DILATATION DU PYLORE
§ 1. — Historique
Des 1881, Richter (de Breslau) préconisa, dans les cas de rétrécissement du pylore, la dilatation avec des bougies. Hahn fit de même la dilatation lente après gastrotomie ; il conseilla aussi la dilatation rapide, mais à travers la paroi stomacale.
Ces faits étaient toutefois isolés, et le chirurgien qui, par sa pratique, par ses publications préconisa et vulgarisa la dilatation du pylore, est Loreta de Bologne (1). Dans deux mémoires lus à l'Académie des sciences de Bologne, puis réunis en 1884 en une brochure, traduite en français par Ancona (2), il décrivit un procédé rapide de divulsion du pylore, auquel il attacha son nom.
A la suite de la publication de ces mémoires, la divulsion digitale du pylore a été pratiquée un certain nombre de fois, en particulier en Italie (3).
§ 2. — • Opération
Le traitement préopératoire ne présente rien de particulier.
(1) Loreta (PlETBO). La divulsione digitale del piloro, etc. Accad. del V Institido délie xcionze di Bologna, Bologne, 11 février lS8i.
(2) Ancoxa. De la divulsion digitale du pylore et de la divulsion instrumentale de l'œsophage et du cardia. Arch. géii. do méd., Paris, 18S5, t. II, p. 318.
(3) LoEETA.Divulsioni del piloro e del cavdki. Ga;z. degli osp.,M'ûiino, 1887, t. VIII, p. 803.
— Capokalb et PAiSZEUI. Stenosi cicatriciale del piloro. Divulsione digitale. Guarigioni. SuU. d. Polianibul. de Miliino, 1889, t. II, p. 33. — Postempski. Sténose pylorica oicatriziale. Dilatazione alla Lorela. Suit. d. R. Acead. vied. di Roma, 1889-1890, t. XI, p. 151.
— Giovanni Ruini. Coutributo alla cura délie stenosi fibrose moscolari del piloro. La Clinicci chhnirgica, Milauo, 31 murs 1896, t. IV, p. IIB.
324 DILATATION' DU PYI.OIIE
Opéra lioi). — Lorela conseille de l'aire ;i la paroi abdominale une incision de 15 centimètres de longueur. Celle-ci commence un peu à droite de la ligne blanche, à 4 cenlimètros au-dessous de l'appendice xiplioïde, et se dirige obliquement en bas et à gauche, pour se terminer à 3 centimètres en dedans du cartilage de la neuvième cote.
Après hémostase des vaisseaux saignants de la paroi, on ouvre le péritoine et Ton découvre le pylore.
Soulevant, à 3 centimètres du pylore et à égale distance des deux courbures, la paroi stomacale, on l'incise avec de forts ciseaux et l'on place des pinces en T sur les bords de cette incision. L'index droit, puis le gauche sont introduits dans le pylore ; ils le fixent j^uis le dilatent progressivement jusqu'à ce que les faces palmaires des index aient déterminé un élargissement de 8 centimètres. Une suture de Gély referme alors l'incision stomacale. Il ne reste plus, pour terminer l'opération, qu'à refermer la plaie de la paroi abdominale.
Telle est l'opération typique que pratiqua Loreta.
De nombreuses variantes ont été introduites à l'opération primitive de Loreta. Bull fait la dilatation avec des bougies, Barton avec un dilatateur utérin, puis avec une pince œsophagienne. Daniel MoUière fixe l'estomac, l'ouvre, et par la gastrotomie ainsi établie fait des séries successives de dilatation du pylore. Dans un cas de cancer avec adhérences périgastriques étendues, Jaboulay, se voyant dans l'impossibilité de faire une gastro-entérostomie, exécuta la dilatation du pylore sténose sans ouvrir la cavité stomacale ; il déprima en doigt de gant d'une part la paroi stomacale, d'autre part la paroi duodénale ; en procédant ainsi, il put passer le médius à travers l'anneau néoplasique progressivement dilaté. Les vomissements disparurent à la suite de cette intervention (i).
(1) VORON . Divulsion digitale d'une sténose pylorique cancéreuse. Soc. des se. méd. de Lyon, 1" décembre l%^l,e,t Presse médic ., ?s.v\s, 1897. — Consulter encore Genévrier. De la dilatation hidigitale par double incagi.natioii dans les rétrécissements du pylore et de l'intestin {opération de Jaboulay) et des méthodes anciennes analogues. Th. de Lyon, 189S-1899, n» 81.
IIKSULTAI'S l'/i' INDICATIONS 325
li' .']. UlisiII.TArw Kl' INIIICAI'lOiNS
Dans une lettre adrcsséo à Ancoua, Lor(;ta dit iivoir pratiiiiu'; 2!i fois ccstte opération avec succès.
Gattani (de Florence), Grammi (de Gesena), Poggi (de Hologne), Mazzoni (de Rome), Jariiii (de Hi'oscia) disent en avoir olitenii li's mr'illeurs résultats.
