C. — Gastro-duodénostomie

(1) Voir plus haut, p. 85.

OI'l'illATION 93

A. — Gdsl.ro-c.iilérosloinic. (inli'ri.eiire.

Nous étudierons succcssivciiuMit lagaslro-cntérostomic aiitr:ri(;iirc \)rùcoliquc et lu gastro-entérostomio j)OHt(!rieurc rétrocoliquo :

1 " Gastro-entérostomie antérieure précolique. — C'est le procédé initial i^mployé par Wolller. Amenant une anse grêle, distante de 50 centimètres du pli duodéno-jéjunal, Wolller l'ahouclie à la face antérieure de l'estomac^ ayant soin que l'anse afférente soit à gaucho, l'anse efférente à droite, de manière que la progression des matières dans l'intestin suive la môme direction que dans l'estomac.

L'incision stomacale est faite à un travers de doigt au-dessus de l'insertion du ligament gastro-colique à la grande courbure ; elle est longue de 5 centimètres. Celle de l'intestin, qui a la menu! longueur, est faite sur le bord opposé à l'insertion mésentérique. Pour éviter l'écoulement de liquides septiques dans le péritoine, Wolfler plaçait l'estomac et l'intestin sur des compresses et des éponges phéniquées, les branches, afférente et efférente, de l'anse à anastomoser étaient fermées par des ligatures à la soie épaisse, transfixant le mésentère, l'estomac était comprimé avec les doigts d'un aide ou une pince. Les sutures faites, les parties étaient nettoyées avec une solution phéniquée, puis rentrées dans le ventre. L'opération était faite sans le spray, pour éviter le refroidissement des viscères.

Comme nous l'avons dit, ce premier opéré, le 28 septembre 1881, par gastro-entérostomie guérit. Il n'en fut pas de même de la seconde gastro-entérostomie, faite d'une manière identique par Billroth le 2 octobre 1881. Le malade succomba le dixième jour avec des vomissements bilieux répétés.

L'autopsie montra qu'il s'était formé, au niveau de l'orifice, un éperon faisant une saillie telle qu'il fermait presque complètement le bout terminal de l'anse. Le bout afférent seul s'ouvrait largement dans l'estomaCj si bien que la bile et le suc pancréatique étaient en totalité déversés dans l'estomac qui ne pouvait se vider.

GASTnO-ENTEROSTOMIE

Dans ces deux cas, l'anse grêle, attirée et fixée à la face antérieure de l'estomac, passait 'au-devant du côlon transverse, d'où le nom de gastro-eiitérostomie antérieure précoliqae, donné à l'opération de Wôlfler.

La formation possible d'un éperon au niveau de la bouche anastomotique, observée déjà par Billroth, constatée par Lauenstein, Heydenreich

FiG. 39. — Gastro-entérostomie antérieure précolique défectueuse (Jayle et Desfosses).

Le côlon transverse est comprimé, l'intestin grêle est coudé, l'anastomose porte sur la portion ascendante de l'anse. Une série de fautes opératoires sont réunies dans ce cas pour amener la chute du contenu stomacal dans le bout supérieur et l'obstruction intestinale par compression du côlon.

et la compression accidentelle du côlon, déterminant une constipation opiniâtre chez un malade de Lauenstein, des phénomènes d'iléus chez un opéré de Lûcke, tous accidents que l'on peut réunir chez un même opéré (1), firent que ce procédé de gastro-entérostomie a été vivement attaqué par un grand nombre de chirurgiens.

(1) Jayle et Desfosses. De l'utilité de l'entéro-anastomose après la gastro-entérostomie. Sull. de la Société anatomiqne, Paris, 1893, p. 520. — Nous reproduisons le dessin de la pièce présentée par M. Jayle.

Ol'I'.llATION 95

Il a ùté copcndaiit adopté, à cause de sa simplicité, par un très gi'aud nombre d'opérateurs, Hilli'otli, Lticke, Lauenstein, Czorny, Kinddeiscli (it la plupart des cliirurj^'ieus IVauçais. lladra, ([iii l'avait peiidani un temps abandonné, l'a ensuite rcipris; Lorenzo Honomo, dans un travail récent, le défend avec énergie (1).

Partant de cette idée tliéori([ue que les coialui'es jjriisrpics, observées au niveau de la bouche anastomotique, résultent do ce que le côlon et l'épiploon, agissant par leur poids sur l'anse jéjunale, tendent à l'abaisser, Doyen, afin d'éviter ce prola[)sus du côlon transversc, se débarrasse du grand épiploon en le rejetant dans l'arrière-cavité, au contact de la face postérieure de l'estomac et du pancréas, puis il fixe le côlon transverse à la grande courbure de l'estomac.

