III. — LES INFECTIONS GRAVES

La précocité du premier traitement, condition idéale du succès, est malheureusement loin d’être la règle. Le grand nombre des blessés, les difficultés fréquentes delà relève et du transport, le retard qui en résulte dans l’arrivée à l’ambulance de traitement, tout cela se prête souvent bien mal à la pratique des débridements hâtifs et de la désinfection précoce.

Malgré les progrès réalisés à tous les échelons du Service de Santé de l’avant, les infections graves continuent et continueront à s’y montrer jusqu’au jour où d’éminents bactériologistes réussiront à nous en débarrasser par des sérums ou des vaccins comme ils nous ont débarrassés du tétanos.

A. Tétanos. — On ne voit plus guère de tétanos à l’heure actuelle. Je l’ai observé en série au début de la guerre, sur un lot de blessés allemands dont mon ambulance dut s’occuper au lendemain de la fuite éperdue qui termina la bataille de la Marne. Ces grands organisateurs étaient pour le moins aussi mal pourvus que nous, à cette époque, en sérum antitétanique.

Car la vaccination préventive est vraiment d’une merveilleuse efficacité. Le tétanos a disparu du jour où nous avons reçu les approvisionnements nécessaires en antitoxique. Surplus de 5.000 blessés que j’ai eu à traiter en deux ambulances, de fin octobre 1914 à fin avril 1916, c’est-à-dire pendant une période où le sérum n’a jamais manqué, j’ai vu 3 cas de tétanos, tous trois à marche suraiguë. Encore ne suis-je pas certain que chez ces trois blessés l’injection avait été régulièrement faite.

Tous les blessés, presque sans exception, arrivent à Fambulance de traitement déjà injectés de 10 cm^ de sérum, au poste de secours ou à l’ambulance de triage. Je faisais toujours réinjecter une dose ou une demi-dose dans mon ambulance chirurgicale.

B. Septicémie gazeuse. — Que ne possédons-nous pareille médication préventive contre les septicémies et surtout contre la septicémie gazeuse !

La septicémie gazeuse est bien la plus redoutable de toutes les infections ; et, contre toute attente, la guerre qui se poursuit a apporté de nombreux documents, qui contribueront à éclaircir différents points encore obscurs de son histoire.

Pendant trois mois du premier hiver de la guerre, sur environ 4.000 blessés d’une division, j’en ai vu 65 cas et j’en ai perdu près de la moitié.

C’est la prédominance des plaies par projectiles d'artillerie qui explique cette fréquence de la septicémie gazeuse au cours de la guerre actuelle : blessures souillées par la terre, par les fragments vestimentaires imprégnés de boue et de matière fécale, grosse dilacération des tissus exposant à la mortification, particulièrement du tissu musculaire, telles sont les conditions favorables à l’apparition de cette terrible complication des plaies de guerre.

Ne croyez pas cependant qu’on ne l’observe jamais à la suite des blessures par balle de fusil. Sur mes 65 cas, il n’y en a pas moins de 24 dus à cette variété de projectile ; proportion élevée, qui est bien propre à vous montrer ce qu’il convient de penser de la prétendue bénignité des blessures de cette catégorie.

Toutes les régions du corps ne sont pas également exposées à l’apparition de la septicémie gazeuse. Un fait

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très curieux, c’est qu’on ne l’observe jamais à la suite des blessures de la tête, de la face et du cou. Je n’en ai pas vu non plus à la nuque, aux lombes, au thorax, à l’abdomen. A quoi tient cette immunité de certaines régions ? Je n’en connais pas d’explication satisfaisante.

C’est au niveau des membres, surtout au membre inférieur, y compris la fesse, qu’on la voit principalement apparaître. Ainsi, ma statistique contient 23 cas du membre supérieur contre 42, presque deux fois plus, du membre inférieur et de la région fessière.

Elle est beaucoup plus fréquente quand le squelette est atteint que dans les blessures limitées aux parties molles. Sur mes 65 cas, il y en a 47, énorme proportion de 70 p. 100, à la suite de fractures ; preuve évidente du rôle important que joue l’attrition profonde des tissus, et spécialement celle du tissu musculaire, encore plus contus et déchiré par les fragments de l’os que par le projectile lui-même.