L'opération serait, au dire d'yVncona, exc(!ll(!nte ; elle ne d(';teririin(Tait ni déchirure, ni ecchyn^oses, ni exsudats.
Il faut, croyons-nous, en rabattre de cet optimisme exagéré. Dès 1885, Randolph Winslow (1), réunissant G cas, notait 4 guérisons, 2 morts.
Mac Burney (2), en 1886, public deux opérations suivies de mort ; dans un cas, la mort était la conséquence d'une hémorrhagie résultant d'une déchirure de la muqueuse et de la sous-muqueuse.
La même année, Daniel Mollière (3) fait une gastrotomie, dilate le pylore avec les doigts, laisse une sonde molle dans la fistule, fait trois séances de dilatation suivie de lavage ; son malade succombe le 17« jour.
Kinnicut et Bull (4), à propos d'un cas personnel où l'opération dura 2 heures 10, réunissent 20 cas de dilatation digitale, dont 18 pour rétrécissements, avec 6 morts, soit une mortalité de 33,3 p. 100. Loreta, auquel ils se sont adressés pour avoir sa statistique, leur répond qu'il ne peut la donner, ayant perdu ses notes, mais que ses sept dernières opérations lui ont donné 5 guérisons et 2 morts : 1 par hémorrhagie, 1 par péritonite.
Barton (5) cite un cas suivi de mort, un deuxième où, après gastrotomie, il lit la dilatation avec un dilatateur utérin, puis avec une pince œso-
(1) Winslow (Randolph).. 4wf)'. J. of the mcd. Sciences, Philad., avril 1S85.
(2) Mac Bdrnet. ïwo cases ot opération for pyloric stenosis. Annals of surgery, N.-Y., 1886, t. III, p. 372.
(3) Mollière (Daniel). Lyon médieal, 1889, t. LII^ p. 76.
(4) Kinnicut et Boll. A case of cicatricial stenosis of tlie pylorusrelieved by Loreta's opération. Med. Sec., N.-Y., 1SS9, t. XXXV, p. 617.
(5) Bakton (J. M.). Digital divulsion of the pylorus for cicatricial stenosis. Journ. of the amer. med. Assoc, Chicago, 1889, t. XII, p. 799.
326 DILATATION DU PYLOnE
phagienne et obtint 4 pouces et demi de dilatation. A propos do ses deux observations, il donne un tableau de 25 observations de dilatation digitale avec 10 morts.
Haberkant (1) réunit 31 cas : 19 guérisons, 12 morts, soit une mortalité de 38,7 p. 100.
L'opération de Loi-eta est donc en réalité une opération grave ; elle peut être suivie de ruptures, d'hémorrhagies, de péritonite (2). Enfin elle expose à la récidive. Loreta en a observé trois (3) ; il est vrai qu'il ajoute que, dans deux cas, il a recommencé l'opération et guéri ses malades. Huntington (4), Falleroni (5), Selenkow (6), Novaro (7), Taylor (8), etc., ont de même vu la récidive suivre l'opération.
De plus, elle n'est pas toujours possible ; dans un cas, Novaro (9) dut y renoncer à cause de la résistance du pylore.
En fait, c'est une opération sérieuse et qui, croyons-nous, ne trouve guère son indication.
Pratiquée par D. Mollière dans le cancer (10), elle nous semble absolument contre-indiquée dans cette affection ; d'une utilité douteuse dans des rétrécissements cicatriciels et même fibreux simples, elle n'aurait guère d'eflîcacité que dans les spasmes pyloriques ; encore peut-elle céder le pas à la pyloroplastie ou à la gastro-entérostomie dans cette dernière affection.
Suivant nous, c'est une opération à abandonner et qui ne doit plus rentrer que dans le domaine de l'bistoire.
(1) Haberkant. Die Loretnsche Opération. Archiv f. Jdin.Chir., Berlin, 1896, t. LI, p. 535.
(2) Ces accidents peuvent survenir même tardivement. Dans un cas de Paul, l'opéré est mort au bout de sept semaines d'une hématémèse provenant de la gastro-duodénale ulcérée au niveau d'une déchirure opératoire. (Paul. Brit. 7>ied. J., 1898, t. 1, p. 1437.)
(3) D'après Bull. hoc. cit.
(4) Huntington. Ccntr.-Bl.f. Chir., Leipzig, ISflO, p. 893.
(5) Falleroni. Gaz.degli ospedali, 1889, p. 46.
(6) Selenkow. Deutsche ined. Woch., Leipzig, 1893, p. 1239.
(7) NoVAEO. Loc. cit.
(8) Taylor. a case of pyloric stenosis treated firt by Loreta's opération, and afterwards by posterior gastro-enteroitomy (Doyen). Lancct, Londres. 1897, t. II, p. 1235.
(9) Novaro. Contrilmto alla cliirurqia dello stomaco, Siena, 1890.
(10) Bertoye. Gastrotomie et dilatation digitale dn pylore cancéreux, iyo/i m«/(caZ, t.LII, p. 76.
CIIAIMTIÎE IX
PYLOROPLASTIE
La ])ylornplasl,in (!st une o|)(''rati(iii dcsliinjc à i'('n(ln' un jjylorc rùlvvci S(\s dimensions normales.