On obtient facilement ce résultat en perforant avec les doigts l'éj^iploon gastro-colique au niveau de la ligne médiane, introduisant par cet orifice, dans l'arrière-cavité des épiploons, le grand épiploon, qu'on maintient dans cette situation par 4 ou 5 points de suture entrecoupée. Le côlon transverse, ainsi fixé à l'estomac, subit une rotation d'un quart de tour. Doyen (2) fixe le jéjunum à l'estomac tout près des vaisseaux de la grande courbure, suivant une ligne légèrement courbe. Il ouvre l'estomac et l'intestin au thermocautère, lie les artérioles et pratique trois plans superposés de sutures, deux séro-séreux, un niuquo-muqueux ; la suture est faite à la soie, en surjet à points renforcés.

Afin de bien assurer l'écoulement de la bile dans le jéjunum. Doyen pratique, en amont du nouveau pylore, une suture séro-séreuse de manière à créer en ce point une sorte de valvule. Nous ne savons si cette valvule persiste quand les contractions intestinales ont agi pendant un temps assez long.

Nous croyons que la plupart des accidents imputés à la gastro-entérostomie antérieure précolique peuvent être évités par l'observation de quelques points particuliers dans la technique opératoire (3).

(1) BoNOMO (LOKENZO). Sulla gasti-o-euterostoiuie. Oioriiale medico del R. Esercito, 1S37 u" 1, analyse in Rifonna medwa, 13 février 1S97, p. 431.

(2) Doyen. Chirurgie du l'estomac, Paris, 1S94, p. 282.

(3) H. Hartmann. Bull, et Sléni. de la Soc. de chir., Paris, 1S97, p. 817.

GASTR0-ENTEH0ST0M1E

Après avoir ainsi déterminé l'angle duodéno-jéjunal, ilfaut laisser libre 40 à 50 centimètres d'intestin pour permettre au cùlon transverse de se mouvoir librement sans être étranglé par l'anse grêle qui va de la jonction

FiG. 40. — Gastro-entérûstùmie antérieure préculique (H. Hartmann).

Le surjet séro-séreux postérieur concave est terminé. L'estomac et l'intestin sont incisés au niveau de la partie droite de cette suture. Sur le dessin on voit figurée la manière d'arrêter le fil et en -| — | — 1-+ les points qui seront ultérieurement amenés au contact par la terminaison du surjet séro-séreux.

duodéno-jéjunale fixe, à Tanastomose gastro-intestinale également fixe. Un deuxième point important, c'est de commencer, avant toute ouver-

OI'KIIATION

turc de cavité, par fixer sur iim: (■Iciidiic assez grande et suivant une ligne à peu prés transversale de gauclu; à droite, légèrement oblique en bas, l'intestin à la face antérieure de l'estomac, par un surjet prenant les tuni([ues scrouso et musculaire.

ni 1 *

FiG. 41. — Gastro-entérostomie autérieui-e préoolique (H. Hartmann), Cette figure montre l'opération terminée.

La longue étendue de la partie intestinale fixée évitera toute formation d'éperon au niveau même de la bouche stomacale.

Le premier surjet séro-musculaire sera fait avec deux fils noués l'un à l'autre et montés sur des aiguilles à coudre ; il se recourbera légère-

TEnniER ET UMITMAXX. 7

98 GASinO-ENTÉnOSTOMIE

ment en haut à ses deux extrémités et sera arrêté tous les 6 à 7 points, particulièrement aux endroits où la suture se recourbe en haut.

A un centimètre en avant de ce surjet on incisera successivement l'estomac et l'intestin. Un deuxième surjet dont le fil sera, comme celui du premier, arrêté de distance en distance, est alors placé embrassant dans ses anses toute l'épaisseur des parois stomacale et intestinale.

Comme le fil en passant étreint les vaisseaux sectionnés, il est inutile de faire des ligatures. Ce surjet total, en même temps qu'il est occlusif, est hémostatique et jamais nous n'avons eu à placer une seule ligature.

Lorsque ce surjet est terminé, on noue en avant les deux extrémités du fil.

L'anastomose est dès ce moment constituée. On reprend le fil du surjet séro-musculaire, conservé long et on termine rapidement ce surjet en avant, enfouissant ainsi entièrement le rang profond de sutures perforantes, qui se trouve dès lors isolé de la cavité péritonéale (1).

Essuyant les parties avec de la gaze stérilisée, nous les replaçons dans l'abdomen et à ce moment regardons quelle est la situation exacte de l'intestin. Dans un cas où l'anastomose avait dû être faite très à gauche sur l'estomac, l'anse afférente faisait avec la portion fixée un angle aigu, nous établîmes alors une entéro-anastomose entre les deux branches de l'anse anastomosée ; la malade guérit. Dans tous les autres cas, la courbe décrite par l'anse anastomosée était régulière, jamais il n'y eut d'éperon au niveau de la bouche anastomotique.

