C:Drvi

FiG. 12. — Gastrostomie (procédé F. Tereiee). Une petite portion de l'estomac est attirée avec une pince de Kocher. Les fils séro-séreux fixateurs sont en place, mais non serrés. Comme on le voit, ils comprennent, dans leurs anses, non seulement la séreuse pariétale, mais aussi une partie de la paroi musculaire. Deux fils, un supérieur et un inférieur, figurés aussi, suffiront, une fois serrés, à fermer le reste de la plaie abdominale.

parallèle au rebord costal gauche et à 2 centimètres en\dron en dedans

(1) F. Terrier et H. Delaobnièrb. Quelques réflexions à propos d'un cas de gastrostomie pratiquée pour parer aux accidents du cancer de l'œsophage. Revue de chirurgie, Paris, 1890, p. 198. — Hartmann. Note sur la gastrostomie. Bulletins de la Société anatomiqne de Paris,

1890, p. 117. — F. Tereiee et Louis. Remarques cliniques et opératoires il propos de cinq observations de gastrostomie pratiquées pour cancer de l'œsophage. Bévue de chirurgie, Paris

1891, p. 308. — Hartmann. Traité de chirurgie, 1« édit., Paris, 1891, t. V, p. 495.

of'KiiA rroN 47

(l(; lui; en (I(mI;uis elle sr Icriniiir ;i f) (•ciiliiiii'l r-i'S dr l:i li<^iii' iiii'<li;irif; ; (ui (Iciliors elle i'(''|)()ii(l à pi'ii pi'i'S à la IJ" ciMi;. S(!<;(,i()ii dos t,(;ffijrru!rit,K, d(! l'iip()ii('!vr(jsi; des niiiscliis (:t du pi'iritoir»!. Uik; l'oi.s lo pi'iritoiiit! oiivort, ou cli(!rclie l'(!sl,omac et ou !(; saisil, uvih; les doii^ts, éviliiul, ICuiploi de pinces ou do broclios perforantes.

Cet estomae (!st attiri'; an didiors et iixé par (i ou S |)oiuts (l(^ sntui't; à la paroi. I^i^s lils de soie stéi'ilisé(! sont disj)osés en U, j)reuaut la séreuse et la niu.scnleuso gastrique et la fixant à la siireuse pai'iétale, les extrémités (I(îs fils éfant noués sur la face externe de celle-ci; 4 ou () anses dcîlil sontplae('i\sp;u'a]|rleui(uiLauxl)ordsde l'incision, 2 aux extré niiti'^s chargent à la fois rcjstomac et les lèvres, droit(; et gauclu!, d(! l'incision ; le reste de la plaie est fermé au-dessus et au-dessous par des points de suture séparés (voir fig. 12).

L'estomac ainsi fixé, on a un bourrelet transversal sur lequel on fait une petite incision dirigée suivant l'axe de la plaie. La séro-musculaire, puis la muqueuse, sont successivement incisées. Il est bon, pour inciser la muqueuse, de la bien fixer avec une pince, car elle se décolle facilement et fuit devant le bistouri. La muqueuse incisée, on la suture à la peau, l'attirant un peu au dehors et ourlant, en quelque sorte, la plaie avec elle (voir fig. 13). On évite, par cette suture, la formation d'un orifice rétractile. L'ouverture ainsi faite doit être aussi petite que possible.

Au début, nous mettions une petite sonde dans la plaie, mais l'ouverture ne tardait pas à s'élargir et nous avions tous les inconvénients résultant de l'écoulement du suc gastrique sur la peau, bien que nous recouvrions la fistule et la peau avoisinante de carbonate de magnésie pour neutraliser l'action du suc gastrique. Aussi l'un de nous, partant de ce principe, que la présence de la sonde ne pouvait qu'amener la dilatation progressive de la fistule, eut-il l'idée de supprimer toute sonde et tout obturateur, se contentant d'introduire la sonde aux moments où elle était nécessaire pour l'alimentation. Le résultat fut parfait (1).

(1) Hartmann. Note sur la gastrostomie dans le cancer de l'œsophage. BiiUetins de la SocUté aiuitomique, 1891, p. 117. Cette absence d'écoulement après suppression de tout obturateur avait déjà été observée antérieurement par Bryant et par Dupont, de Lausanne (Bbtant. A

CASTIiOSTOMTE

Les autopsies, faites un certain temps après l'opération, nous montrèrent qu'après une opération ainsi conduite, l'orifice interne était assez difficile à trouver, se trouvant au fond d'un infundibulum formé par la réunion d'une série de plis de muqueuse.

FiG. 13. — Gasti'ostomie (procédé F. TebIUeE).

Les sutures cutauêes Sout en place et serrées ; les fils muco-cutanés et séro-cutanés sont en place mais non serrés.

La formation d'un canal muqueux, dont les plis sont adossés, suffit donc pour assurer la continence du contenu gastrique.

successful case of gastrostomy for cancer of tlie uesophagus with remarks ou the \'alue of a small openinginto the stomaoh. Lanoet, Londres, 1882, t. I, p. GIO. — De Cérenville. Un cas de fistule gastrique. Bsviie médicale âc la Suisse romande, Genève, 1884, t. IV, p. 1.)

(ji'KiiA'noN 10

OuS. II. — GaHlruduiniu par le 'piuiciiU de Terrier. Hiippremiim tle loiU oldundear. l'an d'écoulement du, conleua (jaslrlque pendant les trois semaines de survie. — Il s'agit d'iiiu! maludc àgôc do 51) mis, qui n'avait l'ail aucune maladie grave, lorsque, vers le mois do janvier 181)0, elle; commença à éprouver une eerlaiiie (liriiculté a avaler les solides. Cette gène n'exislait au di'but que d'une manière inlermitlenle cl le plus souvent la malade pouvait mangi'r coninn; loiil le nnindc Mlle ne tarda pas à devenir permanmlc et des le dèhid di^ mai's la (lénlulilioii des solides devint impossible.

Sini èlal, s'ani;rinnnl, les liipiides passant eux-mèmcs diriieileuiinit, elle se décide à enli'ci' li^ 4 juillet IH'.iO dans le service de M. le D'' Lacoinlie, à l'iiùpital Ijiclial.

A ce mouM'iil la ilcj^lulilio 'uie des liquides était des plus diriiciles et suivie île

règurgitalions, rnmaii^'i-isseinenl cdiisiderahie, l'introduction de toute sonde ou explorateur inq)Ossildi.'.

Gri'ice à l'emploi de la cocaïne et du lait, (pii passe mieux tiède ([ue froid, M. Laconilic arrive à prolonger l'existence; mais voyant que, malgré ses soins, la malade s'all'aildit de plus en plus, le 13 septembre 1890, il la fait passer en chirurgie.

A ce moment, la malade n'avale plus ([u'une 1res petite quantité de lait chaud ; elle a constamment des régurgitations de lait et de matières spumeuses ; ce crachement continuel l'épuisé, dit-elle. Bien qu'amaigrie à un degi'é extrême, elle se lève encore un peu chaque jour.

Dos tentatives modérées de catliélcrismc ne nous permettent pas de franchir l'ohstacle qui siège au niveau de l'orifice supérieur de l'œsophage ; le doigt porte au fond de la gorge sent en arrière du larynx les inégaUtés du néoplasme.

Tout le triangle sus-claviculaire est occupé par une masse ganglionnaire apparue il y a 6 à 7 semaines, actuellement du volume d'une orange, molle, lluctuante par places, dure en d'autres points.

Rien à l'auscultation de la poitrine.

Le ventre est flasque, rétracté, un peu on besace ; la peau est rugueuse, écaillcuse, présente par places des taches de purpura sénile. Le clapotement stomacal s'entend au-dessous de l'ombilic.

Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine, il n'existe pas de signes de généralisation.

Opération. — Le 18 septembre 1890, la gastrostomie est pratiquée par M. Hartmann.

Incision parallèle au rebord costal, à un doigt de ce rebord, longue de 10 centimètres envu'on, s'arrètant infcricurement au niveau de l'extrémité de la dixième cote. Section des divers plans museulo-aponévrotiques. Hémostase par des ligatures à la soie avant d'ouvrir le péritoine. Ce n'est que lorsque celle hémostase est terminée que nous pénétrons dans la cavité abdominale.

La plus grande partie de la plaie est occupée par le foie qui a une apparence grisâtre, scléreuse. Nous le relevons, puis avec l'index, suivant sa face inférieure, nous allons profondément accrocher ce qui se trouve en rapport avec elle et le ramenons dans la plaie. C'est le pancréas; après l'avoir reconnu on le rentre dans la cavité abdominale. L'estomac est très descendu ; on va le chercher avec deux doigts et on l'amène dans la plaie ; il est facilement reconnaissable à la disposition de ses vaisseaux et à l'épaississement pylorique. A ce moment, on résèque, après ligature, un bout d'épiploon adhérent à la paroi abdominale, de manière à no pas être gène par lui. Puis, faisant courir l'estomac de gauche à droite, en le sortant un peu et le reniraut à mesure, sans jamais abandonner la petite

THUniKll ET UAnTMANX. ^

50 GASTIIOSrOMIE

C'ourliiin', ou iiiiiiiilii'iil :ui dehors avcr iiiii' |iiiici' du ]\ijcli('r, un |iiiiiil diskiiU do là à 20 contiiUL'lics environ du pylore. Certain alors de l'aire une lisUile au voisinage du cardia et de la petite courbure, nous suturons la partie supérieure de notre incision péritonéale par 4 points de soie, dont deux en honrse. Nous réunissons de même notre incision des plans musculo-aponévrotiques et finalement, fixons l'estomac dans l'angle infériciu' de l'incisiou péritonéale ; cette fixation est faite en adossant séreuse à séreuse, suivant le procédé Terrier; 3 points de soie réunissent l'estomac à la lèvre supérieure, 2 à la lèvre inférieure, 1 à chaque angle. La cavité péritonéale est alors entièrement fermée ; il ne reste béant que la partie inférieure de l'incision cutanéo-musculairc, faite plus longue que l'incision du péritoine ; deux sutures ii la soie ferment la plaie nniscnlo-aponévi'otiipie, puis la totalité de l'incision cutanée est suturée avec cinq crins de Florence.

