II. — LES TRAITEMENTS CONSERVATEURS

Conserver un membre atteint de fracture ou de blessure articulaire, cela ne signifie pas qu’on va se contenter de l'immobiliser, après un badigeonnage iodé de l’orifice d’entrée, ou des deux orifices. Conservation n’est pas du tout synonyme d’abstention opératoire.

Assurer la conservation, cela comporte au contraire habituellement des interventions sanglantes qui sont souvent fort délicates et qui réclament toujours plus de sens clinique et d’expérience chirurgicale qu’une vulgaire et banale amputation.

l"" Les fractures diaphysaires. — Voyons d’abord le traitement des fractures.

A. Y a-t-il des fractures par armes de guerre qu'il ne faut pas opérer., auxquelles convient un simple pansement, suivi de l’immobilisation du membre, c’est-à-dire la conservation pure et simple ?

Oui, il y a des fractures pour lesquelles il n’est pas nécessaire de prendre le bistouri ; mais pour que cette abstention soit légitime et sans danger, la fracture doit se présenter dans des conditions très particulières, mal-

heureusement assez rares dans la pratique de guerre, surtout de la guerre actuelle.

Ces conditions sont identiques à celles qui nous ont fait considérer le débridement comme inutile dans les plaies en séton des parties molles.

Il faut :

1*^ Que la blessure compliquée de fracture soit un séton à orifices punctiformes, à la sortie comme à l’entrée.

2^^ Qu’il n’y ait aucun signe d’infection manifeste, c’est-à-dire que les orifices ne laissent suinter aucun liquide sanieux, ni mal odorant, et qu’il n’y ait pas autour d eux de gonQement érythémateux des parties molles.

Dans les cas de ce genre, c’est une balle de fusil qui a traversé le membre en le fracturant. La petitesse de l’orifice de sortie, l’absence à ce niveau de toute dilacération des chairs et de la peau témoignent du peu d’étendue des dégâts osseux, du caractère non communicatif de la fracture, que confirmeront le palper du membre et la radioscopie, quand on peut la pratiquer. Ce type de fracture, c’est, comme disait Ollier, la fracture simple dans les fractures compliquées.

Ici, tenons-nous-en à la conservation pure et simple ; abstenons-nous d’explorer le trajet et surtout d’y introduire des mèches ou des tubes, sous prétexte d’hémostase ou de drainage. Contentons-nous de désinfecter une large zone cutanée autour des orifices par un badigeonnage iodé, appliquons un pansement rigoureusement aseptique, en matériel stérilisé à l’autoclave ; et immobilisons bien le membre fracturé.

Voilà ce qu’on doit faire dans une fracture peu ou pas comminutive, quand le projectile n’est pas resté dans le foyer, à condition qu’il n’y ait pas de symptômes d’infection déjà constituée.

A ce propos, laissez-moi vous rappeler qu’il ne faut pas se laisser influencer par une légère élévation thermique à 38°, même 38°,5. Ces petites ascensions sont presque constantes, même dans les fractures fermées. Il ne s’agit pas d’une fièvre d’infection, du moment que l’état locale le pouls, le faciès restent tout à fait satisfaisants.

Dans ces limites, la conservation pure et simple est tout à fait acceptable. Mais encore faut-il qu’on puisse garder le blessé quelques jours en observation, prêt à intervenir, si l’infection survient.

Evacuer sans délai, au loin sur l’intérieur, un fracturé traité de cette manière est une grosse imprudence. Gela réussira 9 fois sur 10, mais la dizième fois surgiront des accidents graves, capables de coûter un membre et peutêtre la vie.

B. Toute fracture qui ne répond pas à ces deux conditions :

1° Plaie en séton à orifices punctiformes ;

2° Pas de signe manifeste d’infection ; doit être opérée sans retard, avant son évacuation sur l’intérieur.

C’est dire qu’il faut opérer :

Toutes les fractures qui arrivent déjà infectées à l’ambulance, quelles que soient par ailleurs les caractères des lésions du squelette et des parties molles.

