MÉDULLAIRES

Si intéressante que soit l’étude détaillée des symptômes des plaies de la moelle, je suis obligé de me borner aux quelques notions indispensables qui doivent nous guider pour essayer de formuler un diagnostic, un pronostic et des indications thérapeutiques que je qualifierai de rationnelles et de raisonnables.

En présence d’un blessé présentant un syndrome médullaire, c’est-à-dire des troubles sensitivo-moteurs, remontant plus ou moins haut suivant le siège de la lésion, le problème qui se pose est de savoir s'il y a lésion destructive totale ou partielle, intéressant tout ou partie du segment médullaire atteint, ou simplement compression pure. Je dis lésion destructive, sans préciser davantage, parce que, qu’il s’agisse de section ou d’écrasement, le résultat est identique au point de vue de la conductibilité médullaire.

Si par hasard on apprenait que la paralysie ne s’est pas installée brutalement, mais d’une façon progressive, que le blessé ne s’est pas effondré sur le coup, comme une masse, qu’il a pu encore faire quelques pas, ou seulement remuer encore les jambes, il faudrait en conclure hardiment qu’il s’agit d’une simple i;^ompression par épanchement sanguin, s’accumulant progressivement dans le

canal vertébral. Cet intervalle libre est en effet caractéristique d’un hématorachis.

De la constatation de cet intervalle libre^ on serait en droit de déduire un pronostic favorable, car la compression par hématorachis n’est pas permanente ; le sang se résorbe et la compression disparaît à la longue.

C’est là une éventualité tout à fait exceptionnelle, et je dois dire que je ne l’ai encore jamais rencontrée, pas plus dans ma pratique militaire que dans ma pratique civile.

Il y a un second syndrome pathognomonique, comme le précédent : c’est quand il existe dans les régions tributaires des segments métamériques sous-jacents au segment atteint, un reste, si petit qu’il soit, de motilité volontaire et de sensibilité, quand les réflexes tendineux achilléens et rotuliens sont exagérés ou seulement conservés. Il y a dans ce cas conservation d’une partie de la conductibilité médullaire, par conséquent lésion partielle.

Mais deux causes d’erreur sont à éviter. Il ne faut pas prendre pour motilité volontaire certains mouvements de flexion du pied sur la jambe et de la jambe sur la cuisse qu’on obtient assez souvent par chatouillement de la plante : ce sont des mouvements réflexes inconscients, analogues à ceux que produit le pincement des pattes postérieures chez la grenouille décapitée.

Il ne faut pas non plus attacher d’importance à la conservation des réflexes cutanés, plantaire et crémastérien, qui sont souvent conservés, parfois même exagérés, dans les destructions totales.

Je ne parle pas du syndrome de Brown-Sequard, type expérimental d’hémisection, qu’on ne rencontre jamais à l’état de pureté dans les traumatismes médullaires.

Gomme pour l’hématorachis, on aura le droit, après

constatation du type clinique lésion partielle, de porter un pronostic favorable, et d’escompter pour Tavenir des améliorations fonctionnelles importantes, sinon le retour complet des fonctions.

Malheureusement, cé n’est pas habituellement sous cet aspect que se présentent les lésions partielles, quand on voit les blessés le jour ou dans les jours qui suivent la blessure, comme c’est le cas dans les ambulances.

Que la lésion soit partielle ou totale, qu’il s’agisse de section, d’écrasement, ou de compression brusquement établie, le syndrome qu’on constate est identique, c’est celui de V interruption fonctionnelle totale : abolition complète de la motilité volontaire et de la sensibilité, suppression absolue des réflexes tendineux, paralysie des réservoirs.

C’est que, nous l’avons vu, dans une lésion destructive n’intéressant qu’une partie de la tranche médullaire, il y a des lésions voisines surajoutées, qui, pour un temps, vont rendre totale l’interruption fonctionnelle; de telle sorte que, le diagnostic entre lésion partielle et lésion totale sera absolument impossible, jusqu’au jour où le retour d’une ébauche de motilité volontaire ou de sensibilité, la réapparition du réflexe rotulien, montreront qu’il n’y avait pas destruction de toute la tranche médullaire.

Je me déclare incapable, dans les jours qui suivent l’accident, en présence d’une interruption fonctionnelle totale, de dire s’il y a compression brusque, destruction complète ou destruction partielle.