Une''petite portion d'estomac grande comme une pièce de 20 centimes est herniée dans la plaie. Nous plaçons alors deux fils de soie, l'un dans l'angle supéro-interne, l'autre dans l'angle inféro-externe de la plaie; ils réunissent les deux lèvres de l'incision cutanée, transfixant au passage la séreuse qui double l'estomac. Nous incisons alors celui-ci, couche par couche, entre deux pinces à griffes qui tendent à l'attirer au dehors. L'incision est faite aussi petite que possible avec un bistouri ordinaire. La cavité stomacale ouverte, nous fixons la muqueuse d'une part à la lèvre supérieure par deux points à la soie, d'autre part à la lèvre inférieure de la même façon.

Pansement : La plaie est saupoudrée de carbonate de magnésie et recouverte d'une couche d'ouate stérilisée.

L'opération a duré 1 heure 5 minutes ; l'anesthésie conduite par M. Pacjuy, externe du service, a été parfaite et n'a nécessité que 15 grammes de chloroforme. Le pouls^ au moment où l'on rapporte la malade dans son lit, est à 64.

18 septembre, soir. Temp. 370,2 ; pouls 78, nullement modifié dans sa force. La malade va bien, ne se plaint pas ; elle n'accuse qu'un peu de douleur au niveau de la plaie lorsqu'elle tousse. Pas de vomissements, pas de nausées. Elle ne souffre pas de la soif, bien qu'on ne lui ait rien donné à prendre et que l'on n'ait fait que lui humecter les lèvres avec un peu de rhum coupé d'eau.

Le 19. Matin. Temp. 37°. Jusqu'à ce matin la malade est restée à la diète absolue ; elle s'est contentée, pour tromper la soit, de se rincer la bouche avec de l'eau tiède. Rien n'a coulé par la fistule ; avec un tampon borique nous enlevons le carbonate de magnésie qui la recouvre, puis la dilatant un pou avec une pince de Lister nous y insinuons une sonde molle, rouge, n" 13, préalablement graissée dans l'huile phénicpiée à 1/40 ; par cette sonde nous faisons couler dans l'estomac 40 centilitres de lait environ. Soir. Tenqiérature 37o.

Le 20. Matin. Temp. 37°. La malade se plaint un peu de la soif. Elle est toutefois enchantée du résultat de l'opération et se dit surtout satisfaite d'avoir vu dispumUre immédiatement le crachotement continuel qui la gênait beaucoup auparavant.

Toujours absence complète de nausées et de vomissements. Carbonate de magnésie pulvérulent au niveau delà fistule qui n'a donné lieu ;\ aucun suintement. Nous donnon? à la malade 40 centilitres de lait par la fistule. Soir. Temp. 370,3. Nous redonnons par la fistule 40 centilitres de lait. Dans le courant de la nuit, la malade prend par la bouche environ 25 centilitres de lait; elle avale notablement mieux qu'avant l'opération.

Le 21. Matin. Temp. 37". Même état; la malade a rendu des gaz par l'anus. Soir. Temp. 37°,3.

(ll'l'.IIA KON 51

Nous lui r.iisdiis lirciiiliT ;i cIiiiimiii iIi' srs ili'iix n'|i;is rnviniii (lu milililiTs ilc. I;iit ri un iiMif, soit un liti'c ri, (|niU'l(lc lnil l'I ili'ux iriil's iLnis les vil licuivs. \<]\i ouliT, cUr prcMil par la hoili'lio (Miviron 4() c.culilili'i's (le lail dans la i(uiiuiT cl la niiil.

La iiialadi' se Itijuvc li.'auiMiup uiiiuix, plus lorlc iiu'avaiiM'oprM'alioii cl vomirait s(; InvfM'; l'Ile ne soulIVc plus de la l'aiui cl rcssml un Ijirn-rlic (pi'rllc! n'avait pas rpronvô depuis lon^li'Uips. Sou faciès s'est très auH'liiU'i', au puiul ipu' cela IVappc |i>s pari'Uts ipii viennent la voir.

Le 22. Matin, 37", 1; soir, 37", L La malade ayant en la iinil dernière cin<( ganlcl'obes diaiTliéi(|ucs, nous ne lui donnons i\ eliaipie repas ipie 4i» centilitres de lail, un rjjuf et deux graninies de sous-nitrate de bisnintli.

Le 23. Matin, 37"; soir, 37°, 3. La diarrlu' si arrêtée.

Rien de particulier les jours suivants ; raliiinuilalion se l'ait réguliéreiiicnl jiar la fistule qui ne donne toujours lieu ù aucun suinteiueni ; le LJi'i, nous eidevons les sutures cutanées.

FiG. l-t. — L'e.-jtomao a été ouvert par sa face postérieure. Ou voit l'orifice interne de la fistule gastrique bordé de plis muqueus qui entourent la sonde.

Tout va bien jusqu'au 1""' octobre. Dans la nuil (|in snil, la malade est prise d'accidents de suirocation rappelant le spasnu' glotlique ; elle reste pendant deux jours avec une certaine gène respiratoire sans que cependant l'auscultation des poumons révèle l'existence d'une lésion. La situation redevient meilleure les jours suivants ; il reste cependant une certaine altération du l'acics, qui est un peu anxieux, en môme temps que l'on voit reparaître une expectoration spumeuse qui, jointe à une légère dyspnée, gène la malade. Les phénomènes asphyxiques, qui depuis la veille ont repris d'une manière presque continue, vont en augmonlant; la poitrine est pleine de ràlcs, et le 8 octobre dans la soirée la malade meurt asphyxiée, sans que sa lempéralure se soit élevée une seule l'ois au-dessus de 37°, 3.

Autopsie. — A l'examen do la paroi abdominale, on constate l'existence d'une cicatrice linéaire ;\ peine visible, mesurant 7 centimètres de long.

52 r.ASTnoSTOMiE

A rnnion du tici's iiiféro-cxtcriic avoc 1rs ilciix liui'S supOro-iud'inûs, dii vnit rorilici- (le la gaslrostoinie qui oITro un aspect (li'iniiuc, nu peu froncé sur les hurds, cl ihi^sim'i; dans son grand diainélrc (suivant l'axe de la cleatrice) une lougneur de 12 uiilliuiètri's. Loi'sque l'on ouvre la cavité abdominale, on constate que le bord anléro-inféncur du foie adhère immédiatement au-dessus et en dedans de l'orilice de la gasiroslomie, ipi'il encadre. L'estomac dilate se trouve fixé soliilenient à ce point de la paroi abdominale et en nièuie temps au bord du l'oie cpii lui-même adhère, comme nous l'avons dil, au voisinage de rorilice fistulenx.

L'estomac élant ouvert, on ne découvre l'orilice interne de la listule (pi'aprés avoir déplissé la muqueuse ; on constate alors que celle-ci se déprime dans une sorte d'infundibulum, s'y plissant et s'y fronçant, de telle manière qu'il ne reste là (pi'une cavité virtuelle qui, lorsqu'on la dilate, admet |iarfaiteuient l'extrémité d'une i>ince à disséquer.

Le canal fistuleux ainsi constitue mesure, du plan constitué par la siu'l'ace cutanée à celui forme par la face interne de l'estomac, 15 nullimètres. Daim tontr xan clfudnc il est fermé par l'accoîement des plis de la muqueuse qui le tapissent. (Voir llg. 14.)

La muqueuse de l'estomac n'offre pas trace d'alléralion.

Lorsque l'on recherche la situation de la fistule par rapport aux dilferenles régions de l'estomac, on constate qu'elle est située sur un point de la face antérieure, distant de 5 centimètres de la petite courbure et de G centimètres de la grande, de 7 centimètres du cardia et de 23 du pylore.

Ouvrant l'œsophage sur la ligue médiane postérieure, nous coiislalons (|u'il exisie à partir du bord inférieur du cartilage cricoïde, dans une étendue de 8 centimètres au-dessous, une plaque épithéliomateuse, bourgeonnante, prenant toute la circonférence du canal, si bien que lorsque ce canal est reconstitué, il n'existe pour ainsi dire pas de lumière à son niveau.

Un peu plus bas, sur la muqueuse œsophagienne, à 1 centimètre et demi environ, on trouve deux petites plaques cpithéliomateuscs, du volume d'un gros grain de chènevis, séparées de la tumeur principale par une zone de muqueuse saine.

Lorsque l'on ouvre la trachée sur la ligne médiane antérieure, on constate immédiatement, au-dessous du bord inférieur du cricoïde, sur la face postérieure de la trachée, s'ctendant verticalement sur une hauteur de 2 centim. et demi, une production épithéliomateuse sessile, allongée verticalement, mesurant 1 centimètre dans sa partie moyenne, et s'efiilant à ses deux extrémités, surtout à la supérieure.

Un peu au-dessous, on trouve un petit bourgeon épithélioraatcux séparé.

La région sus-claviculaire droite est occupée par une masse ganglionnaire, d'aspect encéphaloïde.

Les poumons sont congestionnés, contiennent des noyaux broncho-pneumoni(iues à leur base, en particulier au voisinage de leur bord posiérieur.

Le foie et les reins sont sclérosés.

Athérome cardiaciue cl vaseulaire.

Procédé de Péiiières. — Le procédé de Pénières (1) est fondé sur le fait expérimental suivant :

(1) PÉNIÈBES (L.). De la gastrostomie par la méthode de la valvule ou du plissement de la muqueuse stomacale. Arcli. proviiieialcs de chirurgie, Paris, 189iî, t. II, p. 284.

(ll'IillAI 10\

Lors({irmi ('.sloiiuic. est lixi' iiiix liurdsil'iiiir |)l:iir jlnlnininiili', l:i tiiiii(|iii; sôro-musciileuse adhurento à la |iai'oi se i(Mrarl(; progre.ssivorncrit à mesure qucla plaie diminue d'éLeudu(';iuaislM niii(|iii'iisc ne participe pas à co retrait ; elle se sépare de lamusoulain: cl, foiniciiii pli saillant àriiitoiicui- (le la cavité stomacale. T^a liauti^iir d(^ la valvule iiiiupicnse ainsi t:v('rf

FiG. 15.