Et parmi les fractures qui ne paraissent pas encore infectées :

Les fractures par balles de fusil avec rétention du projectile ;

Toutes les fractures par projectiles d" artillerie ^ éclat d’obus, balle de shrapnell, éclat de grenade.

Les indications se posent de la même façon que poulies blessures des membres, limitées aux parties molles.

La lésion osseuse ne lait qu’ajouter aux manœuvres opératoires un temps particulier, qui d’ailleurs n’existe pas toujours.

Et ceci m’amène à aborder la question capitale des esquilles et de l’indication créée par leur présence.

On voit de temps en temps des fractures sa7is esquilles. L’os est fracturé, comme dans les fractures communes de la pratique civile, par un simple trait transversal ou oblique. Ce sont des fractures par contact, c’est-à-dire sans perforation ni éclatement de la diaphyse, produites par un projectile à bout de course, de peu de force vive, un éclat d’obus, un shrapnell, qui reste habituellement inclus dans le foyer traumatique.

L’intervention, dans les cas de ce genre, n’aura aucun temps osseux ; elle va se borner, comme pour une blessure n’intéressant que les parties molles, au débridement large de l’orifice de pénétration, à l’extraction du projectile et du gâteau vestimentaire, à l’aseptisation du foyer traumatique et à la pose d’un gros drain au contact du foyer osseux. Mais on se gardera bien de toucher à l’os.

En somme, la fracture n’ajoute rien aux manœuvres nécessitées par la lésion des parties molles, abstraction faite de l’immobilisation post-opératoire du membre fracturé, dont nous parlerons tout à l’heure.

2"" Sauf exception, les fractures par armes de guerre sont du type commmutif, très comminutif., et on trouve dans le foyer traumatique des esquilles, dont l’abondance et l’importance sont en rapport direct avec la vitesse du projectile.

C’est dans les blessures par balle de fusil qu’on observe les fractures les plus comminutives. La balle de fusil, quand elle frappe une diaphyse à la vitesse de 500 mètres à la seconde, a des effets explosifs extraordinaires. Elle

produit des éclatements étendus, brise une diaphyse, aussi solide qu’un fémur, sur une longueur qui atteint parfois 8 à 10 centimètres.

Quel que soit d’ailleurs le nombre des esquilles, il y en a deux espèces, dont la distinction est capitale : les esquilles adhérentes et les esquilles libres.

Les esquilles adhérentes sont encore rattachées à l’ost par le périoste et les insertions musculaires. Elles son, restées à leur place ou se sont à peine écartées : leur vitalité se trouve donc assurée et elles serviront à la formation du cal, à moins qu’envahies par l’ostéite suppurée, elles ne subissent la nécrose secondaire. C’est un événement fréquent, mais qu’on ne saurait cependant considérer d’emblée comme inévitable.

Les esquilles libres sont au contraire complètement détachées du squelette et ont perdu toute connexion périostique. Détachées par le projectile, elles ont reçu de lui une force vive, proportionnelle à celle dont il était animé. Quand la vitesse du projectile est faible, les esquilles libres restent au niveau du foyer osseux ou à son voisinage. Elles sont sédentaires, comme disait Huguier.

Le plus souvent, et cela résulte des conditions même de la guerre actuelle, les esquilles sont chassées à distance de leur point d’origine. Elles sont transportées dans l’épaisseur des parties molles que le projectile a traversées, après qu’il a touché l’os ; elles sont implantées dans les parois du canal musculaire de sortie, parfois à très grande distance. Repoussées avec violence, elles constituent comme autant de projectiles, dont l’action s’ajoute à celle du projectile lui-même, déformé par son contact avec l’os.

Il est facile, dès lors, de se représenter l’aspect des

parties molles ainsi contusionnées, dilacérées, déchiquetées par cette explosion de l’os, et les dimensions étonnantes que présente parfois, en regard d’un orifice d’entrée punctiforme, l’orifice de sortie d’une balle qui a traversé un membre en fracassant la diaphyse.

