II. — L’INCISION SÜS-PUBIENNE

Au début de la guerre, on avait fait une légère concession au traitement opératoire et on avait fondé beaucoup d’espoir sur une intervention désignée, du reste assez improprement, sous le nom à' opération de Murphy. Elle consiste à installer le drainage sus-pubien du petit bassin, et l’instillation rectale continue, sans se préoccuper de la lésion intestinale.

Cette demi-chirurgie, qui s’accordait encore assez avec la conception du traitement chirurgical réduit des ambulances de l’avant, je l’ai essayée dans deux circonstances différentes : au début de la guerre, en particulier pendant la bataille de la Marne, alors que je ne disposais que d’une installation incompatible avec la pratique de la laparotomie; et plus tard, chez certains blessés, que je jugeais incapables de supporter une laparotomie et chez qui je désirais néanmoins tenter quelque chose.

Sur 16 opérés de cette façon, 14 sont morts, et un seul des deux guéris avait sûrement une plaie de l’intestin, qui aboutit à une fistule stercorale ; le second n’avait probablement qu’une plaie de la vessie.

Aujourd’hui, l’opération de Murphy est tombée dans le plus complet discrédit, et on s’accorde à reconnaître qu’elle ne donne pas plus que l’abstention pure et simple.

IIJ. — LA LAPAROTOMIE

Quand on proclame, comme on l’a fait, le triomphe des méthodes abstentionistes dans le traitement des blessures

du tube digestif, cela équivaut à proclamer que la doctrine de la laparotomie pour plaie de l’abdomen est une formidable erreur des chirurgiens du temps de paix, en quelque sorte la conséquence d’une déplorable déformation professionnelle; j’ai entendu de mes oreilles cette réflexion vraiment suggestive ; à moins qu’on ne soutienne, par un singulier amour du paradoxe, que les plaies intestinales de la balle de fusil et de l’éclat d’obus ont plus de tendance à la guérison spontanée que ceux du revolver de nos apaches parisiens !

Or, il suffît d’avoir assisté à quelques opérations ou à quelques autopsies pour être fixé bien vite sur la nature et l’étendue des dégâts que produisent habituellement une balle de fusil, un shrapnell ou un éclat d’obus : sections complètes, éclatements larges comme plusieurs doigts, trous comme 10 ou !20 sous et toujours bordés de tissus mortifiés; voilà les types courants des lésions qu’on rencontre à l’opération ou à l’autopsie.

En réalité, ne peuvent guérir spontanément que les blessés assez heureux pour n’avoir été touchés qu’au niveau d’une seule anse, restée tout près de l’orifice de pénétration abdominale et susceptible de s’y adosser en fistule stercorale ou anus contre nature.

Je vous demande si ce n’est pas une folie que de compter sur un pareil hasard !

La laparotomie n’a plus à faire ses preuves ; elles sont dès maintenant suffisamment faites. Pratiquée dans de bonnes conditions, elle peut saûver un grand nombre de blessés de l’abdomen atteints de perforation intrapéritonéale du tube digestif.

Il n’est pas difficile de préciser ce que doivent être ces

PLAIES DE l’abdomen 79

bonnes conditi07is de la laparotomie pour blessure du tube digestif.

Milieu opératoire approprié, d’un personnel

d’opérateurs habitués à la pratique de la chirurgie abdominale et d’un personnel infirmier au courant des soins post-opératoires minutieux que réclament ce genre d’opérés.

Salle d’opération et locaux d’hospitalisation bien chauffés ; stérilisation impeccable, prête à toute heure du jour et de la nuit.

Tout cela se trouve réuni dans les admirables ambulances chirurgicales automobiles qui ont eu et qui ont encore tant de détracteurs inconscients.

On n’a rien trouvé et on ne trouvera rien de mieux et nous ne saurions trop témoigner de reconnaissance à mon collègue Marcille, qui en a été le promoteur et l’organisateur.

Ces conditions de milieu et de personnel ne sont pas évidemment les seules nécessaires. D’autres, tout aussi indispensables au succès, dépendent du blessé lui-même : Vimportance des lésions, d’une part, et le temps écoulé entre la blessure et l’opération d'autre part .

Il ne faut pas demander h la laparotomie plus qu’elle ne peut donner et attendre d’elle des miracles. Il y a des cas désespérés, qui écliappent aux moyens chirurgicaux les plus perfectionnés. L’importance et la multiplicité des lésions intestinales, nécessitant des résections étendues ou multiples; leur association fréquente à des hémorragies profuses par déchirure du mésentère, par plaie du foie ou du rein ; à des blessures graves d’autres régions que l’abdomen : thorax, crâne, membres ; tout cela diminue assurément les chances de succès, même entre les mains les plus habiles.

L heure de l'opération tient peut-être le premier rang, dans ces multiples conditions favorables. 11 n’y a plus grand’chose à espérer, quand un blessé nous arrive en pleine péritonite. 11 faut opérer avant l’apparition de la péritonite.