Ces deux figures montrent le procédé de Pénières. Sur la figure l.ï, l'estomac est fixé aux bords de la plaie pariétale; l'opération vient d'être faite, l'estomac n'est pas ouvert. Sur la figure 16, par suite de la rétraction des bords de la plaie, il s'est formé un pli mmiueux, dont ou vieut d'inciser le fond.

est en rapport avec retendue de la surface musculeuse rétractée, c'est-àdire avec la dimension de la pièce stomacale circonscrite par la suture.

Il suflit donc de fixer à la partie profonde d'une incision abdominale une surface stomacale de 6 centimètres sur 3 environ, puis d'ouvrir l'estomac 48 heures après, une fois la plaie rctracléo, pour constituer un canal qui sera fermé parles plis de la valvule muqueuse décrite (fig. 15 et 16).

C'est la pratique que suit Forgue qui ouvre immédiatement l'estomac dans une étendue de 6 à 7 millimètres avec le couteau de de Graefe (P.

(1) Fougue (E.i. Sur la techniiiue de la gastrostoniie. P;v.«c màlinih, Paris, 23 mars 1S9S, p. H.-).

r.ASTROSTOMlE

Procédé de Fontan. — Oin-raiit d'uiu' iiianièri' dilTôrente, Fontau (1) arrive à obtenir liiialement un iM'sullat i(leiitii|ue à celui de Péiiières.

Une incision de 8 centimètres étant faite parallMement et à 2 centimètres du rebord thoracique, Fontan attire avec une pince à griffes un point de la face antérieure de l'estomac voisin de la petite courbure. On a ainsi une hernie conique de l'estoniac, dont le sommet est maintenu

FiG. 17. — Procédé de Fontan.

par la pince li.xatrice et dont la base est lixée aux lèvi'es péritonéaies de la plaie pariétale par une couronne de 12 à 15 points de suture au crin. Cela fait, sans que la pince lâche prise, on refoule en dedans le cône d'estomac jusqu'alors saillant en dehors et Ton constitue un cul-de-sac en doigt de gant dont la pince occupe l'axe. 11 est ainsi facile de former de chaque côté de cette pince et suivant le grand diamètre de la plaie,

(1) Fontan. Unu nouvelle opération de gasti-ostomie. Dleic'iic gie, Paris, 189G, p. 411.

OIM'.IIAIION 55

iiii jili ci'ciix ail iiivciiii (lii(|iii'l \:\ S(''i'('iis(' visci'i'iilr s'adosse à clli;rnôiiKi, et ([u'oulixo avec uno sntiiro s(;ro-S('!r(;us(! au n.'if|^iit.

La pince est alors retirée, liiissant entre les deux ])oi'tioiis suturées un canal siMiihlable à la cavité' (rmie niiti'(! d'i'jvèfjui^ La valvule est constituée. On y glisse, à la place do la pince, un histoui'i aigu (jui en ponctionne le fond (^t dans cette cheminéf; on introduit à frottement une sonde roug(! n" 24, destiiK'ie à assnrei' raliriienlaliini. l'uiir jiliis de sùreli'; on lixe par un point de catgut la sonde contre hs hord siireux du canal créé. Enfin on rapproche les téguments autour de la sonde et on les suture de façon à ne ])Ius laisser paraître aucune partie cruent(;e((ig. 17).

Cette manière défaire, qui a été adoptée à Paris par A.-L. Ricard (1), donne d'excellents résultats.

Procédé de l'Ecole de Lyon (2) . — Dans ces dernières années, rÉcoIe de Lyon a préconisé l'opéu'ation précoce et en deux temps.

L'incision, parallèle au bord costal, commence à 3 centimètres de l'appendice xipho'kle et s'arrête au niveau de la 9' ou de la 10° côte. L'estomac est fixé avec des fils de soie ou avec du catgut. Au début, A. Poucet laissait aux deux extrémités de l'estomac iixé deux fils d'argent dont les bouts saillants au dehors, servaient plus tard de repère pour ouvrir l'estomac. Toute la plaie, muscles et peau, était ensuite suturée, sauf le centre où se trouvaient les fils métalliques. LUtérieurement A. Poucet a supprimé ces fils métalliques.

Tel était le premier temps de l'opération ou gastropexie.

Dans le deuxième temps on ouvrait l'estomac, quelquefois cinq semaines après la gastropexie ; cette ouverture était faite avec un ténotome étroit, guidé par les fils métalliques. En l'absence de ceux-ci, on ponctionnait le centre de la cicatrice.

(1) Ricard. Bull, et Méin.de In Soc. de chh:. Taris, 18!t7, t. XXIII, p. iiOO et 623.

(2) TiLLiER (Michel). De la gastroitomic dam les rétrécissements ciuicéreux de l'œsopliage. NuMvelle technique (qicratoire. Thèsede Lyon, 1S91. — NovÉ-Josserand. Contribution il l'étude de la gastropexie et delà gastrostoaiie(gastrostomie dans les rétrécissements cancéreux de l'œsophage), (fa:, hebd. de méd. et de dur., Paris, 1S93, p. 20S. — PoxcET (A.). De la gastropexie dans les rétrécissements cancéreux de l'œsophage. Mercredi imdical, Paris, 1S92, p. 143. — L'opération eu deux temps est aussi préconisée en Allemagne par Lixdxer, Ueber gastronomie nach Frank, Berlin. Min. Woch., 25 février ISO.), p. 157.

5G r.ASTIlOSTOMll!

Par rouvorUirc Je 5 à (> inillinirlrcs un iiilrmlulsail uiiu pclitc smide n° y on 10, qu'on laissait didjoi'il en jihici' i[ncli|iics jours, juiis (ju'on u'iiili'ûduisait plus que tuniporairemenl pour pi;riuci(re ralimentation.

Ch. Monod, qui a de même eu recours à ro[)éi'alion eu doux temps, fait la ponction de l'estomac avec un trocart (1). Sclnvartz. pour repérer l'estomac fixé, laisse sur lui un fd de soie qui sort luir le milieu de la plaie (2). Ces procédés nous semblent quelque peu aveugles et exjiosent à faire une fausse route lors de l'ouverture secondaire de l'cslomae (3).

On peut rapproclier du procédé lyonnais le procédé de Fisclier (4). Ce dernier fixe l'estomac à l'incision de la paroi et recouvre la plaie d'un pansement iodoformé. Le troisième jour, il fait une ponction avec une canule de seringue de Pravaz et injecte 30 à 40 grammes de lait dans l'estomac. Le lendemain il fait une ponction avec un trocart plus gros, puis continue de même les jours suivants, employant des trocarts de plus en plus gi'os. Pour ne pas s'égarer, il frictionne cha([ue fois la plaie avec un peu de poudre d'iodoforme, celle-ci, pénétrant dans l'orifice fait la veille, en indique exactement la situation.

Par ces divers procédés on évite généralement l'issue du suc gastrique ; toutefois il arrive dans certains cas qu'on ait un écoulement de liquide. Aussi a-t-on cherché, surtout en Allemagne et en Autriche, à réaliser mécaniquement l'occlusion de l'estomac. La multiplicité des procédés préconisés, l'invention chaque jour d'un procédé nom^eau semble indiquer que tous n'ont jusqu'ici qu'une A'^aleur relative. Peut-être le problème est-il plus complexe qu'on ne l'a cru ; peut-être faut-il tenir

(1) Ch. Monod. R6trécisseinent cancéreux du cardia. Gastropexie suivie trois mois après de l'ouverture de l'estomac. Sull. et JSIéw. de la Soc. de chimrgio, Paris, 1) mars 1S'.)2, p. 1S2.

(2) SCHWAETZ in Bousquet (H.). JDe la gastrostomic danslcs rétrécUsements cancéreux de l'œsojj'uiffe. Th. de Paris, n« 157, 1892-1S93.

(3) Ob. Monod et Scuwartz, qui s'étaient faits, à Paris, les défenseurs de l'opération eu deux temps, l'ont actuellement abandonnée ; tous deux, croyant ouvrir l'estomac, ont ouvert l'arrièrecavité des épiploons et y ont injecté des aliments. {Bull, et Mém. de la Sae. de chlr., Paris, IbOS, p. 44.-).)

(4) Fischer. Mitlheilung iiber Magenlistelbildung. ^n-A. /•(;■ Min. Chirurgie, Berlin, 1895, t. L, p. 5C2.

Ol'IitlAlION 57

coniplc (1rs iiinililii'iil-iniis (lu siic l;';isI riiiiii' (|(il csl, plds on niniiis irrilMul, (](: la (•(.iiilraclilili'^ sLniniiciilc, rlc.

Premier procédé de von Hacker (1). — I>'i(li'c jiiciiiiirc di; l'opération <](; a-oii Hacker afiparMciit à llowsc (Idui-ci avail, (■(nisoillii do passer à li'avcrs les fibres du muselé druil, el, di; elioi-elier à coiislituer ainsi un spluMelcr.

Von IIack(n' fail, une incision à 2 cenUin(''tres et demi ou .1 ci^iititnètres à gauche de la ligne mtWliane, entre la deuxi(''nie et la lroisi(''me iutei'section du muscle droit. L'incision commence, à 1 centimi''tre et demi du hoi'd costal et descend sur une hauteur de 8 à 9 centiuKMres. 11 sului'c le péritoine à la peau, puis fixe Ti^stomae au péritoine et par quehpios points à la peau.

Von Hacker opère en un ou doux temps. L'estomac ouvert sur une petite étendue, 7 à 8 millimètres, il y place un obturateur. C'est un tube à double paroi qui insufflé fait une saillie du côté de l'estomac, une autre du côté de la peau. Un semblable appareil nous semble avoir toutes chances de dilater l'orifice ; von Hacker dit qu'il n'en est rien, vu l'action du sphincter constitué par les fibres du muscle droit. Ce qui tend cependant à prouver que son procédé n'est pas aussi merveilleux qu'il l'afllrme, c'est que presqu'aussitôt après l'avoir préconisé, von Hacker en utilisa un nouveau (2).

