécutée avec bonheur par le professeur Roux, etc., a été transformée en véritable périnéoplastie sous nos yeux, dans un cas qui mérite d’autant plus d’être rapporté avec tous ses détails , qu’ils ont été singulièrement oubliés dans un journal très-répandu (i). Les chutes de la matrice sont encore des lésions qui , moins sérieuses que la précédente , comportent des moyens moins dangereux aussi. L’excision de lambeaux de la muqueuse vaginale a , dit-on , procuré des cures solides : nous sommes porté à l’admettre pour certains cas seulement , car nous avons vu échouer cette opération chez une femme traitée par le professeur Serre. L’occlusion du museau de tanche ou de la vulve demande d’être détruite par le médecin opérant, surtout à V époque de la menstruation décidée, à l’exemple de Saviard (2).

§ XIII. — Rétablir les parties détachées en entier ou incomplètement. — C’est sans contredit une des plus belles applications de la chirurgie conservatrice , que de rétablir

(1) Gazet. méd. Paris, 1840, p. 817.

(2) Obs. ebir.; 1702 , p. 10.

dans leurs rapports et leurs fonctions les organes détachés en partie ou en totalité. Les travaux modernes ont mis en honneur celte nouvelle voie de la médecine opérante. Il n’y a pas bien long-temps encore que les faits d’adhérence de parties séparées trouvaient peu de crédit, et valaient aux Garengeot des qualifications aussi injustes que mal fondées. Prétendre , avec ce célèbre membre de l’Académie de chirurgie (1) , qu’un nez complètement arraché depuis une heure environ fut replacé avec succès, c’est surprendre au moins les esprits peu habitués à étudier les efforts insolites de l’organisme.

Cependant Molinelli père obtint un semblable résultat avec un nez qui lui fut apporté dans un pain chaud. Loubet réussit sur un individu dont le nez venait d’ètre coupé à la bataille de Rocroy. Lombard rapporte un fait semblable ; seulement l’organe avait été séparé depuis plusieurs heures. Cinq heures s’étaient écoulées dans le cas publié par le docteur Carlizzi (2) , etc. Le pavillon de l'oreille , enlevé en partie ou en entier, a parfois repris sa position normale à l’aide de la réunion immédiate , d’après un fait de Magnan. Le docteur Manni a vu un pareil résultat plusieurs heures après l’accident (3). Des portions de doigts surtout ont fourni de nombreux exemples de cette sorte de restauration. Le recueil de Desault rapporte plusieurs cas où les doigts divisés de manière à tenir seulement par une portion de peau , se réunirent cependant (4). Des faits semblables sont consignés en des

(1) Trait opérât., tom. III, p. 55.

(2) Gazet. médic.; 1834 , n° 40.

(3) Archiy. génér. raéd.; 1834, p. 400.

(4) Journ. chirurg., tom. IV, p 83.

publications récentes (1). Chez un jeune homme, M. Velpeau parvint à rétablir deux, doigts qui tenaient au reste de la main par un simple lambeau cutané (2). Nous avons obtenu un résultat analogue sur un militaire de notre Hôtel- Dieu : l’index, divisé par une hachette , tenait à peine par une portion de téguments; à l’aide d’attelles en bois trèsmince, et d’un bandage roulé, la réunion s’est opérée au bout d’un mois. Nous avons vu un succès pareil sur un paysan couché au premier lit des blessés. Des cas du même genre sont relatés par Heister, Flurant, Belfour, Percy, etc.

En d’autres circonstances , l’adhésion a rattaché la pulpe d’un doigt seulement, comme M. Gorse l’a prouvé sur luimême en pleine Académie. MM. J. Cloquet , H. Bérard, etc. , en racontent d’autres exemples. Nous avons dernièrement tenté de faire recoller une portion des téguments de la partie interne de l’index chez un ouvrier imprimeur; mais, soit que le collodion n’ait pas suffi, soit que le sujet ait trop exercé son doigt, du pus s’est formé entre la plaie, et le lambeau, devenu blanc et sec, a dû être supprimé. Il est probable qu’une contention plus solide, et mieux surveillée par le sujet , aurait procuré un résultat moins défavorable.

Une portion de la peau de la région plantaire a repris sa place, après avoir été entièrement détachée, au dire de M. Barthélemy ; des portions de la région plantaire ont obtenu le même bénéfice. Un fragment d’os complètement séparé , du reste, de ce dernier, et remis en contact avec lui , selon le docteur Monod (3) , peut s’y réunir quand

(1) Bull, thérap., tom. I, p. 42; 1850.

(2) Méd. opér., tom. I , p. 610.

(3) Thèse; Paris, n° 20; 1831.

même sa position serait tout-à-fait vicieuse. Tel serait le cas d’une esquille d’un os long retournée sur elle-même de manière à présenter la face médullaire en dehors : il faut que quelques filaments vasculaires continuent à y entretenir la vie.

Nous avons tenté plusieurs expériences sur les animaux pour étudier cette question; et sans les avoir suffisamment répétées, nous avons constaté la possibilité de rétablir des portions de peau entièrement détachées du corps. L’indocilité des chiens ne nous a pas permis de poursuivre ces recherches comme nous l’aurions entendu. Mais les lapins nous ont procuré des succès fort remarquables, et dont furent témoins de nombreux élèves qui suivaient nos leçous de médecine opératoire. Nous sommes loin, toutefois, d’accorder une grande importance à ces sortes de faits, où nous trouvons de simples probabilités pour l’anthropologie, qui seule peut justifier nos inductions à cet égard. L’illustre Lapeyronie assure avoir pu rétablir un bras divisé jusqu’aux nerfs et vaisseaux principaux; Hoffmann et Percy racontent des faits semblables (1), où l’on doit voir bien moins de chances de succès que dans ceux dont nous venons de parler.

Il est, en effet, certaines conditions qui rendent ces restaurations plus ou moins probables.. Les parties peu complexes se réunissent plus aisément, comme la peau, les muqueuses, la pulpe des doigts, ainsi que les parties très-nerveuses, très-vasculaires et douées d’une vitalité énergique. Aussi les os, les cartilages, les fibro-cartilages, les tendons, ont moins d aptitude à adhérer après avoir été entièrement détachés. Une autre condition importante pour

(t) Jlérn. Acad, chir., loin. II, p. 15.

le résultat plastique , c’est la conservation ou la restitution de la chaleur clans les parties enlevées; car l’adhésion a d autant moins de chances de réussir, que l’accident est arrivé depuis plus de temps. On sait d’ailleurs , par les recherches de Bordeu, Nysten, Dupuytren , Bichat, etc., que nos organes jouissent d’une certaine vitalité progressivement effacée après la cessation de la vie générale.

Ces faits et ces remarques conseillent au chirurgien de s’efforcer de rétablir le lobe du nez, le pavillon de l’oreille, les fragments du crâne, les doigts ou portions de doigts, les lambeaux de peau , de lèvres enlevés en partie ou entier. Des essais de ce genre ne sauraient être blâmables s’ils s’appliquaient à des cas plus graves et analogues à ceux dont parlent Lapeyronie, etc. La réunion immédiate à l’aide de la suture , ducollodion et des divers moyens contentifs, devrait être mise en œuvre en toutes ces circonstances..