AH

FiQ. 47. — Coupe d'une bouche gastro-intestinale récente. (Préparation de H. Bourbon.) Sur cette coupe on voit combien est large la surface d'affrontement de l'estomac et de l'intestin.

qui, si elle tend quelquefois à se rétracter du côté de l'estomac, fait au contraire hernie du côté de l'intestin. Ces incisions faites, nous commençons notre deuxième surjet qui comprend toute l'épaisseur des tuniques gastro-intestinales, nous encerclons les deux orifices, stomacal et intestinal, sans nous occuper de faire la moindre ligature A'asculaire, nous contentant d'absterger les parties avec un tampon trempé dans une solution de sublimé. Les pinces de Kocher, placées sur les vaisseaux au moment de l'incision, sont enlevées à mesure qu'avance la suture. Après avoir soigneusement essuyé cette ligne de sutures, nous reprenons une

OPl'uiATION ill

des aiguilles du surjet séro-inusculairc dont la pju'tio postc'jricure a seule été placée au d('djut de la suLiirc et nous terminons celui-ci en nouant en avant les d(!U.\ lils du surjet l'un à l'auti'e (1).

Cette manière do procéder est l'apide. L'hémostase est parfaite, et jamais nous n'avons eu le moindre accident infectieux du côté du péritoine.

Lorsque l'on étudie des pièces d'autopsie, on voit que cette manière de procéder donne un affrontement très étendu en surface (lig. 47); si l'on étudie les résultats éloignés, on trouve des orifices anastomotiqucs à bords souples, sans tissu cicatriciel, et présentant à leur niveau une continuité parfaite entre l'épithélium intestinal et l'épithélium gastrique.

Obs. VI. — Sténose cancéreuse du pylore. Gaslro-cniérostomie antérieure précolique. Ouirison opératoire. Mort 4 mois et demi plus tard. Autojisie. — G. R..., 44 ans, entre à l'hôpital Dichat, le 24 aofit 1897, pour une slénose pyloriquc. Cette malade vomit tout ce qu'elle prend ; depuis le conimonccmenUle jnillelelie est dans un clatcaclicctiqnc,so plaint de douleurs et d'éruclalions continuelles. L'estomac très, dilaté est le siège d'ondulations péristaltiques qui arrivent à une tumeur occupant manifestement la région pylorique.

Le 6 septeml)re notre ami le D'' Vaquez la l'ait passer en chirurgie. Elle a constamment un peu de tièvre. Les urines (800 gr. par jour) ont une densité de 1025 et contiennent 38 gr. 05 d'urée par litre.

Le 10 septembre 1897, gastro-entérostomic antérieure précolique, par le Di" Hartmann. — Après avoir lavé l'estomac on, fait une incision sus-ombilicale. La tumeur occupe le pylore et s'étend assez loin sur le duodénum ; elle empiète aussi sur le petit épiploon. Des ganglions se voient le long de la petite courbure ; enfin la tumeur adhère en arrière. Dans ces conditions toute tentative d'extirpation est inutile et l'on se résout à pratiquer la gastro-entérostomic .

500 grammes de sérum et de la caféine sont injectés le jour de l'opération ; le lendemain, tout en continuant le sérum (1,000 gr.), on donne du Champagne et des lavements nutritifs (peptone 20 gr., infusion de thé 100 gr., benzonaphtol 0, 30 centigr., laudanum V gouttes ; 4 lavements par 24 heures).

Le 14 septembre, bien que la langue soit un peu sèche, on commence le lait.

Le 15, la langue est toujours sèche, la malade a vomi et se plaint d'une douleur dans le côté gauche. On l'ait un lavage de l'estomac qui ramène environ un lilrede liquide verdàtre d'odeur infecte.

Le 16, la langue est humide, la douleur a disparu.

Le 18, après avoir pris un litre de lait pendant la journée, la malade a 4 garde-robes diarrhéiques.

(1) Il nous semble inutile de placer .comme nous le faisions autrefois au centre de l'anastomose un tube de caoutchouc destiné à servir de charpente à la suture et de canal alimentaire pendant les premiers jours. (Voir pour l'emploi de ces tubes, Dubouks. La gastro-entérostomie dans les sténoses simples du pylore. IP Congrès de chirurgie, Paris, 1897, p. 50.)

GASTRO-ENTliROSTOMIE

Toul s'arrange les jours siiivaiils.la malade prend des pelages, des œufs, puis le 24 du poulet el enlin mange de toul.

Le 12 octobre, elle est examinée par le Dr Soupault :

Les vomissements ont cessé ainsi que les douleurs et les éructations.

L'appétit est revenu; l'alimentation est bien supportée sans aucun pbénoménc dyspeptique ; la constipation est assez prononcée, la diurèse suffisante (un litre) ; rurée = 16,85, la densité des urines est de 1017.

Le ventre, maigre, laisse voir une tumeur assez prononcée, du volume du poing; il n'y a pas d'ondulations péristaltiqucs.

FiG. 48. — Coupe d'une gastro-entéro-anastomose datant de cinq mois.

On voit combien est parfaite la continuité entre les muqueuses stomacales et intestinales. (I. Intestin. — E. Estomac.)

A la palpation on trouve une masse du volume du poing qui s'étend de l'hypochondre droit à la région ombilicale ; la tumeur est peu mobile, et animée de battements imprimes par l'aorte. On perçoit du clapotage à jeun.

L'insufflation se fait facilement et persiste assez longtemps.

La malade est sondée à jeun. Le cathétérisme fait à sec ne ramène rien, mais un lavage consécutif permet d'extraire une notable quantité de bile et quelques rares fragments alimentaires composés surtout de viande. ■

La malade quitte l'hôpital le 20 octobre très améliorée ; elle pèse 36 kilogrammes, alors que la veille de l'opération elle ne pesait que 35 kilogrammes. La température, qui était de 37», 8, 38" avant l'opération, est restée normale après elle.

OI'KIIAIION 113

Suites ùl<ii(jnécs. — Dans les |ji(Hi]ii;i'S jiiiii's di'jiiiivirr I8'JH hi iii:il:i(li; l'ciiln; ;i rijii|iil:il, se plaignant de doulciir.s dans la ri'Kion épif,'asli'i(|ii(i l'I, dans la Ibsseiliaqne dmito; (dic ne vomit pas, a de l'appétit, digère bien ee (piVdh^ inaiif,'c, a angrniMité de poids, i58 kilof,'i'aiiiuics, mais présente un très léger degré d'ictérc.

Cet ictère va on augmentant progressiveiiient ; l,is nialirn's inlrslinales se dùcoinieiit,

/iB n

Ui,^

FiG. 49. — Coupe microscopique de la gastro-entéro-anastomose représentée fig. 4S. (Préparation de H. Bourbon.)

tes urines sont brunes, bilieuses. Vers le 15 janvier surviennent des démangeaisons. Les douleurs qui avaient amené la malade à l'hôpital ont cessé avec quelques injections de morphine.

La cicatrice, linéaire, mesure 7 centimètres; elle passe à gauche de l'ombilic qui répond à peu près à son milieu. Le foie déborde un peu les fausses côtes. Au-dessous de lui et lui adhérant on trouve une masse irréguKère, grosse, dure, et douloureuse à la pression, qui, à gauche, dépasse do deux doigts la ligne médiane, à droite, s'étend presque jusqu'au niveau du prolongement de la ligne axillairc antérieure.

KT iiautm.vxx. s

114 CASTIlO-r.NTKIlOSTOMir.

Dans les deux aiiics cxisteiil ilos ganglions nn peu angnn^nli^'s de volinnr.

Les selles sont régulières.

La malade reslc à pou près dans le même étal jns(|U(; dans les dL'rniors jcinrs do janvier 1898 et succombe alors rapidement à une complication pulmonaire le 24 janvier.

Autopsie. — A l'autopsie on trouve une grosse masse cancéreuse occupant la région pyloriqne et le lobe du foie, englobant dans son intérieur les canaux biliaires. La bouche anastomoliquo occupe la face antérieure de l'estomac un jieu au-dessous de sa partie moyenne; elle porte sur la première anse jéjunale. Le duodénum est un peu dilaté.

L'estomac ouvert, il est facile de constater qu'au niveau de la bouche anaslomolique les deux muqueuses stomacale et intestinale, se continuent parfaitement sans tissu cicatriciel intermédiaire. Les bords de cette bouche sont régulièrement arrondis, souples, sans épaississements ni induration d'aucune sorte (fig. 48).

Des coupes microscopiques de cet orifice ont été faites par \v I)^ II. Bourbon, qui nous a remis la note suivante ;

« Les muqueuses, stomacale et intestinale, arrivent au contact. A leur face profonde elles se pénètrent. La coupe de la lumière de deux ou trois glandes <le l'intestin se voit au milieu des cellules des glandes stomacales.

La continuité des couches sous-muqueuses et musculaires est presque absolue ; mais l'adhérence des parties est surtout remarquable dans le tissu sous-jacent. Il y a continuité entre les éléments au point qu'on ne peut, même avec de forts grossissements, reconnaître la ligne d'accolement. Il n'y a pas d'interruption dans l'enchevêtrement des travées conjonctives au milieu desquelles sont enfermés des faisceaux musculaires de la couche circulaire.

Au milieu de ce tissu on voit la coupe d'un orifice rempli par un fil de sufure dont des fragments subsistent, envahis par des phagocytes; certains de ces fragments semblent avoir été entamés par ces cellules.

Enfin on arrive aux surfaces péritonéales qui sont intimement unies sur une assez grande étendue par des fdamcnls et des cellules embryonnaires. Par places même la fusion est complète.

En un point de la coupe on voit dans cette zone un trou avec la coupe d'un fil de suture » (fig. 49).

Nous terminerons cet exposé des sutures gastro-intestinales par la description de la méthode très spéciale de Maunsell, qui a appliqué à la gastro-entérostomie son procédé général de réunion imaginé pour la chirurgie intestinale (1) :

Après avoir attiré dans la plaie une anse du jéjunum ausisi voisine que possible du duodénum, il la vide de son contenu par une pression douce et applique sur ses extrémités une éponge plate, transfixant ensuite l'éponge et le mésentère avec une forte épingle de sûreté,

(1) Maunsell h. WideNham. a new method of intestinal surgery. J'he American Journal of vicdical scicncca, riiiladflpljin, 18112, t. I, p. 215.

OI'HIIAI ION

sorte do clnm|) imj)i'ovis('i (Icstiin; à oinpùclKM' r.-u'i'ivi'i; du fonlcriii inlcstinal.

Il amùiK! d(! rririiK! diiiis la [ilaio la grande cniiiljiiri' di' l\;sloinac.

Puis incisaiil \c jéjunum le long de; son grand axe, au niveau de son bord libre, sur une longueur d'un pouee, et l'estomac sur une même longueur à un ])oucc au-dessus de la grande coui'bure, il passe aux points extrêmes de ces incisions deux sutures temporaires qui comj)rcnnent toute l'épaisseur des tuniques et dont les chefs sont gardés longs. Une

Procède de Maunsell.

FiG. 51. — Procédé de Maunsell.

incision, suffisamnicnt longue pour permettre rinvagination facile de l'anastomose gastio-jéjunale, est alors faite sur le milieu de l'estomac (fig. 50).

Ayant invaginé son anastomose (fig. 51) Maunsell unit l'estomac à l'intestin par une suture comprenant toute l'épaisseur des tuniques.

Les orifices intestinal et stomacal étant ainsi solidement unis, on ramène les parties dans leur situation normale et l'on ferme l'incision stomacale médiane par une suture continue ne comprenant que les tuniques séromusculaires.

Les sutures et les nœuds de l'anastomose sont ainsi tous placés à l'intéi'ieur de l'estomac et l'on ne voit rien à l'extérieur.

116 GASTIlO-KNTKIlOSTOMIi;

R. — Rninioii par des pJaijucs ou des boutons.

Ti'ouvant le procédé des sutures trop long, Senu (de jNIilwaukee) eut l'idée de maintenir les surfaces à anastomoser en contact au moyen de plaques résorbables(l). Ses idées, fondées sur des expériences faites sur des animaux et sur des opérations pratiquées sur riiomme, furent rapidement acceptées en Angleterre où elles ont été vulgarisées en particulier par Jessett (2).

En Australie, au Congrès intercolonial de 1892, Gardner s'attacha à démontrer leur importance. Tous ces cliirurgiens se servaient, à l'exemple de Senn, de plaques d'os décalcifié pour réaliser cette méthode, connue sous le nom de méthode à' approximalion viscérale par plaques résorbables.

Pour préparer ces plaques, on taille dans le tissu compact du fémur ou du tibia d'un bœuf, des lamelles de forme ovale, épaisses de 5 millimètres et demi, larges de 2 centimètres et demi. On les décalcifie en les immergeant dans une solution d'acide chlorhydrique à 10 p. 100, qu'on renouvelle tous les jours, puis une fois la décalcification complète, on lave les plaques avec une solution de potasse pour enlever l'excès d'acide.

Dans la plaque ainsi préparée, on fait une ouverture centrale avec un canif, ouverture de 3 centimètres de longueur et de 3/4 de centimètre de largeur. A chaque extrémité de la plaque et de chaque côté, juste au milieu, près du bord de l'orifice interne, on pratique un trou. Cela fait, on conserve ces lamelles dans un mélange, à parties égales, d'eau, d'alcool et de glycérine.

Ces lamelles sont armées d'une façon un peu particulière. On prend deux fils de soie aseptique d'une longueur de 24 pouces, soit 63 centimètres, enfilés dans deux aiguilles droites et noués l'un à l'autre à clia-

(1) Senn (N.). An expérimental contribution to intestinal surgery. Trans.nf IX' internat uni. nicdie. Congress, Washington, 18S7, t. I, p. 435, et Annals of surgery. St-Louis, 1SS8, t. VU, p. 1, 99, 171, 264, 337 et 421. — The surgical treatment of pyloric stenosis, with a report pi 1,5 opérations for thig condition. 3Jedleal Jlceorâ, N.-Y., 1891, t. I, p. 557 et .589.

(2) JjJSSETT (FREDERIC B.). Keport on intestinal sursery. JiritisJi ineâicalJotirnal, London, 27 juillet 18S9, t. II, p. 169. — Stamfield {British mci. J., 1890, t. I, p. 294 et 1300) ; Symonds (Clinic.So-^. of London, 27 cet. 1803); Thomas J. Walkek [Lancct, London, 20 janvier 1894, p. 148) ; Thomas Sinclair {i?iv'f.m(v7./., 1895,11, p. 188). etc., employèrent les plaques de Senn.

Ol'KIlATION

cune de leurs cxtrcJmités. Ces nœuds, uuissautles deux llls, rùpoiidi'out aux extrémités de la suture d*ai)position, alors que la partie moyenne

FiG. 52. — Plaque de Hekn arméo de ses fils.

de ces iils répondant aux aiguilles constituera la partie terminale des sutures latérales ou de fixation (voir fig. 52).

Une deuxième plaque semblable nous donne une paire de lamelles

Fig. 53. — Gastro-cntérostoiiiie [lar te iirocédé de Senn. Les sutures superficielles, postérieures sont placées.

qui constitue l'appareil nécessaire pour une approximation viscérale par la méthode de Senn.