Procédé de Girard (3). — Le procédé de Girard (de Berne) peut être rapproché du précédent. Girard fait au milieu du muscle droit du côté gauche une incision de 10 centimètres. De chaque côté de l'incision, il dissèque une bande musculaire de 1 centimètre et demi de large et de 10 centimètres de long. Après avoir libéré ces bandes musculaires,

(1) Hacker (Ritter vos), tleber die Voi'weuduug des Musculus rectus abdomin. zum Vei'schiusse der Uûatslicheu Magenfistel. Wimcr mcdiz. Wochensch., 1S8G, n»^ 31 et 32, p. 1073et 1110,et Ueberdie Erfolge der Gastrostomiea mit Spliincterbildung aus demMusculus rectus abdoraiu. Wiener Idin. Wocli., IS'.tO, u»^ 36 et 37, p. 348, (Î93 et 717.

(2) Voir plus loin, p. .50.

(3) GlKAED. Noue Metbode der Gastrostomie mit Sphiucterliildung. Corresp.-Blatt. fiir Seifin-eizer Aente, Bàle. L^iSS, n" 11.

58 GASTllOSIOMIE

il K'S croise jKiiir dlilcnii' iiii spliiiicici-, limilanl sa liiuildiiuirro par d(.'s sutures musculaires. 11 fixe reslomae, l'ouvre et y place une sonde ù demeure. Nous ne pouvons dire ce qu'aurait donné son procédé, l'opéré étant mort dans les vingt-quatre heures. 11 découlerait toutefois d'expériences faites sur des chiens par son (''lève Gerber (11, que l'on arrive à former ainsi de véritables sphincters musculaires.

Procédé de Hah2i(2). — Dans son procédé, Hahn cherche à réaliser l'occlusion de l'estomac en le comprimant dans une sorte de pince formée par les cartilages costaux. Dans ce but, il fixe l'estomac dans le huitième espace intercostal.

Par une première incision, longue de 5 à6 centimètres, parallèle aubord costal gauche et à 1 centimètre au-dessous de lui, il va chercher l'estomac ; déterminant ensuite la situation du huitième espace, il fait à son niveau une deuxième incision, commençant à l'union des huitième et neuvième cartilages costaux et se dirigeant obliquement en bas et en dehors. Après section de la peau et des muscles, il perfore le péritoine avec une pince ou il l'incise.

Introduisant par la première incision le pouce et l'index, il saisit l'estomac le plus haut possible puis, avec une pince, l'attire dans la deuxième incision, à travers le huitième espace, s'arrangeant de manière que l'estomac dépasse la peau d'environ un centimètre.

La première incision de recherche est fermée en totalité ; dans la deuxième on fixe l'estomac soit simplement par des sutures séro-séreuses si l'on opère en deux temps, soit par des sutures séreuses, musculeuses et muqueuses si l'on ouvre immédiatement l'estomac.

L'incision du huitième espace n'exposerait pas à la blessure du diaphragme, les recherches cadavériques de Hahn, lui a^ant monti-é qu'au niveau des cartilages costaux il est ordinairement à 2 centimètres do l'espace intercostal.

Les avantages de ce procédé seraient, au dire de Hahn, les suivants:

(1) Gekbeu (Albert). ConfriJnition à la gastrostomic. Th. de Berne, 1890.

(2) Hahn (EuoEN).Eine neue Méthode der Gastrostouiie. Cridralhlatt fiir Cliirvrgic, Leipzig, 1890, n° 11, p. 193. Sa première opération date de juin 1887.

(IIMillATtON 50

a) L(;s ustiiniiii's |)i'lil.s cl, n''lr;icl,i''S smil, plus l'.-u-ilcs j't lixrj- (|;iii.s lo huitiniru! (ispiicc ([iriiii-dcssoiis du hnrd cdslid.

Ù) [.il lixillioH est |llllS Slllldc l'I, |llllS SUIT.

r) li'aliinciil-.'ilinii csl. plus l'iicilc, le liilic prcs.sô par l(;s carl.ilagi;s costaux ne laissant rien passer.

d) 11 n'y a j)as de tendance à ranTandissenieiil- de la (isinic, pas de néeessili'' d'ohliiralcni- lî'I'i'm'c à la ri'sislancc des cai'lilaq-cs cnslaux.

Von lla(diel'(l), (pii addpla iniini'<lial,emelil le pri)C('d(> de llaliii, ohfint, au point de vue de rdcclusiiin di' la lislnlc, des i'(''siillats 1res différents. Dans uiv cas rocclusion fui paiTaile, dans un aiitin^ (die fid- mal i-éalisée. Dans les deux cas, il trouva à j'aulopsio d(!s lésions des cartilaf,''(;s costaux. Au biiut d'un cerlain temps il se d('veliip|)iTail des ost(''ites de rexlr(''mité des c('iles et nu^nie de la ni'crose.

A. (k)cclierelli (de l'arme) a eu, de son côl(', l'ccnui's an procéd(; de Hahn, mais en le modifiant quelque peu (2). Il incisif la pism et le tissu cellulaire au niveau du 7° es])ace intercostal, puis rétracte la lè'vre inférieure de rincision, do manière à découvrir le 8" espace intercostal. A son niveau il ouvre l'abdomen, va chercher l'estomac qu'il attire et fixe la séreuse stomacale aux parties molles profondes par un premier étage de sutures. Laissant la peau reprendre sa place primitive, il fait un deuxième étage de sutures fixant la séro-musculeuse de l'estomac aux muscles et à la peau. A moins d'urgence absolue, il n'ouvre l'estomac que le 5" ou le G" jour par Tuie incision aussi petite que possible.

Procédé de O. Witzel. — 0. \Vitzel (3), de Bonn, trouvant que tous les procédés usités en Allemagne étaient insulFisants pour empêcher l'écoulement du suc gastrique, chercha à réaliser la formation d'un canal s'ouvrant dans l'estomac comme l'uretère dans la vessie, se terminant à son abouchement stomacal par une sorte de valvule permet-

(1) Von Hackhr. Uebei- die Halursclie Méthode dev Gastrostomie. Wiiiwr liliitisclic Wochenschrift, 1S90, n» 43, p. 827.

(2) COCCHERELLI (A.). Ueber die ludicatiou und die Operations-Methoden der Gastrostoiiiie. Bi-rV,ii. kliit. Woch^lZ avril 1894, p. 40:!.

(3) Witzel (0.). ZurTechnik der Majîeafistelanleîiuig. Ccntrulhlalt fiii- Chirnrçiii: Leipzig, 1891, u» 32. l,p. eOl.

nASTllOSTOMlE

laiit l'c'uli'(k' diins l'c^stoiniU', em]ii''i'li;iuf Tissin' iluciuilcuii dr ce dernier

'-Te^lB^ ^C

y* ^jt '^^/

Fio. 18. — Procédé de Witzel. On roit les deux plis séreux faits à la surface de l'cstoiiiac; la sonde n'est pas en place pour laisser voir l'orifice fait à l'estomac.

Pour y parvenir, il fait, sur la paroi antérieure de restomac, deux plis

FiG. 10. — Prooklé de Witzel. Les plis sont suturés, la soude est en pli\ce, l'opéralion est

terminée.

longitudinaux et parallèles et suture l'un à Tautrc leurs bords libres, de

ol'l'.llATlOV 01

manière à circonsciiii' un iiin;il i)lilii|iic rn has ot à ^jj^aiifiic ; ce canal est (lostinc à logci' un liilic (|ni, jiar sun cxlr/'mitr; infci'icni'c, juMii'Irc dans une |ii'tili' incision di' la pardi si (iniacalc. l'imr furnici- ce c:inal on attire la paroi aiitùricuiri! di! i'csloinac l:ors du vcntiT, a- j (|noi on arrive, même on cas do rétraction do l'organe, en oxi'i'cantsnr lui des tractions donces et continnes. TjC dianièti'i! transversal iln canal dciil avnii' 1 contimctro (!t dinni à 2 centimètres. On a|i])li(|ne '■'< on 1 sntnres do Lembcn't snr les plis qni limitent liM'anal ; on nom; les lils par-dessus un tube en caoutchonc, de la grosseur d'iui ci'ayon, dont l'extriMniti' in(Vrieure a été introduite; dans Fincision cii'culaire, aussi petite; que possible, pratiquée dans la paroi do l'estomac à l'extrémité inférieure du canal. Au moyen d'une série d'autres sutures on achève de fix(;r solidement les deux plis l'un à l'autre, et, au besoin, on prolonge le canal. Il semble qu'il suffise en général do lui donner une longueur de 4 centimètres. La portion correspondante de l'estomac est ensuite fixée à la plaie des téguments par une couronne de points do suture ; la fistule, avec le canal qui lui fait suite, se trouve ainsi placée hors du péintoine (fig. 18 et 19).

Pour ce qui est do l'incision de la pai'oi abdominale, Witzel opère aussi d'une manière un peu spéciale. Il fend la peau parallèlement au bord costal, verticalement le muscle droit et tranversaloment le transverse. Les trois sections, de la peau, du muscle droit, du transvorse sont ainsi disposées en étoile et enserrent le tube de caoutchouc. Les résultats obtenus furent bons et le procédé de \^'itzel rapidement adopté par un grand nombre de chirurgiens en Allemagne. Il semble, si l'on on croit les publications do iNIeyer (1), de Kcen (2), qu'il se soit aussi généralisé en Amérique.

Lorsque l'on étudie les relations d'autopsies de malades ayant survécu un certain temps après l'opération, on A'oit cependant que le canal perd son obliquité et c[u'il redevient direct ; c'est ce que montrent les faits doMikulicz (3) et d'IIelforich (4).

(1) Meyer. Aimais of .çîiî'i/cc//, Philad., 1S93, t. XVIII, p. ."i55. Jleyer, après avoir employé le procédé de Witzel, l'a cependant abandonné pour celui de Frank.

(2) Keen. Ibidem, p. 6:!S.

(3) In W. vosr Nooeden. Beitrag zur Techuik der Gastrostouiie bel Œsopbasussteuosen. JDcrlin. Uhi. Woch.,'2 janvier 189;?, p. 6.

(■() Helferich. Dcut.irhc mcd. ]Voch., Leipzig, 1893, p. 1.