Je n’ai pu recueillir aucun document bactériologique, et je passerai rapidement sur ce chapitre. Nous avons cru jadis à la spécificité microbienne ; mais le vibrion septique de Pasteur, déjà concurrencé avant la guerre, l’est encore davantage aujourd’hui. Le perfringens de Veillon et Zuber paraît souvent en cause. Dans ces derniers temps, Sacquepée a isolé un nouveau microbe, qui produirait un type anatomo-clinique particulier, Vœdème gazeux malin, différent de celui produit par le vibrion de Pasteur ou par le perfringens.

Je doute que les inoculations du laboratoire soient superposables à celles du champ de bataille et il me paraît un peu risqué de prendre un critérium bactériologique pour distinguer différentes formes de septicémie gazeuse.

Au point de vue pratique, c’est-à-dire au point de vue

CHIRURGIE d’ambulance.

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de la thérapeutique qui prime tout, rappelons-nous simplement que les germes responsables sont des anaérobies, et qu’ils n’aiment pas l’air libre.

La septicémie gazeuse apparaît habituellement d’une façon précoce. Il y a des cas vraiment foudroyants, déjà nettement caractérisés douze heures après l'inoculation.

Le plus souvent il s’agit de blessures datant de un, deux ou trois jours, et qui n’ont pas été soumises en temps voulu au débridement large et précoce.

Fait trop tard, le premier traitement n’offre plus de garantie certaine et j’ai vu plus d’une fois la septicémie gazeuse apparaître en dépit d’un débridement large, mais fait seulement après un délai de quarante-huit et même de vingt-quatre heures, sur des blessures qui n’en présentaient encore aucun signe, au moment de l’intervention. Je n’insisterai jamais trop sur l’impérieuse nécessité des débridements précoces.

Les septicémies gazeuses que j’ai eues à traiter se sont présentées sous trois aspects différents.

A . La première forme, bénigne et facilement curable, répond à ce qu’on décrit, assez improprement d’ailleurs, sous le nom àe phlegmon gazeux circonscrit.

En voici un exemple typique :

Plaie en cul-de-sac par éclat d’obus au milieu de la face postérieure de la cuisse droite, datant de quarantehuit heures et non encore traitée, au moment de l’entrée à l’ambulance.

Autour de l’orifice gros comme une pièce de dix sous, plaque d’œdème bronzé, large comme une paume de main. Il y a plusieurs autres petits placards aberrants de même coloration jusqu’à la partie supérieure du creux poplité. T. : 58^6 ; pouls : 80 ; très bon faciès.

Sous rachianesthésie à la néocaïne, incision large de l’orifice. Issue de pus rougeâtre et de gaz d’odeur putride. Les muscles qui forment la paroi du trajet sont noirâtres. A 15 centimètres de profondeur, derrière et en dedans du fémur intact, extraction de l’éclat et d’un gâteau vestimentaire.

Lavage à la liqueur de Labarraque et drain.

Suites tout à fait normales. Évacuation sur l’intérieur douze jours après l’intervention.

Les cas de ce genre représentent des formes atténuées de l’infection gazeuse, ou saisies tout à fait au début de leur évolution.

Ils constituent le triomphe du traitement conservateur et il serait absurde d’amputer parce qu’on a constaté des gaz dans un foyer traumatique et quelques plaques d’œdème bronzé aux environs.

Sur dix blessés de cette catégorie je n’en ai perdu que deux : soit 80 p. 100 de guérisons.

B. A cette forme relativement bénigne s’oppose, à l’autre extrémité de la série, celle que caractérise Vin filtration gazeuse massive d’un segment de membre, de tout un membre ou d’un moignon d’amputation.

Le membre, comme soufflé, est crépitant dans toute sa circonférence ; la peau, d’abord luisante et blanchâtre, prend bientôt une teinte feuille morte, bronzée, uniforme ou par larges plaques, ou encore sous forme de traînées le long des veines sous-cutanées.

De larges phlyctènes sanguinolentes apparaissent, tandis que le processus s’étend rapidement vers la périphérie et la racine du membre, pour gagner la paroi abdominale ou la paroi thoracique.

Ajoutez à cela la douleur constrictive qu’éprouvent les blessés, bien qu’ils soient au large dans leur pansement.

l’odeur de gangrène si spéciale qu’ils dégagent, et les signes de toxémie profonde, teint plombé, conjonctives subictériques, sueurs profuses, pouls misérable, délire, le tout sans grande ascension thermique, et vous aurez le tableau qui avait tant frappé Pirogoff et Salleron, observant dans les deux camps au cours de la guerre de Crimée. C’est à cette forme extrêmement grave, qu’on songe surtout quand on parle de gangrène gazeuse. Je l’avais vue jadis dans les ambulances turques, pendant la guerre avec la Grèce, en 1897, et je pensais que dans une guerre entre deux nations mieux organisées on ne la reverrait pas .