2° Gastro-entérostomie antérieure rétro-colique. — La gastroentérostomie antérieure rétro-colique a été préconisée par Brenner en 1892, puis par Haasler en 1893.

Brenner (2) opère de la manière suivante : après avoir saisi la portion initiale du jéjunum avec la main droite passée en arrière du côlon, ' il refoule d'arrière en avant le mésocôlon transverse et l'épiploon gastrocolique vers le milieu de la grande courbure et au-dessous d'elle. Choi-

(1) Voir plus loin, p. 107, le détail de cette suture.

(2) Brenner. Zur Teohnik der Gastro-enteroatoiuie. Wietier Idiiihche Wochetisclii'ift, 1892, t. V,p. 375.

OI'l'illATION 99

sissant iiii [)oint où h; mésocôlou et l(; g'rniid (■^|)i|il(i(iii, ac.r,ol(;s et prosijuo transparents, sont dépourvus de vaisseaux, il li.vi^ les deux feuillets péritonéaux l'un à l'autre par 4 jioints de sutur(! à la soie, de manière à fei-mer l'arrière-cavitô des épi[)loons.

Incisant longitudinalcment et parallèlement aux vaisseaux ces feuillets entre les points de suture, il fait ainsi une boutonnière verticale, qui, immédiatement, par suite de la rétraction des parties, prend une forme irrégulière. Par cette fente il attire l'anse initiale du jéjunum et la suture à la face antérieure de l'estomac, immédiatement au-dessus de la grande courbure.

L'avantage de ce procédé sur celui de Wôlfier est que l'anse grêle a une direction régulière et ne décrit pas une longue courbe pour arriver à la face antérieure de l'estomac ; il n'y a donc plus de compression possible du côlon.

Le premier malade ainsi opéré guérit opératoirement et succomba deux mois plus tard à une généralisation au foie.

Un deuxième malade cachectique est mort, 20 heures après l'opération.

Le procédé de Haasler (1) diffère de celui de Brenner en ce qu'il incise l'épiploon gastro-colique et le mésocôlon parallèlement à la grande courbure, sectionnant ainsi un certain nombre de vaisseaux, ce qui expose à la gangrène du côlon. Le procédé est donc inférieur au précédent. Le reste de l'intervention est analogue au manuel opératoire suivi par Brenner. Une fois l'intestin amené en avant et fixé à l'estomac, Haasler ramène en haut le grand épiploon, le fixe et ferme l'orifice du mésocôlon.

B. — Gastro-entérostomie postérieure.

Procédé de Courvoisier. — La gastro-entérostomie postérieure a été pratiquée pour la première fois par Courvoisier le 19 octobre 1883 (2).

(1) Haasler. Uebev Gastro-entérostomie. Arcliiv fiir Idinisclu; Chirurgie, Berlin, 1S93, t. XLV, p. 201.

(2) Courvoisier. Gastro-entérostomie nach Wolfler bei iuoperabileu Pylorus-carcinom. Tod. Centr. Bl.f. CUr., Leipzig, 18S3, n-iD, p. 791. — C'est a tort que l'opération de Courvoisier est classée généralement dans les gastro-entérostomies antérieures.

100 CASTRO-ENTÙnOSTOMlE

Son opération fut un peu étrange. Comptant faire une extirpation du pylore, il ouvrit largement l'abdomen par une incision transversale longue de 15 centimètres passant au-dessus de l'ombilic, et intéressant les deux muscles droits! Voyant qu'il était impossible d'enlever le néoplasme, il se décida à faire une gastro-entérostomie. Allant directement d'avant en arrière, au-dessous de la grande courbure, traversant le grand épiploon et le mésocôlon transverse, entre deux rangées de ligatures, il put saisir l'anse duodéno-jéjunale et la fixa à la face postérieure de l'estomac.

Le l" novembre le malade succomba à une péi'itonite suppurée due à l'ulcération du néoplasme. La suture était, dit Courvoisier, solide et belle. Elle avait été cependant très difficile à pratiquer.

L'un de nous a suivi la même voie que Courvoisier, se servant pour établir Tanastomose du bouton de Murphy. Comme il n'avait pas pris la précaution de fermer le trou fait au mésocôlon, ce qui, du reste, n'est pas très commode avec la manière de procéder de Courvoisier, il a perdu son malade d'étranglement interne, l'intestin s'étant engagé à travers le trou du mésocôlon.