(;ASrilOSTOMIE

La di-sposition, rappelant raboutliciiieiit iiljlicpic des urclrrcs dans la vessie, donnée comme caracli'i-isliqne du proe('(lé de \\'ilzel, n'existe donc qne pendant les premiers jours. Néanmoins le procédé est bon,rocclnsion de la bouche sulfisantc, mais elle est réalisée par un mécanisme difl'érenl de celui indiqué théoriquement par Witzel. En fnit, le trajet oblique se redresse, les deux ouvertures se correspondent par un ti'ajet

FiG. 21

FiG. 22.

Ces trois figures inoutrent le procédé de Marwedel. Sur ia figure 20, ou voit successivement, en allant de la périphérie au centre : 1° la surface de section de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; 2° celle des muscles de la paroi (plus foncée) ; 3° celle du péritoine pariétal (ligne claire); 4" les tuniques musculo-séreuses de l'estomac, qui, sectionnées, laissent héante une fente ellii^tique vers la partie intérieure de laquelle on voit un orifice fait à la muqueuse. — Sur la figure 21, une sonde est engagée dans cet orifice, aux bords duquel elle est fixée par un fil. — Sur la figure 22, les deux lambeaux séro musculaires de l'estomac sont réunis au-dessus de la soude.

prescjue direct et le canal se trouve fermé soit par Faction des muscles abdominaux, soit par le plissement des parois du canal.

Procédé de Mar^wedel. — Le procédé de ^larwedel (1) est un dérivé

(1) Maewedel. Zur 'l'echnick der Gastrostomie mit Kraukensvorstellung.J/«M<7/eKfir jhc;^. Wuck., 14 juillet 1896, p. 6(j5, et Beitrage z. Win. Chirurgie. Tiibingen, 1896, t. XVII, p. 66,

Ol'IillATION 03

du procédr^ do Wilzi;! en co sons (jii'il .1 [Kiiir hiit de; oiv'ior une sorte (](■ valvul(î i'ai)p(yiinil, l'ahonchemcnt do l'iiii'liri' dims la vfiSHie. Mai-wtulel i'aili une iiicisioii (il)li(|ii(' sons l'are eoshd ^viiii-lii:, si;c,lioiiii(! les (lil'Ccj-ciil s plans do la j)aroi et suture le jx'riloino à la peau pnr des |)oints de eatffut. Puis il attire l'estomae et le fixe de même à la peau par des points do catgut.

Un ou deux jours plus tard il fait la fistule. Pour cel;i, il incise lon^itudinalcment, sur une étendue de 4 à 5 centimètres, la pojlioii i'wri: de Testomae. C(ittc incision ne. porte que sur la séreuse et sur la musculaire ; la muqueuse laissée intacte est un peu décollée. Elle est enlin ouverte par une très petite section transversale à la partie inférieure do rincision séro-musculaire de l'estomac. On place dans r(n'ific(! niu^ petite sonde, qu'on fixe par un point de catgut, et, par-dessus la sonde, on réunit la tunique séro-musculaire de l'estomac. Ainsi se trouve constitué un canal dans l'épaisseur môme dos parois do l'estomac. La sonde, laissée à demeure pendant quatre jours, n'est plus introduite ensuite que ti'ois fois par jour pour les repas (fig. 20, 21 et 22).

Dans 3 cas opérés suivant ce procédé le résultat a été excellent.

7\u lieu de fixer l'estomac à la peau, Barozzi le suture aux tuniques séro-musculaires de la paroi et suture la peau par-dessus.

Procédé de Bronsla^v Kader. — Le procédé de Bronslaw Kader (1) est encore une modification du procédé de Witzel. L'idée de la valvule est moins nette. Kader crée immédiatement un canal perpendiculaire à la paroi, tel que devient le canal oblique de Witzel au bout d'un certain temps (2).

L'incision, de 7 à 10 centimètres, est parallèle au rebord costal, à un travers et demi ou deux travers de doigt au-dessous de lui. Elle n'intéresse que la peau et l'aponévrose. Le muscle droit du côté g-auche est alors dissocié verticalement sur une hauteur de 6 à 8 centimètres avec

et Bârozzi, Considération)) sur la gastrostomie en //ciicniJ et sur le procédé de Mani'edeî en particulier, dans les sténoses caneéreuses de Va-.wphage. Th. de Paris, 1S97-18!I8, n» 649.

(1) Bronslaw Kader. Zui- Technik der Gastrostomie. CentralUatt fiir Chirurgie. Leipzig, 11 juillet 1896, p. 664.

(2) Voii- pUis haut l'autopsie du malade de Mickulioz, p. 61.

GASTROSTO.MIE

un insti'umciit imiussc. Le feuillet posléricur de la yaine el le péritoine sont incisés, soit obli(|uement, soit verticalement. Ecartant les lèvres de la plaie, on attire alors un pli stomacal et on le inaiulient au deliors avec des pinces, les doigts ou doux fds de suie.

Sur le milieu de cet estomac attiré ou fait une petite ouverture dans

Fia. 23. — Procédé de B. Kader.

Sur cette figure, ou voit le double pli fait de chaque côté de la sonde sur l'estomac. Les fils tr, unissant les deux plis internes a, sont serrés et noués ; les fils y, destinés à rapprocher les plis externes b, sont en place, mais non serrés.

laquelle on introduit une sonde du volume d'un crayon (pi'on lixe aux lèvres de l'incision stomacale par quelques points de catgut. De chaque côté de cette sonde, qui pénètre normalement dans l'estomac, on place deux points de suture de Lcmbert, écartés d'un centimètre et demi à 2 centimètres. Ces fds, noués, réunissent deux plis séreux, laissant entre eux un espace, en forme de gouttière, large de 2 centimètres. Entre ces plis se trouve constituée une sorte d'entonnoir perpendiculaire à l'estomac ; la sonde occupe un étroit canal séreux qui conduit à l'intérieur de l'estomac, non pas parallèlement à la surface de celui-ci

OI'HIIATION

(K)min(! (I;nis l(! pi'0(!i;(l('! ilr, VV'ilzi'l, miiis ]i(!i'|)(;ii(lii',iil;iiri;iii(;iil, ;i iillc (voir- Jig. 23 et 2/j).

Pour allongor ce canal, on fait, au-dessus dos doux plis d(;jà formi-s, deux autres ]ilis |)ai'eilH aux pr(!miei'S.On ne serre tout d'aljord que l(;s «Jeux points l(^s ]ihis i';ip|iri)('li«''S d(; la sonde, les deux poiuls (^\trênles servant à fixer l'estomac à l'incision de la paroi abdominale. A ces deux points extrêmes on ajoute; deux autres points fixant l'estomac à la j)aroi abd(jminale. On termine l'opération par la suture du l'este lie la plaie abdominale.

Les plis fails à l'estomac peuvent être verticaux ou horizontaux. La

FiG. 24. — Procédé de B. Kader.

Vue en coupe des parties représentées sur la figure 23. Le pli profond est fait, un fil y, comprenant ce qui sera le second pli, est en place mais non serré.

disposition verticale des plis semble être la meilleure, surtout lorsqu'on veut créer une bouche stomacale définitive. La plicature horizontale facilitant le cathétérisme du cardia doit lui être préférée dans les rétrécissements fibreux de l'œsophage où l'on désire faire le cathétérisme rétrograde de ce conduit. La continence serait plus grande que dans le procédé de Witzel, parce qu'on a deux bourrelets séro-musculaires qui entourent la fistule, tandis que, dans le procédé de Witzel, la continence de la bouche stomacale est due ali paralléhsme qui existe entre le trajet fistuleux et la paroi, parallélisme qui tend à se détruire avec le temps,

TERRIER ET H^VRTMANX.

66 GASTIiOSTOMIi;

comme l'oiit prouvi'; Mickulicz et Xoordcn. Ce procédé est de plus très rapide, Mickulicz l'a exécuté eu dix miuutes.

La iîstule se ferme spontanément dès qu'on retire la sonde, il suffit de faire une cautérisation légère. Aussi doit-on laisser la sonde à demeure et ne la retirer que pour la nettoyer.

Procédé de Emanuel Senn. — L'idée de la constitution d'une A'alvule par renversement do la paroi stomacale à l'aide de points passés suivant 1h mode de Lembert se retrouve dans un récent procédé de Emanuel Senn, qui combine cette inversion de la paroi à l'établissement d'un resserrement en collet au-dessous (1).

Procédé de Sabaneef. — Le premier, Sabaneef (2) eut l'idée de créer une fistule tubulaire coudée que fermerait la compression d'un bandage; son opération date du 22 août 1890. Par une incision parallèle au bord costal gauche, commençant à 1 centimètre en dedans de la huitième côte et se terminant au niveau de la dixième, il va chercher l'estomac et l'attire au dehors, puis le suture à la plaie abdominale.

Faisant une deuxième incision parallèle à la première et à 4 centim. en dehors, il sépare les parties molles intermédiaires aux deux incisions de la côte sous-jacente et constitue ainsi une sorte de pont cutané.

Sous ce pont il attire l'estomac et le fixe au niveau de la deuxième incision où il crée la fistule. La première plaie est fermée par des sutures. On a ainsi un canal de 4 centimètres dont toute une portion peut être comprimée par le bandage sur le plan résistant de la côte sousjacente.

Ce procédé a été réinventé, à la clinique d'Albert à Vienne, par Rudolph Frank qui crut être le premier à l'avoir employé (3). Les deux opérations sont identiques.

Par une incision parallèle à l'arc costal, R. Frank attire l'estomac à

(1) Senn (E.-J.). Gastrostomy by a circulai- valve méthode. The Journal of the American mctUcnl Association, Chicago, 28 nov. 1S9C, t. II, p. 1142.

(2) Sabaneef. Communicat. il la SociâtS des médecins d'Odessa. Wratcli, 1890, n" 29.

(3) Frank (Ecdolph). Eine ueue Méthode des Gastrotomie bei Carciuoma Œsophagi. Wiener Min. Woch., 1S93, p. 231.