Si. — riisToniQUE
La pyloroplastie a ùW'. pi'atiqiice pour la première fois en mars 1886 par Hcineeke pour une sténose pylorique non néoplasique. Son opéré guérit. L'année suivante, en février 1887, Mikulicz opère de même pour rétrécissement cicatriciel et ulcère stomacal ; son malade meurt le deuxième jour. Cet insuccès ne le décourage pas, et un an plus tard, le 25 juin 1888, il fait sa deuxième opération pour une sténose cicatricielle consécutive à Tingestion d'acide sulfurique ; cette fois, son opéré guérit. La même année Novaro perd un malade d'hémorrhagie, mais Heinecke et BardeleLen obtiennent des succès.
A partir de ce moment l'opération commence à se vulgariser et dès 1890 on peut réunir 17 opérations avec 11 guérisons: la plupart de ces opérations avaient été faites en Allemagne, quelques-unes en Italie, en Russie, en Suisse, en Amérique.
En France, la première opération est faite à Reims par Doyen en 1892 ; il la répète trois fois avec deux morts et une guérison. Elle est ensuite faite par Ramakers à Alger, par Rohmer à Nancy, par Poucet h Lj^on, par F. Terrier et par Hartmann, à Paris. En 1895, Caujole pouvait en réunir 90 observations, auxquelles nous avons ajouté 22 autres cas.
(1) Pour cet historique, consulter Caujole (A.). Essai sur la pyloroplastie ou opération de Hcinechc et Mikulicz. Thèse de Lvon, 1895-1896, n» 113i.
PYLOHOPLASTIE
S 2. — Opération
L'opération consiste dans un élargissement du pylore obtenu en suturant transversalement une incision longitudinale gastro-duodénale.
Le traitement préopératoire ne présente rien de particulier ; il est identique à celui qu'on a conseillé pour la gastro-entérostomie et pour la pylorectomie (1).
Pour ouvrir l'abdomen, Mikulicz fait une incision de 10 centimèti'es, parallèle au rebord costal droit et à 5 centimètres au-dessous de lui. Van den Hoeven fait une incision angulaire, 5 centimètres sur la ligne blanche, 9 centimètres le long du rebord costal.
Aujourd'hui, avec Heinecke, Novaro, Pearce Gould, Colzi, Doyen,
FiG. 123. — Incision de la pyloroplastie .
FiG. 121. — Suture de la pyloroplastie.
Poncet de Lyon, etc., on a presque toujours recours à l'incision médiane qui permet d'aborder facilement le pylore.
Le pylore mis à nu et amené dans la plaie, on incise la paroi stomacale antérieure, et la duodénale suivant une direction longitudinale, à égale distance de la grande et de la petite courbure etsin- une longueur de 5 à 6 centimètres. Comme l'a montré Braun, on ne peut dépasser 8 centimètres, sous peine de ne pouvoir réunir la plaie par une suture transversale qu'en exerçant sur ses lèvres une trop forte traction.
Si l'on jette les yeux sur les figures 123 et 124, on voit immédiatement
(1) Voir plus haut. Traitement préopératoire de la gastro-entcrostomiej p. 87.
OI'KIIATION 320
quo la tension dr, la sntiiri^ Iransvcrsali' al Icirii son Hiaxiiinnn an niiliin de, celle-ci là où elle correspond an i'a[)])roelienient des deux (ixlri'inilés A et B de l'incision lonfi'iliidinale. La tension des lèvres diiniinie pmporlioiinelhjinent à mesure (|n'(Mi s'i'loi^^'ne di' la partie médiane de la suture pour être; nulle à ses exti'('urrit('!s.
Il est évident que plus sera lonj^ne Fincision hnij^ilmlinaii', pins sera grande la distance entre les points A (^t J'>, et |)ar suite la tension de la suture, surtout de sa partie moyenne. On est alors exposé à voiries (ils se rompre ou couper les tissus. 11 est même arriA'é à Scliueliardt(l) de ne pouvoir réunir une incision de 10 centimètres qu'il avait faite et d'être ohlif^é de pratiquer une fistule duodéno-pylorique.
En pareil cas, on pourrait, dit Ilabcrkant (2), réunir les bords par une suture en -H
En principe, on prolonge l'incision uu peu plus sur l'estomac que sur le duodénum et l'on ouvre d'abord l'estomac, sectionnant successivement la séreuse, la musculaire et la muqueuse, en ayant soin de repérer successivement les parties avec des pinces.
L'estomac ouvert, on introduit dans le pylore, soit le doigt, soit une sonde cannelée qui guide pour faire le débridement. Dans certains cas, il est arrivé que le rétrécissement était tellement étroit et sinueux qu'on n'a pu en faire le cathétérisme par Testomac. Kadiane (3) a ouvert le duodénum et fait le catbétérisme rétrograde ; sur la sonde introduite par l'intestin, il a fait l'incision, puis il a terminé la pyloroplastie comme à l'ordinaire
Quelques chirurgiens ont substitué à l'incision longitudinale diverses autres incisions : Heinecke a fait l'incision cruciale ; elle ne donne guère plus de jour que la longitudinale et est gênante pour les sutures. Limon et Page, pour exciser une masse cicatricielle, ont fait une incision losangique. Le petit axe du losange devient alors le grand axe au moment de la suture.