Je ne le répéterai jamais trop : toute blessure de guerre doit être tenue pour inoculée. Or, y a-t-il terrain de culture plus favorable aux germes qu’un foyer traumatique ostéo-musculaire, ainsi labouré par le projectile et par les esquilles libres ? Privées de vitalité, puisque séparées de leur membrane nourricière, le périoste, celles-ci ne sont plus que des corps étrangers dont la présence est nuisible au plus haut degré à la réparation et à la cicatrisation de la plaie.

Portées à distance des fragments, elles ne pourront jamais servir à la formation du cal.

Incapables de se greffer et de vivre dans un foyer qui va suppurer, elles vont éterniser la suppuration qui ne cessera qu’après l’élimination de la dernière d’entre elles.

Bien plus, leur présence dans une plaie fraîche est un puissant obstacle à sa désinfection ; autour et dans l’épaisseur de chaque esquille, les germes s’amassent et prolifèrent, protégés contre l’action des antiseptiques, bien mieux que dans une plaie à parois nettes et dépourvue de tout corps étranger.

Il me semble que de cette opposition entre les esquilles adhérentes et les esquilles libres, se déduit aisément la conduite que nous devons adopter envers elles : ne pas toucher aux esquilles adhérentes et enlever toutes les esquilles libres, telle est la formule salutaire.

C’est une question qui fut bien souvent discutée, que celle des indications et des limites de Vesquillectomie,

Jadis, on les poussait tellement loin, qu'on recommandait non seulement d’enlever toutes les esquilles, les adhérentes aussi bien que les libres, mais d’ajouter à cette esquillectomie totale, la résection des extrémités fragmentaires. Mais c’était bien avant l’antisepsie, au temps des guerres du premier empire et de la conquête de l’Algérie. On ne reculait pas devant la suppression d’un tiers ou d’une moitié d’une diaphyse ! Cette manière de faire réussissait à conserver des membres, et c’était assurément un énorme progrès, à une époque où l’amputation d’emblée était le traitement classique de toute fracture par projectile de guerre.

On se consolait de la fréquence des pseudarthroses ; car, somme toute, un membre flottant valait mieux qu’un moignon.

Aujourd’hui, nous sommes mieux armés que nos devanciers pour lutter contre l’infection des fractures et je pense bien qu’au cours de cette guerre on n’a jamais pratiqué la résection diaphysaire .

Il y a bien loin de cette manœuvre excessive à V extraction des esquilles libres, de la totalité des esquilles libres, qui vous apparaîtra, au même titre que l’extraction de l’éclat d’obus et du gâteau vestimentaire, le temps nécessaire et indispensable à la toilette du foyer traumatique.

L’esquillectomie ainsi comprise a sauvé, n’en doutez pas, beaucoup d’existences et beaucoup de membres, et ce n’est pas sans une profonde inquiétude que j’ai vu un chirurgien de l’arrière, qui fait autorité en orthopédie, condamner au nom de prétendus désastres orthopédiques, l’esquillectomie primitive, même limitée à l’extraction des seules esquilles libres.

Certes, je n’en disconviens pas; on voit de tels fracas diaphysaires dans la guerre actuelle, que l’extraction des

CHIRURGIE d’ambulance

seules esquilles libres conduit parfois à des désossements étendus, et qu’il est bien possible qu’on ait observé à l’arrière des consolidations tardives, et même des pseudarthroses.

Mais il est facile de répondre aux critiques de l’arrière. Pour le chirurgien de l’avant, le point de vue orthopédique ne vient qu’en troisième lieu. Il a deux préoccupations d’une autre importance : sauver la vie d'abord, et sauver le membre, si possible.

L’ouverture précoce et large du foyer de fracture, son nettoyage attentif, complété par l’ablation des corps étrangers et des esquilles libres, c’est précisément le moyen le plus sûr d’assurer à la fois la conservation de la vie et du membre, et je suis convaincu que la formule absolue de l’orthopédiste en question : jamais d'ablation primitive d'esquilles, si par malheur elle était appliquée, augmenterait lamentablement le nombre déjà si élevé des amputés et des morts.

