IL — BLESSURES RAGHI-MÉDULLAIRES
Aussi bien, tout l’intérêt des blessures du rachis gravite-t-il autour de la lésion médullaire.
Les blessures vertébro-médullaires sont bien plus rares que les cranio-encéphaliques. Je n’en ai guère vu qu’une cinquantaine de cas sur les cinq milliers de blessés de mes deux ambulances.
Gomme ces blessures, à moins qu’elles n’intéressent les trois premiers segments cervicaux, ne sont jamais immédiatement mortelles, contrairement à un grand nombre de blessures cranio-encéphaliques, la fréquence
qu’on observe dans les ambulances répond, à peu de choses près, à la fréquence réelle.
La balle de fusil est plus souvent en cause que l’éclat d’obus ou de grenade, dont la force vive est moins grande.
1"^ Les différents types de lésion
Comme au crâne, pour bien comprendre les indications du traitement chirurgical, un aperçu des lésions estnécessaire.
Le projectile peut frapper directement la face postérieure du rachis ; il y a alors une plaie de la nuque, du dos ou des lombes, compliquée de fracture d’un ou de deux arcs postérieurs et d’une lésion de la moelle, soit par le projectile lui-même, soit par les fragments osseux refoulés dans le rachis, soit simultanément par ces deux mécanismes. Il y a, en somme, enfoncement du rachis postérieur, avec ou sans pénétration intrarachidienne du projectile.
Plus souvent, l’orifice d’entrée, au lieu d’être au droit de la paroi postérieure du rachis, en est plus ou moins éloigné. Ou bien il siège au cou, sur le thorax ou sur l’abdomen, dans les cas fréquents où la lésion médullaire est associée à une autre lésion ; ou bien, sur les parties latérales de la nuque, du dos, des lombes, quand la lésion médullaire est isolée.
La plaie est en séton, ou en cul-de-sac. Dans ce dernier cas, tantôt le projectile a traversé le rachis de part en part, mais il n’est pas sorti du corps; tantôt il y a rétention du projectile dans le rachis lui-même.
Ordinairement, c’est la radioscopie seule qui permettra de préciser ce point : projectile inclus dans le canal ver-
tébral. Il faut donc radioscoyer tous les blessés de la moelle atteints d’une plaie borgne, car, on en tire, comme nous le verrons, un renseignement précieux au point de vue des indications opératoires.
Il est bien inutile par contre de radioscoper ceux dont le projectile est sorti, car à l’écran on ne voit rien du détail des lésions, et le seul point qui serait utile à connaître, la présence d’esquilles refoulées dans le canal vertébral, échappe complètement à l’examen radioscopique et même radiographique.
Les lésions de la moelle sont très variables.
Il y a des sections complètes et des sections partielles, qui s’accompagnent toujours d’une perte de substance plus ou moins étendue et de lésion de contusion et d’éZongation portant sur les segments métamériques voisins de celui qui a été directement atteint.
Ainsi, aux lésions destructives, plus ou moins étendues en largeur et en hauteur, s’ajoutent des lésions de voisinage non destructives. C’est très important à savoir, parce que dans une section partielle, ces lésions surajoutées peuvent intéresser tout ce qui reste de la moelle non sectionnée, si bien que Y interruption anatomique partielle présentera, au moins au début, et pour un temps plus ou moins long, le syndrome d'une interruption fonctionnelle totale, c’est-à-dire la même symptomatologie qu’une section complète.
11 peut y avoir contusion, allant depuis une contusion limitée jusqu'à V écrasement complet de la moelle, dans son étui durai intact.
11 peut y avoir simple compression. C’est le cas, quand le projectile, en traversant le rachis, n’a lésé que les plexus veineux et produit un hématorachis.
Mais je ne crois guère à la compression pure par les
CHIRURGIE d’ambulance
fragments ou le projectile inclus. D’après ce que j’ai vu et surtout d’après le résultat négatif de plusieurs extractions de projectile paraissant comprimer la moelle, je suis porté à croire que la compression s’accompagne habituellement de lésion de contusion destructive étendue.
2° Les symptômes et le diagnostic des lésions