Les parties à anastomoser étant mises en rapport, on fait à l'intestin, sur le bord opposé à l'insertion mésentérique, une incision assez

CASTHO-KriTEItOSTOMIE

longue pour permettre l'introduction de la plaque résorbable. Celle-ci en place, les aiguilles des fils latéraux sont passées à travers toutes les couches intestinales, de dedans en dehors, près du bord de Tincision, à mi-chemin entre ses extrémités. Gela fait, les fils terminaux de la plaque sont ramenés dans les angles de rincision. On enveloppe le tout dans une compresse stérilisée qu'un aide maintient dans l'angle inférieur de la plaie abdominale. Mêmes manœuvres sur l'estomac qu'on incise à quelques centimètres delà grande courbure, parallèlement au grand axe du viscère. Comme les incisions laissent la muqueuse faire plus ou moins hernie

FiG. 54. — Gastro-entérostomie par le procédé de Senn (opération terminée).

et donnent un peu de sang, on remédie à ces deux inconvénients en faisant un fin surjet au catgut.

Les plaques étant convenablement ajustées et fixées, on scarifie légèrement les surfaces séreuses qui doivent être amenées au contact ; puis les deux orifices viscéraux sont placés en face l'un de l'autre et le rapprochement est commencé en réunissant par un nœud la paire postérieure des sutures latérales. Les fils suffisamment serrés pour maintenir les parties au contact, pas assez pour nuire à la circulation, sont noués et coupés à ras du nœud. On noue ensuite les points des extrémités, puis finalement la paire antérieure des sutures latérales. Avant que ces dernières soient nouées, on refoule avec soin les lèvres des incisions, stomacale et intestinale, entre les plaques.

OI'lillATION 1)0

Il ost prudent (lo aoutoiiir l'iiclioii du.s ])liU[H(;s |)ar ([iiclciucs mitiircs superficielles à la soie fine.

L'opération ainsi pratiquée demanderait 30 à Vi minutes.

Magill, qui réunit dans sa thèse 48 cas de g'îistro-entérostoinic [i.-ir la méthode de Senn, dont 45 pour cancer (^t .f pour r»:trécissemonts, noti; 12 morts, soit 25 p. 100; mais une seule de ces morts parait attrihuable à la méthode. C'était au début de son emploi; on avait employé des plaques décalcifiées sèches; or, à l'autopsie du rnalad(!, mort le cinijuiéme jour d'une péritonite suraiguë, on trouva une perforation au niveau du bord supérieur des plaques très épaissies. Depuis ce moment, Senn n'employa plus que des plaques humides et n'observa plus d'accident.

Après la publication de la méthode de Senn, divers procédés opératoires, ayant pour base le môme principe, furent préconisés (1).

Abbe (2) proposa de se servir de lamelles en catgut, Brokaw (3) de tubes en caoutchouc remplis de gros catguts, de rondelles d'aorte de bœuf, Robinson (4) de lamelles en caoutchouc et en cuir de bœuf non tanné.

D'une manière générale les lamelles sont préférables aux rondelles parce qu'elles mettent en contact des surfaces séreuses plus larges et excercent une pression plus régulière dans tous les sens. Un malade, chez lequel Polk (5) s'était servi des rondelles d'Abbe, succomba le troisième jour; on constata à l'autopsie qu'une des rondelles avait disparu dans l'estomac et que l'autre s'était repliée engageant une de ses extrémités dans la fistule gastro-intestinale et l'oblitérant.

En somme, le procédé initial de Senn semble encercle meilleur; l'inconvénient est qu'on ne peut pas avoir toujours les plaques sous la main et que leur préparation exige de trois à cinq semaines. Pour éviter cet inconvénient, tout en conservant les avantages de la méthode, von Baracz fit des expériences et constata qu'on pouvait parfaitement remplacer les

(1) Magill (William S.), Approximation viscérale par plaqiwx rcsorbnhifx. Thèse de Paris, 1893-18114, n" 211.

(2) Abbe. A'fm-TurJi medic. Journal, 28 mars 1889, t. XLIX, p. 31-t.

(3) Brokaw. International Journal of snrgsry, novembre 1SS9.

(4) Robinson. P/riladdjjJua mcâic. Ktns, mars 1S91, p. 2S5.

(5) Polk. Mcd. liccord, N.-Y., Saoût 1S90, t. II, p. 200.

120 GASTHO-OTlillOSTOMIE

lamelles osseuses par d'autres eu cliou-rave (1) ; ces lamelles peuvent être conservées pendant deux à trois jours dans de l'eau stérilisée froide, dans une solution de sublimé à 1 pour 5000, d'acide phénique à un demi ou un pour 100, en restant assez solides et ne changeant pas de volume ses opérations et celles de Butz (2) montrèrent que cette manière de procéder pouvait être employée avec succès chez l'homme.

Matignon a utilisé, dans ses recherches expérimentales, des dis({ues en corne taillés dans des sabots de bœuf (3).

Plus rapide encore que les procédés à plaques est le procédé à bouton, imaginé par Murphy (de Chicago). Deux idées ont guidé Murphy dans la conception de son procédé (4).

1° Obtenir sans sutures une adhésion rapide, solide et permanente des surfaces séreuses à l'aide d'un instrument capable d'amener, par une pression douce et continue, le sphacèle des tuniques au contact.

2° Créer une ouverture suffisamment large pour permettre le libre passage des divers liquides physiologiques ou nutritifs, et aussi peu que possible susceptible de subir plus tard le rétrécissement cicatriciel.

A. Description du bouton. — L'instrument qu'il a imaginé se compose essentiellement de deux pièces, qui ont été comparées, avec assez de justesse, à un champignon. Chacune de ces pièces se compose d'une sorte de cupule surmontant une tige creuse qui vient se fixer à son centre, et dont le diamètre a été calculé de telle façon que

(1) Voît Baracz (Roman). Gastro-enterostomie mittels Plattensieht nach Senn bei Anweiidung meiner Kohlrûbenplattea. Centr.-Bl. f. CAic, 1892, m '21 , ei Ai-chiv fur Min. Chirur- (?(>, Berlin, 1892, t. XLIV, p. 530, et Zur Gastro-enterostomie mittelst Kohlrubenplatten. Wienci: lilin. WocU., 1897, n° 29.

(2) BuTZ (R.). Zur Gastro-enterostomie vormittelst Kohlriibenplatton. Sa'mt-Pftni-sVurijcr malio. Wochenu-lir., 1803, p. 20.

(3) Matignon (J.-J.). De la gn.stro-entcro.ttoinie dam le cancer du pylore. Th. de Bordeaux, 1892-1893, n»27.

(4) MuitPHY. .Vndlcal Iieci)rd,N.-Y., 10 déc.lS92, t. II, p. 66.5. — Intestinal approximation. Pathological histology o£ reunion and statistic.il analysis. The Chicago clinical liciiew, juin 1891. — Report on one liundred and eleven additional cases operated upon witb tbe anastomosis button. Médical Ketcn, 16 et 2! nov. 1895. — TARDIF (E.). Les anastomoses viscérales sans sutures. Th. de Paris, 1893-1894, n° 228. — Duvivier (D.). Contribution à l'étude de la gastro-entérostomie aoec le bjuton de Murjjhg, Th. de Paris, 1394-1895, n» 225. — Angelesco. Les boutons anastoaaotiques en ehirargie. Gaz. des hôpitau.r, Paris, 189G, p. 1,141.

Ol'l'.HATION

l'une, la mâle, pénôtrc exactement dans l'antre, la lige fem(;lle; de plus, la' première de ces pièces prés(!nte à son intérienr deux petits ressorts fixés aux extrémités d'nn des (lianièti(!s de la circonférence intérieure de la tige, près de la cupule, et dont l'extrérnih' liliic fait saillie sous forme d'un crochet recourbé, à travers une fenélri: iiniiagée dans la paroi de la tige, snr sa face externe, jnès de son cxtri^rniti' libre. La tige femelle porte à son intérieur un pas de vis creux.

Si l'on introduit la tige mâle dans la tige femelle les deux petits cioclicts des ressorts de la tige mâle viennent se loger successivement dans les rainures du pas de vis de la tige femelle.

Mais le crochet d'arrêt rend impossible Técartement des deux moitiés du bouton, du moins par traction directe.

Pour les séparer de nouveau il faut d(;visscr la tige mâle.

Fia. 55.— Bouton de Mnupuy.

La pression exercée par les deux cupules sur les tissus qu'elles étreignent risque d'être trop forte ou trop faible ; leurs bords peuvent couper les parties. Aussi Murphy a-t-il eu soin : i" de donner à son bouton des bords mousses, très épais ; 2" d'annexer à la partie mâle de son bouton une troisième pièce qui est destinée à régulariser les pressions. C'est une sorte d'anneau à bords très mousses, qui glisse librement autour de la tige mâle. A sa partie inférieure on a soudé un ressort en laiton qui s'enroule autour de celle tige, et qui peut s'aplatir facilement.

Quand les deux pièces du bouton sont séparées, la bague déborde la cupule de 2 à 3 millimètres, mais si ou vient à les rapprocher fortement, elle rentre à Tinléricur de la cupule et met alors en jeu rélasticité du ressort.

GASXnO-ENTlinOSTOMIE

11 est facile de L'omprondi'O que ce ressort chereliant toujours à satisfaire son élasticité, eiitretioiulra une pression continue, mesurée, de l'anneau contre le bord inférieur de la cupule femelle, c'est-à-dire que les tuniques viscérales placées entre ces deux parties se sphacèleront peu à peu.

B. Mode d'application. — Deux anses de soie faufdées à travers la

FiG. 56. ^ Boutonnières faites pour engager les deux moitiés du bouton deMurphy.

musculo-séreuse sont placées l'une sur l'intestin, l'autre sur l'estomac, entourant la portion sur laquelle va porter l'incision (voir la figure 56) ; elles permettront, quand on les serrera, de ramener les bords de la section intestinale ou stomacale, à l'intérieur des cupules du bouton (1).

On fait alors l'incision de l'estomac et celle de l'intestin. Ces incisions doivent avoir une longueur égale aux deux tiers du diamètre du bouton (2).

Les deux moitiés du bouton, portées sur des pinces, sont alors mises en place et fixées par la striction des soies faufilées qui entourent les inci-

(1) QuÉNU se sert d'un sou soudéà un stylet pour délimiter la surface à circonscrire par le fil.

(2) Lorsqu'on a placé le fil fixateur du bouton eirculairement au lieu de le mettre, comme Murphy, en anse il deux branches parallèles, il faut faire une incision cruciale pour introduire le bouton et réséquer les angles intermédiaires.

OPKIIATION

sions (1). Los pinces, portant los doux moitiÔH dcB boutons, sont alors onlcvùes ot lo houton sorr(J par rapprocîliomtMit pro^Tossif do ses moitiés. Avant rpio le ])Out(Mi soit oiiniplrl,(i)K;al fci'iin', il CmiiI ;i\oir . soin de ramener entre les eupules les ijords d(!s incisions. On doit exercer une pression sufïisante pour amener les surfaces S(;reusos do l'ostomac et de rintestin solidiuncnt auconlac^t et pour eoHi[)rinier les tissus. L'opération est alors terminée; pour j\Iur[iliy, f[ui dit cpi'uue suture;

FlG. 57. FiG. 58.

extérieure de soutien est inutile lorsqu'il n'y a pas une traction par trop considérable entre les viscères amenés au contact, ce qui ne m'est, ditil, jamais arrivé. En réalité, cette traction existe souvent dans la gastroentérostomie, surtout lorsqu'on pratique la gastro-entérostomie antérieure précolique. Aussi Willy Meyer, en Amérique (2), Schede et Sick à Hambourg (3) conseillent-ils de placer une suture continue de soutien.

(1) Pour amener la chute du bouton vers riutestin,on a conseillé de placer dans ce dernier la pièce mâle plus lourde que l'autre.

(2) Willy Meyer. The place of the Murphy-button iu gastro-enterostomy. AnnaU of surgenj, Philad., 1S97, t.II, p. 31.

(3) Schede et Sick, in Grafp (H.). Der MurphyVhe Knopiï und seine Anwendung. Archir filr klin. 6V(ù'., Berlin, IS'JIJ, t. LU, p. 251.

124 CASTRO-ENTÉltOSTOMlE

Celte suture doit être à un tiers ou uu demi-pouce du bouton qui se trouve alors réellement enfoncé.

- L'opération de Murpliy nous semljle avoir été compliquée bien inutilement par quelques chirurgiens, Jonnesco par exemple (1).

Les avantages du bouton de Murpliy sont, d'après ses partisans :

1° La rapidité avec laquelle on établit l'anastomose, ce qui est d'une certaine importance dans la gaslro-entérostomie, malheureusement pratiquée souvent trop tard, chez des malades absolument cachectiques.

2° La possibilité d'alimenter immédiatement les malades dés qu'ils sont sortis du sommeil anesthésique.

3° L'absence de rétraction de l'orifice anastomotique, établie par les expériences de Murphy, les faits de Graff, de Willy Meyer.

4° En raison du peu d'espace nécessaire pour appHquer le bouton, la possibilité de l'utiliser alors que, techniquement, la suture est impossible, par suite de l'extension des lésions et des adhérences de l'estomac.

Un certain nombre à' objections à l'emploi du bouton de INIurphy ont toutefois été présentées, en particulier par Ghaput, qui a dressé contre lui un véritable réquisitoire (2).

Se fondant sur des recherches cadavériques faites avec son interne Lenoble (3), il a conclu qu'il était dangereux d'employer le gros

(1) Jonnesco. Un nouveau procédé pour l'application du bouton de Murphy. Archives des sciences médicales, Paris, 1896, t. I, p. 45. — Jonnesco, pour assurer la coaptatiou parfaite des deux pièces constituant le bouton, fait sur l'estomac et sur l'intestin, it une petite distance du point à, anastomoser, une incision d'engagement par laquelle il introduit chacune des pièces du bouton. Faisant saillir le cylindre, il incise la paroi stomacale ou intestinale dans une étendue exactement suffisante, puis serre le bouton en le pressant par l'intérieur des viscères. Il termine en refermant ses incisions d'engagement.

(2) D'après Chaput, on pourrait reprocher au bouton de îlurphy :

lo De créer des orifices rétractiles, se sténosaut (Keen, Abbe, Bazy).

2« De déterminer des phénomènes d'occlusion intestinale, surtout dans le gro.5 intestin (Wiggins, Donald, Villard).

3» De s'arrêter dans le tube digestif (iMeyer, Murphy, Abbe^ Kainmerer, Bressler).

i" De causer des phénomènes de sphacèle et de perforation (Zielewicz, Démons, Quénui Myuter, Griffitli, H. Delagénière, Delonue, etc. (Bull, et mciii. de la Soc. de dur., Paris, 189r), p. ûôti.)

(3) Chaput et Lenoble. Bull, de la Sue. anatuin. de Paris, 1S91, p. 108.

01m';I1A TTON ■125

modMc eirfuil;ui'(! dos Jjoiiloiis dr Miii'jiliy, |)iiisi|iii' lr cMliljrc ilo 1 iiili^^liii gr(M(i, sni'tmit, dans sa ](arli(! torrniiialc, serait, iiiCi'riiMir aux dimoiipions du IjouLoii. L'expéricuco montrerait du rostt! (ju'ii est impossibli; de faii'c progr(!SS(ir lo gros modèle d(! Mui'pliy à travers tout riiitestiii gi'rMe; constamment il scjrait arrèti'à partir (h; deux mètres au-dessous du duodénum. La dilliculté dans la progression deviendrait dr plus l'ii plus grande à mcsiirt! qu'où avance et l'iléon dans s(^s deux d(;i'niers mètres serait infranchissable.

