I.'liSTOMAC AIMIKS I.A CASrilO-IÎNri'-.llOS'rOMM

général, celte bile est assez forU^meiit altéréi;, rarement limpide; elle est souvent précipitée en flocons verdâtres; quand on filtre la Louillie gastrique elle reste sur le filtre ci le licpiide pasH(! clair h tel point qu'il est souvent diirielle d'y produire la réaction de Gmelin. Il semble donc que la bile se soit modifiée par suite d'un séjour assez prolongé dans l'estomac. Si, après avoir procédé à un lavage de façon à nettoyer l'estomac, on administre un repas d'épreuve, on note le plus souvent ce fait curieux que le liquide retiré au bout d'une heure est incolore, tandis que celui qu'on retire au bout d'une heure et demie est coloré plus ou moins fortement en vert. Il semble donc bien que c'est d'une façon intermittente que la bile ai'rive dans l'estomac ; elle y pénètre alors qu'elle est sécrétée en grande abondance sous l' influence du contact des aliments sur la muqueuse intestinale.

Par quelle voie la bile arrive-t-elle dans l'estomac? On peut affirmer qu'elle arrive par la bouche gastro-intestinale, car on l'observe après la pylorectomie avec fermeture des deux bouts et gastro-entérostomie complémentaire.

Les divers procédés de gastro-entérostomie ne semblent pas donner des résultats bien différents à ce point de vue. Dans nos observations, la gastro-entérostomie antérieure et la postérieure ont donné sensiblement les mêmes résultats. Pourtant Villar (de Lyon), Thiriar (de Bruxelles) admettent que la gastro-entérostomie antérieure favorise le reflux de la bile et qu'au contraire la gastro-entérostomie postérieure ne s'en complique jamais. Or nos deux observations, où ce phénomène a atteint son maximum, étaient des gastro-entérostomies postérieures. Nous n'avons pas examiné de malades opérés par le procédé en Y spécialement destiné à empêcher le reflux de la bile et ne pouvons dès lors formuler une opinion sur ce qui arrive avec lui.

Entons cas, l'entéro-anastomose complémentaire préconisée pour éviter le reflux bilieux est restée inefficace chez deux de nos opérées : elles présentaient toutes deux de la bile dans l'estomac deux mois après l'opération. Il est bon de dire que, dans un de ces cas, un deuxième examen, fait 4 mois après l'opération, montra la disparition de la bile.

Cette arrivée de la bile dans l'estomac n'a du reste aucune importance,

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comme ou peut le conclure des expériences de Dastre (1), de Ruggero Oddi (2), de Chlumskij (3), de Masse (4) et des opérations de cholécystogastrostomies faites sur l'homme par Max Wickliofl'et Angelbcrger (5) eu Autriche, par l'un de nous en Franco (6).

5° Étude des cxcrcta apr^s la {jastro-entérostoniio.

Pour terminer notre étude sur les résultats de la gastro-entérostomie, il ne nous reste plus que quelques mots à dire sur les excréta. On sait que dans les sténoses du pylore la constipation est opiniâtre et les selles difficiles à obtenir malgré les purgatifs et les lavements dont les malades usent et abusent. C'est que la constipation n'est pas, cliez les malades atteints de sténose pyloricpe, le fait de l'atonie ou du spasme de l'intestin; elle est due en réalité à l'insuffisance de l'apport alimentaire. Peu d'aliments arrivent dans l'intestin; les résidus en sont naturellement peu abondants, d'où la constipation.

Ce qui le prouve, c'est que dans toutes les observations la constipation disparaît après la gastro-entérostomie; les selles reparaissent régulières et suffisamment abondantes lorsque l'alimentation se fait bien.

Bien plus, il est fréquent de noter de la diarrhée après la gastro-entérostomie ; cette diarrhée, qui, quelquefois chez les opérés cachectiques, constitue une complication opératoire immédiatement grave, peut persister, aiTaiblir les malades et même entraîner la mort, comme nous l'avons dit plus haut (7).

(1) Dastke. Recherches sur l'action de la bile sur la digestion gastrique. Araliitci de physiologie, Paris, 1890, S' série, t. II, p. 316.

(2) KtTGGERO Oddi. Azione délia hile xiiHa dii/estione gastrica, Ferugia, 1887.

(3) Chlumskij. Beitr. :. Idin. Chir., lubingen, 1898, t. XX, p. 231 et 487. D'après ses expériences, l'écoulement de bile et de suc pancréatique dans l'estomac ne déterminerait pas de vomissements. De plus, l'écoulement de bile seule ne donnerait lieu à aucun trouble dur.able, tandis que l'écoulement de suc pancréatique dans l'estomac causerait uu trouble tel que les animaux succomberaient rapidement.

Nous devons ajouter que les expériences qu'il a faites pour montrer la gravité de l'arrivée du suc pancréatique dans l'estomac ne nous ont nullement paru concluantes.

(4) Masse. De la cholécystogastrostomie. Congrès français de rhirurgie, Paris, 1898, p. 300.

(.5) Max ATickhoff et Angelbeegee. Wiener Min. Woehensehrift, 1893, p. 25.