L'incision de choix semble donc l'incision longitudinale.
(1) SCHUCHAEDT. Vci'/umdlmigen des XXI deutsch. chir. Congr., première partie, p. 59.
(2) Haberkant. Die Erfolge der Pyloroplastik . Arohiv fur hliiikclic Chirurgie, Berlin, 1896, t. LI, p. 532.
(3) Kadiane. Journal médical de Botkin (eu russe), 1894, p. 298 el 336.
330 PYLOROPLASTIE
Avant de la pratif[Ui'r, pour éviter les imicnlatioiis par le li(pii(lo stomacal ou intestinal, on ferme les cavités, soit on les faisant comprimer par un aide, soit en plaçant des ligatures ou par des pinces à mors élastiques, Tune sur l'estomac à 6 centimètres de l'anneau pylorique, l'autre sur le duodénum à 4 centimètres du même anneau.
L'incision faite, oii saisit avec deux petits crochets chacune des lèvres de la plaie en leur milieu et l'on tire simultanément sur eux ; la même manœuvre peut être exécutée avec les doigts. L'incision ayant pris une direction perpendiculaire à sa direction primitive, l'angle stomacal se trouve amené au contact de l'angle duodénal.
On fait alors la suture à la soie ou au catgut, à point séparés ou en surjet, et l'on enfouit ce premier rang de sutures sous un deuxième placé suivant le mode de Lembert ou suivant celui de Czerny.
Pour faciliter la suture, Robson a conseillé d'introduire dans le canal une bobine en os décalcifié, ce qui nous semble inutile.
Le traitement post-opératoire ne présente rien de particulier ; c'est le même que celui de la gastro-entérostomie ou de la pylorectomie. On a conseillé, chez les hyperchlorhydriques, d'éviter après l'opération l'ingestion de carbonate de soude et de préférer comme alcalin la magnésie qui ne donne pas d'acide carbonique et n'expose pas à une distension stomacale dangereuse pour les sutures.
Obs. XXX. — Dislocatimi verticale de l'estomac. AnacMorhydrie. Spasmes pyloriqiies, Pyloroplaslie. Sangle de Glénard. Guérison. — M™° X..., 36 ans, a toujoui's eu un teint un peu pâle, et depuis l'âge de 15 ans souffre de troubles intestinaux. A 18 ans, peu de temps après son mariage et au cours d'une première grossesse, elle eut une crise de coliques hépatiques, sans ictère. Une série de crises analogues se sont répétées pendant la grossesse et l'allaitement. Il y a quinze ans, de nouveau coliques hépatiques intenses avec ictère. Nouvelle crise il y a onze ans.
D'une manièregénérale, la malade est sujette à la diarrhée ; lorsque celle-ci disparait à la suite d'un traitement approprié, elle est prise de douleurs.
Pendant une deuxième, puis une troisième grossesse terminée à terme il y a sept ans, les crises ont reparu. Après sa dernière grossesse la malade a fait une saison à Vichy, saison qui amena des accidents d'entérite. A la suite d'un traitement, cette entérite a cessé et a depuis lors fait place à de la constipation.
On attribua, à partir de ce moment, les douleurs épigastriques à des troubles nerveux.
Depuis cinq ans, il n'y a pas eu de crises hépatiques à vrai dire, mais constamment existent des douleurs dans la région du foie, douleurs qui augmentent après les repas et
OI'KFtATION 331
s'ac.coiii|);iyii(;iit di^ iiimisi':i>s, ou iik'imi:, i\r (riii|is ;i :iiil]'i', ili' vuiiiissoiiicnts glaireux. Il y a trois ans (diliimi ou coiisidorn la inaiiiilu coiiuiic! all(;iiiti;(ri!iilrro|)l.osf', avnc. abaissement du rein, et l'on prescrivit un riigime sévère et du repos.
Pendant l'été do 1896, il y eut des attaques de nerfs. L'Iiiver 1890-1897 fut passé .'i Cannes, où la malade eut des douleurs abdominales vives, des vomissements bilieux abondants et des poussées de (ièvre; la température monta jusqu'à 40».
Ces accidenis aigus nécessitèrent un repos prolongé et un séjour au lit i\i' décembre à mai 1897.
L'été de 1897 fut nioilleui', les forces l'cviiirenl, mais il persista des vomissements glaireux.
A son entrée à la maison de santé de la rue Bizct, la malade se plaint de digestions pénibles et de douleurs pendant la période de digestion stomacale, douleurs qui nécessitent des injections de morphine. Souvent il y a des vomissements alimentaires. L'estomac est dilaté, la pression localisée est douloureuse un peu au-dessous du rebord costal, au niveau du bord externe du muscle droit. On ne sent aucune tumeur à ce niveau et l'on décide une intervention, pensant à l'existence de brides allant de la vésicule au pylore, mettant obstacle à l'évacuation de l'estomac.