Peut-être ces arrêts sont-ils dus à ce que la rigidité cadavérique amène des froncements do la muqueuse et augmente S(!S plis ; de plus, les conditions de la progression du bouton sont différentes de celles qui existent pendant la vie.

Toutes ces expériences cadavériques tombent, du reste, devant les faits cliniques qui nous montrent que, sur le vivant, le bouton est le plus souvent expulsé (1). Le seul endroit de l'intestin, où il semble s'arrêter assez fréquemment, est le rectum; aussi doit-on, nous dit Graff, faire de temps en temps l'examen du rectum, si le bouton tarde à sortir.

En fait, l'occlusion intestinale, résultant de l'arrêt du bouton dans l'intestin, n'a guère été observée jusqu'ici. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c'est de voir sa chute dans l'estomac.

Celle-ci est signalée par H. Graff (2), par Hermann Ktimmel (3), par Dawbarn (4), par Borelius et par Tcherning (5), par WillyMeyer (6), etc. Le

(1) Disons toutefois que H. Cripps a signalé deux cas où l'arrêt du bouton dans l'intestin a, entraîné la mort : dans l'un il s'était fait, au niveau du bouton arrêté, une ulcération par laquelle il est passé dans le péritoine; dans l'autre, l'intestin s'était gangrené des deux côtés du bouton resté dans l'intestin (Roijal médical and chirurgical Society. London, 12 mai 1896, et Brit. med. J., Lond., lS9G,t. II, p. 1201).

(2) Graff (H.). Der Murphy'sche Knopf und seine Anwendung. Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1896, t. LU, p. 251.

(3) KuMMBL (Hermann). Ueber die Anwendung der Murpby'schen Knopfes bei der Opération der Magencarcinom und ûber friib Opération desselbens. Vcrkandl. der deutsch. Gcsellscha/t filr Chirurgie, 2,5'= Congrès, Berlin, 1896, p. 145.

(4) Dawbaen. Tbe relative value of the Murphy-button and absorbable plates in intestinal anastomosis. Annals y/. «o'^o-y, Philadelphie, 15 février 1895, t. II, p. 16li.

(5) Borelius, Tcherning. Deuxième congrès des chirurgiens du Nord. Mercredi médical, 25 décembre 1895, p. 616.

(6) WiLLY Meyek. The place of the Murphy-button in gastro-enterostomy. Annals ofsnrgery, Philad., 1897, t. II, p. 31.

126 GASTRO-ENTlillOSTOMIE

bouton a été trouvé maintes fois dans l'estomac à l'autopsie. Une fois même Willy Mcyer a, sur le vivant, constaté sa présence dans l'estomac on utilisant la radiographie.

Jusqu'ici ce séjour anormal ne semble guère avoir causé d'accidents. Dans un cas, 4 mois et demi après une gastro-entérostomie, on trouvait encore, incluse dans le bouton, la plaque de nécrose de l'estomac et de l'intestin (H. Graff).

Pour éviter ces inconvénients de la non-élimination du bouton, Boari a fait construire un bouton dont la partie externe, partie la plus volumineuse de l'instrument, est résorbable, dont la partie interne seule est métallique. On a ainsi, comme pièce persistante, une armature petite qui ne risquera pas de s'arrêter dans l'intestin.

Plus tard, afin d'éviter même la possibilité d'un séjour prolongé dans l'estomac, Boari a fait construire un bouton entièrement en os et, par conséquent, entièrement résorbable (1). Déjà en 1892, Doyen avait inventé pour la gastro-jéjunostomie un double bouton d'ivoire avec pas de vis.

Pour éviter la possibilité de tout séjour dans l'estomac ou dans l'intestin, Hagopoff, a imaginé un nouveau bouton anastomotique et une sorte de tire-bouton destiné à l'extraire par la voie buccale (2).

Le bouton consiste en un simple anneau oblong, dont les bords sont légèrement renflés pour éviter les contacts offensifs et dont la surface extérieure présente plusieurs stries à sa partie moyenne ou gorge.

Le tire-bouton ressemble à une sonde œsophagienne à olive ; dans son intérieur se trouve un conducteur terminé, au ni^'eau de l'olive, par une anse, qu'on peut faire saillir ou rentrer au moyen d'un pas de vis adapté à l'extrémité supérieure du conducteur.

Dès que l'estomac est ouvert, on fait, à travers l'incision, présenter le bec de l'olive et l'anse du conducteur à laquelle on attache le bout supérieur d'un longiil solide (1 mètre environ) qui, à l'autre bout, a été préa-

(1) BoABi (Achille). Modificazione al metodo anastomotico di Mm-pliy. Mémoire lu au il" Congrès de la Société Ualienne de chirnrg'w, octobre 1896, publié in Clinica chirurgica, Milano, 30 avril 1897, t. V, p. 141.

(2) Hagopoff. Nouveau boutou anastomotique et instrument dit tire-bouton, destiné à l'extraire par la voie buccale. Presse inédienle, Paris, 2 décembre 1890, p. 052.

OI'HIIATION

lablomcnt nou(') sur le bouton; (itou r(!tir(; lo tirf-liniitciii, ((ni imIi-iîih; avec lui lo fil du bouton hors de la bouclic.

(Jn proccdc (nisuitc, à rc'd.ablissiMiiriit dit rmiiistomosi! fjui, en j)rinri|i(!, consiste dans une, ligature v.n masse des oriiices vis(;('^raux sur la gorge de l'anneau, suivie d'une suture séro-séreuse tout autour du bouton.

Lorsqu'en (;xerçant de petites tractions sur le fil, ou constate ipn; le bouton est mobilisé, du cinquième au neuvième jour, on réintroduit par la bouche, sous le chloroforme, le tire-bouton guidé par le fil tracteur jusqu'au contact du bouton ; on retire alors tout l'appareil avec le bouton.

Cette opération, qui n'ajamais été faite sur le vivant, est d'ailleurs peu

Fia. 59. — BoutoD de Villard.

F. Cylindre extérieur de la pièce mâle très allongé. — G. Cylindre extérieur de la pièce femelle très réduit. — G. Languettes-ressorts de la pièce mâle. — E. Cylindre central de la pièce femelle très long, la paroi gastrique pouvant être très épaisse.

séduisante et nous la citons surtout comme curiosité, la réintroduction du tire-bouton avec anesthésie ne nous semblant pas absolument innocente.

Dans un autre ordre d'idées, on a reproché au bouton de Murphy la présence de la bague surajoutée à la pièce mâle, disant que cette bague comprime trop fortement l'intestin et détermine un sphacèle intestinal avant que les adhérences péritonéales aient eu le temps de se produire (Ghaput) et qu'elle empêche une coaptation parfaite (Villard), deux opinions contredites parles nombreux faits aujourd'hui publiés. Quoi qu'il en soit, Ghaput et Villard (de Lyon) ont supprimé la bague intermédiaire de Murphy.

Villard (1) a fait construire un bouton différant principalement de celui

(1) VILLAED (B.). De l'emploi du bouton de Murphy modifié dans les interventions sur le tube digestif. Gazi'.ttc hcbd.de méd. et de chirnrgie, Paris, mars 1895, p. 202.

128 C.ASl'lKl-ENTKnOSTOMli;

de I\Iiir])liy par un agramlissemcnt très mai'([U(' ilo la lumière centrale; do plus, les cupules sont pourvues de très larges orifices. Enfin, la pièce mâle présente, au lieu du cylindre de Murphy, une série de languettesressorts, disposées circulairement et dont les griires terminales peuvent venir, lors de l'articulation des deux moitiés, se fixer au niveau des rainures du pas de vis de la pièce femelle (fig. 59).

Le bouton destiné à lagastro-entérostomie, présente ceci de spécial que le cylindre central de la pièce femelle est augmenté do longueur, afin de permettre une fixation plus commode de la paroi gastrique, toujours assez épaisse.

Villard recommande de ne pas employer un modèle trop gros et de se servir d'un bouton ayant 23 millimètres de diamètre.

Diverses autres modifications ont encore été apportées au bouton de Murpliy. Garbarini (1) a fait fabriquer un bouton qui peut s'ouvrir avec la

Fig. go. — Bouton de Gaebakini.

plus grande facilité alors même qu'il a été serré. Les rainures sculptées sur le tube femelle ne constituent pas un pas de vis continu, comme dans le bouton de Murpliy ; elles se terminent en deux points opposés à deux rainures longitudinales, aussi longues que le tube et un peu plus larges que les dents du tube mâle.

Pour désarticuler les deux parties de l'instrument il suffit de les tourner de façon à ce que les dents d'arrêt de la branche mâle correspondent aux deux rainures longitudinales de la branche femelle. Le manque de résistance avertit à ce moment que les dents correspondent à la dite rainure ; il suffit alors d'une légère traction pour que les deux parties se séparent.

(1) Gaebakini. Délie anastomosi iutestiuali col bottoue Murphy. Cl iiiica chirurgien, M'ûano, 1896 t. IV, n° 2, p. 49.

oi'nriATioN

Garampazzi (1) rcproclie au hoiiloii do iMiir|)liy son poids l'I son volume ; aussi a-l-il l'ait conslruii'i' un houton ])Iiih jndil, cl en iduMiiniiini. G(; l)()iil-on comprend deux (•.■ipuclions, l'ornu'S ciiacnn de ipi.-ilri' IV;ij^-nii'nls maiutoinis jnxlaposrs par un catgut. Par sa fornio géiicrali; il rappclli; lo houton d(! Mur[)liy. Sa désagrégation en une s('!ri(! de IVagnicnts, par suite de la l'onte du catgut, [)i;ruiet sou (■liniiuiition ruelle.

Le bouton de llamaugé (2), ((ue l'auteur décrit sous le nom d'enléroplcxc, est très différent de celui de Murpliy. Il est constitué ])ar d(;ux anneaux d'aluminium à bords mousses ; à leui' face interne S(î trouvent deux tigeSj creusées sur un ;nuieiiu (biMnelie femelle), ]lleinl^s sur l'niili'f;

FiG. 61. — Boutou de CiiAl'UT, vu de face et latcralement.

(branche mâle), ces dernières présentant à leur extrémité un petit crochet qui, après avoir franchi le tube femelle, maintient l'instrument.

Sachs (3) et Chaput (4) ont fait construire des boutons ayant de grandes analogies entre eux et assez différents de ceux que nous avons décrits jusqu'ici (5).

Le bouton de Chaput, vu de face, a la forme d'un anneau elliptique. Son oriiiee central mesure 5 millimètres de largeur sur 30 millimètres de longueur.

(1) Garampazzi (G.). Un iiuo\fo bottone (alla Murphy) scompouibile. liifovma meâka, Napoli, 4, 5 et 6 octobre 1897, p. 27, 37 et 50.

(2) Ramaugé (A.). EiiUroplexle. Buenos-Ayres, 1893.

(3) Sachs (W.). Modifikation der Darmuaht fiir die Auastomosenbildung zwisohen zwei Darmabscbnitten. Centr. f. Chli:, Leipz., 1890, p. T.jS.

(4) Chaput. Bulletins et miinolres de la Société de chirunjic, Paris, 11 décembre 1895, p. 746-7C2.

(.5) Saut celui d'Hagopoft'que uous pouvons eu rapprocher etiiue nous avons décrit plus haut à propos de son tire-bouton.

TEfiRIER lîT ItARTMANX. 9

r.ASTllO-ENTi;iiOSTOMIE

L'orifice est l)oi'dé par des lames si'parées par G iiieisiires.

Lorsqu'on regarde le liouton de profil on eoustate que ses bords sont excavés en gouttière; cette gouttière circulaire mesure 7 millimètres de profondeur et 10 de large.

L'estomac incisé et le bouton placi' dans l'incision stomacale, nu fait

FiG. fis. —Bouton de Chaput.

A gauche, un des côtés du bouton est mis en place dans l'estomac ; il droite, on voit l'incision intestinale bordée du fil inii va, une fois le bouton placé, serrer en bourse les bords de l'incision sur la rainure du bouton, comme cela est fait du côté de l'estomac.

autour de cette incision une suture en bourse qui ne doit entourer que l'orifice central du bouton, autrement dit le fond de la gouttière, on noue les chefs au fond de la gouttière du bouton et ou ferme par deux étages de sutures à points séparés le reste de l'orifice stomacal. Puis on procède à une manœuvre identique sur l'intestin (fig. 62).

OI'HIIATION

l<jiiliii, il lr;i\crs les |ijii'(iis, iiilcsl iiulc l'I sliiiii;ii-;ilr, on r;i|i|irMi'lic' li's bords dr. la gou(.li(!i'i; on ('^cra.sanl \r lioiilon l'ail, rn iiii''l.al ijialirabir, ci: i|iii maintient solidement ses parois an rimlact (1) ; <|iiolfiiics poinls si'i'oséreux très espacés parfont raiïrontement.

Pour Chaput, ce bouton présenterait une série d'avantages siii' rdiii ih; Murphy.

1" L'opi'ralion est plus rapide |Miisi|u'i»ii m^ rait([u'ii!i siirji!l.

2" Avec une cnrconf(''rcncc pins petite, ce bouton a un oi'ilici; plus grand (jue celui de Murphy.

',]" 11 ne sphacèlc pas l'intestin (;omni(! Cf;lui de Mui'[)liy cl par suilc (!st moins dangereux.

4° 11 peut toujours être aj)pli(pié dans de bonnes condilions, fpiulli' que soit l'épaisseur des parois stomacales ou intestinales.

5° Tandis que le bouton de Murphy ne peut être dessern';, celui-ci peut l'être facilement avec le pavillon d'une sonde cannelée.

6° Ce bouton est très simple, il ne comporte pas de mécanisme délicat ou compliqué ; il ne peut se fausser comme celui de Murphy.

Nous pourrions décrire encore d'autres boutons ; ce que nous avons dit suflit à montrer comme le cerveau des chirurgiens s'est ingénié' à trouver de nouveaux modèles de boutons, depuis que Murphy a fait connaître celui qui porte son nom. Aujourd'hui encore le bouton initial de Murphy que nous avons été le premier à employer en Europe, semble rallier le plus de suffrages.

Obs. vil — Cancer du pylore. — Première gastroeulérosiomie faite en Europe arec le bouton de Murphy. Mort. — Louis G..., 49 ans, cnlrcle 12 février 1894 à l'hôpital Bitlial, envoyé par le professeur Haycm pour une tumeur de l'estomac. Aucun néoplasme dans les anlocédenls héréditaires. Le malade a eu la fièvre typhoïde à 32 ans, la grippe à 47 ans. Le début de son affection remonte à 11 mois. Il a d'abord éprouvé des troubles dyspeptiques, pyrosis, douleur et gonflement dans la région épigastrique. L'appétit s'est toujours conservé excellent.

Il y a six mois, survinrent des vomissements toujours aliiucnlaires et se montrant une heure environ après le repas. Pas d'hématémèse ni de mélœna. Depuis le déliul de In maladie, amaigrissement de 14 l<ilogs. Teint cachectique des cancéreux. Le malade prend cependant (rois lilrcs de lait par jour.