OPHIIATION

3 OU 4 CGiitiiiiMrcs i\c liiiiil-i'iir î'i l'.'iidc d'iiin' ;iiisr di! (il cl, fivi' mir jKiillf de Festomai'. Kaisaul aii-dcssiis du Tari' cosLal, à .'i (■ciil.iiiii-l-i'cs di; la première incision, une deuxième incision d(^ 1 conlinicLrc et demi n'intéressant (pn; la |)(niii, il (l('i^'ag(^ le pont cntan('; (;nti'e les di'nx incisions et

Fro. 25. — rroCL'ilO

rrùFlMllk-K.irl

L'estomac fixé au péritoine et au feuillet postérieur de la gaine du muscle droit est attiré entre deux faisceaux de celui-ci.

fait passer le sommet du cône stomacal sous ce pont à Taide de l'anse de fil. Il ouvre alors ce cône stomacal attiré et le fixe à la plaie. La première incision est refermée après avoir encore aiipliqué quelques sutures au cat2'ut entre rcslomac et la couche musculaire.

GASTROSTOMIF.

On a ainsi un orifice fistuleux haut placé, un canal s'eniouiant autour du bord costal, un jjont cutané comprimant ce canal. Quatre opérations ainsi faites ont été suivies d'un bon résultat.

Une aulopsie, faite par Mosetig-Moorlioir, monde cependant qu'à la

FiG. 26. — Procédé de Sabaneef-Frank-Koeher.

L'opération est terminée ; ou voit le relief que fait l'estomac dans son trajet sous-cutané, depuis le point où il traverse le muscle droit en sortant du péritoine jusqu'il celui plus élevé où il est ouvert et fixé à la peau.

longue l'inflexion de l'estomac disparaît, bien que la fistule reste continente malgré sa largeur (les malades ainsi opérés sont nourris avec des purées) ; ce sont les plis rayonnes de la muqueuse et de laparoi stomacale qui suffisent par leur contact à assua'er l'occlusion.

OI'KIIATION 69

Cotl.i! iii('!Mio(l(\ il ('■W'. |ir(''('(iiiisi''i^ \)!\v Mcycr (1), \>:tv liiiidncr (2), j)iii' CluivasHi^ (.'{), cl. jiai' Villiii' de liordcaii.v (^i) qui cdiiscillc! do suturor l'estomac à la paroi musculaire! (^t la 'inuqiK^usd à la peau.

Kochor a, do m6me, ou recours au procédô dis Sabaneof-Fi'arik, mais on le comhiiiaiil, au premier procédi! d(! von Hacker : passage do l'estomac à travers unc^ hoittounière du uiusclt! droit (5) (lig. 25 et 26).

Deuxième procédé de von Hacker. — Dans vc^s derniers temps von Hacker a cherclu'i à combiner son jireniiei' proceulé à celui do Witzel (6).

Il incise la peau sur le milieu du muscle droit, faisant à partir du bord costal une incision de 8 centim. do long ; après avoir dissocié les fd^res du muscle, il fend le feuillet postérieur de la gaine et le péritoine.

L'estomac étant attiré au dehors, il choisit la partie sur laquelle doit porter la fistule et après en avoir vidé le contenu, il applique sur elle un compresseur de Rydjrgier (7). Puis faisant à l'estomac une petite ouverture avec des ciseaux, un ténotome ou un trocart, il y introduit une sonde. Par-dessus celle-ci sont réunis deux plis de muqueuse suivant le procédé de Witzel. Enfin cette portion de l'estomac contenant le canal est suturée au péritoine pariétal et au feuillet postérieur de la gaine du droit.

Deuxième procédé de Koclier. — Kocher (8) a, de même, combiné

dans ces derniers temps le procédé de Witzel à son procédé antérieur.

L'incision, faite sur le rebord costal gauche, comprend la peau et

(1) M^YE^. AnnaU of surgcnj, Philad., 1S03, t. XVlII.p. 557.

(2) LlSDNEE (H.). Berlin, klin. Woch., 25 février 1895,p. 157.

(3) llHAVASSE (Thomas F.). Zancct, London, 4 Juillet 1S9S, t. II, p. 5.

(4) ViLLAR. Rapport de PiCQUÉ in Bulletins do la Soeièté de chirurgie, 1894. — Rolland. De la ffastrostomie selon le procédé Ssiil}aneji.w-Franh-ViUar, Th. de Bordeaux, 1895-1896, n» 20. — Vbrgez. De la ijastrostomie à l'heure «ciMeJZe, Th.de Bordeaux, 1895-1896, n» 59. — Chavannaz. Notes sur trois cas de gastrostomie par le procédé de Frank-Villar. Archives cli7iigvcs de Bordeaux, nov. 1895, p. 523.

(n) KOCHEK. Chirnrgisehc fpcraiioM ic/nv, 3" édition, lena, 1897, p. 169.

(6) Von Hacker. Beitr. z. Jdinisclie Chirurgie, Tiibiugen, 1896, t. XVII, p. 429.

(7) Voir plus loin au chapitre de la PyLORECTOiliE, la description de ce compresseur.

(8) KocnE-R.Chiriirgische OperaUom Lehre, 2'^ édit , lei.a, 1894, p. 137.

CASTlinSTOMllî

riijxiiR'Vi'Ose. Celle-ci esl sT'pai^'c de la paille eliai'iiue du droit antérieur avec un instrument mousse ; le Lislouri n'est nécessaire qu'au niveau de l'intersection tendineuse du muscle, celte intersection adliérant au feuillet antérieur de sa gaine. Cette séparation est continuée jusqu'au

FiG. 27. — Deuxième procédé de Kochci-

bord interne du muscle, que l'on récline fortement en dehors. On a alors sous les yeux l'aponévrose profonde que l'on incise ainsi que le péritoine sur une longueur de 5 centimètres enAdron. Deux doigts, introduits dans la boutonnière ainsi créée, vont chercher l'estomac et l'attirent jusqu'à ce que sa grande et sa petite courbure appai-aissent.

Des sutures à la soie fixent l'estomac au péritoine et au feuillet profond de la gaine du grand droit (fig. 27).

OPmiAI KIN

FiG. ;ï'|

Deuxième procédé de Koclier.

Sur la figure 28 on voit le canal constitué autour de la sonde par l'adossement d'un pli séroséreux de l'estomac. — Sur la figure 29 on replie la sonde pour la faire entrer dans la fistule stomacale. — Sur la figure 30 la sonde est en place, quelques points de suture vont terminer son enfouissement.

GASTROSTOMIIÎ

Sur la portion cxlra-pôritonéale do rcstomac on place verticalement un tube à drainage que l'on enfouit eu r(''unis.sant j)ar-dessus un double pli stomacal musculo-séreux, tout comme dans le procédé de Witzel (fîg. 28, 29, 30).

Par une petite incision faite à la partie inférieure du canal ainsi créé, on enfonce le drain de 8 à 10 centimètres dans l'estomac, puis continuant la suture par en bas on recouvre de ce côté le drain tout entier.

On termine l'opération en fixant l'estomac à la paroi abdominale en haut, tout autour du drain, là où il sort de sa gouttière, et l'on referme la plaie au-dessus de la portion d'estomac hernie, plaçant au-dessous de la peau un petit drain en A'erre.

Procédé de H. Hartmann. — Trouvant que l'incision latérale, qui coupe trois plans musculaires successifs, est plus sanglante, plus longue à hémostasier, moins facile à bien réunir que l'incision médiane, que de plus elle est moins commode que cette dernière pour aborder facilement l'estomac, l'un do nous a eu recours à l'incision médiane. Mais il n'a pas tardé à l'abandonner parce qu'aii bout de cjuelque temps, l'estomac et la peau arrivaient au contact, si bien qu'il n'y avait plus qu'un diaphragme percé d'un trou rond qui laissait filtrer le contenu stomacal.

Pour conserver les avantages de l'incision médiane et assurer la création d'un canal long-, infle.xe, entouré d'un sphincter musculaire et pourvu de plis muqûeux, nous conseillons d'opérer de la manière suivante (1) :

Par tine incision verticale, à deux centimètres et demi à gauche de la ligne médiane, longue de 10 centimètres environ, se terminant en bas au niveau de l'ombilic, nous coupons la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, et le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit antérieur de l'abdomen.

La gaine du muscle ouverte, nous réclinons la lèvre interne de l'incision, de manière à mettre à découvert le feuillet profond de cette gaine, en dedans du bord interne du muscle.

(1) Hartmann' (H.). Gastrostomie pour nStrécissement de l'œsophage. BM. et Mém. de la Suc. de ckinayie, Paris, 1897, p. 2nS.

OPKHAI'ION

Nous incisons nlors ce, fci,iill(!l, pr(i('i)ii(l cl (iii\toiis Ii^ [x'riloini' siii' lu ligne moidianc, rf qui iicrrnni, (]V!X[)l()rri' l'iii'ilciin'iil ['rslriinac.

Attiriinl, (•cliii-ci pailiclli'nH'iil an di'lioi's, rions lo fixons rajiidrnn'hl, par nn sni'ji'l S(''i'o-S(''r('.n\' anx. I^ntcs ilc l'incision |irTilfini''alr. l'nis, dis-

Fu;. 31. — Procùaù do II. llaituiaiiu.

L'estomac, attiré, est fixé aux 16vres fibro-séreuses de l'incision médiane profonde.

sociant d'un coup de sonde cannelée, et suivant une ligne verticale, deux faisceaux du muscle droit, nous attirons Festomac entre la face profonde de la gaine et la partie interne du muscle; nous l'amenons ensuite entre les deux faisceaux dissociés, nous suturons les tuniques musculo-séreuses

r.ASTIlOSTOMIE

de rcstomac aux lùvres de l'aponévrose antérieure sectionnée et nous ouvrons l'organe sur une très petite étendue pour fixer la muqueuse à la peau. Le reste de la plaie est réuni \n\y (mis étages de sutures : 1° péritoine

FiG. 82. — Procédé de H. Hartmann.

L'estomac est attiré entre la face profonde du muscle droit et le feuillet postérieur do sa gaine, puis entre deux faisceaux du muscle.

et feuillet postérieur delà gaine, 2° feuillet antérieur de la gaine, 3" peau. Toutes ces sutures sont faites à la soie, sauf celles de la peau faites avec du crin.

I-c pansement est fait avec du carbonate de magnésie et de la gaze stérilisée.