En résumé, au point de vue du traitement à l’ambulance, il y a deux grandes catégories de fractures :

Les fractures avec plaie en séton à orifices punctiformes et non infectées.

Elles n’ont pas besoin d’être opérées. Il suffit de les immobiliser dans un pansement aseptique.

2® Toutes les fractures qui n’offrent pas ces deux caractères bien précis.

Elles doivent être opérées le plus tôt possible.

Les unes n’ont pas d’esquilles libres : l’opération est la même que dans une blessure des parties molles.

Les autres, et c’est le cas le plus fréquent, sont des fractures esquilleuses : l’ablation des esquilles libres complète la toilette du foyer traumatique.

Dans ce traitement primitif des fractures diaphysaires je n’ai fait aucune place à la réunion des fragments, à Y ostéosynthèse.

Que dans une fracture datant déjà de quelque temps et dont révolution favorable ne laisse plus aucun doute, on rapproche secondairement des fragments qui ne sont pas au contact, par une suture métallique ou un manchon d’aluminium qu’on enlèvera ultérieurement, je reconnais que cela peut avoir de l’utilité; mais traiter ainsi les fractures toutes fraîches, comme on l’a conseillé, c’est à mon humble avis, une fantaisie dangereuse qui dépasse de beaucoup le but de simple désinfection que doit se proposer l’intervention d’ambulance, et que je réprouve absolument.

2® Les plaies articulaires. — La conservation dans les plaies articulaires et ostéo-articulaires s’inspirera des mêmes principes que dans les fractures diaphysaires : prévenir ou enrayer l’infection, pour assurer la conservation du membre et de la vie.

Les articulations sont très sensibles aux germes pathogènes; les synoviales se défendent fort mal, bien plus mal que le péritoine, contre les inoculations du dehors. L’aseptisation, la désinfection d’un foyer traumatique articulaire demandent souvent des manœuvres plus complexes et plus délicates que celles d’un foyer de fracture diaphysaire. Il n’y a pas de blessure de guerre dont le traitement exige plus de sens clinique, d’expérience chirurgicale, de vigilance inquiète et prolongée que celui des plaies articulaires.

Les indications et la manière de les remplir dépendent naturellement de la nature et de l’importance des lésions.

A ce point de vue, une distinction s’impose entre les

CHIRURGIE d'aMBÜLAÏSGE

plaies articulaires sans lésion du squelette et les plaies articulaires compliquées de lésion du squelette, c’est-àdire les fractures articulaires.

Les plaies articulaires simples, sans lésion du squelette, sont tout à fait exceptionnelles. On ne les observe guère qu’au niveau du genou : un projectile peut passer dans l’échancrure intercondylienne, quand la jam^be est légèrement fléchie sur la cuisse, par exemple dans la position du cavalier ; il peut ouvrir le cul-de-sac soustricipital, transversalement ou d’avant en arrière, sans toucher l’os.

Faut-il pratiquer systématiquement V aj^thr otomie dans les cas de ce genre ? Certains chirurgiens l’affirment.

Pour ma part, je crois cette systématisation véritablement abusive. Je pense qu’il est permis de s’abstenir, quand il s’agit d’un séton par balle de fusil, à condition bien entendu, qu’il n’y ait aucun signe d’infection manifeste.

La guérison se fait souvent sans incident. L’hémarthrose se résorbe, comme dans une entorse. Si l’épanchement est abondart et mal toléré, on vide l’article par une ponction exploiouiice.

Mais on n’évacuera pas de suite le blessé ; on le gardera en observation, en se tenant prêt à ouvrir son genou, au moindre soupçon d’infection déclarée, que révéleraient l’élévation thermique, l’augmentation de l’épanchement et de la douleur.

\)ox\c, jamais d'arthrotomie primitive, dans ces plaies du genou sans lésion osseuse, par balle de fusil non retenue dans la cavité articulaire.

