I. — INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES PRIMITIVES

L’hémorragie a fourni rarement matière à une intervention d’urgence. Je vous en ai dit la raison il y a un instant : les blessés qui saignent beaucoup, qu’il s’agisse d’une hémorragie externe ou d’une inondation rapide de la plèvre, meurent avant d’arriver à l’ambulance.

En pratique civile, les indications de la thoracotomie pour suturer un poumon qui saigne sont tout à fait exceptionnelles, du moins de l’avis à peu près général. En chirurgie de guerre, elles le sont encore davantage. Je n’ai souvenir que d’un cas où la question aurait pu se poser ; le blessé présentait tous les signes d’un hémotliorax à marche rapide progressive ; il était décoloré, glacé et parfaitement incapable de supporter une thoracotomie, qui aurait été le coup de pouce terminal.

La question de la suture hémostatique du poumon ne se pose donc pour ainsi dire jamais et je n’en connais pas une seule observation publiée au cours de cette guerre, dans laquelle les bistouris audacieux n’ont pourtant pas fait défaut.

En somme, dans l’immense majorité des cas, les indications primitives consistent à favoriser indirectement Varrêt de Vhémorragie, à combattre les accidents dyspnéiques symptomatiques hemothorax et du pneumothorax et à prévenir dans la mesure du possible les accidents d'infection.

CHIRURGIE d’ambulance

Les éléments de cette thérapeutique sont bien connus et je n’ai pas besoin d’y insister longuement.

La rétraction du poumon blessé et la compression par le sang épanché dans la plèvre, sont deux moyens d'hémostase spontanées dont il s’agit de ne pas troubler l’action providentielle. L’immobilisation du blessé aussi précoce que possible est donc une condition qui s’impose. C’est une loi absolue de conserver les plaies de poitrine dans les ambulances de l’avant, de ne jamais les évacuer à longue distance dans les deux premières semaines qui suivent la blessure, quelque favorable qu’ait paru son évolution.

Contre la dyspnée, nous avons deux ressources habituellement suffisantes : la position demi-assise et la morphine.

Quant à la prophylaxie de V infection, il faut convenir que nous ne pouvons pas grand’chose. Théoriquement l’intervention prophylactique idéale consisterait à ouvrir la plèvre, à l’assécher complètement, à extérioriser le poumon pour nettoyer le trajet, à extraire le projectile en cas de plaie borgne, et à faire la suture ou le tamponnement du parenchyme pulmonaire, pour éviter le retour de l’hémorragie.

Il suffit d’énoncer un pareil programme pour en saisir tous les risques. Encore n'assurerait-il pas de façon certaine la désinfection du trajet pulmonaire, aussi difficile à réussir que la désinfection d'un trajet encéphalique.

Nos prétentions doivent être beaucoup plus modestes et, fort heureusement, l’expérience a prouvé que nous pouvions compter dans une large mesure sur les moyens de défense naturelle, sur la résistance du poumon et de la plèvre aux infections qui ne sont pas trop virulentes.

Deux cas sont d’ailleurs à considérer.

Ou bien il s’agit d’une plaie punctiforme par balle de fusil ou par petit éclat d’obus, d’un hémothorax ou d’un hémo-pneumothorax fermés. Rien de plus à faire que de badigeonner à la teinture d’iode l’orifice de pénétration et son pourtour, ou les deux orifices en cas de transfixion, d’immobiliser le thorax dans un bon bandage de corps^ et d’installer le malade dans la position demi assise.

S’agit-il au contraire d’une plaie thoraco-pulmonaire béante, par gros éclat d’obus, avec brassage de l’air et du sang par la traumatopnée, compliquée, comme c’est fréquent, de fracture esquilleuse d’une ou de plusieurs côtes ? L’infection certaine de la plaie thoracique va se propager à peu près fatalement à la plèvre et au poumon, et je pense que dans les cas de ce genre, il faut intervenir plus activement que dans les cas précédents.

J’en suis arrivé très vite à la pratique suivante : nettoyer largement la brèche thoracique, ébarber les tissus grisâtres ou de vitalité douteuse, extraire les esquilles et placer un drain dans l’orifice pleural ainsi régularisé, mais sans toucher au poumon, me réservant, si l’infection se caractérisait, de drainer secondairement la plèvre au point déclive.

En dehors de ces trois indications primitives fondamentales : favoriser indirectement l’hémostase, combattre l’asphyxie, prévenir l’infection, Y emphysème exige quelquefois un traitement particulier. Il n’est pas rare, dans les plaies du poumon à thorax fermé ; mais en général, il est limité au pourtour de l’orifice thoracique oblitéré, et c’est un incident banal surajouté au pneumothorax : on n’a guère à s’en inquiéter.

Je l’ai vu, deux fois, se généraliser en quarante-huit heures, gagner tout le tronc, 1e cou, la face, l’abdomen

et même les cuisses. Il y avait accumulation sous pression de l’air pulmonaire dans la plèvre, un pneumothorax à soupape, avec une dyspnée progressive des plus inquiétantes. Je n’ai pas hésité à ouvrir la plèvre entre deux côtes, pour placer un gros tube d’aération et les accidents disparurent comme par enchantement.