(1) Les incisures permettent d'augmenter la ftexibiliié An mutai et de diviser le travail du serrage en plusieurs segments qu'on traite successivement.

132 OASTIin-F.NTKlinRTOMIF,

A l'cxanicii, le vciilre csl Iciulii ut iic se liiisse ilépriiiier i|ii'avec peine. La |)êrcussioii (le l'estomac montre (iii'il dcscoiul jusqu'à l'ombilic. Le foie ne déborde pas les fausses côtes. Canir et poumons sains, 650 ^l'iimmes d'urine on 24 licuros, 18 grammes d'urée par litre. Ni sucre, ni albumine.

Gasiro-enléroslonvc le 20 février 1894, par M. TEIlRIEn, aidé do M. Hartmann.

Incision médiane sus-ombilicale. Toute la région pylorique est occupée par une masse carcinomateuse blanchâtre. Ganglions tout le long et au-dessus de la petite courbure.

Estomac modérément dilaté.

On commence par déchirer l'épiploon et le mésocôlon transversc, puis on cherche l'origine du jéjunum. On fait une incision sur la face antérieure do.restomac entre les 2 courbures, près de la courbure inférieure et parallèlement à elle. On y introduit le bouton mâle, on le maintient à l'aide d'un suture circulaire qui rétrécit l'incision.

Le bouton femelle est introduit de la môme façon dans l'intestin.

Sutures de la paroi abdominale.

Suites. — Le soir, le malade ne va pas trop mal, cependant il est assez faible. Poids petit, mais peu fréquent. Injections d'éther etde caféine. Champagne coupé d'eaudans la journée.

Le malade n'ayant pas uriné depuis l'opération, on le sonde, mais on trouve un rétrécissement n'admettant qu'une bougie fdiforme qu'on laisse à demeure.

Le malade ne se plaignait pas de troubles de la miction avant l'opération, il nie toute blennorrhagic antérieure.

22 février, 800 grammes d'urine dans les 24 heures. On enlève la bougie filiforme et on passe un n» 9 facilement.

L'état du malade s'est aggravé. Le pouls est plus mauvais que la veille. Somnolence et torpeur. Pas de vomissements, ni de ballonnement du ventre.

Le 23. 1,000 grammes d'urine depuis la veille. Affaiblissement de plus en plus marqué. Injections d'éther et de caféine.

Le 24. Mort à 8 heures du matin.

Autopsie. — Aucune trace de péritonite. L'examen des viscères sur place fait constater (jue l'anse intestinale est parfaitement unie à l'estomac par des adhérences péritonéales qui s'étendent jusqu'à 1 centim.en dehors du point où sont accolées les 2 surfaces. Elles sont déjà solides à la paroi antérieure où des tractions les ont déchirées.

En écartant de chaque côté l'estomac de l'anse intestinale, on constate de petits tractus celluleux qui sont des adhérences encore peu solides.

C'est la première anse du jéjunum qui a été anastomosée avec l'estomac. Celui-ci présente un cancer annulaire, particulièrement marqué à la partie postéro-inférieure et qui obstrue la lumière^ pylorique. Boulon placé àScenlim.du pylore. Un cspaccdo lmillim.1/2 sépare les bords des cupules.

3° Opérations en deux temps. — La gastro-entérostomie en deux temps est une opération qui a pour Lut de ne produire Fouverture des cavités stomacale et intestinale, qu'une fois les adhérences établies entre les cavités à anastomoser.

Le premier temps est le seul opératoire ; il consiste dans raccolement l'un à l'autre de l'estomac et de l'intestin.

Ol'KIlAflON 133

Le deuxième, consistant dans l'ouverture des eavités, a lieu sans interventinn nouvelle du cliirurgien, qui s'est plaeé dans des cunditions telles (juc! l'ojiération eommeneéc lors du [ircjuicr loiii|is, dnil Cnhilinirut se terminer d'elle-même.

L'idée de ces opérations nu d(!ux. temps est venue ;i peu prés eu nièiue temps à divers opérateurs. Dès 1884, J. -M. -F. Gaston (d'Atlanta) employa dans ce but des ligatures élastiques dans- ses expériences sur des cldens(l).

Franz Bardenheuer eut de même recours à des ligatures élastiques dans des expériences d'entéro-anastomoscs (2).

Il faut arriver à Théo. A. Me Graw pour voir, en 1890, ces tentatives expérimentales aboutir et finalement conduire leur auteur à appliquer la ligature élastique sur l'homme dans la gastro-entérostomie (3). Me Graw, qui ignorait les expériences antérieures de Gaston (d'Atlanta) et de Franz Bardenheuer, se proposait, comme tous ceux qui ont eu recours aux opérations en deux temps, d'obtenir l'adhésion des organes à anastomoser avant la formation de l'orifice de communication, de manière à éviter l'hémorrhagie, l'extravasation fécale et à diminuer la durée de l'opération. Il prenait un caoutchouc de 2 millimètres de diamètre et enserrait dans sa ligature un pouce et demi d'intestin. Comme il avait soin d'amincir la portion de caoutchouc qui traversait le chas de l'aiguille et de maintenir fortement étiré le caoutchouc pendant son passage à travers les tuniques intestinales, le trou fait à la paroi intestinale était plus petit que le caoutchouc lui-même dans sa portion extérieure et tout épanchement fécal était empêché. Une gastro-entérostomie faite par ce procédé fut suivie do guérison opératoire.

Un an avant la publication du mémoire de Mac Graw, Knie avait déjà communiqué de son côté au Congrès de Berlin un procédé d'anastomose en deux temps fondé sur un principe différent (4). Dans ses expériences sur le chien, Knie s'appuya sur ce fait que la vitalité de la

(1) Gaston cherchait, il est vrai, il praticiuer des choléeystentérostomies (cité par Me Graw).

(2) Bardenheuer (Franz). Ex^crlmciitelUn Beitrage filr abdominal Chirurgie. In. Dissert., Bonn., 18S8.

(3) GRA.W (Teeo. a. Me). Upon the use of elastic ligature in the surgery of the intestines, Jonrn. of tkc Amcric. medic. Assoc, Chicago, IG mai 1S91, t. XVI, p. 685.

(■i) Knie. VcrhandUmgeii des X internat ionalcn inediciiiisclien f()«yre.5«f;i, Berlin, 1890, t. II, aac. VIT, Chir., p. 86.

134 r.ASTRO-ENTlillOSTOMIE

muqueuse iiitestiuale et de la muqueuse gastrique est sous la dépendance de la circulation des autres tuniques ; par suiti', un sphacèle do la muqueuse et une perforation secondaire doivent se produire lors([u'on supprime les connexions de la muqueuse avec les autres tuniques.

Partant de ce principe, Knie résèque la séro-musculcuse de l'estomac et de l'intestin sur une petite étendue. Puis il suture les couches extramuqueuses de l'estomac à celles de l'intestin, interposant entre les muqueuses un peloton de soie non désinfectée pour empêcher leur adhérence. La perforation des muqueuses se fait secondairement et l'anastomose se forme progressivement après que les adhérences périphériques sont établies.

Postnikow (1), dans ses recherches expérimentales, procéda d'une manière un peu différente, tout en évitant comme Knie l'ouverture immédiate des cavités.

Il excisa un segment des parois, intestinale et stomacale, laissant intacte la muqueuse.

Après réunion du bord postérieur des tuniques stomacales sectionnées au bord postérieur de la section intestinale, il plaça une ligature sur la muqueuse stomacale attirée, fit de même sur la muqueuse intestinale et termina en réunissant le bord de la section stomacale antérieure à celui de la section intestinale correspondante.

Les portions de muqueuses liées se gangrènent et tombent au bout de 3 à 4 jours.

Le premier chirurgien qui appliqua le procédé de Postnikow sur l'homme est Troïapoff. Cardianoff, puis Lezine,y eurent de même recours. Les résultats furent mauvais d'une manière générale (2).

Bastianelli (3) fait une opération rappelant, quelque peu, celle de Knie. Après avoir réuni par un surjet séro-musculaire l'estomac à l'intes-

(1) Postnikow. Die zweizeitige Gastro-enterostoiiiie. Ccntr. f. Chirurgie, Leipzig, 1892, p. 1018.

(2) Lezine. Sur la gastro-entérostomie. Wratch, août 1S95, p. 967. — En France, ce procédé n'a, croyons-nous, été étudié que sur l'animal. Mencière dit n'en avoir pas obtenu de bons résultats oiiez le chien (L. Mencièke. Quelques recherches sur la gastro-entérostomie par spliacèle. Gaz. hebd. de méd. et de chir., Paris, 1898, p. 28).

(3) Bastianelli (Raffaele). Un metodo seraplice di gastro-enteroslomia senza apcrtura doila mucosa. m/oriiia mrdica, Napoli, lS9t. t. 111, p. r.Ofi.

Dl'IillATION 135

tin sur une loug'uour de 6 conti mètres environ, il (';ii(, avec le thermocautèrt!, à 2 ou .'! niillimotros cm avant, de celle lii^nr de suturr;, une incisiiin (l(^ la sc'u'euse et de la iiinsciihiirc, jinis II raiiti''i'ise à plat la muqu(!iis(!, allant lentement pour ne. pas détruire cette; dernière. La rétraction d(;s tuniques inusculaircîs af^'randitl'iiioisiou cl lui donne une forme ovalaire. (]('la l'ail, liaslianclli rcpiciid le lil ilii siirjcl posti'i'ii'iir et tei'mine la suture en avant. Au bout de 24 lieures l.i iiiii([ii(:iise se gangrène et la fistule se constitue.

Après avoir constate'; les bons résultats de cette; manière do proci';d(;r, Bastianelli opéra de la même façon chez l'homme ; .5 gastro-ontérostomies donnèrent 3 guérisons et2 morts; dans un cas la mort était attribuable à ce que quelques points do suture avaient décbiri; la paroi de l'estomac infdtrée; dans l'autre cas il n'y avait pas de péritonite, mais il persistait un petit pont muqueux du côté de l'estomac.

Paul opère d'une manière analogue ; après excision des tuniques séromusculaires, il cautérise l'ovale dénudé au chlorure de zinc et réunit par un surjet les surfaces stomacale et intestinale ainsi préparées (1).

Un peu dift'érent des procédés précédents est celui de Souligoux(2) qui a toujours pour but d'aboucher l'estomac à l'intestin sans ouvrir immédiatement leurs cavités.

Après avoir déterminé l'anse intestinale à anastomoser, on passe à travers son mésentère un fil de soie destiné à la maintenir hors de la cavité abdominale.

L'aide aplatit cette anse et en présente le bord libre. L'intestin ainsi aplati est engagé entre les deux mors d'une pince très puissante (iig. 63). L'operateur serre celle-ci de toutes ses forces. On sent et on entend les tissus s'écraser; les deux parois intestinales ainsi accolées deviennent tellement minces qu'elles sont transparentes; l'intestin crie mais ne rompt pas. La pince enlevée, l'intestin, sous l'influence de ses fibres mus-

(1) Padl (F.- t.). Surgical treatmeut of pyloric obstructions. Si-itisk mcd. J., lS98,t. I, p. 1439

(2) SOULIGOCX (Oh.). Gasti'o-entéro-anastomose, entéro-anastomose,cholécystentéro-anastomose saus ouverture préalable de la cavitô des organes à anastomoser. Presse médicale, ISOfi, p. :U!1. — riCQUÉ. Rapport il la Soc. de chir. Bull, et mém. de la Soc. de c7tir., Taris, 189C,

CASTUO-ENÏlinOSTOMIE

culaires et peut-être aussi do son contenu, s'étale de lui-même au niveau de la portion serrée.

Les mêmes manœuvres sont répétées sur l'estomac. Ici il est important que l'aide étale bien le pli formé sur l'estomac et qu'il évite, au moment où s'exerce la pression, de laisser glisser la muqueuse.

On a ainsi déterminé, sur les deux organes, deux zones mortifiées, où

Fiuce corasixnte de Souligoux.

les tissus écrasés ne tardent pas à prendre une coloration noirâtre. Seul le péritoine a résisté et n'a pas été broyé.

Un surjet est commencé à 2 millimètres environ des surfaces mortifiées et réunit les deux bords internes dans toute leur étendue.

A ce moment, avec un morceau de potasse caustique solide, on cautérise assez largement les surfaces broyées dans toute leur étendue, elles prennent une coloration noirâtre.

Ol'KIlATION 137

L'aido, à mcHurc quo l'on promcnc la potasHc, (■.\)()n<^<'. avec un tain|ioii pour ompôrlusr la tliU'ii.sion dn (•.an,sli(|U(;.

La cauti'risiitidii liiiir, li' siirjcl, csl, rcpi'is n'iiriissaiil, les deux honls externes et, revenu à son point de dépari, se termine par un miiid Hiit avec les deux extrémités du fil.

On V('rifit^ la ligne do snturc;. Si ([iieli[U(: puinl noir, f^oloi'(; par la potasse, apparaît, il est enten'ij sous un ou deux points de suture S(''[)aré'S.

Ce procédé fut, dès son apparition, très vivement prôn<': coninu; une méthode aljsolument nouvelle, écartant tout danger d(^ eontamiiiatiim au cours de l'opération. Lors de la discussion qui eut lion à la Société do chirurgie, il sembla que jamais personne n'avait eu l'idée d'op(';rer en deux temps et que la chirurgie gastro-intestinale allait se trouver brusquement modiliée.

M. Ghaput, qui devint immikliatcment un partisan de rop(;ration en deux temps, modilia cependant le procède', refaisant, sans s'en douter, une opération analogue à colle décrite antérieurement par Bastianelli (1).

Avec une pince à longs mors, portée au rouge sur un réchaud, il cautérise une bande du bord convexe de l'intestin à anastomoser. Il excise au bistouri un segment elliptique de la tunique séro-muscidaire de l'estomac, cautérise la face profonde de la muqueuse dénudée et réunit l'estomac à l'intestin par un surjet entourant les surfaces caut(''risécs.

MM. Picqué, Reclus, Schwartz (2), etc. à Paris, Gross et Weiss (3) à Nancy, adoptèrent immédiatement la manière de faire de M. Souligoux.

M. Reclus, dans un cas, avait cependant constaté, à l'autopsie, qu'un lambeau de muqueuse restait en un point appendu par un pédicule au bord de la iistule ; M. Routier avait observé une fissure non adhérente au niveau de la bouche.

G'est que cette manière de procéder est un peu aveugle et l'on ne sait pas très exactement ce qu'on fait. M. Ghaput, un des chauds défenseurs de cette méthode en deux temps, voit une incision de 3 centimètres

(1) Chàput. SuUctinset mémoires de la Socicfc Je citiruygie. Paris, 15 juillet lS9(i, p. C02.

(2) Bulletins et mémoires de la Société de chirurgie, Paris, 1S9C, passim.

(.^) Société de médecine de Nancy, 13 et 27 janvier 1S97, in Presse médicale, 17 février 1S97, p. LXXVII.

138 GASTltO-ENTl'illOSTOMlE

se réduire à un en ti'dis mois; li^s b(U'ds de raiiastomose n'étaient C(!])endant, nous dit-il, nullement rétraetiles. C'est donc qu'il n'avait pu calculer exactement ce que donnerait la cautérisation, car nous ne pouvons admettre rexplication qu'il nous donne lorsqu'il écrit que la diminution de l'orifice était due à une absence de fonction, le pylore du cliien en expérience étant perméable ! (1).