Obs. V. — Carcinome du pylore. Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique avec le bouton de Murphy. Étranglement de l'intestin à travers la boutonnière du mésocôlon. Mort. — Le nommé V..., Frédéric, âgé de 61 ans, marchand des 4 saisons, est entré le 30 novembre 1894, dans le service de M. Terrier. Rien à noter dans les antécédents héréditaires. Bonne santé antérieure. En juin 1893, pendant son travail, il ressentit une douleur vive au niveau du creux de l'estomac, irradiant dans les hypochondres.

Depuis, le malade éprouve des douleurs passagères, se reproduisant à intervalles variables, d'abord tous les 5 ou 6 jours, puis peu à peu ces douleurs deviennent plus fortes et tinrent plus longtemps. L'appétit, à ce moment, est conservé. Pas de vomissements.

Cet état dure environ 6 mois, mais bientôt les douleurs deviennent plus vives.

En décembre 1893, elles reviennent tous les 2 ou 3 jours durant une 1/2 heure à 3/4 d'heure, survenant surtout dans l'après-midi vers 3 ou 4 heures. De temps en temps se montrent des vomissements quelquefois muqueux, d'autres fois alimentaires, le malade rejetant, non digérés, des aliments qu'il avait ingérés deux ou trois jours avant.

L'appétit diminue peu à peu. Dégoût pour la viande.

En juin 1894 : le malade se soumet au régime des roufs et du lait. Ses vomissements diminuent.

En septembre 1894, l'appétitest complètement perdu. Dégoût absolu de la viande. Vomismissemcnts glaireux et alimentaires se montrant à des intervalles irréguliers. Il n'a jamais vomi de sang, ni de matières noires, et n'a pas remarqué de changement de coloration dans les matières. Le malade a beaucoup maigri; il est tombé de 133 livres à 94.

OPtillATION 101

Le 20 scptciiilii'C 1894, il cnli'd à riiripil.'il Aiiili;il,(lans lo service du [irorcssoiii- I)i;|jov(;. Malgré le ri'gimi! lacU;, ses vomisseniciUs persistent; on lui fait des lavages de l'cstoriiac. Pas d'amélioration. Il vomit presque tous les joni's, vers 7 on 8 iienres du soii', le lait pris dans la journée. Les douleurs persistant, on lait passer le ni.ihiiir a l'Iiopilal liii-lial, dans le service do M. Terrier.

10 décemlire 1804. On soumet le malade au régime lacté absolu. Ses douleurs semblent se calmer. Los vomissements s'arrêtent. Néanmoins, on peut, par la palpation, délerminer des contractions de l'estomac. De temps en temps, rpielipies douleurs et de la pr^mlrnr an niveau de l'épigastro. Pas de constipation. L'examen de la paroi abdominale monti-i'. la région ondjilicale distendue par l'eslninac ililalé. J /'estomac s'étend .'l gauelie à 8 cent, de l'ombilic ; son bord inférieur descend à 5 eeid. au-dessous de l'ombilic qu'il contourne brusquement pour remonter à droite, l'i 3 cent, de la ligne médiane.

La dilatation paraît porter surtout sur l'antre du pylore. A gauche de l'ombilic, on perçoit une plaque indurée, large do 2 travers de doigt. Cette plaque se dirige en haut et à droite sur le rebord costal où elle se perd. Pas de douleurs à la pression. On perçoit nettement le clapotage stomacal. Un gros ganglion inguinal à droite. A gauche, les ganglions sont plus petits. Le foie ne déborde pas les fausses côtes et ne parait pasaugmenté de volume. Les artères sont dures, alhéroniateuses.

Poumons : quelques râles de bronchite, emphysème.

Cœur : bruits sourds et mal frappés. Urines: 700 gr., acides; densité 1030, 24 gr. .5 d'urée par litre, ni sucre, ni albumine.

11 décembre 1894. — Opération, (-aUq par M. Terrieh. Gastro-entérostomic transniésocoliquo postérieure avec le bouton de Murphy de 25 millim. de diamètre. Incision de 12 cent, sur la ligne médiane. On trouve l'estomac dilaté. Celui-ci attiré, on constate le néoplasme parfaitement limité à la région pyloriquc. Mais l'état du malade ne permet pas cette ablation.

M. Terrier attire une anse d'inteslin grêle qu'un aide maintient ; puis il divise l'épiploon gastro-colique et le mésocôlon transverse et va chercher l'anse d'intestin grêle qu'il anastomose à la face postérieure de l'estomac avec le bouton. Il ferme la paroi par 3 plans de sutures.

Le soir, le malade n'a vomi qu'une seule fois. ■ Température normale. Pouls 80. État général bon. Injection décaféiné.

