r.ASTnO-ENTÉROSTOMIE

même leurs opérés. Rydygier (1) seul guérit 3 malades sur 4. La mortalité opératoire était considérable ; aussi, malg-r('' quelques guérisons à la suite d'opérations nouvelles de Socin et de Billrotli, Saltzmann, réunissant en 1886 les faits publiés, arrive encore à une mortalité de 66,6 p. 100, soit 12 morts sur 18 opérations (2).

En 1887, la question change d'aspect avec le mémoire de Rockwitz (3) qui publie 10 gastro-entérostomies faites par son maître Lûeke, toutes suivies de guérison, sauf 1 mort au quatorzième jour d'inanition compliquée de pneumonie.

Il faut cependant arriver jusqu'en 1889 pour entendre parler de la gastrocntérostomie à la Société de chirurgie de Paris, à propos de deux observations présentées par Roux (de Lausanne). Encore devons-nous dire que le rapporteur, Charles ^lonod, conclut que la gastro-entérostomie est une opération qui ne doit trouver que bien rarement son indication (4). Elle n'avait du reste été, à ce moment, tentée en France qu'une fois sans succès par S. Pozzi (5).

Depuis cette époque, l'opération a été pratiquée un grand nombre de fois dans tous les pays, les procédés opératoires se sont multipliés et les résultats se sont notablement améliorés.

Cette année,Chlumskij,réunissant 550 cas, arrive à une mortalité globale de 38,54 p. 100 (6), mortalité encore très supérieure à celle que l'on a aujourd'hui, si l'on n'envisage que les résultats de ces deux dernières années.

§ 2. — Opér.vtion

Avant d'aborder le manuel opératoire de la gastro-entérostomie, nous

(1) Rtdtgiee. Eia Fall von Gastro-Enterostomie. Centr.-Bl. f. Cliir., Leipzig, 1SS3, n" 16, p. 241.

(2) Saltzmann. Analyse in Centr-.Bl. fiir «Jr.,- Leipzig, 188fi, n° 33, p. 566.

(3) ROCKWITZ. Die Gastro-Enterostomie an der Strasshiirger chirurgiscben Klinik. Deutsche Zeltschr. f. CMr., Leipzig, 1837, L XXV, p. 501.

(•l) MONOD (Ch.). Sur deus observations de gastro-entérostomie parle D' Roux (de Lausanne). Bnll. et Mém. de la Soc. de Chir., Paris, ISSU, p. 672.

(5) Pozzi (S.). Gastro-entérostomie pour un cancer de l'estomac. Bull, et Mcm. de la Soc. de Chir., Paris, 1S89, p. 586.

(6) Chlumskij (V.). Ueber die Gastroeuterostomie. Statistische und experimentelle Studien. Beiti: .-. Min. <:V(/c.,Tubingen, 1S9S, t. XX, p. 231 et 487.

OPHIIAIION ' 85

rappc.'llorons briùvomcnt qu(!l([iios points d'îinatornio utiles à connaltro poui' bien comprcMidro les divers procédés préconisés.

1" nappol anatomlquo.

L'idéal dans une gastro-cntéfostomie, est d'aboucher l'estomac à une portion d'intestin assez élevée pour que la partie du canal alimentaire

FiCt. 37. — Rapports du duodcnum (H. Hartiianx).

On voit sur cette figure que le jéjunum se détache il gauche de la colonne vertébrale au-dessus de la troisième portion du duodénum dont on voit le relief il droite du croisement des vaisseaux mésentériques.

devenue inutile soit aussi courte que possible. C'est dire que l'anastomose doit porter sur une portion du jéjunum aussi rapprochée que possible du duodcnum, portion de l'intestin fixe et par là même inapte à être amenée au contact de l'estomac. Où faut-il chercher cette portion de l'intestin? Pour le saA^oir il faut connaître le point où se termine exactement le duodénum. Or, à cet égard, les descriptions données dans les anatomies, encore classiques en France il y a quelques années, sont inexactes.

GASTIlO-ENTKItOSTOMIE

Aux trois portions, hépatique, rénale, paucréatique du duodé'num, décrites par Gruveilhier et Sappey, il faut ajouter une quatrième portion ascendante (1), située au delà du croisement de l'artère mésentérique et remontant presque verticalement, quelquefois un peu obliquement en haut et à gauche dans une hauteur de deux vertèbres en moyenne.

FiG. 3S. — Rapports du duodénum (H. Hartmann).

Le jéjunum a été renversé à droite,, comme on doit le faire dans la gastro-eutérostomie ; on voit alors la quatrième portion ascendante du duodénum et les fossettes qui sont à sa gauche avec leur disposition la plus habituelle.