Quelle erreur ! Elle compte pour 33 cas sur les 65 septicémies gazeuses que j’ai observées au cours du premier hiver de la campagne, presque tous sur des blessés de l’Argonne, secteur des plus mal partagés.

Parfois on n’a le temps de rien faire, tant l’évolution est rapide.

Ces cas mis à part, aucune hésitation n’est possible : V amputation ou la désarticulation d’emblée est la seule planche de salut.

C’est ici qu’il convient de recourir à Vamputation linéaire^ sans lambeau ni manchette, procédé vieux comme la chirurgie qu’on a baptisé d’un nom nouveau, Vamputation en saucisson^ et que certains ont eu tort d’adopter comme unique procédé d’amputation, en chirurgie d’armée.

Tant que l’élat général ne paraît pas irrémédiablement compromis, il faut tenter la chance, même si l’infiltration s’étend déjà du côté du tronc. En complétant l’amputation haute, préférable à la désarticulation, par des incisions profondes et multiples sur toute la zone infiltrée au-dessus de la tranche de section, on peut encore parfois tirer le blessé d’affaire .

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Sur mes 33 cas, 3 sont morts sans avoir pu être amputés, et sur mes 30 amputés j’en ai sauvé 17.

Ainsi, dans cette forme, la plus grave de toutes, l’amputation d’emblée m’a donné 56 p. 100 de guérisons.

C- Reste une troisième forme qu’on peut appeler la septicémie gazeuse à infiltration diffuse.

Aussi grave que la précédente par l’intoxication profonde du blessé, elle en diffère par l’aspect local, qui rappelle celui d’un phlegmon diffus dans lequel le tissu cellulaire, au lieu d’être infiltré seulement de sérosité, le serait à la fois de sérosité et de gaz putrides.

Il y a une variété superficielle limitée au tissu cellulaire sous-cutané. L’envahissement diffus s’accuse à distance du foyer initial par de larges traînées brunâtres.

Dans les variétés profondes, sous-aponécrotiques , l’extension se fait au loin le long des muscles putréfiés, digérés en quelque sorte, par le processus nécrotique, et suivant les gaines vasculo-nerveuses, sous forme de traînées verdâtres, parfois bien au delà des modifications visibles à la surface de la peau.

Quel est ici le traitement recommandable ?

Le parti à prendre est bien plus difficile et la situation autrement angoissante que dans les formes précédentes, car on est pris, comme on l’est si souvent en chirurgie d’armée, entre le désir de conserver le membre et la crainte de compromettre la vie en le conservant.

N’accordez aucune confiance aux injections interstitielles à' eau oxygénée ou d'oxygène, tant prônées au début de la guerre. Ces méthodes réputées spécifiques ont perdu tous leurs partisans. On prétend même, aujourd’hui, quelles sont plus nuisibles qu’utiles : en décollant le tissu cellulaire elles favoriseraient la propagation de l’infection et je le crois volontiers.

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Le seul traitement conservateur recommandable consistera à pratiquer de grandes incisions parallèles, séparées par des intervalles de 3 ou 4 travers de doigt, comme dans un phlegmon diffus, et s’étendant au delà de la zone infiltrée, jusqu’à ce que le tissu cellulaire ait repris son aspect complètement normal.

Dans les formes profondes, sous-aponévro tiques, on excisera d’abord les muscles sphacélés en voie de liquéfaction et on dissociera largement tous les interstices musculaires de façon à mettre à l’air toutes les fusées d’infiltration. Il ne faut pas se laisser effrayer par les dimensions nécessaires de ces vastes débridements, qui doivent parfois s’étendre d’un bout à l’autre d’un membre : il n’y a de chances de succès qu’à ce prix. Ils se réparent d’ailleurs d’une façon surprenante.

Pour le pansement, certains comptent beaucoup sur l’éther, versé à flot dans les décollements. Il ne m’a donné ni mieux ni plus mal que les pansements à l’eau oxygénée, au permanganate de potasse, à l’hypochlorite de soude ou simplement à l’eau salée et je ne suis pas seul de cet avis.