Le 10 novembre, Cœliotomie par M. Terrieu. — I^a cavité péritonéale ouverte, on constate qu'il n'existe pas d'adhérences entre la vésicule et l'estomac. La vésicule biliaire est cachée sous le foie, d'apparence normale; elle est plutôt petite. Il n'existe autour d'elle aucune adhérence et le palper n'y fait reconnaître aucun calcul. L'exploration à la main des conduits biliaires ne révèle rien d'anormal ; mais il existe une lésion au niveau du pylore.
En saisissant entre les doigts la région pyloriquc, on sent qu'il existe la un véritable anneau, de consistance ferme, d'une largeur de 2 bons centimètres, et auxquels doivent être attribués les accidents de rétrécissement relevés dans l'observation (douleurs, après les repas, digestions très longues et vomissements). A la simple inspection, la région pylorique ne semble pas autrement modiliée. M. Terrier se décide alors à faire une pyloroplastle.
Un aide saisit entre le pouce et l'index l'anneau rétréci, et parallèlonicnt à la direction du canal intestinal on incise au bistouri couche par couche l'anneau qui forme le rétrécissement. On pénètre sans difficulté dans la lumière même du canal. Aussitôt les deux lèvres de l'incision rectiligne s'écartant, transforment l'incision primitivement linéaire en une incision losangique.
L'incision linéaire présente une étendue de 4 centimètres.
Pour élargir le canal, on pratique la suture de la plaie, à l'aide de soie fine, dans les conditions suivantes : les deux bords de droite du losange sont suturés aux deux bords de gauche, l'incision primitivement parallèle au canal intestinal lui devient de la sorte perpendiculaire. Il en résulte, lorsque l'opération est terminée, un élargissement notable de l'anneau constricteur qui admet facilement la pulpe de l'index coiffée de la paroi stomacale voisine, alors qu'il était impossible d'introduire même l'extrémité du petit doigt dans la lumière de l'anneau avant l'opération. Les sutures des diverses couches constituantes de la paroi intestinale ont été faites à la soie de place par place; d'abord une série de sutures pour la muqueuse, puis une seconde série pour la couche musculaire et enfin un adossement séro-séreux par-dessus le tout. L'opération, en somme, est délicate, mais s'est faite sans trop de difficultés. Un aide a été immobilisé pendant toute la durée de l'opération, tenant
332 PYLOUOPLASTIE
dans l'une de ses mains la partie voisine de l'cstomat', cl dans l'aulro la pai'lie voisine du duodénum et rapprochant l'une de l'autre les deux parties pour éviter loiile tension deslils. Réunion totale de la paroi à trois étages. Guérison.
La malade se plaignant toujours d'inappétence et de difficultés dans les digestions, M. Hartmann, remplaçant le D'' Terrier, l'examine avec le D'' Soupault. Cet examen, fait le 18 janvier, donne les résultats suivants :
Exploration de l'estomac. — Après insufflation, l'estomac appaiait déplacé. La région pyiorique dans son ensemble est descendue. La partie la plus déclive de la petite courbure est distante de 8 centim. de l'appendice xiphoïde. L'extrémité pyiorique a(|uitté le rebord des fausses côtes pour se rapprocher de l'ombilic de deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes. La grande courbure ne dépasse pas le plan de l'ombilic sur sa ligne médiane, mais sa partie la plus décHve située au niveau de la ligne parasternale gaucho est située à deux travers de doigt au-dessous du plan horizontal passant par l'ombilic. Le grand cul-de-sac ne paraît pas déplacé.
L'estomac ne clapote pas à jeun. Le cathétérisme pratiqué à jeun montre que l'estomac est vide. L'aspiration ne ramène ni bouillie alimentaire, ni liipiide niuqueux, ni liquide bilieux.
On donne un repas d'épreuve.
Le liquide extrait a sa coloration habituelle, n'a pas d'odeur spéciale. La filtration en est lente.
Gunzbourg =0
Vert brillant = 0, pas de virage
Sucre =: abondant
Eau iodée = rouge-brun intense
Perchl. fer := acide lactique
Albumine ^ peptones assez abondantes
Acidité totale =: 1,008
Chlorométrie.... F =2,18 H =0
Avec le tannin acétique, on obtient un nuage assez fort à la ligne de séparation de deux solutions, nuage qui s'atténue beaucoup en agitant.
En résumé, cet examen conduit à cette conclusion que l'estomac se vide bien, que le pylore est abaissé, qu'il existe une dislocation verticale de l'estomac et de l'anachlorhydrie. En même temps on constate un abaissement du rein droit. Dans ces conditions, nous conseillons le port d'une sangle de Glcnard, une alimentation appropriée et l'ingestion après chaque repas d'une solution contenant un peu d'acide chlorhydrique.
A partir de ce moment, l'amélioration augmente, la malade engraisse et quitte Paris en bon état de santé. La guérison se maintient 8 mois plus tard, époque où nous revoyons la malade.