Le fait est déjà évident lorsqu'on regarde le paquet intestinal en place; il est facile de constater que la portion originelle du jéjunum se trouve à un niveau notablement supérieur à celui où est la troisième portion du duo-

(1) Cette portion ascendante, étudiée par bon nombre d'anatomistes étrangers, en particulier par Trêves dans son beau travail sur le péritoine, a été pour la première fois décrite en France par l'un de nous (H. Hartmann. Sur quelques points de l'anatomie du duodénum (sa i" portion, son muscle suspenseur, la fossette duodéno-jéjunale, les hernies rétro-péritonéales). Bulletins de la Société anatomiqne, Paris, 1895, p. 9). Elle a été ensuite étudiée par M. JON- NESCO et est aujourd'huijconnue de tout le monde.

OPIillAllON 87

dôiiiim, vue par transparence à triivers le péi'itoine postérieur, avant sou passage au-dessous des vaisseaux mésentériques supérieurs (fig. 37).

Ou p(Mit le constater d'une façon eneoic plus directe en prenant le paquet de l'intestin grêle, en le renversant à droite et en l'étalant. On n alors sous les yeux (fig. 38), h gauche le côlon descendant, en li;iiit li; côlon transverse, à droite le feuilli^t postérieur du mésentère devenu antérieur par suite du rejet de la masse intestinale à droite ; enfin, à gauche de l'artère mésentériquc, au niveau de la troisième ou de la quatrième lombaire, on voit la poi-tion terminale du duodénum se rocourb(ïr en liaiit jusqu'au niveau de la deuxième lombaire, point où elle se coude suivant la disposition classique pour se continuer avec le jéjunum.

Cette quatrième portion du duodénum est constante, sa fixité réside dans ce fait qu'elle reçoit tout le long de son bord postérieur droit les fibres d'un muscle suspenseur, muscle suspenseur de Treitz, qui naît du tissu fibreux entourant le tronc cœliaqueet du pilier gauche du diaphragme pour venir s'étaler et se fondre avec la tunique longitudinale de cette portion ascendante du duodénum.

La coudure duodéno-jéjunale est elle-même maintenue par un pli pcritonéal qui va du mésocôlon transverse à la terminaison du duodénum.

Contre cette portion ascendante du duodénum se trouvent des fossettes présentant des dispositions variables suivant les sujets, souvent oblitérées dans l'âge adulte, mais pouvant exceptionnellement atteindre des dimensions considérables et être le siège de hernies rétro-péritonéales.

C'est donc à gauche de la colonne vertébrale, adroite du côlon descendant, au-dessous de l'épiploon et du côlon transverse relevés qu'il faut chercher la première anse jéjunale, reconnaissable immédiatement à sa continuité avec la portion fixe ascendante du duodénum.

C'est cette anse qu'il faut anastomoser avec l'estomac, quel que soit le procédé auquel on ait recours.

2° Traitement i>r4[-opératoîre.

On a beaucoup écrit sur la question des lavages de l'estomac avant l'opération. Billroth faisait un lavage à l'eau tiède; on a aussi lavé l'estomac avec une solution salicylée à 1/1000 (Rydygier), 2/1000 (Ratimoff),

88 gasti!o-i;nti;iiostomie

3/1000 (Koclicr) ; avec une solutiuu de bicarbonate de soude (Novaro); avec de Feau boriquée ou simplement bouillie (Jaboulay).

Lûcke fait des lavages pendant plusieurs jours avant Topéi'ation et enfin une heure avant celle-ci.

Lauenstein ne donne à ses malades, dès leur entrée à l'hôpital, que des aliments liquides et aussi nutritifs que possible : pendant les jours qui précèdent l'opération il lave l'estomac, il donne à son malade le matin même de l'opération des aliments très nourrissants, puis immédiatement avant l'opération, lave l'estomac avec une solution d'acide salicjdique à la température du corps.

Ces lavages assureraient, dit-on, l'asepsie gastrique et provoqueraient la diurèse en faisant pénétrer une grande quantité de liquide dans le système vasculaire. Ce dernier point est contesté par Novaro, qui n'a jamais obtenu de diurèse, bien qu'il ait fait passer jusqu'à 20 litres de liquide. Les laA'^ages ne sont, de plus, pas toujours innocents. Caselli pense qu'ils prédisposent au choc ; en tous cas ils fatiguent beaucoup les malades; aussi George T. Beatson, Buchanan, Trendelenburg, P. Reclus, Roux, etc., les proscrivent-ils. Nous avons l'habitude de ne les faire que chez les malades qui y sont habitués; le lavage, chez eux, n'est pas déprimant et, lorsqu'on peut le faire sans inconvénients, il y a, croyonsnous, avantage à débarrasser l'estomac de son contenu.

Chez un malade très affaibli Lauenstein a fait, quelques jours avant l'opération, une transfusion du sang. Cela nous paraît un peu exagéré, mais nous pensons que les injections de sérum préopératoires, que conseille Roux, sont logiques et utiles, aussi y avons-nous eu recours à diverses reprises.