Le 12. Rien de particulier à noter. Pouls et temp. normaux; 600 gr. d'urine.

Le 13. Légère ascension lhermi(iue à 37°, 6. Pouls 108. Première selle, 500 gr. d'urine. On donne un litre de lait dans la journée.

Le 14. État général bon. Le malade demande à manger. Lait : un lilre. — 600 gr. d'urine.

Le 15. Douleurs abdominales vives, analogues à celles qu'il éprouvait antérieurement. Injection de caféine et de sérum artiliciel.

Le 16. Le malade est moins bien. Les douleurs augmentent, le faciès est grippé. Il ne va pas à la garde-robe. Après un lavement avec de la glycérine, il rend des matières moulées. Urines 800 gr. Le malade toussant un peu, on lui met des ventouses.

Le 17. Dans la nuit, vomissements bilieux et ensuite fécaloïdes. Temp. 37», 2. Pouls 110. Urines 700 gr.

Le 18. Vomissements arrêtés. Les douleurs persistent. Le faciès est de plus en plus grippé. Il n'y a pas de selle. Urines 700 gr. ,

J02 CASTIIO-F-NTÉROSTOMIE

Le 19. Les vomissements ropaniissenl. Toiiip. 30°, 8. Pouls 110. Un pen ilc délire. Lavement pm'gatif sans ed'et.

Le 20. Il a encore vomi plusieurs l'ois. Limonade purgative qui ne l'ait aucun eiïet. Fortes douleurs abdominales. Le soir, le malade es! abattu ; il ne vomit plus et a l'endu des gaz par l'anus. Tenip. 36°, G. Pouls 120. Injections de caféine e.t de sérum.

21 décembre. Abattement considérable. Faciès grippé. Un peu de ballonnement du ventre. Temp. .86»,6. Pouls 100. Le malade n'urine plus, il ne peut plus licn avali'r. La mort survient dans la nuit du 21 au 22.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, les anses intestinales sont très dilatées. Elles présentent une légère injection vasculaire et sont agglutinées entre elles. Mais pas d'épanclicment purulent, ni alimenlaire. On ne trouve dans les points déclives qu'une faible quantité de liquide séro-sanguin. L'estomac est dilaté et plein de liquide. L'S iliaque et le côlon descendant sont aplatis et vides do- matières. Le côlon Iransverse, vide, décrit une forte courbe à convexité inférieure. Le côlon ascendant et le caBcum sont aplatis. La dernière anse de l'iléon est vide également, elle est fortement tendue, tiraillée et décrit an-devant du psoas droit une courbe à concavité supérieure. En suivant cette anse, on la voit disparaître à travers l'orifice fait dans le mésocôlon transverse. Au-dessus de ce méso, l'anse se dilate immédiatement. C'est donc là le siège de l'étranglement. Cet orifice est cependant assez large ; il admet l'extrémité des deux doigts. L'intestin se trouve aminci en un point et une légère traction amène sa rupture. On lie immédiatement le bout supérieur.

Les anses dilatées comprennent la presque totalité de l'intestin grêle qui a passé dans l'arrièrc-cavité des épiploons et qui s'est étranglé dans l'orifice fait au mésocôlon transverse.

Ce dernier est fortement repoussé en bas avec le côlon, par toute cette niasse d'intestins grêles dilatés; l'anse grêle qui va de l'orifice du mésocôlon au caîcum, ne mesure que 15 cent. Elle est assez fortement tendue.

En avant des anses grêles dilatées, on trouve l'orifice très large fait à l'épiploon gastrocolique. La lèvre droite de cet orifice n'est pas tendue et ne semble jouer aucun rôle dans l'étranglement. La lèvre gaucbc est au contraire fortement distendue, repoussée en avant par les anses grêles dilatées.

Après la section de l'épiploon gastro-colique, on découvre l'anse grêle initiale anastomosée à l'estomac. Le duodénum et la !■■'= anse du jéjunum sont dilatés.

Examende l'anastomose gastro-intestinale en 2ilace : he bouton est en position. L'anastomose porte sur la l'^^ anse du jéjunum à 7 cent, du ligament de Treitz. Cette anse décrit une courbe régulière, orientée de gauche à droite. L'anastomose a été faite sur la face postérieure de l'estomac, à 1 cent. 1/2 en arrière de la ligne d'insertion de l'épiploon gastro-colique, à 3 cent, du néoplasme infiltrant la région du pylore. Le boulon étant en place, on cherche à écarter légèrement et avec précaution les parois stomacales des parois intestinales, pour voir s'il existe des adhérences, et on voit aussitôt des matières alimentaires faire issue .sur les bords du bouton. Il n'y a pas traces d'adhérences. Les tuniques de l'estomac et surtout de l'intestin sont très amincies et comme sectionnées sur la plus grande partie de la circonférence du bouton.