Mais arthrotomie secondaire précoce, quand, par exception, survient une arthrite suppurée.

V arthrotomie d'emblée s'impose, au contraire, même

en l’absence de lésion osseuse, quand la balle de fusil est restée dans V articulation, et dans toutes les plaies par projectile d'artillerie, par éclats de bombe ou de grenade, que le projectile soit inclus dans la cavité articulaire, ou en soit sorti, même en l’absence de signes d’infection constituée.

S’il y a projectile inclus, la recherche et l’extraction du projectile doivent être le but principal de l’opération. Il faut, à tout prix, extraire le corps étranger. C’est dire qu’on ne peut traiter convenablement les plaies articulaires sans une installation radiologique.

3® Les plaies ostéo articulaires. — Dans l’immense majorité des cas, une plaie articulaire comporte des lésions épiphysaires, dont l’importance varie suivant les cas.

C’est ici qu’apparaissent les discussions et les opinions divergentes, sur la nature de la première intervention. Les chirurgiens lyonnais, renchérissant sur la doctrine fixée par Ollier, dans son immortel Traité des résections, accumulent plaidoyer sur plaidoyer en faveur de la résec-tion typique et sous-périostée. Elle offrirait toutes les garanties voulues, d’abord, au point de vue de la conservation de la vie et du membre ; ensuite, au point de vue fonctionnel ou orthopédique.

M’est avis que mes camarades lyonnais exagèrent et qu’ils poussent plus loin que leur illustre maître les indications de la résection typique dans les traumatismes articulaires.

k. De la conservation pure et simple dans ceidaines blessures ostéo-articulaires. — Procédant comme nous l’avons^fait dans les lésions diaphysaires, nous devons d’abord nous demander, s’il y a des blessures ostéo-

CHinURGIE d’ambulance

CHIRURGIE d’ambulance

articulaires pour lesquelles Vabstention opératoire, la consermtion pure et simple est légitime et recommandable.

Je suis bien obligé de répondre par l’affirmative, car j’ai vu un certain nombre de plaies articulaires, avec lésions osseuses indiscutables, à l’épaule, au coude et même au genou, évoluer sans aucune élévation de température et sans me donner la moindre inquiétude.

Il s’agissait de sétons par balle de fusil, à orifices punctiformes, avec lésions osseuses très limitées, simple écornure ou gouttière d’une surface articulaire ; perforation totale du tissu spongieux d’une épiphyse, sans fracture proprement dite.

L’abstention primitive est parfaitement permise, à mon avis, dans les cas de ce genre, quand tout symptôme d'infection fait défaut, et toujours à cette condition formelle qu’on puisse garder le blessé en observation et qu’on se tienne prêt à une intervention secondaire et précoce.

B. Dans tous les cas qui ne remplissent pas ces conditions : séton par balle de fusil, avec petite lésion osseuse, sans fracture proprement dite et sans signe d’infection, l’abstention serait une faute, et nous devons intervenir aussi vite que possible.

Quelle sera la nature de cette intervention ?

Une simple arthrotomie ? Si peu importantes que paraissent des lésions épiphysaires, du moment que les os sont touchés, l’arthrotomie simple ne sert à rien. Ouvrir une articulation sous prétexte de la drainer, sans s’occuper de la lésion osseuse est une intervention aussi irrationnelle que la simple incision sus-pubienne, dans les perforations intestinales. C’est malheureusement ce que font trop souvent des opérateurs de fortune, qui se

figurent avoir fait le nécessaire en ouvrant une synoviale pour y placer un drain. Les désastres ne se comptent plus, dont ces arthrotomies sont responsables, en particulier au niveau du genou.

Faut-il suivant la tendance des chirurgiens lyonnais adopter la solution extrême et pratiquer d’emblée la résection systématique, comme au temps des guerres de la période préantiseptique? On répète, depuis Ollier, que la résection typique est la plus haute expression du drainage articulaire et la meilleure des opérations orthopédiques.