L'utilité de l'évacuation préalable du tube digestif par un purgatif n'est pas établie; il faut épater tout ce qui peut fatiguer le malade, et, à ce point de vue, tenir grand compte de son état général ; en tous cas, le jour de l'opération on doit le laisser aussi tranquille que possible.

Pendant l'opération on préférera V asepsie à l'antisepsie, pour éviter les intoxications, et l'on veillera à ce que la température de la salle soit assez élevée, les refroidissements étant à craindre chez ces malades dont la résistance vitale est réduite au minimum.

OI'KIIATION 89

3'^ ConNidérn(!oiiN <|)}néralcM Miir r<>|><-rnli<in.

Quel qu(! soit le proeôdi; opératoire anf|iu'l on ait recours, il y a un certain nombre de points communs dont nous dc'sirons parler tout d'abord.

Anesthésie. — La question de ranesthcsic a été très diversement envisagée, lialin, en présence d'un inalado extrèuiemeut faillie, a opère; sans anesthésie, ce qui n'a pas empêché une mort rapide. P. Reclus a eu recours à la cocaïne ; mais, outre que celle-ci n'est pas absolument inoffensive, nous pensons que ce n'est pas un spectacle à offrir à un malade que de lui montrer l'opération ; en cela nous sommes d'accord avec la presque totalité des chirurgiens qui n'hésitent pas à endormir leurs malades malgré l'état d'affaiblissement où ils se trouvent.

Billroth préconise son mélange d'alcool, d'éther et de chloroforme ; Kocher débute par le chloroforme et finit par l'éther, craignant l'action débilitante d'une chloroformisation prolongée ; Novaro fait une injection de morphine puis donne de l'éther ; Roux emploie exclusivement l'éther ; Lticke se sert d'un mélange composé d'une partie de cldoroforme et de deux de diméthylacétal. Lauenstein, les chirurgiens anglais donnent exclusivement du chloroforme. C'est cette dernière pratique que nous conseillons, d'autant que chez ces malades affaiblis une quantité de chloroforme des plus minimes suffit pour maintenir l'anesthésie.

Siège de l'incision de la paroi abdominale. — Comme pour toutes les cœliotomies, c'est l'incision médiane qui semble offrir le plus d'avantages. Elle a été préconisée par Rydygier, Kocher, Liicke, Lauenstein, Czerny. C'est à elle que nous recourons toujours, faisant sur la ligne médiane une incision de 10 à 15 centimètres, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, dont nous contournons quelquefois la partie gauche (1). Wolfler a autrefois reproché à cette incision de prédisposer aux éven-

(1) II v.iut mieux passer :\ gauche qu';Y droite, i\ cause de la veine ombilicale.

90 GASTnO-ENTKnOSTOMIE

trations. Ihie bonne suture y remédie ; de plus, dans cette question des éventrations post-opératoires, il faut tenir grand compte de l'état antérieur de la paroi. Quoi qu'il en soit, Billroth et Wolfler ont conseillé, pendant un certain temps, de faire une incision oblique parallèle au bord costal, longue de 12 centimètres et commençant à 2 centimètres audessus de l'ombilic. Il faut croire qu'ils n'en ont pas été très satisfaits, car ils sont ensuite revenus à l'incision médiane.

L'incision médiane est donc l'incision de choix; on lui a, mais beaucoup plus exceptionnellement que pour les pylorectomies, adjoint une incision transversale ; on a fait aussi l'incision en L, dans les cas où des adhérences péritonéales gênaient l'exploration et empêchaient de se rendre un compte exact de l'état des parties. L'incision médiane seule suffit d'ordinaire, car elle donne un jour très grand et permet de s'orienter facilement.

Exploration de l'estomac et de l'intestin. Recherclie de l'anse à anastomoser. — Faisant écarter les lèvres de la plaie, on examine les parties de visu, on introduit au besoin la main pour les amener à l'extérieur, pour voir si elles sont mobiles, jusqu'où s'étendent les lésions et pour décider en connaissance de cause si l'on doit faire une résection ou s'en tenir simplement à l'établissement d'une anastomose gastrointestinale.

La gastro-entérostomie décidée, il faut choisir l'anse à anastomoser. On a dit de prendre la première anse venue ; c'était la pratique de Lùcke, exposée par son élève Rockwitz, encore soutenue l'an dernierpar Borner (1) . C'est là une erreur : même, dans le cas de guérison opératoire, on peut voir les malades dépérir, la surface intestinale sous-jacente à l'anastomose pouvant être insuffisante pour l'absorption.

Lauenstein a perdu un malade d'inanition au bout de 30 jours, l'anastomose portait sur un point distant de deux mètres du duodénum ; Obalinski a suturé le cœcum à l'estomac (!) ; Angerer a pris une anse de l'iléon; Roux une anse située à 40 centimètres du cfecum.