Bien plus, il y a des cas où, à l'autopsie, on a pu constater qu'aucune communication ne s'était établie entre l'estomac et Fintcstin, bien que l'opération eût été faite avec toutes les précautions indiquées par l'auteur (2).

Aussi croyons-nous que ces méthodes en deux temps ne sont pas destinées à un avenir aussi grand qu'on l'avait pensé au premier abord (3).

Toujours guidé par la même crainte, l'épanchement au cours de l'opération du contenu septique des cavités digestives dans le péritoine, M. Doyen a, l'an dernier, abandonné ses anciens procédés d'anastomose et imaginé une opération qui, par certains côtés, rappelle celles que nous Aœnons de décrire.

Avec une pince dont la pression est de 1,200 kilogrammes, M. Doyen écrase les tuniques, moyenne et interne, des parties à anastomoser, la

(1) Chaput. Ballctins do la Société aiiatomiquc de. Paris, 1S'.)6, p. (US.

(2) Une pièce le démontrant a été présentée en 1S97 à, la Société anatomiqiœ de Paris par Hepp. L'eschare non seulement ne s'était pas détachée après 74 heures, mais encore i l'aide d'instruments mousses maniés assez énergiquement, elle était difficile il mobiliser, surtout du côté de la paroi stomacale. Un certain nombre de faits identiques ont été observés à Paris, mais comme ils n'ont pas été publiés par leurs auteurs, nous devons nous contenter pour eux d'une simple mention.

(3) Tout récemment Boaki (A.) a conseillé et suivi avec succès une manière de procéder plus rapide que toutes celles employées avant lui. Il place entre les surfaces il anastomoser uœ tablette de la grandeur d'une pièce de deux centimes, contenant un caustique solide et très exactement dosé. Un surjet séro-séreux réunit l'intestin à, l'estomac tout autour delà tablettede caustique qui détruit progressivement les parois, stomacale et intestinale. (BoAitl. Tabloïde anastomotico. Nuovo processo di gastro-enterostomia. (Cliiiica chiiutrgica, ililano, 1S97, p. 290.) — Signalons enfin le procédé de Podees. Se fondant sur ce fait qu'un point perforant placé Sur l'estomac ou sur l'intestin donne naissance i\ une fistule dont les dimensions dépassent de beaucoup celles du point primitif, il place deux fils en croix prenant deux centimètres des parois de l'estomac et de l'intestin. L'anastomose s'établit aubout de deux à quatre jours. (PoDUES. Gastroenterostomie und Enteroanastomosis; ein neues vereintachtes Verfahren. An-h.f. Min. Chii:, Berlin, ISUS, t. LVII, p. 35S.)

OPHIIATION

sôrouse aoiilo subsistant !i|)rùs une pareille compression. Doux fortes ligatures à la soie sont aj)pli([uées sur 1(!S [»arl,ies écrasées ; un (lonl)l(! plan (l(; suture esl. alors placi'i (Ui ai-rirre d'clh^s. l'uis le |il:in pruruml est contirnu; en avant jns([u'à i.-c (|u'il ur ri'stc jilus ([n'uii prlit (irilicr

FiG. 64. — Pince écrasante de Doyen.

par lequel sortent les soies étreignant les parties écrasées ; à ce moment, on coupe ces dernières et Ton ouvre les parties à anastomoser. Puis on termine son plan de sutures profondes et enfin le plan superficiel. Par cette manière de procéder les cavités digestives sont ouvertes très tardivement et, pour ainsi dire, à la fin de l'opération. Les risques de contamination du péritoine sont ainsi très diminués.

GASTIiO-ENTEllOSTOMIE

6° Moyens pour éviter Iv rcllux du contenu intestinal dans l'estomac.

Dans un certain nombre de cas on a vu, après la gastro-entérostomie, les malades être pris de vomissement, et en particulier de vomissements bilieux répétés ; d'autre fois le malade a des vomissements persis-

FiG. 65. — Gastro-entérostomie défectueuse. Le contenu stomacal tombe dans le bout supérieur de l'anse intestinale.

tants d'aliments partiellement digérés et la mort survient par inanition. A l'autopsie on trouve des aliments accumulés dans le duodénum et cependant il y a des cas où il est impossible d'admettre qu'ils ont pénétré par le pylore puisque là sténose est presque complète, comme chez un malade de H. Braun (1). 11 est évident qu'il s'agit d'une chute du contenu stomacal dans le bout afférent de l'anse et de son accumulation secondaire dans le duodénum. Le fait était évident sur des pièces présentées à la Société anatomique par Jayle et Desfosses (2).

(1) Brau.-^ (Heinrich). Ueber Gastro-Eaterostomia und gleicbzeitig gansgefuhrte Entero- Anastomose. Arrhivf. Jilin. CA/r., Berlin, 1S93, p. 361.

(2) Jayle et Desfosses. Bulletins de la Société anatomique, Paris, 1893, p. 520.

OI-KIlAltON l/ll

Il semblo que lo contenu do l'iiil-esLin rnlliii', en ji.ui^il cas, dans l'estomac. On a cherché à remédier à C(!l. ai;(;idriil, jiar des proei'di'^s divers que l'on peut classer sous deux idiels :

1° Procédés valvulaircs.

2° Entéro-anastomoses compléni<;nl,aires.

A. — Procédés valvulaircs.

Des sa deuxième opération, Wolflcr, ayant observé le relliix i)ili(;ux, conseilla de fixer l'anse à anastomoser sur une certaine étendue, et de telle façon que le péris taltisme de l'intestin correspondit à celui de l'estomac ; il établissait ensuite la communication entre les deux cavités à la partie inférieure droite des parties accolées, si bien que le bout air(''rent restait accolé sur une certaine étendue avec l'estomac sans communiquer avec lui. Ainsi se trouvait créée une sorte de valvule.

Procédé de Kocher. — Kocher (1) pratique la gastro-cntérostomie antérieure pr(kôlique. Il dispose l'anse grêle perpendiculairement à l'estomac, ayant soin que son bout afférent soit à gauche, son bout efférent à droite. Il ouvre l'intestin transversalement sur la moitié opposée au mésentère et fixe l'anse de telle façon que le bout afférent soit au contact immédiat de l'estomac, tandis que le bout efférent repose sur l'afférent. On obtient ainsi une disposition telle que l'anse efférente quand elle est distendue peut comprimer l'afférente, mais que l'inverse est impossible. Par conséquent, quand l'extrémité terminale de l'intestin se remplit du contenu gastrique, on a des garanties plus grandes que rien ne pénétrera dans le bout supérieur; que, par contre, l'anse afférente se vide dans l'autre, cette dernière se remplira pendant que la première se vide et se contracte.

Pour augmenter encore la certitude de ce passage, "Kocher fait une valvule, en incisant l'intestin non pas au niveau de la suture, mais sui-

(1) KOOHER. ChirurgUclie Ojwratioiislehre. lena, 1897.

GASTnO-ENTEIl()ST<5.MIE

vaut une ligne à convexité antérieure. Il iinil ainrs la face péiitonéalo de cette valvule à l'estomac (voir le gros pointillé de la iig. 60) en laissant son bord libre. Par contre, la lèvre supérieure de l'incision stoma-

FlG. 06. — Procédé de Kocher.

cale est suturée suivant le procédé habituel à la partie concave de l'incision intestinale (voir les -F+-H-H-).

Autant que possible, Kocher fait en arrière un surjet séro-séreux et un surjet séro-musculaire avant d'ouvrir la muqueuse, il ouvre ensuite celle-ci et la suture; puis il termine par un triple surjet antérieur.

Procédé de Chaput. — Chaput (1) fait une incision en H qui limite

(1) Chaput. Étude sur la gastro-entérostomie. Pivsxr médicale, 14 juillet 1891 ; et SiUtetinx de la Société anatoiiiique, Paris, 1894, p. 918.

()i>i';riAii()N l'iS

deux lambeaux IlolLants; il réuuiL par des sutures uiu(jiio-uni(ju(;uHes li^s bords desdeux lambeaux postérieurs, puis lesdtmx lambeaux antérieurs. Enfin il forme les deux brandies v(u'tieales lic H pai' il(;s snliircs.

L'orifice se trouve dès lors constitui'; ])ar diîiix lèvres mobiles ipii pendent dans l'intestin.

Pour pratiquer celte opération, Cliaput commence! par n'uiiiir l'estomac et l'intestin au moyen de sutures séro-sércuses à points sépar<';s, sur une l'itendue de 6 à 8 centimètres environ.

A un centimètre et demi au-devant de la ligne de suture, il incise l'estomac sur une longueur de 6 centimètres ; même manœuvre sur l'intestin. Sur les deux extrémités de cette inci.sion, il fait tomber deux auti'cs incisions plus petites, A'erticales, qui donnent l'aspect H. Ainsi se ti'ouvent limités sur chaque viscère un lambiiau flottant postérieur et un antérieur. Des sutures muquo-muqueuses réunissent les trois bords des deux lambeaux postérieurs, puis les trois bords des lambeaux antérieurs. Pour terminer l'opération, on place des sutures scro-séreuses en avant du lambeau antérieur et sur les parties latérales.

Ce procédé est bien un procédé valvulaire, créant un large orifice de communication, mais on ne voit pas bien comment ces valvules empêcheront l'écoulement dans un sens plutôt que dans l'autre.

Du reste Chaput, qui pratique la gastro-entérostomie i)ostérieure, conseille de placer une ligature à lagazeiodoformée sur le bout supérieur, à quelques centimètres de l'anastomose et de faire une entéro-anastomose entre le bout afférent et le bout efférent de l'anse fixée à l'estomac.

Procédé de Sonnenburg. — Pour éviter toute possibilité de rétrécissement de l'orifice anastomotique et former une valvule, Sonnenburg opère de la manière suivante (1) :

Une fois l'incision de l'intestin grêle faite, il borde l'incision par des points séparés au catgut, ourlant l'orifice avec la muqueuse qu'on suture à la séreuse, et il coupe les fils courts. Il fait de même au niveau de lincision de l'estomac, mais ne coupe qu'un des fils, laissant l'autre chef

(1) SCHEoTTER. Ueber Gastroenterostomie. Dcutuche Zeitschrift fin- Chirvrg'ie, Leipzig, 189+, t.XXXVIII.p. 296.

144 r.ASTRO-KNTKROSTOMIE

long, puis il réunit par uu nœud rextréniité de tous ces fils hiissés longs (lig. G7).

FiG. 67. — Gastro-entérostomie par invagination (ScheoTTEK).

Les deux orifices intestinal et stomacal, sont ourlés par une suture muquo-séreuse ; les (ils de la suture intestinale sont coupés courts, ceux de la suture stomacale ont un chef coupé, l'autre conservé long.

Sonnenburg pratique alors, à 2 centim. au-dessous de la première

FiG. 68. — Gastro-entérostomie par invagination (Schrôttek).

Les fils stomacaux laissés longs sont engagés dans l'orifice intestinal et ressortent plus loin par une deuxième incision faite sur le boutinférieur de celui-ci.

ouverture de l'intestin, une deuxième incision par laquelle il fait sortir le paquet des fils stomacaux. Une traction exercée sur eux invagine l'estomac dans l'intestin et crée une valvule (fig. 6&).

OPKIIATION

On fixe restomac à l'intostiii, dans ooltc Hituation, par dos points do Lembert, on coupe le paquet de (ils qui sort [)ar la petite incision secondaire

FiG. 09. — Gastro-entérostomie par invagination (SohroTTEe).

L'estomac, attiré par les fils de la suture muco-s6reuae conservés longs, est invaginé dans

l'intestin et fixé invaginé par une suture séro-séreuse.

de l'intestin et on termine Topération en suturant cette dernière (fig. 69).

Procédé de J.-L. Favire. — Identique dans les résultats, mais différent dans la manière d'opérer, est le procédé de gastro-entérostomie, récemment préconisé par J.-L. Faure (1).

Ce procédé, comme le précédent, consiste essentiellement à invaginer dans l'intestin une portion conique de l'estomac, tout en pratiquant sur le cône stomacal invaginé un orifice disposé de telle sorte qu'il verse directement et nécessairement les aliments dans le bout inférieur d'intestin.

Voici comment l'auteur l'exécute :

Ilunit,parun surjet deSà lOcentim. de long, l'estomac et l'intestin aussi près que possible de la grande courbure d'une part, et du bout adhérent de l'intestin d'autre part. C'est le premier rang de sutures postérieures.

Lorsque les deux- viscères sont unis, on délimite sur l'estomac, avec des pinces de Kocher, toute la zone à invaginer.

La délimitation de cette zone a la plus grande importance, car sa périphérie, qui circonscrit la base du cône à invaginer, marquera précisément la ligne où devront être placées les sutures extérieures . Cette

(1) Fauee (J.-L.). Sur un nouveau j)rocédé de gastro-entérostomie. La gastro-entérostomie par invagination. Il" Congrès français de chirurgie, Parh, 1897, p. 421.

TERRIEK ET HAUTMAi-N, 10

GASTRO-ENTlUlOSTO.MIi;

zone doit avoir une l'orme assez rcgulièremeiil losaiiyi<iue. Un des côtés du losange est constitué par la première ligne de sutures déjà eiïectuées, et son grand axe doit former avec cette ligne de sutures un angle aigu ouvert à gauche. Il importe, si l'on veut n'avoir aucune dilliculté vers la

Fis. 70. — Gasti-o-entérostomie par invagination (J.-L. Fauee).

La suture postérieure est placée. La zone postérieure est délimitée par la partie postérieure du rang de la suture et par deux pinces de Kocber. Une troisième pince saisit le centre de la zoue et détermine le sommet du cône :\ invaginer. La boutonnière gastrique a été faite obliquement sur le grand axe du cône à invaginer. Elle est ourlée par un surjet. La boutonnière intestinale est faite. La ligne indique où passeront les sutures tixatrices du cône à

la boutonnière intestinale ; la ligne -| — (-- 1 — | — t- la situation du deuxième rang de sutures.

fin de l'opération, que la première ligne de sutures dépasse un peu vers la gauche, de 2 centim. environ, la limite correspondante de la zoue à invaginer.

Lorsque la zone stomacale est délimitée, une pince de Kocher est placée à son centre. Elle marque le sommet du cône ou de la pyramide à invaginer, dont on voit se dessiner les arêtes dès qu'on tire un peu sur la pince.

On pratique alors au thermocautère, dans la paroi de l'estomac, une boutonnière de 2 centim. et demi environ. Cette boutonnière doit être faite suivant le grand axe du losange et se terminer à 1 centim. envii-on de la pince qui tire le sommet du cône. Elle fait donc un angle aigu avec la ligne de suture. Les bords de cette boutonnière sont rapidement ourlés

OPl'îIlATION l'l7

par un surjot à ht soie, afin do miiintcnir au contact la inuqurusi! it la inuscnlcu.so et d'onijx'clicr rc)l)lit<u^ation coriHccutivi; (le l'orilicr.

Aussit(")t aprcs on fail ;iii rlii:riiiocaiitrr(!, sur l'iiilcstiii, :i .'! niilliiii. environ tl(! la lifj;n(! de siilun^s, une longue boutonnièi'e, |iaraliéle ii l'axe de l'intestin, et s 'étendant à peu près sur touti; la longucjur de la suture. C'est dans cette ])outonnière (|u'on va invaginer h; ('('me .stomacal.