Evidemment, rien n’assure mieux le drainage d’un foyer traumatique articulaire, que la suppression de l’articulation ; mais n’est-il pas excessif de recourir à ce moyen héroïque, avant que Vinfection ne soit déclarée, ou dans les cas d'infection légère ?

En ce qui concerne le point de vue orthopédique, la prophylaxie de l’ankylose, l’argument ne paraît pas plus décisif.

D’abord, il ne serait pas valable pour le membre inférieur, qu’il s’agisse de la hanche, du genou ou du coude-pied, car, ici, la résection n’a pas pour but de reconstituer une articulation solide et mobile ; elle ne peut prétendre à rien de plus qu’àl’ankylose en bonne position.

I Et au membre supérieur, en particulier pour le coude, qui sert de thème habituel aux partisans de la résection primitive, il est encore permis de se demander si l’obtention d’une articulation à la fois mobile et solide est assez certaine, après la résection, pour faire oublier qu’une ankylosé même serrée, en bonne attitude, c’est-à-dire en flexion à 80 ou 90®, est une infirmité très supportable, plus supportable qu’un coude ballant.

Ainsi, pas plus au point de vue de l’orthopédie que de

l’infectioir, la résection primitive systématique et typique, à la lyonnaise, ne paraît à l’abri de toute objection, et je ne suis pas seul à prétendre qu’on ne fait pas fausse route, quand on proportionne, dans le traitement d’une blessure ostéo-articulaire, l’importance du temps osseux de l’intervention primitive à l’importance des dégâts épiphysaires.

On peut, un peu schématiquement sans doute, mais le schéma est un procédé nécessaire pour fixer les idées, séparer trois catégories de lésions épiphysaires, que l’examen clinique, aidé par la radiologie, puis par l’arthrotomie exploratrice, permet toujours de distinguer.

a. Dans une première catégorie, je range toutes les lésions minimes qui ne sont pas des fractures, telles qu’érosions, écornures, sillons et gouttières, produites par les projectiles qui frappent tangentiellement les extrémités articulaires ; telles que perforations complètes d’une épiphyse, ou perforations incomplètes, avec inclusion de projectile au fond du cul-de-sac osseux.

Mise à jour par une incision d’arthrotomie, qu’on pratiquera toujours de façon à ce qu’elle puisse servir éventuellement à une résection, la lésion sera traitée par un évidement à la curette ou à la gouge, désinfectée par un écouvillonnage prolongé à l’éther ou à l’éther iodé ; le trajet du projectile à travers les parties molles sera soigneusement excisé ; le projectile lui-même sera extrait, s’il est resté dans le foyer traumatique.

Faite à temps, c est-à-dire dans les six premières heures, une intervention articulaire ainsi conduite, à condition qu elle soit rigoureusement aseptique, a toutes chances de donner d’excellents résultats. Elle en a déjà donné de tels, que certains opérateurs, enhardis par le

succès, ne craignent pas, à l’heure actuelle, de suturer l’incision d’arthrotomie en ne laissant que la place d’un tout petit drain, voire même de fermer tout, dans les cas particulièrement favorables, ce qui, je dois le dire, me paraît quelque peu audacieux.

Nous voilà loin de la résection typique primitive et systématique !

b. Dans une deuxième catégorie, je range les fractures partielles.

J’entends par là des fractures limitées à une partie seulement de la surface articulaire, dont un segment plus ou moins important reste intact.

A l’épaule, fracture d’une tubérosité ; au coude, fracture d’une partie de la palette humérale, condyle externe, trochlée ; ou, du côté antibrachial, fracture de l’olécrane, de la cupule radiale ; au genou, fracture d’un seul condyle, ou d’un plateau tibial.

Ici, l’intervention primitive se bornera à l’extraction des seuls fragments osseux détachés. Ce sera une ablation d’esquilles libres, comme dans les fractures diaphysaires; une résection partielle ou atypique, toujours complétée, bien entendu, par l’extraction du projectile.

