III. ~ L’OPÉRATION PRIMITIVE

Voyons maintenant comment sera conduite V opération. Le plus souvent fort simple, elle ne constitue que par exception une trépanation véritable. ^

Je n’insiste pas sur la nécessité de raser le cuir chevelu à distance de la plaie et sur le large badigeonnage iodé préliminaire.

Comment faut-il aborder la lésion ? Lambeau en fer à cheval à pédicule inférieur, portant en son centre la plaie des téguments ou incision cruciale? Le lambeau me paraît peu recommandable dans ces plaies de guerre qu’on ne peut presque jamais réunir et pour lesquelles, habituellement, un large drainage s’impose.

Il suffit dans bien des cas de débrider linéairement la plaie par une incision rectiligne. Un coup de bistouri ; deux coups de rugine ; deux pinces en T saisissent les lèvres de la plaie qu’elles écartent par leur propre poids ; et voilà la lésion osseuse superficielle très suffisamment dégagée. Sinon, rien n’est plus simple que de transformer ce débridement rectiligne en un large débridement crucial.

Dans tous les cas, il faut nettoyer soigneusement, réséquer au besoin les bords contus, irréguliers, de la plaie des parties molles, avant d’aller plus loin.

S’agit-il d'une d'une simple tache ecchymotique, d’une érosion toute superficielle, en un mot d'une lésion sans perte de substance ? On amorce un trou au perforateur et on le fore avec une fraise de 16 millimètres, qui va conduire sur les esquilles de la table interne qu’on extraira doucement à la pince.

Mais, direz-vous peut-être, l’intervention précoce estelle vraiment nécessaire dans ces lésions osseuses si légères ? La présence presque constante d’esquilles détachées de la table interne et le danger qu’elles créent pour l’avenir, en préparant un cal vicieux du crâne, seraient déjà une raison suffisante d’intervention systématique. 11 faut tenir compte aussi de l’infection habituelle des plaies du cuir chevelu par armes de guerre, de sa facile propagation au foyer de la fracture et jusque dans l’espace extra-dural. La moindre atténuation me paraîtrait déraisonnable à une doctrine depuis longtemps établie.

L’intervention est formellement indiquée en présence d’un enfoncement. L’extraction des fragments est facile, à moins qu’ils ne soient embarrés. Dans ce cas, on fraise au bord de la zone encore solide pour avoir prise sur un des fragments de la zone enfoncée et les autres suivent sans difficulté.

Quand il y a perte de substance, on n’a jamais besoin du trépan. Toute l’opération se fait en quelques minutes, avec une petite pince-gouge à mors courbes. Il faut enlever toutes les esquilles refoulées contre la dure-mère, en ayant bien soin de ne creuser qu’un trou juste suffisant pour leur livrer passage.

En cas à'hématome extra-dural, on enlève les caillots en raclant la face interne de l’os et la face externe de la dure-mère avec une petite curette.

Telle est toute l’intervention quand la dure-mère est intacte.

En principe, n’incisez pas la dure-mère, quand elle n’est pas perforée. ' 's, sa coloration violacée et l’absence de battements indiquent la présence d’un épanchement sanguin sous-dural. Si ces constatations sont faites chez un blessé qui présente des troubles fonctionnels, syndrome diffus ou signe de foyer, il faut inciser prudemment la dure-mère pour donner issue au sang sous-dural.

Quand la dure-mère est déchirée, il faut soupçonner la présence d’esquilles intraencéphaliques. Souvent, il suffit d’élargir un peu la brèche intra-durale pour que le cerveau les expulse tout seul. On les aide à sortir avec la ^ sonde cannelée, avec une pince, avec une fine curette, j maniées avec beaucoup de délicatesse.

Pour terminer, on fait une irrigation oxygénée chaude et on applique sur la brèche osseuse ou ostéo-durale une petite mèche de gaze stérilisée, très mollement tassée, sortant par le milieu de l’incision dont on rapproche chaque angle par un seul crin de Florence.

Bien entendu, dans les tores la même

intervention sera pratiquée au niveau des deux orifices. Ici l’opération ne se présente plus sous un jour aussi satisfaisant que dans les blessures superficielles.

La plus grande partie du trajet est inaccessible et nous ne pouvons agir que sur les deux foyers d’entrée et de sortie. Aussi a-t-on prétendu qu’il valait mieux ne pas toucher aux perforations bipolaires.

Cette opinion n’est vraiment pas raisonnable. Le débridement large et le nettoyage des deux orifices valent J assurément mieux que rien. Sans doute, l’infection, quand elle se produit, envahit tout le trajet; mais il me paraît difficile de soutenir qu’un bon débridement des deux

LES BLESSURES DU CRANE ET DE l'eNCÉPHALE 37 orifices ne contribue jamais à limiter le processus.

Il me reste à envisager la question de V extraction primitive des projectiles intracrâniens. Elle a été discutée bien des fois dans la pratique civile, et malgré les perfectionnements techniques apportés par la radiographie et les appareils repéreurs, on s’était arrêté à cette formule : ne jamais rechercher le projectile au delà de la zone de pénétration.

Quand on le trouve au milieu des esquilles, on l’enlève, cela va de soi.

Mais quand il s’agit d’une pénétration profonde, en plein encéphale, l’extraction doit-elle rentrer dans le plan de l’intervention précoce ?

Un courant paraît en train de s’établir en faveur de cette extraction hâtive des projectiles profonds, basée d’une part sur cette affirmation que tous les blessés évacués avec un projectile dans le cerveau, succombent tous dans les trois mois^ de méningite tardive ou d’abcès cérébral, et d’autre part sur les facilités que donnent la recherche et l’extraction sous l’écran.

Je ne sais ce que vaut cette affirmation, que tous les porteurs de balle intraencéphaliques meurent tôt ou tard ; elle est en opposition avec ce qu’on pensait, avant la guerre, de la tolérance assez fréquente du cerveau pour les balles. J’ai évacué une douzaine de blessés avec leur projectile dans la tête; malheureusement, le mur qui sépare l’avant de l’arrière ne m’a pas permis de connaître leur sort définitif.

Mais ce queje sais bien, c’est que l’extraction primitive des projectiles profonds, chez des blessés récents à qui il convient de ne faire que le minimum de chirurgie, n’est pas, quoi qu’on en dise, une petite affaire.

CHIRURGIE d’ambulance

J’ai fait cinq fois cette extraction précoce assez facilement, dans le camion radiologique de mon ambulance automobile : tous mes opérés sont morts et cette série déplorable ne m’engage pas à recommencer.