En tout cas, quel que soit l’antiseptique utilisé, le pansement doit être renouvelé 2, 3 ou 4 fois par jour, suivant la gravité du cas.

Tel est le traitement conservateur classique, dans ces formes à infiltration gazeuse diffuse.

Je ne puis pas me gloriüer des résultats qu’il m’a donnés puisque sur 22 cas, je n’ai eu que 5 succès !

Sur les 17 blessés pour qui le traitement conservateur fut impuissant, 7 étaient tellement bas qu’il ne fut pas possible de pratiquer l’amputation secondaire qui les aurait achevés sur la table d’opération.

Je l’ai tentée chez les dix autres, avec 6 morts et 4 guérisons.

Je n’ai donc guéri au total que 9 blessés sur 22 atteints de cette forme diffuse de la septicémie gazeuse, soit 40 p. 100, et l’échec fréquent de l’amputation, secondaire à une tentative de conservation, m’a fait regretter plus d’une fois de ne pas avoir amputé d’emblée.

En somme, en réunissant ses trois formes, la septicémie gazeuse m’a donné 31 morts sur 65 cas, soit une mortalité de plus de 47 p. 100, et sur mes 34 survivants, 23 ont été amputés ou désarticulés, soit d’emblée, soit après échec du traitement conservateur, 11 seulement ont guéri sans mutilation. Et je crois que ces résultats répondent à peu près à la moyenne de ceux qu’on peut obtenir.

L’avenir est-il à la sérothérapie préventive? On dit maintenant quelque bien du sérum que Leclainche et Vallet préparent en immunisant les chevaux contre les perfringens et le vibrion septique. La seule chose qui soit absolument certaine c’est qu’avec ce sérum on peut immuniser à coup sûr le cobaye contre le charbon symptomatique de Pasteur, maladie qui ressemble beaucoup à la septicémie gazeuse.

Bien que la polyvalence de ce sérum soit assez restreinte, on peut essayer son emploi prophylactique en injection sous-cutanée de 10 cm^, faite en même temps que l’injection antitétanique. Mais les essais sur nos blessés sont encore restreints et je ne puis vous donner aucune conclusion ferme.

C. États septicémiques. — La septicémie gazeuse est la plus typique des complications septiques qui frappent les blessures de guerre, mais ce n’est pas la seule.

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Dans les mêmes conditions étiologiques, on observe très souvent des états septicémiques sans production de gaz ni de gangrène.

Les uns sont de grandes infections d’emblée, des septicémies suraiguës^ déjà bien caractérisées quelques heures après la blessure. Les blessés nous arrivent fortement intoxiqués, avec un pouls rapide et filiforme, la température élevée, le faciès angoissé, les extrémités violacées et froides. Il y a de la stupeur ou au contraire de l’agitation, et tout cela sans que l’aspect de la blessure soit en rapport avec la gravité de l’état général.

On invoque volontiers le shok pour expliquer ces phénomènes, qui ne sont pas rares en cas de blessures multiples. Il s’agit en réalité d’infections massives chez des blessés déprimés, sans résistance, dont les moyens de défense locale et générale n’entrent pas en action.

Nous sommes à peu près désarmés contre ces infections foudroyantes ; le traitement local conservateur se montre presque toujours impuissant et l’amputation ellemême a peu de chances de succès.

A côté de cette forme suraiguë, qu’on ne voit qu au front, il y a des formes tardives et lentes qui se caractérisent par la persistance de la suppuration, la formation de décollements à distance ; la fièvre persiste, à grandes oscillations. En dépit de tous les efforts, l’état général s’altère ; le blessé maigrit, se cachectise et fait sous lui ; des eschares apparaissent et la mort survient en quelques semaines.

J’ai vu plusieurs cas de cet ordre, en particulier à la suite des plaies du genou. En dehors du traitement local, débridements multiples, contre-ouvertures bien placées, irrigation continue, les injections intraveineuses de collargol (1 cm^tous les deux jours), m’ont donné quelquefois

des résultats favorables. L’amputation est souvent la seule ressource, à condition de ne pas trop la différer.

Ces considérations générales sur les blessures de guerre s’inspirent de vingt et un mois de pratique dans les ambulances du front. J’en ai rapporté la terreur de l’infection et la foi dans sa prophylaxie par les interventions larges et très précoces et je voudrais avoir réussi à communiquer l’une et l’autre à tous ceux qui liront ces pages.