On enlève alors l'estomac, le duodénum et l'anse anastomosée. Le bouton de Murphy n'est pas serré à fond. Il existe un intervalle de 2 millim. entre le bord de la cupule femelle et la surface de l'anneau compresseur.

OI-l'îllATION 103

Aiiliiiir ilii lioiilon : .uiciinc adiiùrniii'c. On W. (I(;vissf;. La portion d'intestin seri'i'jf; est soclidiiiiiT siii' |in'si|ii(' tout son |iinn'tinii', l(^ lil cirriilain' s('rrant la liasr; du oyiindn'. Les |i;ir()is lie l'inlcsliii lonMi'iil lin inaiirliou iiiiIimii' ilr, la ti-^c sur une hauteur de un c.entiniiMri'.

Du enté (li^ l 'estomac, les tuniques sont sentionnôcs dans la demi-cii'conriM'ciice snpél'ioure sculenn'.nt. Elles forment également un manchon autoiu' de la tige. ' Sur le pylore, on a trouvé une tumeur très dure infiltrant les parois dans une étendue de 1 centinn'Hrc 1/2 environ. L'orifice, rétréci en foi'ine d'entonnoii', admettait une plume d'oie.

La surliice interne de la (iiini.'iir pj'i'srntait iiin^ ulcération anIVactueuse.

Procédé de von Hacker. — C'est à von Hacker que revient le mérite d'avoir donné pour la gastro-cntérostomie postérieure un manuel opératoire facile à suivre et adopté, après lui, par un grand nombre do chirurgiens (1).

La première opération do von Hacker date de 188.5. H s'agissait d'un paysan porteur d'une tumeur du pylore inopérable. Relevant en haut l'estomac, l'épiploon et le côlon transverse, von Hacker fit dans le mésocôlon et parallèlement à ses vaisseaux une incision qu'il élargit ensuite avec des ciseaux et qui lui permit d'atteindre la face postérieure de l'estomac ; celle-ci fut attirée à travers l'ouverture faite au mésocôlon et fixée aux bords de celle-ci par une couronne de sutures.

Cela fuit, von Hacker amena au contact de l'estomac fixé la première anse du jéjunum dont l'origine se trouve tout près de la face postérieure de l'estomac. L'anse jéjunale était maintenue fermée par deux fils de soie passés à travers le mésentère et fortement serrée, l'estomac était comprimé par les doigts d'un aide ; toute issue de liquide digestif était ainsi évitée. Une incision de 5 à 6 centimètres fut faite sur l'estomac, une deuxième sur l'intestin et les bords des incisions furent réunis par un double rang de sutures, séro-musculeuses et muqueuses.

Von Hacker trouve à son procédé de nombreux avantages.

On n'a pas une anse trop longue intermédiaire au pylore et à l'anastomose ; il n'y a pas de position coudée de l'anse anastomosée; l'orifice est déclive dans le décubitus, toutes les parties se trouvent dans une

(1) Von Hacker. Zur Casuistik und Stiitistilc der Mngenreseotionen iind Gastro-enterostomien. 11° Cougvès de l.i Société allemaiide de cliirurgie et Arc/tir fiir klinisclie Chirurgie, Berlin, 1SS3, t. XXXII, p.niG.

GASTnO-ENTi;nOSTOMIE

position normale, l'anse se jM'ésentaiil nalureliemcnl au contact de l'estomac et les contractions des deux organes se faisant dans le même sens.

Czerny, Billroth et un certain nombre de chirurgiens français adoptèrent cette façon de. procéder. L'opération est toutefois assez difficile, comme le fait remarquer Maydl; mais cette difficulté ne doit pas la faire rejeter, nous dit Eiselsberg; elle a du reste été très exagérée. On a encore

Fia. 42. — Gash-o-entérostomie postérieure transmésoooliçiue (von Hackkk).

L'estomac est attiré par un trou fait au mésooôlon ; les bords du trou du méso sont fixés à l'estomac, le jéjunum est anastomosé il la portion d'estomac herniée à travers le mésocôlon.

objecté à ce procédé qu'il ne permet pas aussi sûrement que la gastroentérostomie antérieure de maintenir ime protection efficace de la grande cavité péritonéale contre l'effusion possible des liquides digestifs; c'est là une erreur et l'on peut très bien, avec des compresses, limiter le champ opératoire. Ce qu'il faut savoir, c'est que lagastro-entérostomie postérieure n'est pas toujours possible. Une infiltration cancéreuse ou des adhérences de la paroj postérieure de l'estomac, de même qu'une surcharge graisseuse du mésocôlon la contrc-indiqucnt ; il faut alors

OI'UllATION

l'aire ranastomosc i;ii avant, en (ju'iicccjiLf,' du vchIc von Ifaclvcr. [^a gastro-entcrostomie postérieui'i; est, an contrain;, facile, si l'on se li'onve on présence d'un estomac dilaté et mobile.

c) Gasl.ro-(li(odcnoslnniie.