(1) BôRKER. Di'Aitscho mediz. Wochenschr., Leipzig, 1896, p. -tlS.

OI'KIIATION 91

îl faut |)r(''f,is(;i' la siliial.ioii do l'aiisi' sur- lai|iicllc |jciili' l'aiiaslomoso et preiuln^ une, poi'linn (';1gvôo do riri(,i'sl,in, voisiiii' de liM|ii:ilririiif; portion du duodénum. Lo point de repère est l'angli! duod('!Mo-j('jini;d.

Pour se n'uidnr, Ronlcwitz; conseille de fairi; l'expérience di; Nollinngol, de ])lae(n' un i^cain de s(d sur une îinse grrlc;, il se produirait un mouvement péristaltiquo se dirig'(!ant vers le duodénum; il sudirait dès lors de suivre l'anse dans le sens indiqué pour rc^monter vers l'origino de l'intestin. Malheureusement 1(! proc(''dé ne vaut rien; Lauenstein et Roux, qui y ont eu recours, ont échoué.

11 faut donc chercher directement l'angle du()d('Uo-j(!Junal. W'olller le fait avec la main droite qu'il plonge à gauche de la colonne vertébrale ; puis l'angle duodéno-jéjunal reconnu, il suit en descendant sur l'intestin dans une longueur de 50 centimètres et établit alors son anastomose.

Courvoisier ellbudre l'épiploon et va, à travers le mésocôlon transverse, chercher la fin du duodénum.

Socin saisit une anse grêle derrière le côlon transverse et remonte l'intestin jusqu'au pli duodéno-jejunal. Lauenstein opère de môme, il relève l'épiploon, saisit une anse grêle derrière le côlon et la remonte.

Ces manœuvres exposent quelquefois à se tromper de côté ; il faut alors, après avoir déroulé une certaine étendue d'intestin, reprendre la recherche en sens inverse.

Czerny relève également le côlon en haut et va saisir une anse grêle, située tout près de la colonne vertébrale et faisant un angle avec elle.

Jaboulay relève l'épiploon devant l'estomac; il va chercher la troisième portion du duodénum et suit cet intestin jusqu'au jéjunum.

Adam et Wilhelm (de Nancy) conseillent de relever l'épiploon et le côlon transverse, puis, de la main droite dirigée perpendiculairement à la colonne vertébrale, la paume tournée à droite, ils suivent la face inférieure du mésoeôlon, arrivent ainsi à gauche de la colonne vertébrale et saisissent immédiatement l'anse accolée à cette portion du rachis. C'est la portion initiale du jéjunum, ce dont on s'assure en exerçant sur elle quelques tractions qui montrent que l'anse est fixe.

Dans les cas où l'on ne peut relever le côlon, Haasler indique de faire la recherche comme Courvoisier, de perforer l'épiploon gastro-colique

92 CASTRO-ENTÉnOSTOMlE

et le mésocôloii et de saisir l'anse duodéuo-jéjunale, placée sur le côté gauche de la colonne vertébrale.

Cette recherche du pli duodéno-jéjunal nous a, comme à Roux, toujours paru facile ; il suffît de se rappeler les rapports anatomiques fixes du pli duodéno-jéjunal (1) et, s'aidant de la vue et du toucher, de saisir l'anse qui émerge du mésocôlon transverse à gauche de la colonne vertébrale. Des tractions, exercées sur elle, en montrant sa fixité, confirment sa nature exacte.

4° Description des divers modes d'aliouelienient de l'estomac et de l'intestin.

L'intestin peut être abouché ù la face antérieure ou à la face postérieure de l'estomac. Dans le premier cas, on dit que la gastro-entérostomie est an/érieui'e, dans le deuxième qu'elle csi postérieure. La gastro-entérostomie antérieure est dite précolique si l'anse intestinale anastomotique passe en avant du côlon, rétrocolique si elle passe en arrière de lui.

Dans la gastro-entérostomie postérieure, on anastomose restomac avec le jéjunum, allant d'avant en arrière à travers un trou fait à l'épiploon gastro-colique, puis à travers un deuxième trou fait au mésocôlon, chercher le jéjunum (g.-e. transépiploïque et transmésocolique, Courvoisier) ou bien, après avoir relevé le côlon transverse et son méso, on fait à ce dernier un trou par lequel on attire l'estomac (g.-e. transmésocolique, von Hacker). Enfin, on a anastomosé la face antérieure de l'estomac avec la face antérieure du duodénum (gastro-duodénostomie) .

En résumé, on peut diviser les procédés de gastro-entérostomie en :

précolique, rétrocolique.

/ transépiploïque et transmé- Gastro-entérostomie postérieure { socolique.

A. — Gastro-entérostomie antérieure

transmésocolique.