(6) Terrier (F.). Rcmie de Chirurgie, Paris, 1896, p. 169.

(7) Voir plus haut, p. 159 et suivantes.

f;Tui)i'. DUS nxciii'.TA 20.'{

Ce fjuo nous venons do d'wc. dcrexcrôLioii des mal i(';rcs fécales est alisoluiTKinl; applicahleà rexcM'élioii dos nrinos. Dans l(;s sténoses dn pyloi-o la (juantilé d'iiriiio ('iniso ainsi (|iic la i|ii:iiilili' iViivrc, ot d'ay.olo (jui y sont contenus est absoliinuuil [jroportionnclio an (lof;'t'i'; do la constrii'tion pylorique; que celle-ci soit duo à un ulcère ou à un cancer, peu importe. C'est de rabsorjition intestinale que dépend la si'ori'tion d'urine et d'urée, en posant en principe toutelbis l'intégrité anatonii([U(î du rein. Après la gastro-entéi'ostomio, on voit l'urine revenir à son tau.\ normal, reprondi'o su couleur, sa composition, sa densitéq)hysiologi(jues. L'urée y est contenue dans les proportions tout à fait normales et sa courbe suit celle de l'alimentation. Ainsi est encore une fois démontrée fausse la loi do Rommelaere sur la diminution de l'urée, comme signe spécifique du cancer en général, du jcancer de l'estomac en particulier, loi que l'un de nous a déjà combattue il y a un certain nombre d'années, alors qu'elle était assez généralement acceptée (1).

§ 4. — Indications de la gastro-entérostomie

L'indication principale de la gastro-cntéi'ostomie est l'existence d'un obstacle à l'évacuation régulière de l'estomac. L'existence de cet obstacle se traduit cliniquement par la constatation d'une stase gastrique ; par là nous entendons la présence dans l'estomac de résidus alimentaires le matin, après 12 heures de jeune absolu.

La dilatation de l'estomac, que l'on confond du reste souvent avec les dislocations verticales de l'organe, n'a pas l'importance de la stase au point de vue de l'indication opératoire. Elle n'en a que si elle s'accompagne d'autres symptômes locaux, tels que, par exemple, l'existence d'ondulations péristaltiques qui montrent nettement que l'estomac doit lutter contre un obstacle pour arriver à vider son contenu ; en pareil cas, elle est du reste associée d'une manière presque absolue à la stase. La dilatation seule, même la dilatation étendue, peut exister indépendam-

(1) Haktmann et GtTNDELACH. Contribution à l'étude de la valeur séméiologique de l'hypoazoturie au point de vue du diagnostic et du pronostic de.s affections chirurgicales. Annales de gynécologie, Paris, 1890, t. I, p. 17.

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mont de tout obstacle à révaeuation du contenu stomacal. L'histoire de cette dilatation idiopatliique, que Ton pourrait décrire sous le nom d'atonie gastrique (1), a été bien tracée par nombre d'auteurs, en particulier par Bouchard. Si étendue qu'elle soit, elle ne s'accompagne pas de stase gastrique dans les conditions où nous recherchons cette dernière et, par suite, n'indique par la nécessité immédiate d'une intervention chirurgicale comme les dilatations liées à l'existence d'un obstacle à l'évacuation du contenu stomacal.

Dans bon nombre de cas nous avons vu coexister la dilalation de l'estomac et la lithiase biliaire. Faut-il, en tous ces cas, pratiquer la gastro-entérostomie dans l'hypothèse d'une dilatation liée à l'existence d'un rétrécissement pylorique ou sous-pylorique d'origine biliaire ? Nous ne le croyons pas. Certes les rétrécissements d'origine biliaire existent, mais nous croyons qu'on a quelque peu exagéré leur fréquence, et nous voulons qu'avant d'opérer on pratique un examen complet de l'estomac. On éviterait ainsi quelques gastro-entéj'ostomies inutiles en constatant qu'on se trouve simplement en présence de cet ensemble si fréquemment observé : ptôses A'iscérales, dislocation et dilatation de l'estomac, lithiase biliaire, sans que pour cela on soit le moins du monde autorisé à conclure que la dilatation stomacale est le résultat d'une sténose d'origine biliaire. La constatation, après ouverture de l'abdomen, d'adhérences réunissant la vésicule biliaire au duodénum nous semble même insuffisante pour admettre l'existence d'une sténose sous-pylorique. Il suffît d'avoir examiné un certain nombre de cadavres pour voir combien sont fréquentes ces adhérences et pour connaître leur peu de valeur au point de vue de l'existence d'une sténose.

Aussi, tout en admettant comme parfaitement démontrée l'existence des sténoses pyloriques et sous-pyloriques d'origine biliaire (2), pensonsnous qu'avant d'opérer il faut examiner l'estomac et voir s'il présente des signes de stase.

(1) SouPADLT. Ue la stase gastrique. Reiiuc de thérapovtiiiue médico-chirurg icale, Paris, 1895, p. 371 et 400.

(2) Consulter sur ce point Tdffiee et Marchais. Revue de chirurgie, Paris, février 1897. p. 100; Maechais. Ses rétrécissements du pylore d'origine biliaire. Thèse de Paris, 1897- 1898, n" 149.