3® Les indications thérapeutiques

La décision thérapeutique à prendre se ressent de l’incertitude du diagnostic précoce, si on veut établir cette

décision sur une indication médullaire précise et non sur le désir immodéré de faire de la chirurgie.

On peut, en effet, envisager Tutilité de Vintervention précoce dans les plaies vertébro-médullaires à deux points de vue différents.

Le premier, comme pour les plaies cranio-encéphaliques, c’est Vinfection à prévenir ou à combattre ; le second, c’est la lésion médullaire elle-même à réparer.

En ce qui concerne la prophylaxie ou le traitement de Vinfection méningo-myélique, l’intervention devrait consister, théoriquement, dans l’ouverture large systématique du canal rachidien, quel que soit d’ailleurs 1 état supposé de la moelle.

En pratique, les choses sont loin d’être aussi simples. Une trépanation du rachis, même limitée, une laminectomie, n’est pas du tout comparable à une craniectomie. C’est une intervention bien plus pénible et beaucoup plus grave, dont la mortalité n’est pas du tout négligeable, et à soumettre systématiquement tous les blessés de la moelle à la laminectomie on supprimerait certainement les chances de survie d’un certain nombre de ceux qui ne sont atteints que de lésion partielle.

Soyons obsédés par la crainte de l’infection, en chirurgie d’armée, mais ne poussons pas les choses à l’excès. Toutes les régions du corps ne sont pas également disposées à l’infection. Ce qui est vrai pour les membres cesse de l’être ailleurs et je répète qu’on ne voit pas de blessés du rachis emportés rapidement, comme le sont trop souvent ceux des membres, par les septicémies gazeuses ou non. De plus, la moelle n’est pas le cerveau ; elle est beaucoup moins fragile et résiste bien mieux que lui à l’infection.

Contrairement à ce qui se passe au cerveau, le gros

danger des blessures médullaires réside bien moins dans l’infection du foyer traumatique que dans les lésions destructives et dans leurs conséquences, c’est-à-dire dans les accidents pulmonaires, urinaires et dans les troubles trophiques tels que les eschares.

Enfin les risques d’infection ne sont pas les mêmes dans tous les cas. Quand il s’agit de lésion médullaire par balle de fusil qui a traversé le rachis transversalement, avec un orifice d’entrée cutané plus ou moins éloigné, comme c’est la règle, les risques d’infection ne sont pas bien grands et je ne crois pas qu’il faille se baser uniquement sur eux pour intervenir.

L’infection menace beaucoup plus, quand il y a blessure directe, pénétration à travers la paroi postérieure du rachis ; il s’agit souvent, ici, de plaies par éclat d’obus, et la brèche rachidienne est en communication immédiate avec la plaie contuse superficielle et l’extérieur. Dans ces conditions spéciales, l’opération précoce s’impose. La laminectomie est déjà faite par le projectile et tout consiste, en somme, dans une régularisation du foyer, avec ablation de fragments d’apophyse épineuse et de lames.

L’intervention est d’autant plus acceptable, dans les cas de ce genre, qu’il y a des chances pour que la moelle, au lieu d’être détruite, soit simplement comprimée par V enfoncement des lames et l’indication que crée le danger d'infection se trouve ainsi concorder avec Vindication médullaire.

2^ En dehors de ces cas spéciaux, c’est-à-dire toutes les fois que l’orifice d’entrée est loin du rachis, c’est Yindication médullaire qui passe au premier plan, et le problème qui se pose est le suivant : dans quelles conditions une

laminectomie typique pour lésion médullaire peut-elle être utile au blessé?

Il faut bien se représenter que contre les lésions de la moelle, Taction chirurgicale est extrêmement limitée.

Il est clair quelle ne peut rien contre les lésions de contusion ou d’écrasement ; qu'elle est inutile contre la compression par hématorachis qui disparaît spontanément ; qu’elle est encore inutile contre une section partielle.

Mais que faut-il penser de la suture de la moelle dans les sections totales ? Malgré les résultats constamment négatifs de l’expérimentation sur les animaux, malgré le triple faisceau des preuves cliniques, anatomiques et expérimentales, on devait la tenter.

L’insuccès a été la règle, et les quelques faits retentissants de restitution fonctionnelle partielle, très limitée, après suture prétendue totale, qui ont été publiés jadis en Amérique, et celui qu’y a ajouté au cours de cette guerre un de nos jeunes camarades, manquent de la précision scientifique nécessaire pour renverser un dogme établi par des milliers d’expériences animales et des centaines d’observations humaines. Les conducteurs médullaires ne se régénèrent pas.