On passe alors à la dcuxiènu; ligne de sutures. Ce. surjet trav(;rs(! de

FiG. 71. — Gastro-entôrostomie par invugination (.J.-L. Faure).

L'opération est termiuÉe. Des flèches montrent la voie que prendront les liquides venant de l'estomac et du bout supérieur.

part en part l'intestin, pénétrant seulement la musculeuse de l'estomac, adossant ainsi la séreuse intestinale et la séreuse stomacale.

On place la troisième ligne de sutures qui accole la lèvre antérieure de la boutonnière intestinale aux deux derniers côtés du losange stomacal. Pour pouvoir faire cette suture, il est nécessaire d'invaginer complètement le cône gastrique dans la boutonnière intestinale. Une suture de Lembert par-dessus le tout termine l'opération.

On a ainsi une boutonnière gastrique disposée de telle façon (fig. 71) que les aliments, sortant de l'estomac, ne peuvent s'engager que dans le bout inférieur de l'intestin. Quant aux liquides qui arrivent par le bout supérieur, ils déplissent facilement la valvule invaginée et s'engagent dans le bout inférieur sans pénétrer dans l'estomac.

Dans une deuxième publication (1), J.-L. Faure a quelque peu modifié sa pratique. Pensant qu'il est avantageux de pratiquer l'abouchement au niveau même de la grande courbure qui est le point le plus déclive et où la réflexion même de la paroi gastrique facilite les manœuvres, J.-L. Faure conseille de désinsérer l'épiploon en l'écrasant avec une

(1) Faure (J.-L.). Sur une modification à, la gastro-eutérostomie par invagination. Hrriu de gy iwcolog te etde chirurgie abdominale, Paris, 1S9S, t. II, p. SI.

GASTRO-KNTEItOSTOMIE

pinciî puissante (fig. 72) pour en faire riiémostase. La même pince lui sert à écraser l'estomac au point qui doit être ouvert ultérieurement. 11 écrase de même l'intestin au point où sera plus tard la boutonnière. Le

FiGf. 72. — Pince écrasante de J.-L. Fadee. reste de l'opération est identicpie au procédé indiqué antérieurement.

B. — Entéro-anastomose complémentaire.

1° Entéro-anastomose simple. — Lauenstein eut le premier l'idée, pour assurer l'évacuation du bout duodénal, d'anastomoser à l'anse afférente une autre anse jéjunale (1).

Trouvant que cette pratique expose à prendre une anse trop déclive, H. Braun regarda comme plus simple d'unir l'une à l'autre les deux Jbranches, afférente et efférente, de l'anse anastomosée à l'estomac (2). Sa pratique a été acceptée par Jaboulay (3) mais n'a pas été générale-

(1) Lauenstein a ultérieurement abandonné cette pratique. {Voir Lauenstein. C. Erfahrungen aus dem Gebiete derMagenohirurgie; Gastro-Enterostomie. Deutsche Zeitschrift filr Chirurgie, Leipzig, 189(5, t. XXIV, faso. 3 et i.)

(2) Beaun (H.). Ueber Gastro-Enterostomie imd Gleichzeitig ausgefûhrte Entero-Anastomose. Archh-fûr kliii. Chir., Berlin, 1893, t. XLV, p. 361.

(3) Jaboulay a du reste, comme Lauenstein, abandonné ultérieurement l'entêro-anastomose qu'il avait pendant un temps conseillée.

OPHIIATION

l'iO

meut M(]o|it,(''o (1). Chapiit, Hur dns iiniiiuiiix, y ;i(ljoi^ii;iil l;i lif,'.-!!!!!-!' i|i

FiG. 73. — Entéro-anastomose (Lauenstein)

FiG. 7L — Batéro-anastomose (Braun).

l'anse afférente avec une lanière de gaze iodoformée (2).

L'un de nous y a eu recours dans un cas où Fanastomose gastro-intes-

(1) Weir la conseille cependant encore aujourd'hui. (Robert-F.Weiu. On the opération of gaatro-enterostomy conjoined with entei'o-anastoinosis. Médical Mcoord, N.-Y., 1898, 1. 1, p. 541.)

(2) Chaput. Étude sur la gastro-entérostomie.P)'('.s.s« médicale, Paris, li juillet 1894, p. 225. Ce rétrécissement du boutsupérieur a,du reste, été conseillé parun certainnombre de chirurgiens; Wôlfler, dès le début, l'avait préconisé. Il passait un fil autour de l'anse et le serrait un peu.

FiG. 75. — Vue en coupe d'un intestin rétréci par le procédé de von Hacker.

On lui fit l'objection que le fil pouvait couper. Aussi, von Hacker fit-il un plissement de la face externe de l'intestin, établissant, entre le sommet des plis, des sutures séreuses (fig. 75). Doyen a rétréci le pylore. Tous ces procédés de rétrécissement du bout aû'érent semblent aujourd'hui à peu près abandonnés.

150 GASTnO-ENTlillOSTOMIE

tinalc étant établie très à g-auche, la branche afféroiite suivait pour atteindre l'estomac un trajet oblique en haut et à gauche et faisait avecla portion anastomoS(''e un angle aigu, une sorte de coudure brusque.

ObS. VIII. — Cancer du 2>yiore. Gastro-enlérostomic antérieure précoUque. Entéroanastomose concomUaiiie. Survie de onze mois et demi. — J.C...,22 ans, souffre de l'estomac depuis ti'L's longlemps déjà. A douze ans elle était déjà sujette à des douleurs assez fortes, à des crampes survenant le soir vers quatre ou cinq heures de l'après-midi, crampes répondant dans le dos. Cependant- elle n'avait pas de vomissements.

Ces crampes apparaissent et disparaissent par périodes plus ou moins longues.

Depuis onze mois les douleurs n'ont pas cessé ctleur intensité s'est notablement accrue. Cette exacerbalion a coïncidé avec le début d'une grossesse. Tous les jours se montraient des vomissements soit de bile, soit d'aliments; l'intolérance stomacale était absolue. Ces symptômes ont duré jusqu'au moment de l'accouchement et même quelques jours après. Petit à petit tout a disparu et la malade a pu digérer parfaitement.

Il y a environ quinze jours, vers le milieu de mai 1897, la malade ressentit presque subitement une douleur extrêmement vive, au niveau du muscle droit. Cette douleur dure depuis cette époque presque continuelle, mais avec des périodes d'exacerbation. Elle paraît n'être pas augmentée par l'ingestion alimentaire. La malade mange même avec grand appétit, et ne vomit pas.

C'est dans ces conditions qu'elle se présente au D'' Soupanlt.

« L'examen physique de la région stomacale nous révèle les faits suivants :

A l'inspection, on peut noter l'ondulation péristaltique de l'estomac qui se fait spontanément, mais surtout quand on a percuté et palpé l'estomac, ou quand la malade a ingéi>é quelque boisson. Ce phénomène est des plus nets. D'ailleurs la région épigaslrique n'est nullement bombée et présente son aspect normal.

t La palpation permet de sentir très facilement et de circonscrire pour ainsi dire avec la main une tumeur, grosse comme une orange, douloureuse au palper. Elle peut être un peu mobilisée avec la main, mais elle est manifestement adhérente aux tissus environnants. Elle ne suit pas les mouvements do la respiration. Elle est lisse au toucher. Cette tumeur assez superficielle siège au-dessus de l'ombilic sous le muscle grand droit, à peu près au niveau de la vésicule biliaire et déborde légèrement la ligne médiane à droite.

L'insufflation n'en modifie pas la position.

Le cathétérismc, pratiqué à jeun, le 4 juin, révèle la présence d'une stase marquée. Il sort par la sonde une bouillie brunâtre, couleur chocolat, d'odeur aigrelette prononcée, avec des fragments d'aliments volumineux.

Le liquide filtré est assez clair.

On obtient la réaction de Gunzbourg. Le vert brillant vii'e au vert pré. La réaction lactique est négative.

Les peptones sont en assez faible proportion. L'eau iodée donne une coloration violet franc. Le sucre manque.

L'acidité totale est de 2,10 pour 1000.

Deux jours après, la malade est lavée aussi complètement que possible, reste la nuit à jeun, puis estde nouveau cathétérisée le matin.

Puis on lui donne un repas d'épreuve d'Ewald qu'on extrait au bout d'une heure.

oi'KiiA'rroN 151

Le li(|iii(l(j (ixli'iiit n'a pas d'oduiir, (il, iJcrsciiU; l'aspucl. ordinaire. 11 est assez aliuridanl.

La l'ùacLion de Gun/.bonrg est faillie, mais positive. Le veii lirilianl vii'e Mellcnii'iil au vi'rt lire. Il n'y a pas d'aeide laclicpie. Les ri'ai'.lions des prodiiils de la ilif^'esiion mhiI. Iji's nidJcs.

Acidité lolale = l,8:i ponr 1000. CIdore lolal = :',,22. Cldore lixe = 1,72. II -f C = 1,50.

L'état généi'al n'est pas 1res mauvais. L'amni^^risseinenl n'est pas considénilile,, et la IKlleur pas trop grande.

L'apjiétit est assez bon et la malade mange liien.

L'intestin fonctionne assez bien. Il y a pcnt-ôtre nn peu de constipation, mais facilemont corrigée par les lavements. Les urines sont reiuliies en abondante {)iiantité, variant del,800 à 2,500 grammes ctronfermant de 20 à- 28 grammes d'iu'ôe selon les jours.

En présence de ces faits, le diagnostic do stase gastrique avec dilatation moyenne do l'estomac par sténose incomplète du pylore s'impose. Quant à la tumeur sténosantc, il semble plutôt, d'après les résultats de l'examen du suc gastrique, qu'elle soit formée par un ulcère calleux que par un cancer.

L'opération est proposée i\ la malade qui s'y refuse. Nous lui prescrivons des lavages quotidiens de l' estomac, suivis du gavage avec des poudres de viande et de légumes, du lait. On lui donne des alcalins, du bétol. Ce traitement amène d'abord une légère amélioration, mais bientôt surviennent des phases alternatives de rémission et d'exacerbation, et lorsque nousc revoyons la malade au mois d'octobre, nous la trouvons dans un mauvais état. Elle a maigri et pâli; ses forces ont très notablement diminué. Elle souffre et vomit souvent, et ses vomissements renferment des résidus alimentaires datant de plusieurs jours. Elle est de plus très constipée.

L'état local del'estomac ne s'est pas sonsiblemcnt modifié. Voici le résultat du calliélérisme de l'estomac pratiqué le 21 octobre :

« Après un jeûne de quatorze heures et malgré les vomissements survenus pendant la nuit, la sonde évacue un li(piide gris sale, très muqucux, assez épais, contenant quelques débris alinionlaires.

Ce liquide est d'odeur lactique. Il ne fait pas virer ni le vert brillant ni le Gunzbourg. Il coiilienl de l'acide lactique. La réaction des peptones y est très faible. Celle des matières amylacées (dérivés de la dextrine et sucre) manque complètement.

L'acidité totale est faible = 0,695 pour 1000. Chlore total = 4,80. Chlore fixe =4,02. II + C = 0,84.

A|irès un lavage àl'eau.on administre un repas d'éprcuvequ'on exlrail au bould'une heure.

Au contact du liquide le Gunzbourg elle vert brillant ne virent pas. L'acide lactique manque. Les peptones sont en faible quantité. L'achroodextrine etlc sucre sontabondants.

Acidilé totale = 0,89. Chlore total =2,94. Chlore fixe = 2,22.

D'après ces résultats, il semble qu'il se soit produit depuis le premier examen des transformations importantes dans l'état de la muqueuse gastrique (1). »

La malade se décide alors à entrer à l'hôpital Bichat. Elle est très amaigrie, l'estomac descend à deux doigts du pubis; la tumeur semble adhérer à la paroi abdominale.

Les urines sont rares, 500 gr. ; réaction acide; densité = 102.3, urée 21 gr. 01 par litre ; traces d'albumine ; quelques pignicnls biliaires.

Le 27 octobre 1897. Gaslro-entérostomie antérieure, par JI. IIautmanx. — Incision

(1) Note remise par le D' Soupault.

GASTRO-liNTKItOSTOMIE

médiaiK' siis-oinlnlicale . La paioi yljiloniiiialc en ce poiiil est 1res vasculariscc. L'abdomen ouvert, on voit que l'estomac adhère à la face inférieure du foie par sa petite courbure et par sa face antérieure. Comme il est assez difficile de bien apprécier l'étatdes parties, nous branchons, inmiédialement au-dessus deromhilic, surnoire première incision verticale, une deuxième incision transversale. On remarque sur la face supérieure du foie des plaques scléreuses grisàlres ; la vésicule biliaire est saine. C'est plus exactement au niveau du sillon de la veine ombilicale qu'a lieu l'adhérence au foie sous forme d'un gros cordon du volume du pouce. Sous le foie l'estomac conlioiil une luineurqui donne la seiisa-

Fl(î. 76. — Gastro-entérostomie avec fixation très à gauche de l'anse intestinale. Coudure de la branche ascendante avec la portion fixée de l'anse. Entéro-anastomose.

tiou d'un néoplasme, mais il n'y a pas de ganglions le long des courbures. D'une manière générale, l'estomac est plus rigide que normalement et, dès qu'il est tenu entre deux doigts, la surface présente un ponctué rougeàtre.

On pratique une gasiro-entcrostomie antérieure. L'opération terminée, on remarque que l'intestin fait un coude aigu au point où la portion ascendante do l'anse se continue avec la portion fixée à l'estomac, ce qui tient à ce que, par suite de l'induration étendue des parois stomacales, on a dfi faire la fixation beaucoup plus à gauche qu'à l'ordinaire. Aussi pratique-t-on séance tenantcune entéro-auaslomose entre les branches ascendante et descendante de l'anse fixée (fig. 76).

Suites opératoires très simples. La malade se rétablit très vite. Elle rend, le premier elle deuxième jour, quelques gorgées de bile, mais se nourrit ensuite très rapidement. La convalescence est entravée et prolongée par une parotidite canaliculaire double qui suppure et qu'il faut inciser.

La malade est guérie et sort le 18 novembre.

Ses douleurs et ses vomissements ont disparu. Elle mange avec appétit, elle reprend des forces et pèse 39 tdlogr., exactement comme avant l'opération.

opiuur ION 153

Lu 25 iiov('inl)ro, environ lin mois aprùs l'opùratioii, la inajaili; va liijaiicoup mieux; elle a nolaijloiiiciit cngraiss6, mange de tout, no sotiiïre plus, mais a quelquefois, assez facilement môme, des indigestions pendant lesquelles elle vomit iieaucoup de bile. Ainsi elle a vomi la nuit dernièro. Le matin néanmoins, et malgré qu'elle soit tout à fait r'i jeun, j'ai pu retirer un liquide très lorlement bilieux contenant des fragiiicnts alimentaires, do gros morceaux do viande, dos légumes en très grande abondancr', du lail. .l'ai ilu enlever plusieurs fois la sonde obstruée par des dôbiis de légumes.

Le liipiido retiré était mélangé d'une abondante quantité, au moins 100 centimètres cubes de bile vert jaunAlro.présentantles réactions classiques avec l'acide nitrique nilrcux et offrant une réaction neutre au tournesol.

Examen (jastrique, par le D'' SoUPAULT. — « Après lavage avec un peu d'eau distillée on donne un repas d'épreuve qu'on extrait une heure après.