Qu’il s’agisse d’un évidement ou d’une résection atypique, on ne réussira pas à tous coups, c’est évident ; ces interventions limitées ne suffiront pas à juguler toutes les infections. Mais qu’importe, si on s’abstient de toute évacuation précipitée et si on surveille ses opérés. On a toujours la ressource de pratiquer, au bout de quelques jours, une résection secondaire précoce, qui représente bien alors la plus haute expression du drainage et suffira presque toujours, à condition qu’on n’hésite pas trop longtemps à prendre la décision d’y recourir.

CHIRURGIE d’ambulance

c. La troisième catégorie répond aux cas extrêmes, aux fractures épiphysaires totales, à type comminutif, intéressant tantôt une seule extrémité articulaire, tantôt deux ou même trois, par exemple au coude et au genou.

On voit souvent des fracas osseux tout à fait extraordinaires, en particulier à l’épaule et au coude. La balle de fusil, dans les tirs à courte distance, produit sur les épiphyses des effets explosifs, pour le moins aussi marqués que sur les diaphyses. C’est à l’extrémité supérieure de l’humérus que j’ai vu les destructions osseuses les plus étendues; la balle de fusil est capable de réduire en miettes, de pulvériser, pour ainsi dire, une tête humérale. Chaque muscle rétracté entraîne avec lui sa surface d’insertion et on trouve les chairs incrustées de poussières d’os, comme par de nombreux grains de sable.

Au coude aussi, on observe de très gros délabrements uni, bi ou tri-épiphysaires. Les surfaces osseuses séparées en nombreux fragments sont projetées à distançe, retournées face fracturaire du côté de l’ancienne cavité articulaire, complètement bouleversée.

Le morcellement s’étend toujours au delà de l’épiphyse elle-même, plus ou moins loin sur la partie voisine de la diaphyse.

La résection primitive s’impose, naturellement, dans les cas de cette espèce, qui vont fatalement s’infecter, et qui le sont déjà presque toujours au moment où ils arrivent.

Comment faut-il la faire ? Je me suis toujours conformé à la règle qui proportionne l’étendue de l’intervention à celle des délabrements osseux et j’ai été ainsi amené à pratiquer des résections semi-articulaires et des résections totales, suivant que les lésions étaient uni ou bi-épiphysaires.

Peut-on parler de résection typique dans les destruc-

lions articulaires auxquelles je fais allusion ? Assurément non, car l’exérèse dépasse souvent les limites du renflement épiphysaire et on n’est pas libre de la limiter au * niveau qui serait désirable, pour satisfaire à l’orthopédie.

Ne parlons pas non plus de résection sous^périostée. Compter qu’on pourra faire dans ces éclatements épiphysaires des résections typiques et sous-capsulo-périostées, alors que l’intervention ne consistera que dans l’extraction, morceau par morceau, des fragments osseux qui ne tiennent plus, c’est un mirage vite évanoui quand on a des lésions sous les yeux.

Il est certain que ces résections de nécessité, dont l’étendue dépasse les limites des résections typiques, donneront toujours des résultats que pourront critiquer ceux qui ne veulent juger qu’au point de vue orthopédique. Au membre inférieur on aura de gros raccourcissements, au membre supérieur des bras flottants et des coudes ballants.

Mais ne jetons pas la pierre aux chirurgiens de l’avant qui n’ont pas fait, croyez-le bien, ces désossements de gaieté de cœur. Le raisonnement serait tout à fait faux, qui consisterait à dire qu’une intervention plus économique, la conservation pure et simple, aurait laissé un membre utilisable dans de meilleures conditions.

Ces résections étendues ont permis de sauver la vie, en conservant le membre, et leurs résultats, dont la qualité orthopédique laisse à désirer, j’en conviens, doivent être mis en balance avec ceux qu’aurait donnés l’amputation.

Ces membres inférieurs raccourcis de 8, 10 ou 15 centimètres, ces bras flottants avec un avant-bras utile, ces coudes ballants au-dessus d’une main mobile, valent encore mieux que des moignons. Au lieu de nous indigner

devant eux, regardons-les au contraire comme d’heureux succès de la chirurgie conservatrice.