Il n’est pas facile de se rendre toujours un compte parfaitement exact de ce qui se passe au fond d’un canal rachidien, et les prétendus succès de suture médullaire totale ne peuvent s’expliquer, dans l’état actuel de la science, que par la persistance méconnue, au cours de l’intervention, d’un reste de continuité médullaire , et c’est perdre son temps, tout en risquant de perdre son opéré, que d’essayer de suturer une moelle.

En définitive, l’utilité de l’intervention précoce n’appa-

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raît que dans les cas de compression permanente par une esquille projetée ou par le projectile.

S’il n’y a que de la compression pure, les troubles médullaires disparaîtront aussitôt après l’ablation du corps étranger, à condition que celle-ci soit précoce, c’est-àdire qu’elle soit faite avant l’apparition des lésions de dégénérescence descendante et ascendante, qui suivent à la longue toute compression qui dure.

Si la compression est surajoutée à d’autres lésions, plaie, contusion destructive partielle, hématomyélie, sa suppression facilitera la réparation des lésions spontanément réparables.

Mais comment reconnaître cliniquement que les lésions ressortissent à la compression, plutôt qu’à une lésion destructive partielle ou totale ; je ne connais pas de signe différentiel capable d’établir ce diagnostic d’une façon précoce et je ne sache pas que les neuropathologistes en aient jamais indiqué.

Il faudrait alors recourir à la laminectomie typique exploratrice et systématique ? Certains chirurgiens l’admettent. Pour ma part je ne me suis pas décidé à cette laminectomie systématique ; je vous en ai déjà dit les raisons. C’est une intervention grave et qui par surcroît serait bien trop souvent inutile, car la compression est, en somme, la plus rare de toutes les causes productrices de paralysie, dans les blessures pénétrantes du rachis.

Devant pareille incertitude, il nous reste bien une ressource : faire appel à la radiologie. Malheureusement jusqu’alors, les renseignements qu’elle nous donne sur les lésions du rachis par les projectiles de guerre sont fort incomplets. Les esquilles projetées dans le rachis, et dont la constatation permettrait de penser à la possibilité

d’une compression, ne se voient ni sur un écran, ni sur un cliché.

Par contre, on voit très nettement les projectiles intrarachidiens. La constatation d’un projectile intrarachidien m’a paru une indication formelle de la laminectomie précoce, la seule, dans les cas de blessures du rachis qui n’intéressent pas directement la paroi postérieure.

Je l’ai faite une dizaine de fois d’après cette indication fournie par un repérage radioscopique et les résultats que j’ai obtenus ne me font pas regretter de m’être abstenu de la laminectomie systématique.

La plupart de ces opérés à projectile intrarachidien avaient une section complète de la moelle et il m’a paru qu’ils étaient morts plus rapidement que si je n’y avais pas touché. Deux seulement ont été évacués après extraction du projectile au contact d’un étui durai intact; mais ils avaient certainement de la contusion associée à la compression, car leurs troubles paralytiques n’avaient pas encore régressé au moment de leur évacuation, quelques semaines après l’opération.

En résumé, les indications de l’intervention dans les ambulances pour plaie vertébro-médullaire me paraissent se borner à deux :

Débridement et nettoyage du foyer traumatique dans les blessures ouvrant la paroi postérieure du canal rachidien ;

2® Laminectomie typique, dans les cas à orifice éloigné du rachis, quand l’examen radioscopique a révélé la présence d’un projectile inclus.

Dans tous les autres cas, il est raisonnable de s’abstenir et d’évacuer au plus tôt les blessés de la moelle sur les services spéciaux, de préférence pas trop éloignés de la

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zone de l’avant. Dans les ambulances, on ne dispose ni des installations ni du personnel nécessaire aux soins minutieux que l’état de ces malheureux réclame.

Je m’excuse d’avoir ainsi disserté sur les plaies vertébromédullaires, pour arriver à des conclusions presque négatives. C’est que j’ai entendu plus d’une fois, sur le front, parler de laminectomies en série et de sutures de moelles impressionnantes ! J’avoue que l’audace de ces opérateurs m’a surpris encore moins que leur inconscience. Je ne connais pas dans toute la chirurgie de circonstance dans laquelle il faille plus longuement réfléchir avant de prendre le bistouri qu’en présence d’une lésion traumatique de la moelle.