I. — LES DIFFÉRENTS TYPES DE LÉSION
Si nous voulons bien saisir les indicatio7is du premier traitement et la manière de les remplir, il est indispensable d’avoir un aperçu des lésions qu’on rencontre dans les blessures du crâne.
On peut classer les faits en trois catégories :
1® Les blessures superficielles ;
2^^ Les perforations bipolaires ou de part en part ;
3^^ Les perforations unipolaires avec pénétration profonde et rétention intra-encéphalique du projectile.
l'' Les blessures superficielles se divisent ellesmêmes en deux groupes de gravité bien différente.
Dans les unes la dure-mère est intacte. Gela n’exclut pas, bien entendu, la possibilité d’un foyer plus ou moins important de contusion corticale et même profonde. Seulement, ce foyer reste séparé de la plaie du cuir chevelu par la continuité de la méninge dure et c’est un fait providentiel, car il met presque sûrement l’encéphale à l’abri de l’infection.
Dans les autres, au contraire, la dure-mère est ouverte, et par la brèche durale, le foyer contus de l’écorce encéphalique communique avec la plaie du cuir chevelu. Vous voyez de suite l’importance et les conséquences possibles de cette communication, au point de vue de l’infection.
Ces plaies superficielles, crâniennes pures ou cranioencéphaliques, résultent tantôt à'un contact rapprochant plus ou moins de la tangente^ tantôt à'un contact approchant plus ou moins de la normale.
Les plaies tangentielles sont produites, soit par la balle de fusil, soit par les projectiles d’artillerie.
Elles se caractérisent par un sillon du cuir chevelu, ou par un séton à orifices rapprochés.
Les plaies normales sont dues à des éclats d’obus ou de grenade, à des shrapnells, ou encore à des balles ricochées ou à des enveloppes de balle. Une balle de fusil qui arrive de plein fouet normalement au crâne, pénètre toujours sans s’arrêter à la surface.
Dans ces blessures par contact plus ou moins normal on voit un trou irrégulier à bords contus dans le cuir
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chevelu, donnant issue ou non à de la matière cérébrale.
Blessures tangentielles, blessures superficielles par contact normal, voilà les deux types qu’on rencontre le plus souvent dans les ambulances, parce que ces blessures permettent presque toutes la survie.
Sur les 278 blessures du crâne qui ont été opérées dans mes deux ambulances, il y avait 232 blessures superficielles ; 126 par contact approchant plus ou moins de la tangente, 106 par contact approchant plus ou moins de la normale.
La lésion osseuse diffère beaucoup suivant les cas.
a) Parfois, elle paraît tout à fait insignifiante : c’est, sur la table externe, rien de plus qu’une ftssui^e, une fêlure, rectiligne, arrondie ou en V, ou bien une simple contusion se présentant sous l’aspect d’une tache ecchymotique.
Ces lésions n’ont l’air de rien, mais elles s’accompagnent presque toujours d’un éclatement de la table interne, dont les fragments refoulés compriment la duremère et l’écorce, blessent les sinus ou la méningée moyenne ; ou encore perforent la dure-mère, pour pénétrer dans la substance cérébrale.
Je ne saurais trop insister sur la quasi constance de ces lésions profondes accompagnant des lésions superficielles en apparence. C’est un fait connu depuis longtemps et qu’ont pu vérifier tous ceux qui ont opéré des blessés du crâne. Il est confirmé par des milliers de constatations opératoires et je ne m’explique pas comment le professeur P. Marie a pu mettre récemment en doute une notion si parfaitement établie.
b) Un deuxième type est représenté par V enfoncement des deux tables. Ce sont des fractures à fragments multiples, déprimés contre la dure-mère qu’ils refoulent, ou déchirent, pour s’implanter dans le cerveau.
CHIRURGIE d’ambulance
On peut trouver le projectile, ou des morceaux de projectile, au milieu des esquilles.
c) Tandis que ces deux premiers types se voient surtout dans les blessures par contact approchant de la normale, un troisième type appartient plutôt aux blessures tangentielles.
Souvent, la lésion ne paraît avoir intéressé que la table externe ; ce sont des érosions en coup d'ongle, des sillons, des gouttières dont le fond est constitué par le diploé ou la table interne. Mais toujours, dans les cas de ce genre, on découvre à l’opération une fragmentation bien plus étendue de la table interne que ne le fait supposer à première vue la lésion superficielle. Avec une perte de substance superficielle comme l’ongle du petit doigt, on trouve un éclatement de la table interne comme une pièce de deux francs ou davantage. Ici encore la dure-mère est intacte, simplement refoulée, ou bien au contraire perforée par les esquilles.
A un degré de plus, c’est le projectile lui-même qui a creusé un fossé dans l’os et dans le cerveau, en y projetant des esquilles de la table interne.
En résumé, deux catégories de faits, dans ces blessures superficielles par contact normal ou tangentiel : les uns avec dure-mère intacte, les autres avec dure-mère ouverte et cerveau touché par les esquilles.
J’insiste encore une fois sur la différence de pronostic résultant de l’intégrité ou delà déchirure durale. La déchirure durale, c’est la porte ouverte à l’infection de la méninge molle et de l’encéphale et nous verrons dans un instant dans quelle proportion extraordinaire ce fait élève la mortalité des blessures du crâne.
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2^^ Dans les perforations bipolaires ou de part en
part, il y a deux trous et un trajet intermédiaire.
A Torifice d’entrée, le trou est comme à l’emportepièce dans la table externe ; mais les lésions sont plus étendues du côté de la table interne. Le projectile chasse dans le trajet encéphalique des cheveux, des esquilles, et parfois un fragment du képi ou du casque.
A la sortie, la disposition est inverse ; c’est la table externe qui est la plus fragmentée, en esquilles projetées vers la peau, avec de la bouillie cérébrale.
Il faut retenir cette pénétration des esquilles et des cheveux dans la première partie du trajet intermédiaire, car elle en rend la désinfection à peu près impossible.
La balle de fusil seule produit ces perforations de part en part. Un tout petit nombre des blessés de ce genre arrive aux ambulances. Aux distances de tir rapprochées, une balle traversant le crâne à 500 ou 600 mètres à la seconde, fait tout éclater. A 1.000 mètres, c’est-àdire avec une vitesse restante de 200 mètres, il y a encore des effets de pression hydraulique incompatibles avec la moindre survie.
Dans la guerre actuelle, les blessés par balle perdue échappent seuls à la mort sans phrase.
Je n’en ai vu qu’une douzaine de cas dans mes deux ambulances.
3"^ Dans les perforations unipolaires, il n’y a pas d’orifice de sortie. Mais il y a un projectile, éclat d’obus, balle de shrapnell, balle de fusil ricochée, ou balle perdue, inclus plus ou moins profondément dans le trajet, qui est en outre, comme dans le cas précédent, parsemé d’esquilles de la table interne et de cheveux.
Parfois le projectile est près de l’entrée : c’est le cas de
la plupart des éclats d’obus et des shrapnells qui sont à 4, 5, 6 centimètres, rarement plus, de la surface du crâne.
Les balles de fusil peuvent aller plus loin ; parfois jusqu’au pôle opposé du point de pénétration, où elles fracturent la table interne ou même les deux tables, sans sortir.
Beaucoup de ces blessés succombent aussi très rapidement; la survie est naturellement plus fréquemment observée que dans la catégorie précédente. Il y en a 35 dans nos 278 opérés.