Obs. XXXI. — Gastrite. Induration pyiorique. Pyloroplaslie. Guérison. — J. D..., 39 ans, entré le 6 septembre 1898 à l'hôpital Bichat.
Depuis 6 mois, il perd ses forces et maigrit, lOkilogr. en l'espace de 5 mois. En mémo temps les digestions deviennent pénibles; le malade est pris de malaises, d'envies de dormir après les repas. Il souffre de temps en temps de brftlures épigastriques survenant sur-
IIÛSULTATS HT INrUCATIONS 333
tout l()i'si|ii'il est à joiiii. Il «si (!(,■ plus siijiil à des renvois liHidcs et ii des rtgui'gilalioiis acides, surtout après les repas. Constipation haliilnolle, qui a cessé à la suite du l'éginie lacté institué pendant 5 semaines à l'Iiftpital Andi'al.
A pari la maladie actuelle, h; malade a toujours joui d'uni' lionne santé; sa inrrerst morle à 71 ans, son pèj'e :'i 03; il a en 4 frères et sœurs tous actuellemcMil bien porlauls.
L'examen de l'altdomeu ui; permet de rien constater de pai'ticulier à la palpation et ;i la percussion. Dans l'aine gauche existent des ganglions un peu augmentés de volume.
Urines, 750 gr., acides; Densité = 1023; Urée,44gr.50 par litre. Ni sucre, ni al Im mi ne.
Poids, 49 kilogr.
Examen du suc gas/.rtqiu:, par le D'' Soupault. — Le lavage préalable extrait 1 0 e. r. de liquide incolore, spumeux, neutre. Un repas d'Ewald est donné, puis retiré an bout d'une heure. La consistance est li(|uide, fluide, l'aspect bien homogène, il y a (juelques rares débris do pain assez mal divisés, la ûllration est rapide, le résidu faible, la couleur et l'odeur normales.
Vert brillant 0 A 0,073
A. L 4-1 Eau iodée 0
P 0 Tournesol 0
Le 14 septendire 1898, une cœUotomie exjihratricc est pratiipiée ]iar M. IIart.mann. Le chloroforme est donné par le D'' Boureau. Aides : MM. Gosset, Cunéo et Guillemin, internes du service. L'estomac est de volume normal, partout souple, sans tumeur constatabic au palper ; le long de la grande courbure on trouve une série de ganglions du volume d'un petit pois en moyenne ; nous en excisons un pour l'examen histologique. Le pylore nous semblant dur et un peu inégal, nous l'incisons suivant l'axe duodéno-slomacal. L'exploration de la muqueuse pylorique, de même que celle de la face interne de l'estomac pratiquée avec le doigt nenous fait constater, ni ulcération, ni tumeur. Dans ces conditions, nous terminons notre opération en réunissant l'incision pylorique comme dans une injloroplastie par deux plans de sutures en surjet : un comprenant toute l'épaisseur des tuniques, un non perforant.
Les suites de l'opération ne présentèrent rien de particulier, sauf un peu de diarrhée du troisième au sixième jour, et le malade quitta l'hôpilal guéri le 15 octobre.
Résultats immédiats. — Les diverses statistiques publiées donnent une mortalité opératoire un peu variable mais qui semble aller en diminuant. Kôhler (1), en 1890, réunit 16 opérations avec 12 guérisons, 4 morts ; Pearce Gould (2), en 1893, 23 opérations, 2 résultats inconnus, 16 guérisons, 5 morts.
Réunissant les observations publiées jusqu'en 1894, Haberkant (3) arrive à 51 cas avec 11 morts, soit une mortalité de 21,5 p. 100, moin-
(l)KoHLBK (A.). Soc. de méd. interne de Berlin, 23 juiu 1890.
(2) Pkaboe GotTLD. £œ«cei, London, 1893, t. l,p. 1IS3.
(3) Haberkant. DieErfolge derPyloroplastik..4)v/(./'. Idlii. Chir.. Berlin, 189(5, t. LI.p. 632.
334 PYLOROPLASTIE
dre que celle des statistiques antérieures. Cette mortalité va encore s'abaissant avec la thèse de Caujole (1), qui sur 90 cas ne relève que 15 morts rapides, soit 16,6 p. 100.
vVux faits réunis dans la thèse de Caujole, nous pouvons ajouter 31 pyloroplasties (2) qui ont donné 27 guérisons et 4 morts, soit une mortalité de 12,9 p. 100.
Au total, 121 pyloroplasties ont donné 19 morts, soit 15,7 poui' 100, mortalité presque identique à celle donnée par Caujole.
Ces morts rapides ont été attribuées à la péritonite, au choc, à l'hémorrhagic intense, à l'infection ; etc.