Dans les cas où l'estomac est dilat(':, Jaboulay (1) a conseilhi de substituer aux procédés ordinaires de gastro-entérostomie, qui établissent une anastomose entre l'estomac et une portion d'intestin sous-jaeente au

FiG. 13. — Incision stomacale et duodénale de la gastro-duodénostomie.

C. Cardia. — P. Pylore. — D. Duodénum. — Pa. Pancréas.— V.m.Vaisseausméseutériques supérieurs. — A. B. Incision gastrique. — A' B'. Incision duodénale.

FiG. 44. — Sutures de la gastro-duodénostomie.

C. Cardia. — D. Duodénum. — P. Pylore. — A'A, B'B. Sutures gastro-duodénales. — V. m. Vaisseaux mésentériques. — B.p. Grande courbure de l'estomac. — B.a. Bord supérieur de l'estomac.

duodénum, l'établissement d'une anastomose entre la face antérieure de l'estomac et la deuxième portion du duodénum.

Ultérieurement, Jaboulay (2) pratiqua cette opération sur une vieille femme en utilisant pour faire l'anastomose un bouton anastomotique.

(1) Jaboulay. Arch. prtn-inc. de cMr., Paris, 1S02, p. 551.

(2) Jaboulay. A propos du traitement du cancer du pylore. Lyon nièdical, 1894, t. 77. p. 414.

106 GASTRO-ENTIÎUOSTOMIE

L'opération est relatée, avec un deuxième cas, par Villard (1) à la Société des sciences médicales de Lyon, le 21 novembre 1894; ces deux faits cliniques donnent un succès, une mort. Jaboulay, dejuiis lors, aurait pratiqué deux fois cette opération qu'il considère comme l'opération de choix quand l'estomac est distendu.

5» Modes de réunion des orifices de l'estomac et de l'intestin.

On a employé pour réunir les orifices faits à l'estomac et à l'intestin, soit des sutures, soit des appareils spéciaux (plaques, boutons, etc.).

A. — Réunion par des sutures.

L'incision de l'estomac et de l'intestin est ordinairement linéaire ; quelques chirurgiens ayant vu les lèvres de l'anastomose s'accoler, Doyen propose de faire l'incision stomacale perpendiculaire à l'incision intestinale. Yillar, Dubourg, Jeannel excisent un lambeau elliptique. D'ordinaire on se sert du bistouri. Pour éviter l'hémorrhagie et les ligatures, quelques chirurgiens ont eu souvent recours au thei'mocautère (Heydenreich, Doyen, Michaux et Gross). Barker (2) et Roux conseillent de ne diviser d'abord que la séreuse et la musculeuse, ouvrant la muqueuse quand ces tuniques sont déjà suturées.

Dans sa première opération, Wolfler fit une suture à points séparés avec de la soie phéniquée. Les bords postérieurs de l'orifice intestinal et de l'orifice stomacal étaient affrontés par un double rang de sutures séro-musculaires, puis muqueuses, les bords antérieurs de même par un rang de sutures muqueuses, puis un rang de sutures séro-musculaires.

La suture à points séparés a de même été employée par un grand nombre de chirurgiens qui ont fait deux ou trois rangs de sutures, les uns faisant une suture de Lembert, une suture séro-musculeuse et une suture muqueuse, les autres faisant, comme S. Pozzi, une suture séro-

(1) ViLLAED. Note sur l'emploi du bouton auastomotique suivant la méthode de Murpliy. Zyo7i, médical, 1894, t. LXXVII, p. 491.