Or, on a toujours un délai de quelques heures avant que l’infection péritonéale ait le temps de devenirirrémédiable. Jusqu’à la cinquième, sixième et septième heure, le péritoine est encore sain d’apparence, et c’est dans cette phase qu’on peut obtenir des succès, quand les lésions ne sont pas trop étendues. Pour le ventre comme pour le crâne, on ne saurait trop insister sur la nécessité de l’évacuation hâtive des blessés sur l’ambulance opératoire et sur la suppression de tous les arrêts inutiles.

Malheureusement, il semble que cette nécessité n’est pas toujours bien comprise. Il m’est arrivé bien souvent de recevoir des blessés du ventre qui avaient perdu un temps précieux dans les ambulances de triage, soit parce qu’on les avait considérés comme momentanément inévacuables, soit parce que les transports ne se faisaient pas en dehors d’heures fixées d’avance.

Quelle que soit la raison du retard, bien souvent les blessés qui ont été opérés par mes collaborateurs ou par moi, ne l’ont été qu’après l’heure vraiment chirurgicale. Ainsi sur o J laparotomies typiques pour blessures intrapéritonéales de l’intestin, 28 n’ont pu être faites que sept à quarante-huit heures après la blessure et bien souvent il aurait pu en être autrement !

Cette importance de la précocité ressort on ne peut plus clairement des résultats qui ont été obtenus. Pour le montrer, je citerai seulement mon propre bilan opératoire. J’ai fait pour ma part 26 laparotomies pour plaies

PLAIES DE l/ ABDOMEN Si

de l’intestin; elles m’ont donné en bloc 6 guérisons, soit 23 p. 100.

Or, sur ces 26 blessés, les 12 qui ont été opérés après la septième heure sont morts tous sans exception, alors que j ai obienu la totalité de mes 6 guérisons sur les 14 opérés des sept premières heures. Ainsi, tandis que la laparotomie tardive me donnait 100 p. 100 de mortalité, la laparotomie faite de trois à sept heures après la blessure me donnait plus de 42 p. 100 de guérisons !

On peut donc dire que, toutes choses égales d’ailleurs, la laparotomie doit être précoce ou ne pas être. Ce qui était la vérité en temps de paix n’a pas cessé de l’être en temps de guerre.

C’est en s’inspirant de cette nécessité de la laparotomie précoce, qu’on a créé dans certains secteurs les fameux abris blindés^ destinés principalement, dans l’esprit de leurs promoteurs, à la pratique des laparotomies.

L’excès en tout est un défaut. En augmentant la précocité, en opérant dans les deux ou trois premières heures, ou encore plus tôt, on risque fort, dans un abri blindé, de compromettre les autres conditions indispensables au succès de la chirurgie intestinale.

Ni l’opérateur, ni l’opéré ne sont très à l’aise dans un abri blindé. Sans parler de l’inconvénient qu’il y a, pour le système nerveux de l’un et de l’autre, à rester trop près du canon, je me méfie beaucoup de la qualité des soins post-opératoires qu’on peut donner dans un abri blindé. Or, le succès en dépend tout autant que de la qualité de l’opération elle-même.

Du reste, l’abri blindé n’est utilisable que dans une guerre stagnante comme la guerre actuelle. Alors, de deux choses l’une, ou le secteur est calme, ou il y aune attaque.

«HIRURGIK d’ambulance.

CHIRURGIE d’ambulance

Si le secteur est calme, rien n’empêche de transporter les blessés dans une ambulance bien installée, à 12 ou 15 kilomètres des lignes, dans les délais de trois, quatre ou cinq heures.

S’il y a attaque et surabondance de blessés, le poste chirurgical blindé va se trouver si rapidement débordé qu’il ne sera plus possible d’y grouper personnel et matériel en quantité suffisante pour satisfaire à tous les besoins. Et c’est au milieu d’un pareil encombrement qu’on voudrait suturer des intestins ?

Si vous voulez ma façon de penser, je vous dirai très franchement que je ne suis pas partisan des abris blindés pour laparotomie et que cette innovation ne s’est pas toujours inspirée exclusivement de l’intérêt des blessés.

Que le Service de Santé s’arrange pour amener les (( ventres », en quatre ou cinq heures, dans des ambulances offrant toutes les conditions requises pour la pratique de la chirurgie abdominale ; ils guériront dans la proportion de 40 p. 100 et je crois qu’on ne peut guère demander davantage, étant donné la gravité si fréquente des lésions.

J’ai insisté un peu longuement sur cette question du traitement des plaies du tube digestif ; c’est une des plus importantes de la chirurgie d’armée et je voudrais vous avoir convaincus de l’impuissance des méthodes abstentionistes. Je voudrais surtout que ceux qui sont appelés à servir dans les formations avancées, postes de secours, ambulances de triage, y soient les avocats de la laparotomie précoce et s’emploient, de toute la force que donne la foi, à faire transporter aussi vite que possible les blessés de l’abdomen dans les ambulances organisées pour la chirurgie et en particulier pour la chirurgie abdominale.