En voici l'analyse :

Le liquide n'a aucune odeur |)alliologi(|ue. Il est de coloration bilieuse, mélangé de beaucoup de mucus.

Son acidité au tournesol est faible. Le liquide présente la réaction de Gnielin. Il ne vire ni au vert brillant, ni au liquide de Gunzbourg.

Acidité totale = 0,70. Chlore total = 2,36. Chlore fixe = 1,89. H + C = 0,47.

Les peptones sont très peu abondantes. Le sucre est très abondant. L'eau iodée ne donne aucune réaction.

Le chimisme gastrique est bien différent de celui que j'ai constaté avant l'opération. Mais je n'ai pu faire un examen tardif, comme je le crois utile avant do se prononcer dans ce cas.

Je regrette de n'avoir pu faire un examen au bout d'une heure et demie, car il arrive souvent que la digestion au bout d'une heure est à peine commencée. La malade s'est absolument refusée à cette deuxième exploration.

L'insufflation de l'estomac a montré que le pylore était continent^ que l'estomac se laissait bien distendre, etpendant assez longtemps.

Les limites de l'estomac sont peu modifiées. »

L'intestin fonctionne assez bien. Les urines conliennent 28gr. 82 d'urée par 24 heures.

Nous n'avons pas revu la malade depuis cette première exploration.

Nous avons appris qu'elle était morte le 30 septembre 1898.

Le plus souvent cette entéro-anastomose n'a été pratiquée que dans un deuxième temps lorsqu'il survenait des accidents de reflux bilieux ou alimentaires, c'est ce qu'ont fait avec succès Bûngner (1), Hahn (2), Ricard (3), etc.

Nous croyons qu'à part quelques cas exceptionnels tels que celui que

(1) BiJNQNER. Zur Combination der Gastro-Entevostomie und Entero-Anastomose. T er^anrflungon der deutschen Gesellschaft fur Chirurgie, Berlin, 1896, p. 464.13308 ce cas, Bûngner avait dû, par suite de l'extension du cancer, faire, comme chez notre malade, une fixation intestinale, très à gauche sur l'estomac.

(2) Hahn. Ueber eiaige Erfahrungeu auf dem Gebiete der Magendarni Chirurgie. Deutsche med. Woeh., Leipzig, 1897, p. 630, 672 et 691.

(3) KiCARD, in Danger. 2^1^ la gastro-entcrostomie et des opérations complémentaires destinfes à empêcher le reflux dans l'estomac et V accumulât ion des matières dans le cvl-de-sac duodénal. Th. de Paris, 1S93-1S94, n" 186.

154 r.ASTnO-KNTÉnOSTOMIE

nous avons î-olaté plus liaut (obs. YIII) cette enléro-uuastomose secondaire peut être évitée.

Les accidents de reflux biliaire et de chute des aliments dans le bout supérieur sont liés, croyons-nous, le plus souvent à des gastro-entérostomies mal faites.

On peut, en prenant certaines précautions que nous avons indiquées antérieurement, en fixant Panse sur une certaine étendue (1), éviter, croyons-nous, les accidents signalés et se dispenser de toute entéro-anastomose concomitante, sauf dans les cas rares tels que celui que nous avons signalé, où l'anastomose étant très à gauche, la branche afférente faisait nécessairement un coude aigu avec la portion suturée.

2" Entéro-anastomose avec double implantation de l'intestin dans l'intestin, de l'intestin dans l'estomac. — Dans ces derniers temps, Roux (de Lausanne), afin d'éviter plus sûrement les accidents d'accumulation de liquide dans l'anse duodénale, ainsi que le reflux de la bile et du suc pancréatique, a pratiqué et préconisé un procédé spécial qu'il décrit sous le nom de gastro-entérostomie postérieure par implantation (2).

Il avait été précédé dans cette voie par Wolfler (3) et par Maydl (4) dont il ignorait les travaux. Dans son travail de 1883, Wolfler, après avoir décrit un procédé valvulaire très compliqué, dit lui préférer le manuel opératoire suivant : 11 faut sectionner l'anse g-rêle que l'on veut anastomoser, fixer le bout efférent dans l'estomac et insérer l'extrémité du bout afférent dans la continuité de l'anse efférente (fig. 77). De cette façon, la bile et le suc panci'éatique sont versés dans l'intestin, tandis que le bout efférent ne sert qu'à vider l'estomac. Un écueil de cette opération

(1) Voir p. 95. La fixation étendue fie l'anse, que nous taisons depuis longtemps, vient d'être préconisée de nouveau par Kappeler, qui pratique, sur une longueur de 5 à 6 centimètres pour chaque bout, ce qu'il appelle la suspension horizontale de l'anse. Sans aller aussi loin que lui, nous croyons qu'il est utile de faire une fixation plus longue que celle correspondant il la bouche elle-même. (0. Kappeler. Erfahrungen ueher Gastro-enterostomie. Doutsclic Xeitichr.f. Chir., Leipzig, 1898, t. XLIX, p. 113.)

(2) Roux. De la gastro-entérostomie. Beviic de gynécologie et de chirurgie aidoininah; Paris, 1S97, t. I, p. 67.

(3) WôLFLEE. Verlmndhutgen dir detitselieii Gescllschaft fdr Chirurgie, 1883, p. 22.

(i) Matdl (Karl). Deber eine neue Méthode zur Ausfiihrung der Jejunostomie und Castro-- Enterostomie. Wietier ined. Wooh., 1892, n"" 18 et 19.

op/înATiON 155

serait la possibilité d(! voir .si; I'oi'iikm' tiii i(''liéciss('nK;rif au nivc.iu di: rim])laiitation de l'anse adV^'eiiLc dans l'ellVu'euto. l'onr Irvilcr, il est, bon de rétrécir le bout afférent de tuaiiière ;i ii'utilisci' poiii' sou iniphuitation qu'un point limité do l'anse ell'éi'eute.

Maydl, de son côté, ayant fait, en 1801, une jéjunostornie, fixa le

FiG. 77. — Gastro-entérostomie antéiieure en Y (Wolflee).

bout périphérique de l'intestin sectionné à la peau et implanta le bout central dans le bout périphérique pour permettre un écoulement facile des sécrétions pancréatiques et hépatiques dans l'intestin grêle. Dans le cours de son travail, il émet l'idée que cette manière de faire est applicable à la gastro-entérostomie, et qu'en opérant ainsi on éviterait sûrement les reflux si graves dans le duodénum. Il suffirait d'implanter le bout jéjunal dans l'estomac au lieu de le fixer à la peau : mais il ne nous dit pas s'il a mis cette idée en pratique.

Dans l'opération qu'ils conseillent, Wolfler et Maydl implantent le jéjunum sur la face antérieure de l'estomac ; Roux, au contraire, fait l'implantation sur la face postérieure ; à part cette différence, la conception générale des deux procédés est la même.

156 CASTH0-ENTÉROSÏ0MIE

Le côlon transverse est relevé, son méso tendu, effondré largement, et la paroi de l'estomac, dans la région de la poche pylorique, attirée hors du ventre pendant qu'on reconnaît l'origine du jéjunum. Celui-ci est sectionné, entre deux pinces de Kocher, à 20 centimètres environ du pli duodéno-jéjunal, et l'incision prolongée dans le mésentère jusqu'à

FiG. 78. — Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure en Y (Roux).

L'estomac est fixé à un trou du mésooôlon, un trait noir marque la section du jéjunum et du mésentère qui s'arrête à l'arcade vascnlaire du méso.

la première bifurcation artérielle ; on choisit de préférence pour cette section un endroit où elle puisse être la plus longue possible sans dépasser l'arcade du premier rang (fig. 78).

Le bout supérieur du jéjunum, aA'ec sa pince, est alors coiffé d'une compresse de gaze et mis de côté sur la gauche. Le bout inférieur est saisi par l'aide qui tient l'estomac hors de la brèche mésocôlique et approché mollement au moyen de la pince, pendant que le chirurgien place un

OI'HIIATION

premier plan tic sulure sru'o-sùreii.so coriLiiuie sur ce qui sera le hord postérieur de l'ouverture.

Incision de la séro-musculaire stomacale et intestinale, seconde suture continue séro-musculaire. Ouverture de la muqueuse stomacale, abrasion de la muqueuse intestinale ; troisième suture continue sur la muqueuse

FiG. 79. — Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure en Y (Rous). Cette figure montre l'opération terminée.

faisant tout le tour. Suture séro-musculaire profonde antérieure, puis suture séro-séreuse.

L'estomac est lâché et le raésocôlou fixé sur les bords de sa brèche, autour de la collerette gastro-intestinale, par quelques points au catgut.

L'implantation jéjuno-jéjunale se fait de la même manière ; on choisit autant que possible la face opposée au mésentère et on a soin de faire l'incision beaucoup plus courte, de manière à avoir une communication

158 GASTRO-ENTÉnOSTOMIE

ressemblant à une grosse ampoule de Yater, plutôt (pi'à un abouchement ordinaire. Cette manœuvre est facilitée par Texistence des plis transversaux de la muqueuse, qui donnent à ses bords ectropionnés plus d'arapleur. L'anastomose terminée, il est bon de fixer les bords de l'incision mésentérique par deux ou trois points au catgut (fig. 79).

Le procédé de Roux a, dans ses grandes lignes, été adopté par un certain nombre de chirurgiens. En Italie, Tricomi y a recours, mais, au lieu de sutures, il emploie un double bouton de Murphy (1).

7° TraUement post-opératoire.

Tant [que la majorité des médecins s'obstineront à donner à des malheureux atteints de sténose pylorique des soins illusoires et ne se décideront à les confier aux chirurgiens qu'aux approches de la mort, nous aurons à lutter après l'opération contre le collapsus post-opératoire. Aussi faut-il entourer l'opéré de linges chauds, faire des injections souscutanées d'éther, de caféine et surtout des injections massiA^es de sérum (1,000, 1,500, 2,000 grammes dans le tissu cellulaire sous-cutané), pendant les premières 24 heures. Dès le soir de l'intervention, si le malade n'a pas vomi, nous commençons à donner quelques liquides par la bouche, du Champagne coupé ou du grog glacé. En même temps nous prescrivons des lavements nutritifs qu'on renouvelle à cinq ou six reprises pendant la journée.

Le deuxième ou le troisième jour on commence à donner du lait également coupé, du bouillon ; puis rapidement des potages, des aliments faciles à digérer, commençant la viande dès la première semaine. Après avoir soumis nos premiers opérés à la diète, nous sommes arrivés actuellement à les alimenter immédiatement comme après toute autre opération, suivant en cela les conseils de Roux et de Kraske ; nous ne laissons le malade à la diète absolue que lors de vomissements chloroformiques.

On peut dans quelques cas bien se trouver d'un lavage de l'estomac fait le deuxième, le troisième ou le quatrième jour; nous le pratiquons

(1) Tbicomi. Coutributo cUnico al metodo Koux nella gastro-euterostomia. La Biforma meiiea, Napoli, 1899, t. I, p. 26 et 39.

OIMiUATION

sans Ix'^silcf lorsqu'il y a un |kmi (rrl(''Viil,ioii dr l,(:iii))i''raf,iii'(% <[iic la boiKîhc osL si'^olir, la lang-iic collaiilc. Ils'ai^'il, aloj's, de Ii^^tts |)Iii'miomènes de piilré/'ac/ioii s/o/nacaic, ot, comme Malin (1), nous avons vn tous les pliénomcnes cess(!r immédiatement après irn lavage de Vasitomac et l'opéré aller ti'és bien à partir de; ee moment ; ipiand la lanj^nie est vin peu sèche, nous n'iKisitons jias à l'aire ce lavage dès le lendinnain de l'opération.

Dans tous les cas, on surveillera l'état de la bouche et l'on assurera l'antisepsie buccale pour éviter les complications parotidiennes et pulmonaires, ces dernières assez fréquentes après ces opérations.

En général, le cours des matières intestinales s'établit d(! lui-même sans purgatif, ni lavement. Bien plus, il survient quelquefois de la diarrhée. Chez un de nos opérés, la diarrhée est apparue après un purgatif et a continué assez abondante pour amener la mort, sans qu'à l'autopsie nous ayons trouvé la moindre lésion.

ObS. IX. — Vieil ulcère calleux. Gastro-eiitèroslomie. Diarrhée. Mort. — G. F..., 48 ans, entre le 9 décembre 1896 à l'hôpital Bicliat, pour des accidents gastriques dont le début remonte à 1882. A cette époque il se plaignait d'une perte de l'appétit, de dégoût pour les aliments, d'une sensation de brûlure épigastrique, de pyrosis, de pituites. Peu de temps après, ayant abusé des alcools, il eut des vomissements presque quotidiens, survenant trois heures après le repas et précédés de pesanteurs et de douleurs épigastriques.

En 1884, ayant coniplèlement cessé de boire de l'alcool, il vit son état s'améliorer notablement.

En 1885, il reprend ses habitudes alcooliques (absinthe et vin), souffre de nouveau et fait un premier séjour à l'hôpital Bichat où il est soumis au régime lacté. Il est de nouveau amélioré.

Eu 1889, deuxième séjour à l'hôpital.

En 1896, reprise des troubles gastriques, mais cette fois avec un caractère différent. Les douleurs sont moindres, l'anorexie est absolue, la soif vive, la constipation intense ; il s'écoule des périodes de 8 à 10 jours sans garde-robes. En même temps le malade se plaint de vomissements survenant tous les .3 ou 4 jours, et tellement abondants qu'il remplissait plusieurs cuvettes.

De mai à juillet, il est successivement traité par le Dr Roques à l'hôpital Bichat, et par le D' Lancereaux à l'hôpital du Perpétuel secours, par le régime lacté absolu. Au sortir du dernier de ces hôpitaux, il rentre à l'hôpital Bichat dans le service du D' Lacombe (régime lacté, lavages de l'estomac). A deux reprises il a des crises de diarrhée (selles verdàtres) ; comme il va s'affaiblissant d'une manière extrême, on l'envoie en chirurgie.

(1) Hahn (Eugen). Ueber chirurgische Eingriffe bei Magen-Erkraukungen. Deutsche mcdicinùche WoeJwmcJirift, Leipzig, 25 octobre 1894, n» 43, p. 817.

160 GASTRO-ENTÉnOSTOMIE

Le malade csl très amaigri, il pèse 4G kilogrammes ; les tégiimenls sont décolorés, ont une teinte légèrement bistrée. La dilatation stomacale est très grande et parla percussion on détermine la production d'ondulations péristaltiques.Le lavage pratiqué ramène un peu de viande alors que le malade n'en avait pas pris depuis G jours. Il existe des lésions tuberculeuses au sommet droit.

Urines 2,G00 ; acides ; D — 1021 ; Urée 6,42 par litre.

Le 24 décembre 1896, Gaslro-eiUéroslomie antérieure, par M. Hartmann. — Un lavage, préalable de l'estomac ramène des détritus d'odeur infecte. L'estomac est fusionné au voisinage du pylore avec la face inférieure du foie. Tout l'estomac est épaissi, vasculaire, piqueté de rouge, plus rigide qu'un estomac normal ; il semble avoir une paroi d'épaisseur exagérée. La gastro-entérostomie ne présente pas d'incident.