Résultats éloignés. — On a signalé des récidives après le pyloroplastie (Novaro, Lauenstein, Lobker, Doyen, Rohmer). Mais, en analysant ces faits, on voit qu'ils ne correspondent pas à des pyloroplasties faites dans de bonnes conditions : l'opéré de Novaro avait un cancer,, ceux de Lauenstein, de Lobker, de Doyen, de Rohmer des ulcères étendus avec les pylores adhérents qu'on eut de la peine à libérer. Ces cas malheureux ne prouvent qu'une chose, c'est que la pyloroplastie ne vaut rien quand elle est faite sur des pylores adhérents, ou cancéreux. Au contraire, pratiquée dans de bonnes conditions, sur des pylores mobiles, atteints soit de
(1) Caujole (A.). Essai sur la pyloroplastie im opération di; Heineclic-ilik tdic:. Thèse de Lyon, 1895-1B96, n» 1134.
(2) 4 cas de MiKULiCZ avec 2 morts, 1 coUapsus, 1 pneumonie (Bericht ûber 103 Operationen am Magen. Archiv f. Min. Chir., 1896, t. LT, p. 39), 3 de Kadiane avec 1 mort. (Journal médical de BotUn, en russe, 1894, p. 298 et 336), 1 de Beach (Pyloroplasty, Boston med. andsnrg.J., 1897, t. I, p. 359), 2 de Carle (Semaine médicale, 1897), 2 de GiOKDANO (in Giovanni Ruini, Contributo alla cura delle stenosi fibrose e musculari del piloro, Clinica chiruryica, Milano, 31 mars 1896, p. 116), 1 de Lange ( Keie-Turk médical Journal, 25 juin 1892, p. 723), 3 de RuTHEKKORD MoKisON (Notes on 4 cases of pyloroplasty, Lancet, 1896, t. II, p. 1146), 1 d'OLiVER et Page (Note on a successful case of pyloroplasty. Brit. med. J., 1897, t. I, p. 845), 1 d'OKECCHiA (ia Cesaee Nicodemi. Osservazioni di chirurgia gastrica. La Riforma medica, 29 oct. 1896, p. 293), 1 de Paci (Policlinico, \<" oct. 1895), 1 de SONNBNBURO (Réunion libre des Chirurgiens de Berlin, in Gaz.hehd. de m,éd. et de Chir., 1897, p. 1148), 4 nouveaux cas de Rutuerford Morison, ia Laneet,2G février 1898, p. 561, 1 de WiBSSiNGER. (Milnchener med. Woch., 1893, p. SSI), 1 de Terrier (obs.XXX), 1 de Haetmakn (obs. XXXI). Ces 18 dernières guéries. Enfin 4 de Paul (Brit. med. J., 1898, t. I, p. 1437) avec 1 mort.
Nous avons laissé de côté les cas de Milculioz, de Rutherford Morison, etc., déjà relatés dans la thèse de Caujole et reproduits dans les publications plus récentes que nous citons, ne prenant dans ces publications que les cas nouveaux non relevés par Caujole.
IIÉSULTATS ET INDICATIONS 335
rétraction fibreuse, soit de contraction s[)asinodi([n(;, la ]iyIoroj)lastie
donne des résultats dnraljlcs (1).
Aux 13 faits réunis par (Jaujole dans sa thùso et dans lesquels la gué-
rison s'est maintenue pendant des péi'iod(!S variant de 10 mois à 4 ans,
nous pouvons en ajouter 0 autres de Page (2), do Rutiierford Morison (3)
et de Mikulicz (4), suivis pendant plusieurs années sans qu'on ait observé
la moindre réapparition des accidents gastriques (5).
La conclusion qui se dégage des cas que nous venons de relater, c'est
que, faite dans d(;s conditions normales, la pyloroplastie donne des l'ésultats définitifs excellents. Or, comme elle ne change pas les rapports des parties, comme elle est physiologiquement supérieure à la gastro-entérostomie, elle doit lui être préférée lorsqu'elle est indiquée.
ladlcatioiis et coiUre-iiuUcaLlons . — La pyloroplastie est indiquée dans les sténoses cicatricielles ou spasmodiques du pylore, toutes les fois qu'elle est facile^ ce qui a lieu lorsque le pylore est mobile, lorsqu'il est libre d'adhérences et lorsque ses parois sont suffisamment souples. Le jeune âge n'est pas une contre-indication à l'intei'vention et, tout récemment, Sonnenburg a guéri par la pyloroplastie un enfant de cinq ans, jîorteur d'une sténose fibreuse du pylore consécutive àun catarrhe de l'estomac post-scai'latineux. L'estomac, qui remplissait presque toute la cavité abdominale, s'est progressivement rétracté après l'opération et l'enfant est revenu à la santé (6).
(1) La tuberculose pulmouaire, qui a emporté au bout de 2 mois un opéré de Helnecke, au bout de 5 mois un opéré de Bardeleben. ne peut être imputée au chirurgien. Elle le serait à plus juste titre aux médecins qui ont laissé dépérir leurs malades avant de les faire opérer.
(2) Pagk donne en 1897 des nouvelles de son premier opéré datant de 1892 (T. Oliver et Page, Notes on a successtul case of pyloroplasty. Brit. med. J ., 3 avril 1897, t. I). A propos de cette observation récente, Page donne des nouvelles de son premier opéré.