(2) Baekeii. Gastro-enterostoniy, a new method of suture. Jirit. mcd. .]., London, 1SS6, t. I, p. 292.

oi'r'iiiA'i'ioN 107

musciilaiiNî ol, iiik! siiI,iii'(: (h; f^cinlxM'L Ij'iiii di; nous (!•'. 'I"i;rr'i(;i-; f;iis;iit autrefois son [ilaii (l(! snliii'i'S d'iiin; iiiaiiinro un priu .s|)('!ciali!. l'oiu' ('éviter la coiitaminalion dupnriLoiiui, il plaçait toutes hos sutures avant d'ouvrir les ci\vitos. Un prcmifir rang do sutures séro-musculaircs était posé en arrière et 1(!S fils c',oup('!S courts, lia deuxième rang de sutures presque parallèle au premier, mais converg'eant vers lui à ses extrémités, était ensuite placé sur l'estomac et l'intestin en avant de l'endroit où l'on allait inciser. Mais, comme les lils, maintenus longitudinaux, animaient gêné pour l'incision, on tirait la partie moyenne de chaque fil pour en faire une anse qu'on rejetait sur le côté. Une pince était fixée à l'extrémité de chaque fd, une autre sur la convexité de l'anse formée. Chaque fil et les trois pinces qui le maintiennent sont séparés du suivant par une compresse stérilisée qui les isole et rend impossible toute confusion.

L'intestin et l'estomac étant alors ouverts sur une longueur de 3 ou 4 centimètres, on faisait une suture de la muqueuse, commençant par la lèvre postérieure et terminant par la lèvre antérieure.

Cette suture muqueuse terminée, on serrait et l'on nouait les fils séroséreux antérieurs déjà placés (1).

En Angleterre, les chirurgiens ont eu souvent recours à la suture de Halsted qui n'est en somme qu'une suture en capiton. Le fil est d'abord passé par la séreuse d'une lèvre, puis par la séreuse de l'autre, comme dans le point de Lembert; mais au lieu d'être noué à ce moment, il est repassé par la séreuse du deuxième côté, puis la séreuse du premier; c'est à ce moment seulement que les deux chefs devenus parallèles sont noués.

Récemment Poucel a préconisé la suture de Gély (2) ; Hahn, von Hacker et d'autres ont, au contraire, eu recours à la suture continue en surjet qui aujourd'hui tend à être généralement acceptée. Le plus souvent on a fait des sutures à plusieurs étages, muquo-muqueuse, musculo-séreuse, séro-séreuse .

L'un de nous (H. Hartmann) s'est contenté d'une suture à deux étages,

(1) Trognon. La gastvu-cntérostomie en France cf ses résultats. Th.. de Paris, 1S92-1893.

(2) PoucËL. Deuxième observation de gastro-jéjimostomie postérieure pour sténose cicatricielle du pylore. 6a:. des kôpitanx, Paris, 5 novembre 1S96, p. 12i8.

CASTRO- ENTKllOSTOMIE

l'un comprenant la totalité dos tuniques de l'estomac et de l'intestin, surjet occlusif et en même temps hémostatique, l'autre séro-musculairo établissant vme barrière à tout agent infectieux et isolant le surjet interne

FiG. 45. — Gastro-entéroslomie autériem-e précolique (H. Hartmann).

Le surjet sèro-séveux postérieur concave est terminé. L'estomac et l'intestin sont incisés au niveau de la partie droite de cette suture. Sur le dessin en voit figurée la manière d'arrêter le fil et en -|-+++ l^s points qui seront ultérieurement amenés au contact par la terminaison d'un surjet séro-séreux.

de la séreuse péritouéale. C'est cette suture que nous avons adoi^tée d'une manière générale aujourd'hui. Avec Kocher, Roux, Defontaine, Doyen et d'autres, nous pensons qu'il est bon d'arrêter de temps en temps le fil du surjet en repassant l'aiguille au travers du point précédent.

OPHHATION

Nous opérons de la manioro suivuuta (l) : Après avoir liicii arncin' an dehors les parLics à anastomoser et avoir soigneusemuut liiuitù le clianip opératoire avec des compresses et des laiiiriv^s de gaze stérilisée, consti-

FlG.46. — Gastro-entérostomie antérieure précolique (H. HARTMANN). Cette figure montre l'opération terminée.

tuant non seulement autour mais encore au-dessous des parties amenées au contact pour l'anastomose une barrière protectrice, nous commençons notre suture continue, en surjet arrêté tous les 3 à 4 points. Avec deux aiguilles enfilées chacune d'un fil de soie nous faisons, en arrière de Ten-

(1) H. Hartmann. La suture dans la gastro-entérostomie. Conz/rcs français âc chirurgie, Paris. 189S, t. XII, ]). 312.

110 r.ASTnO-ENTKROSTOMIE

droit où nous voulons établir l'anastomose, un surjet séro-musculaire que nous arrêtons après avoir fait une suture en croissant. Les extrémités des deux fils ont été nouées en arrière pour assurer la continuité de la suture. On ouvre alors l'estomac et l'intestin sur une longueur de 3 centimètres, plaçant sur les points qui saignent quelques pinces de Kocher de très petit modèle; ces pinces saisissent toutes lestuni([ues et servent à maintenir leurs rapports en même temps qu'elles repèrent la muqueuse

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