Les trois premiers jours on ne note rien de particulier ; le 4°, comme le malade n'a pas encore été à la garde-robe, on donne un peu de limonade purgative. De nombreuses selles se produisent, puis la diarrbée continue incoercible; le sixième jour le malade tombe dans le coUapsus, et meurt.

A l'autopsie on ne trouve ni météorisme, ni vascularisation des anses intestinales, ni exsudât péritonéal. L'anastomose est parfaite. Il n'y a pas de lésions macroscopiques do l'intestin.

L'anastomose est à 2 centimètres au-dessus de la grande courbure. Il n'existe pas de coudurc à son niveau. L'anse est fixée à l'estomac sur une longueur de 6 centimètres.

Une partie de la face antérieure de l'estomac adhère à la face inférieure du diaphragme. La région pylorique indurée est fusionnée avec le lobe gauche du foie, cette fusion commençant immédiatement à gauche de la faux de la veine ombilicale. En arrière, l'cslomac adhère de même à la paroi postérieure de l'arrière-cavité des épiploons.

L'estomac ouvert, on voit que la région pylorique est le siège d'un vieil ulcère calleux qui fait tout le tour de l'oriflce et qui au niveau du foie a détruit toute l'épaisseur des tuniques et creusé dans ce dernier une petite cavité.

Les poumons présentent des lésions de tuberculose pulmonaire chronique. L'intestin n'offre pas d'ulcération.

Cette diarrhée peut se produire en l'absence de toute purgation et entraîner de même la mort par son abondance chez un malade débilité, tout prêt à tomber dans le collapsus.

Obs. X. — Vieil ulcère. Estomac en sahlier. Gaslro-entérostomie. Diarrhée. Mort. — L. H..., 44 ans, entre le 23 février 1898 à l'hôpital Bichat ; c'est un alcoolique renforcé. Depuis le mois de mai 1897, il souffre de douleurs épigastriques, survenant 1 heure ou 1 heure et demie après le repas et cessant à la suite d'un vomissement. Il aurait eu pendant 3 jours des phénomènes d'intolérance gastrique absolue avec vomissements noirs. Depuis quelque temps les douleurs sont moins vives, mais les vomissements très abondants. Il existe des contractions péristaltiques.

Examen de l'estomac, par le D'' Soupault. — A jeun, le malade ayant pendant la nuit vomi environ une cuvette de liquide, on extrait encore le matin environ 250 grammes de bouillie gastrique ; cette bouillie a l'aspect d'une purée verdàtre contenant des débris de légumes. Elle filtre très lentement. Le liquide filtre est limpide et a une légère coloration rosée. Son odeur est aigrelette.

opi'înATiON IGl

Acidilù tutnlc = 1,512 Aciilu la(;tii(iii! 0

VcrL l)rillaiit = vei't pro T =i 5,35

Giin/.lioiii;; ;= not 'l'-II =4,05

Evapoi'atioii . . ('(iiilciir hiiinàtiï; I'' = 2,53

Sucre 0 H =0,70

Pcptoncs (loutcuscs C =2,12

Eau iodée aclii'ondexli'iiio

AllMiniiiinïdi's : Par la cliali'iir, Urs li'f^'er (roiililr (iiialcsccnl, drposi; à poiiie par li; l'olVoidissenieiil. — L'acide picriqiie,api'ès clialeui' et liilrution, donne une très légère réaction. — Après ciialcur et filtralion, puis addition de siiHalc d'amnioniaipie, on a un précipité faillie.

Le 13 mars 181)8, gastro-entérostomk postirieiirc, par M. Hartmann. — L'opération ne présente rien de particulier.

Le lendemain de l'opération, le malade a la langue un peu sèche; lavage de l'estomac.

Le 16 mars au matin, sans cause, sans purgatif, ni lavement, le malade a plusieurs garde-robes diarrhéiques ; celles-ci se répètent pendant l'après-midi, la diarrhée devient profuse pendant la nuit et le malade succombe le 17 dans le collapsus.

A l'autopsie on ne trouve pas de lésions ulcéreuses de l'intestin, mais un vieil ulcère avec déformation de l'estomac en sablier (voir Chapitke XIII, Traitement de l'estomac biloculaire).

Chez d'autres malades, la diarrhée est plus tardive, mais elle continue persistante, ne s'arrêtant que temporairement par une médication appropriée.

M. Letulle nous a communiqué l'observation d'un malade opéré par Tuffierqui, guéri opératoirement, a succombé à la suite d'une diai'rhée incoercible (1). Parmi nos observations, nous en trouvons plusieurs où la persistance de la diarrhée a certainement contribué à hâter la fin du malade. Telle l'observation suivante :

Obs. XL — Cancer du pylore. Gaslro-entérostomie postérieure. Diarrhée persistante. Mort aubout de six mois. — Homme âgé de 52 ans. Lorsqu'il se présente à mon observation (le 19 mars 1898), il est dans un très mauvais état et d'aspect cachectique.

Il a une teinte jaune paille et les muqueuses sont décolorées. Il est très amaigri (il aurait maigri de trente-six kilogr.) et d'une faiblesse extrême.

Sa maladie remonte à quinze mois environ. Avant cette époque, il n'avait jamais souffert de l'estomac. Dans ses antécédents on ne relève que quelques fièvres intermittentes peu intenses. Il était d'ailleurs extrêmement robuste et fort.

Actuellement il souffre de vives douleurs dans le creux de l'estomac et dans le dos, survenantassez tardivement après les repas, et sous forme de crampes de l'estomac.

Colles-ci s'accompagnent de nausées, de régurgitations de liquides acides et d'éructations de gaz fétides. Rarement il se produit des vomissements sous forme d'indigestions

(1) Communication orale de M. Letulle.

TERRIER ET HARTMjUiN . ■ H

162 GASTRO-ENTÉROSTOSIIE

surveiKiiil à inli'i'valles très iiTcgiili('i's. Il y aurait eu. il y a i|ueli|UL'S suuKiiurs, un vomisstnncnt sanglaulsous foi'ine d'eau iioinUre ressuuiblani a la suie délayée.

Les selles sont rcgiiliiii'es, sans constipation ni diarrhée.

La langue est saburralc.

Rien aux autres organes.

Examen phi/siquB. — A l'inspection le ventre n'est ni ballonné ni rétracté ; il scnd)le y avoir dilatation des veines sous-cutanées, cepemlaut il n'y a pas d'ascite. On observe quelques mouvements péristaltiques de l'estomac.

A la palpation on sent très facilement dans l'hypochondre droit une tumeur assez considérable, grosse comme une mandarine et suivant les mouvements de la respiration. Cette tumeur paraît adhérer au foie et semble se continuer avec une tuméfaction plus diffuse, plus profondément située, moins facile à délimiter et paraissant occuper la petite courbure.

Je n'ai pu percevoir ni clapotagc, ni succussion ; le malade n'avait rien pris depuis i)lus de cinq heures.

Par la percussion pratiquée après insufllation de l'organe, l'estomac ne dépasse pas l'ombilic.

Le 21 mars, examen de l'estomac par le D'' Soupault. — Après un jeûne de quatorze heures, on pratique le cathétérisme.On obtient ainsi un liquide jaunâtre, épais, contenant du lait et des œufs que le malade a ingérés la veille. Ce liquide a une forte odeur butyrique.

Il ne fait pas virer le vert brillant, ni le Gunzbourg.

Après évaporation, la capsule reste colorée en jaune. Donc pas d'HCl libre. Le sucre et les produits de transformation de la dextrine manquent. La réaction des peptones est nulle.

Il n'y a que très peu d'acide lactique.

Acidité totale = 0,91 pour 1000. Chlore total =5,35. Chlore fixe = 3,72. Chlorhydrie = 1,63.

L'estomac est lavé et après évacuation de toute l'eau du lavage on donne un repas d'épreuve qu'on extrait au bout d'une heure.

En voici l'analyse :

Coloration jaune-brun foncé. Quantité retirée assez abondante; filtratiou rapide. Aucune odeur. Beaucoup de mucus.

Le vert brillant vire très légèrement. La réaction de Gunzbourg est négative et à l'évaporation la capsule est rouge-brun. Par l'eau iodée ou décèle la présence de l'érytbro-dextrine, et par la liqueur de Fehling celle des peptones. Le sucre est abondant.

L'acidité totale = 2,28 pour 1000. Chlore total := 4,31. Chlore fixe = 2,05. Chlorhydi'ie = 2,30.

Gaatre-entérostomie antérieure [a 5 avril 1898, par M. Hartmann. Avant l'opération on pratique un lavage qui ramène un liquide chocolat.

L'abdomen est ouvert un peu à gauche de la ligne médiane, l'incision contournant la partie gauche de l'ombilic.

L'épiploou a une apparence un peu œdémateuse. Il adhère en avantàlaface antérieure de l'estomac.

Vers la région pylorique existe un vaste placard induré ([iii adhère au foie; celui-ci déborde les côtes. L'estomac semble peu mobile, adhérent en arrière.

Les tuniques stomacales sont extrêmement friables. Le premier surjet séro-séreux antérieur a déchiré un peu, on refait par-dessus un deuxième surjet séro-séreux.

Suture de la paroi abdominale au fil d'argent.

OPÉIIATION U')'.]

Les pi'.iiiiioi's jours qui siiivcnl l'opiii'iition no pi'ôsoutcnt riou do pai'ticulior. La (li;ii'rlii':icommence le (in/,ième jour et coutiiuie i'i partir de ce inonient, 2 à 3 selles diarriiéitpies quotidiennes, sans (|uc rien puiss(! l'arréti'i' coiiipiiHeiiieiit.

Nouvel examen le 9 mai.

Le malade est d'une très grande laililessc II a (■(iiiliiiiiô a maif^'i'ir depuis l'opùralion. Il a une teinte jaune paille et est resté cachectiipui.

Son état gastrique est certainement meilleur. Il n'a plus que quchpies pesanteurs, mais pas de douleurs. Son appétit n'est pas revenu ; cependant en se forçant a manger, il arrive à s'alimenter siiriisainment et n'en éprouve p.-is d'iucnnvénients. Il no voiint pas et ne souffre plus.

Ce qui domine chez lui c'est la diarrhée, diarrliée très prononcée qu'on ari-ive à larir pour quelque temps, mais qui reprend presque immédiatement.

Localement je ne constate aucun changement dans l'état de l'estomac. Je n'ai cependant pas observé de contractions péristaltiquos.

Deuxième examen de Pestomac par le D''Soupault. — Lecathétérisine faitàjeun ramène une quantité assez grande, environ 100 grammes de bile presque pure, verte, épaisse, filante, neutre au tournesol avec quelques résidus alimentaires.

Au lavage consécutif, l'eau ressort fortement teintée de bile et mêlée de (luebiues résisidus alimentaires, en somme assez peu abondants.

Apres lavage, repas d'épreuve extrait au bout d'une heure.

Réactions qualitatives nulles. Cependant il y a une légère réaction lactique.

Acidité totale = 0,60 pour 1000. Chlore total = 2,75. Chlore fixe = 2,20. Cldorhydrie — 0,55.

Le malade a toujours été en s'alfaiblissant sans que la diarrhée se soit jamais complètcmentarrètée.Il est mort se cachectisant de pluscnplus avec un ictère chronique, d'ailleurs assez léger, avec une phlegmatia alba dolens, mais sans souffrances et sans troubles gastriques. La mort est survenue le 7 août 1898.

Les auteurs ont peu insisté sur cette complication de la gastro-entérostomie (1). Il faut cependant avoir l'attention attirée sur elle et ne pas laisser s'établir une diarrhée dangereuse. Aussi, instruits par l'expérience, diminuons-nous dès la première menace de diarrhée la quantité des liquides ingérés et donnons-uous à nos malades du laudanum à prendre par la bouche. En même temps nous faisons un lavage de Testomac pour enlever les produits putrides qui, par leur arrivée dans l'intestin, sont probablement une cause de diarrhée. Ce traitement bien simple nous a suffi dans un grand nombre de cas.

(1) Carie et Fautino, daus leur travail, relèvent sur 11 morts, i morts, soit .S6,3 p. 100, dues au marasme. Ils insi.steut sur l'importauce, chez ces malades, cachectiques, des fermentations anormales. Nous avons observé, disent-ils, des signes d'intoxication chez tousles malades qui, après l'opération, présentaient encore de la stagnation. C'est à cette stagnation qu'est due la mort de deux de nos opérés qui avaient des vomissements et de la diarrhée fétide et dont l'un mourut avec des symptômes de coma dyspeptique (Oarle et Faîttiis'O. ArcJtir /.îdiii. Ckir., Berlin, 1898, t. LVI, p. 217).

OASTRO-ENTEROSTOMIE

Chez aucun de nos opérés nous n'avons observé ces vomissements alimentaires et bilieux répétés, continuant jusqu'à la mort et résultant d'un reflux du contenu stomacal dans le bout supérieur, reflux décrit par les chirurgiens allemands sous le nom de circulus viciosus; nous devons les mentionner cependant, car ils l'éclament, lorsqu'ils se produisent, une décision chirurgicale rapide. Ces vomissements sont pour nous la conséquence d'une faute opératoire. Lorsqu'ils existent, il faut, pour y remédier, immédiatement ouvrir de nouveau le ventre et établir entre les branches montante et ascendante de l'anse, une anastomose secondaire, en un mot ce qu'on appelle une entéro -anastomose.

C'est ce qu'ont fait avec succès un certain nombre d'opérateurs. Chez

FiG. 80. FiG. 81.

Sur la fig. 80 on voit rincigion verticale h c faite au niveau de l'éperon. Par suite de l'écartement des deux lèvres de l'incision en son milieu a a\ ces points a a s'écartent pendant que le point h vient au contact du point c, comme on le constate sur la fig. 81.

un de ses malades présentant des vomissements persistants, Ricard est ainsi intervenu au 22°jour, et cette deuxième intervention tardive a été couronnée de succès (1).

Il en a été de même chez un malade de Czerny qui a guéri à la suite de la deuxième intervention (2).

(1) KiCAED, iu Dangee. De la gastro-intcrostomw et des oj>éi'atious complémentaires destimes à empêcher le reffiix dansl'estomuc. et l'accumulation des matières dans le ciil-de-sae diwdénal. Thèse de Paris, 1891-1895, n" 186, p. CS.

(2) C'est le seul cas de régurgitation noté dans la statistique de Czerny, qui porte sur 110 cas (Stendel. Die neueren Magenoperationen in der Czerny'schen Klinik und die bisherigen

IIUSUI/r'Al'S IMMHDIAtS

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Tout ri'icommciit Czerny, intoi-vdiiiint pour un /jporon consôculif i"i une gasti'o-(Uit(';roslomi(!,a procédé à un*; soi'Lc do f,^-istro-f;riti''i'Opla.stif!, siil.urauttransvcrsidoincnl- unn incision loii^^nLiidin.-ih' fuilcsin- l'osLoniacct l'intestin (fig. 80 et 81). L(! rcsultat fui, mauvais (1) et (Czerny dut inL(;i'Vcnir à nouveau en agrandissant on (pichpu' sort(! la bouche anastomotiquo du

Fig. 82. — ■ Du point c on fait partir sur l'estomac une incision c a, sur l'intestin une incision 0 a\ Les lèvres de ces deux incisions, stomacale et intestinale^ sont suturées l'une i\ l'autre de telle sorte que a s'accole il »', h il J', d à cV .

cùté de labranche descendante de l'anse, comme on le voit sur la figure 82.