Ol'KIIATION 75

OlJS. III. — JUtréciHHcmeut crmcérmio; di: l'œaophnr/e, GaHlronlomin. Débulda l'aUmentatioH cinq Ho.ma'mes aprè.8 l'étahlisgemiint de la fixlide. Survie de eejjl mois. — P..., GO ans, jounialicr, cnlro le 2 novcnil)rc 1890 à l'Iu'ipiliil Bioliat, salir; .larjavay. Sans aucun ant6ccdcnt local antôrioiii', le malade coniinen(;a à éprouver il y a 6 mois environ, en mémo leinps (pi'iiiie ilniilcm' dans le côté dreil de la poilrine, une léfçére diKienlté dans la déglulilinii.

FiG. :«. — Procédé a>- II. IlartiiKiim. La muqueuse stomacale est fixée à la peau au niveau de l'incision cutanée latérale.

D'aboi'd pen marquée et bornée aux aliments solides, cotte gène de la déglutition a été progressivement croissant et a fini par porter snr les liquides. Dans ces derniers temps il est même arrivé à diverses reprises que le malade a été dans l'impossibilité d'avaler des liquides pendant un jour et quelquefois même pendant deux jours. Les aliments semblent s'arrêter au niveau de la partie supérieure du thorax, d'après les sensations du malade, et provoquent à ce niveau une certaine douleur qui disparait dans l'intervalle des repas.

76 GASTnOSTOMIE

Pas(lema1aiiiesaiilin'i(Miresaulivsf|iiol,'iroLigeolc,Pas(rant(''('('(loiilsc;iiu'ci'eiixlii''ri''(li(air('s.

État, le 2 novembre. — Malade nolahlement ainaigii ; lorsqu'il essaie d'avaler des alinieiils solides, ceux-ci s'arrêtent dans leur in'ogrcssion et provoquent des donleurs. Au bout d'un instant il les régurgite en morne temps que des matières filantes, très adbérentes au crachoir. Dans les régions sus-claviculaires, on trouve quelques ganglions durs, indolents, roulant sous le doigt'. Le teint est un peu jaune, le poids de 54 kilogr. 500.

Urines : 2,000 gr. Densité = 1025. Urée : 12,81 par litre. Phos|)halcs : 0,60 par litre.

Le G novembre, le malade voniil un peu do sang noirâtre sans douleur aniérioure, ni concomitante.

Le 13 novembre, gastrostomie par M. IIaiitm.\nn.

Le cinquième jour, ablation des crins cutanés el des soies inu(|uo-ciilanées ; la fistule est constituée, prête à fonctionner le jour où le malade ne pourra plus rini avaler. Il ne coule pas une goutte do suc gastrique à l'extérieur.

Pendant les semaines qui suivent, la déglutition est de plus en plus difficile; celle même des liquides devient à peu près impo.ssible, le poids tombe le 14 décembre à 50 kilogr. 500. Aussi le 15 décembre nous commençons l'alimentation par la fistule. A l'aide d'un tampon d'ouate hydro[ihile trempé dans de l'eau boriquêe, nous enlevons la petite croûte qui recouvre l'oririce listuleux, explorons avec un stylet la fistule restée parfaitement perméable et y introduisons une sonde rouge xi° 14 avec la plus grande facilité.

La sonde n'est introduite qu'an moment des repas qtù sont répétés deux fois par jour et composés de lait et d'iTufs.

Le poids monte le 21 décembre à 51 kilogr., en janvier à 52, puis à 53 kilogr., en février à 54, en mars à 55 kilogr. IjC 31 mars le malade est présenté à la Société de chirurgie. En avril, le poids monte à 56 kilogr., puis il commence à baisser en mai, et le malade succombe à des accidents pulmonaires (hémoptysies, etc.), le 7 juin 1897.

Obs. IV. — Rétrécissement cancéreux de Vcesopliarje. Gastrostomie. Début de Valimentati.on quatre semaines après l'établissement de la fistule. Suri^ie de deux mots et demi. — E...,57ans, photographe, entre le 19 octobre 1897 à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay. Depuis le mois de juin 1897 il éprouve de la gène dans la déglutition. A certains moments, pendant les repas, il a la sensation d'un arrêt des aliments qui provoque une sensation d'étoulfement et l'oblige à cesser de manger, cette sensation disparait au bout d'un instant et il peut reprendre son repas. En juillet la gêne de la déglutilion augmente, le malade est obligé d'éviter dans l'alimentation ce qui est dur (pain, viandes bien cuites, etc.) ; vers le milieu de juillet les aliments solides ne passent plus; une petite grosseur apparaît sur la partie droite du cou et un amaigrissement général se manifeste. Cette tumeur cervicale devient bientôt le point do départ do douleurs qui s'irradiaient dans le côté correspondant de la tête.

La mère est morte d'un cancer utérin. Le malade est un alcoolique invétéré.

20 octobre. Seule la déglutition de bouillon, lait, œufs crus est possible. L'amaigrissement est considérable. Il existe dans la région cervicale droite une tumeur qui a tous les caractères d'un engorgement ganglionnaire carcinomatcux. Le poids du malade est de 46 kilogrammes.

Le 23, gastrostomie par M. Hartmann. Durée, 35 niinules.

Le 18 novembre, la déglutition étantà peu près impossible, on commence l'alimentation par la fistule. Le malade quitte l'hôpital le 29 novembre.

OPl'îIlATION 77

llonli'é du;/, lui il a iHu alimciili'; |iai' le If liouicaii (riiin' in.iiiiiTi: vi'j^uiu-n:. La li.sliili; a loiijoiirs bioii Ibiictioiinù sans laissor pnidic le (•(iiilniii ;;;isiri(|iii: jiisiiu'aii 12 janvier 1898, 6po([iio où le malade a succombé à uni; comiilicalioM |iuliiii(iiaii'i;.

Dans ces doux cas, nous avons opén'; d'un(! manlèro relativement précoce, à une époque où la déglutition des liquides était encore possible, où, pur conséquent, d'autres chirurgiens auraient peut-être limité leur intervention à une gastropexic. Nous avons [)ensé qu'à la simple fixation de l'estomac il fallait préférer l'établissement immédiat d'une bouche gastrique, celle-ci n'ayant aucun inconvénient, ni au point de vue gravité opératoire, l'opération précoce étant toujours bénigne ; ni au point de vue fonctionnel, la fistule ne laissant absolument rien couler. L'opération faite, le malade se trouve dans les mêmes conditions que celui auquel on a pratiqué simplement une gastropexic.

L'avantage de cette manière de procéder est que le jour où le malade ne peut plus rien avaler, moment où le chirurgieii doit recourir à l'alimentation artificielle, on n'a pas à faire plus ou moins à l'aveugle une ouverture de la partie fixée. La fistule a été régulièrement établie : elle est à ce moment bien constituée, on a enlevé les fils, le canal muquo-cutané est solide ; il n'y a plus aucune crainte de contamination, ni de lésions de parties bien cicatrisées.

Procédé de Léonard Bid-well. — Bidwell, pensant que les adhérences étendues de l'estomac peuvent être une cause d'accidents et qu'il faut laisser à l'organe sa mobilité, conseille de ne fixer l'estomac qu'au péritoine (1).

Il fait une incision verticale de 3 pouces, au-dessous de la neuvième côte gauche, écarte les fibres du droit et ouvre le péritoine. L'estomac, attiré au dehors, est maintenu par le pouce et l'index d'un aide, 12 à 18 points en U fixent l'estomac au péritoine. Un fil, devant servir de repère, est placé sur la surface libre de l'estomac ; la plaie cutanée est rétrécie par une ou deux sutures. Pansement à la gaze.

Dans un deuxième temps, le troisième ou le quatrième jour, on enlève

(1) Bidwell (Léoïtabd A.). A point in the opération of gastrostomy. Brit.ined.J., Londou, 2i oot.lS9ii, t. I, p. 1214.

gasthostomic

la gaze et l'on ouvi'e rcstomac avec un petit ténotome, on dilate rorillce avec une pince et Fou introduit dedans une ])etite sonde.

Dans deux cas, rop('u'ation ainsi conduite n'a été suivie d'aucun écoulement de liquide. Une autopsie, faite après l'opération, permit de constater l'existence entre la j)aroi abdominale et l'estomac d'un long trajet sinueux, constitué par des adhérences solides.

Sclnvartz(l) a récemment eu recours à un procédé analogue, remettant, comme Bidwell, la fermeture de l'estomac à la rétraction cicatricielle des parties, mais opérant en un temps; les résultats ont été excellents.

§ 3. ■ — Occlusion des fistules gastriques

Tous les procédés, aboutissant à la création d'un canal d'une certaine longueur, pourvu d'un petit orifice, donnent une fistule plus ou moins continente, surtout si ce canal est occupé par des plis muqueux qui, par leur accolement, en assurent d'une manière plus ou moins parfaite l'oblitération. Mais il y a des cas où, dans le but de dilater un rétrécissement pylorique ou œsopliagien, il est nécessaire d'avoir un orifice large par lequel se vide en partie l'estomac. Pour ces cas, comme pour ceux où l'on a employé un procédé défectueux, on a eu recours à des obturateurs.

Israël avait, dans ce but, inventé une sorte de pessaire insufllable une fois introduit dans l'estomac; ce pessaire était traversé par une sonde pour l'alimentation et le tout était fixé à une plaque métallique située à l'extrémité. Cet appareil ne fut pas supporté (2).

Terrillon a eu recours à deux ballons de caoutchouc, l'un intra-stomacal, l'autre extra-cutané, qu'on insufllait. Le résultat fut un agrandissement de la fistule déjà trop grande (3).

Yon Hacker a employé un appareil de même ordre (4).

Reynier a présenté à la Société de cbirurgie (5) une canule à quatre

(1) SCHWAETZ. Bull, et Méin. de la Soc. do chlr., Paris, 1898, p. 784.

(2) ISBAEL. Berlin. Jdin. Woch., 17 février 1879, p. 89.

(3) Terkillon (0.). Bulletin de l'Académie de médecine, 6 mars ISSS, p. 362.

(4) Von Haceek. Ueber die Habn'sche Méthode der Gastrostomie. Wiener Idin. Woch., 1890, p. 827.