(3) KUTHEEPORD MORisON. 3 cas suivis (Notes on 4 cases of pyloroplasty. Lancet, 1896, t. II, p. 1U6).
(4) Mikulicz publie 2 nouveaux cas à ajouter à celui relaté par Caujole (Bericht ûber 103 operatiouen am Magen. Arch. f. Idin. Chir., Berlin, 1896, t. LI, p. 9).
(h) Ajoutons qu'un opéré de Miller, noté comme suivi 15 mois par l'opérateur, l'a été en réalité pendant i ans, Miller ayant donné cette année des nouvelles de son malade, opéré en août 1893 (Miller Schabdees. After history of a case of pyloroplasty. Brit. med. J., 1897, t. I, p. 94.-,).
(6) SOîs'NENBDEG. Pyloroplastie chez un enfant; communication faite à la réunion libre des chirurgiens de Berlin, le 9 novembre 1897, in 6a:. hehdom. de méd. et de chir., Paris, 1896, p. Ili8.
336 PYLOllOPLASTIE
La pyloroplastic est coiitre-iiKli([UL'e toutes les fuis (ju'il y a soupçon de néoplasme; elle Test encore quand le pylore présente des adhérences solides soit avec la paroi abdominale, soit avec le foie, soit avec le pancréas, etc., ou quand il est le siège d'une induration causée par une infiltration inflammatoire (1).
(1) LoBKER, dans un cas d'épaississement considérable du pylore dut abandonner la pyloroplastie et faire la résection (Ver/iandl. des XXI deutschen Chirurgenliongresses) ; Czernt dut se comporter de même en présence d'un pylore rigide (Bclt. s. liliii. Chir., Tûbingen, 1S92, t. IX, p. 678). Consulter encore MiKULicz. Die chirurgische Behandlung der ehronisclien Magengeschwurs. Berl. Min. WocJi., 1897, p. 488, 522, 540, 561.
CIlAITrilE X CAHDIOPLASTIE
La cardioplastie n'a jamais, à notru connaissance, ijti'! pratiquée cliez l'homme, et jusqu'ici, lorsqu'ils se sont trouvés en présence de sténoses du cardia, les chirurgien sont eu recours soit à la dilatation œsophagocardiaque avec des bougies, soit une gastrostomie purement palliative. L'opération a été cependant étudiée expérimentalement sur le cadavre et chez le chien par Bossi (1) ; il conseille l'opération suivante :
A un centimètre au-dessous de l'arc costal gauche, il fait une incision qui s'étend de l'appendice xiphoïde jusqu'au-dessous de la onzième côte. Après ouverture du péritoine, il refoule le foie à droite, attire la grande ■ courbure de l'estomac en bas et en dehors, libérant autant que possible le cardia de l'anneau œsophagien du diaphragme : cette libération se fait à petits coups de ciseaux. Refoulant les plèvres, sacrifiant les pneumogastriques, il isole l'œsophage dans une certaine longueur avec le doigt introduit dans le médiastin postérieur.
Un tamponnement circulaire de gaze stérilisée étant établi tout autour de la région opératoire, de manière à l'isoler du reste du ventre, Bossi place une pince compressive sur l'estomac, puis il incise œsophage, cardia et estomac sur une longueur de 7 à 8 centimètres.
En tirant transversalement le milieu des deuxlèvres de l'incision, puis suturant les parties ainsi disposées, on élargit l'orifice cardiaque, tout comme Heinecke et Mikulicz élargissent l'orifice pylorique dans la pyloroplastie.
Cette manière de procéder a semblé à Bossi supérieure à celle qu'il
(1) Bossi (Ernest). Die Plastik der Cardia bei Narbenstrikturen. Beitr. z. klin. ÇJiir., Tûbingen, 1897, t. XVIII, p. 417.
TERltlKU ET HAUTMAXN. 22
338 CARDIOPLASTIE
avait employée au début. Dans ses premières recherches, il incisait le cardia et l'œsophage sur une longueur de 6 à 7 centimètres. De l'extrémité inférieure de cette incision, il en faisait partir deux autres en forme d'arc, limitant sur l'estomac un lambeau, dont la longueur correspondait à celle de l'incision œsopliago-cardiaque ; ce lambeau était alors attiré en haut et, par un triple rang de sutures, assujetti aux bords écartés de l'incision longitudinale.
Nous ne pouvons riendire de la valeur de ce procédé, sinon ({u'il n'a été expérimenté par Bossi que sur le cadavre et sur le chien et que, de plus, tous les chiens mis en expérience sont morts.
L'indication de l'opération ne peut du reste que rarement se j^résenter. Dans le cancer, elle doit céder le pas comme moyen palliatif à la gastrostomie, seule opération alors praticable. Quant aux rétrécissement scicatriciels consécutifs aux brûlures, ils sont, l'anatomie pathologique nous le montre, exceptionnellement limités à la région cardiaque, et sont plus simplement traités par la dilatation, aidée, si besoin est, d'une œsopha- 2-otomie interne.