(5) Reynieu. Ballet, et Mém. delà Soc.decldr., Paris, 1891, p. 248.

Ol'HIlA'flON

valves, su rcluviuil les unes ;i l'iuLérieui', les auLi'es ù l'extérieur. Elle ne fut pas supportée.

n. Delag('ni('r(t (du Maus) u utilisé un cfiudrjiu (|u'il dilatuit ;i l'iiiti'rieur et à l'extérieur d(! resl.oniiic.

Mickulicz (1) imagina uu ohLuraLeur, forme; pai' un lulu; de verre long de 4 à6 contim., rcnllé en ampoule àsou tiers sujyérieur.

Tous ces obturateurs n'ont donné, en somme, que d(;s n'sultats di'plorables ; aussi, dans ces dernières années, les chirurgiens, surtout les chirurgiens anglais, ont-ils chei'ché à réaliser d'une inanii're [dus logique l'oblitération de la fistule.

H. Cripps (2) prend un disque de caoutchouc ayant un diamètre double de celui de la fistule à oblitérer et portant vers son milieu un fil de soie

FiG. 3i. — Obturateur d(! Cripps.

P. Coupe de la paroi abdominale. — E. Coupe de la paroi atomicale. — L. Rouleau de Hat. D. Disque de caoutchouc.

eu anse qui servira ultérieurement à le fixer. Le disque roulé est porté dans l'estomac avec une pince à pansements. Une fois abandonné, il se déroule. On le maintient appliqué contre la muqueuse à l'aide des deux chefs du fil de soie qu'on noue extérieurement sur un rouleau de lint, lui-même enroulé sur une épingle.

E. Cotterel (3), toujours pour fermer des fistules gastriques inconti-

(1) Mickulicz. In von Noordex. Berlin Idlii. Woch., 2 janvier 1893, p. IG.

(2) Cripps (Harkison). A method o£ temporarily closing the opening after gastrostomy. Jint. mcd. J., Londou, G juin 189ù,t. I, p. 1383.

(3) CoTTEEEL (Edward). A method o£ temporarily closing the opening after gastrnstomy. Brit. mvd. J., London, 27 juin 189G, 1. 1, p. 1557.

GASTIIOSTO.MIE

nentes, fit construire un cathéter, garni d'une valve à 3 centim. de son extrémité. Ce catliétei' est introduit dans la listule comme un parapluie

FiG. 35. — Obturateur de Bond.

P. Coupe de la paroi abdominale. — E. Coupe de l'estomac. — D. Disque de gomme

élastique.

fermé, puis la valve est ouverte dans l'estomac. On enfile alors sur le cathéter une plaque de caoutchouc que l'on fixe avec deux petites épingles de sûreté et qui s'applique sur la peau. Le cathéter est lui-

Pie. 36. — Obturateur de Bond.

Manière dont les fils sont passés à traver.'i la plaque de gomme élastique.

même obturé par un clamp et ouvert chaque fois que c'est nécessaire pour l'alimentation.

Bond (1) utilisa un procédé analogue à celui de Cripps dans un cas de

(1) Bond (C.-J.). A method o£ closing the opeuing a£ter gastrostomy. Brit. med. J., London, i juillet 1896, t. II, p. 12.

OI'l'cilA'IION 81

iisLiile givsLri(iiio laryu, fuiLu pnur Jil;iLi;r un l'iHriM-.isscjiiiciit, iiyl()rl(|ui>. Plaçant dans l'estomac un disque ovale de caDiitclioui;, percé d'un double rang de sutures métalliques, il ramena de dedans en deliors^ avec une aiguille courbe, les chefs des (ils à travers les tuniques de l'estomac et la paroi abdominale, puis les noua pour fermer i'oi'ilice. Les fils furent digérés et la plaque ne tint pas.

Tous ces moyens sont, en somme, plus ou moins mauvais. Ce qu'il faut faire, c'est une fistule continente. Lorsqu'on n'y arrive pas, ([ue l'occlusion est insuffisante, qu'il se produit une sorte de digestion de la paroi abdominale, il faut recourir à des palliatifs. C'est dans ces cas qu'on enduira la paroi de corps gras, de vaseline, qu'on la recouvrira de poudres inertes, alcalines, bicarbonate de soude ou mieux carbonate de magnésie. On fait alors comme on peut, les malades n'en souffrent pas moins. Il y a du reste, dans la solution de ce problème, autre chose qu'une question purement mécanique d'occlusion de la fistule ; le plus ou moins d'acidité du suc gastrique y joue peut-être un rôle. Nous ne savons encore rien de net à cet égard.

§ 4. — Résultats et indications

Nous avons vu plus haut (1) les résultats que donnait il y a 10 ans la gastrostomie. Ils étaient loin d'être brillants ; d'une part, la mortalité opératoire était considérable ; d'autre part, les malades, qui survivaient, portaient des fistules incontinentes avec tous leurs inconvénients, déperdition du contenu gastrique, érythèmes et érosions de la paroi abdominale, etc.

Aujourd'hui les termes du problème sont changés du tout au tout ; la gastrostomie, si elle n'est pas pratiquée sur un moribond, est une opération qui, faite aseptiquement, a une mortalité nulle. Gomme de plus, les procédés actuels permettent d'avoir un orifice continent, elle est indemne de tout inconvénient. C'est dire que ses indications doivent être considérablement étendues.

Dans /es rétrécissements fibreux serrés de /\x'Sophage, conduisant le

(1) Voii- p. 44.

THUUlEr. ET IIAUTMAXX. 6

malade à l'inanition et ne se laissant pas dilater ou étant accompagnés de phénomènes inllammatoires périœsopliag'ions qui contre-indiquent la dilatation, la gastrostomie constitue non seulement un palliatif utile, en ce sens qu'elle permet au malade de revenir à la santé, mais encore quelquefois un moyen curatif, car elle permet aussi, dans certains cas, la dilatation rétrograde des rétrécissements (1). Dans ces dernières circonstances, une fois le rétrécissement guéri, on peut laisser se refermer la fistule stomacale, ou si elle n'a pas de tendance à la rétraction spontanée, ce qui dépend du procédé employé, la fermer, ce qui se fait avec la plus grande facilité.

La gastrostomie peut être encore préconisée dans les brûlures récentes de Vœsophage, lorsque la déglutition est impossible.

Nous la préférons à la sonde à demeure et au tubage œsophagien dans les rétrécissements cancéreux. Elle procure aux malades un soulagement très notable et les améliore considérablement, mais à une condition, c'est qu'on y ait recours de bonne heure. Lorsqu'elle n'est pas faite in extremis, elle donne d'excellents résultats, et comme nous savons aujourd'hui créer des fistules continentes, l'opération précoce n'a plus aucun inconvénient.

On a pu voir, par la lecture de nos observations (2), que cet établissement précoce de la bouche gastrique ne cause aucun trouble et qu'on peut la laisser inutilisée et n'y avoir recours qu'au jour où la nécessité d'une introduction directe d'aliments dans l'estomac se fait sentir. Lorsque ce jour arrive, la fistule est là, toute prête à fonctionner; on n'a qu'à y introduire une petite sonde en caoutchouc rouge pour alimenter directement le malade. On évite ainsi tous les dangers d'une opération chez un cachectique incapable de supporter le moindre choc et l'on supprime toute cause d'insuccès de l'opération, la mortalité de la gastrostomie n'étant aujourd'hui qu'une mortalité médicale, en ce sens qu'elle est le résultat direct de la prolongation trop longue d'un traitement médical.

(1) Franks (Kenbal). Fibroug structure of the œsophagus treated by gastrotoray and rétrograde dilatation. Amials of surgvnj, Philadelphia, lS9i, t. I,p.385.— Murray. Ibid., 1894, t.I, p. 733. — WOOLSBY (Ci.). Treatment of cioatricial stricture of the œsophagus by retrpgrade dilatation. IJ/W., 1895, t. I,p. 253 et 306. — V. aussi plus haut,au chapitre de la gastrotomie, p. 33

(2) Voir obs. III et IV, etc., p. 75 et p. 76.'

GMAPITRK V

GASTRO-ENTÉROSTOMIE

La gaslro-eniérostomie a été surtout pratiquée pour remédier ù des accidents de sténose pylorique ou duodénale ; on Fa aussi faite contre la dilatation de l'estomac et contre des gastrites ou des gastralgies.

Elle consiste dans l'établissement d'une bouche ariificielle permeLtant le passage ducoiUenu de V estomac dans l'iiitcsliii.

§ 1. — Historique

L'opération a été conçue par Nicoladoni et exécutée pour la première fois par Wôlfler le 28 septembre 1881. Ce dernier venait de faire une laparotomie pour extirper un cancer de l'estomac et, constatant que la tumeur était inopérable, il allait refermer le ventre, lorsque Nicoladoni, qui assistait à l'opération, lui donna l'idée, tout en laissant le cancer en place, d'anastomoser l'intestin à l'estomac, de manière à rétablir le cours des matières. Wôlfler suivit ce conseil et guérit son malade, qui succomba ultérieurement, mais après une amélioration ayant duré un certain temps (1).

Dix jours plus tard, Billroth, dont Wolfler était l'assistant, fit à son tour la même opération, mais le malade succomba au bout de 10 jours (2). Lauenstein (3), Kocher (4), Courvoisier (5), Ransohoff (6) perdent de

(1) WÔLFLER. Gastro-Entei-ostomie. Ccntr.-Bl. filr Chlr., Leipzig, 1881, n» 45, p. 705.

(2) BlLLBOTH in WoLFLEE. Loc. cit.

(3) Lauenstein. ArcJi,. f. Min. Ckir., Berlin, 1882, t. XXVIII, p. 420.

(4) KocHEK. Corresp.-Sl. f. Schmeizer Acrzte, B-X\e, 18S3, n» 23.

(5) CouKVOlsiER. Gastro-Entei'ostomie nach Wolfler bel inoperablen Pyloruscarcinom. Tod. Centr.-Bl. fiir Ckir., Leipzig, 1883, n" 23, p. 794, et Corresp.-Bl. f. Sckweher Aer:Ue, Bâle, 1883, p. 587.

(6) Ransohoff. Mûdh. Mivs, 1884, t. II, p. 578.