TRAITEMENT DES ULCÈUES PERFORÉS DE E'ESTOMAC
Nous ne nous occuperons pas des perforalions d'un ulcère stomacal dans la cavité thoracique (1) ; nous laisserons aussi de côté le traitement des ulcères perforés avec pyo-pneuniotliorax ou simples abcès soiisphréniques (2), et nous ne parlerons ici que des perforations produites librement dans la grande cavité péritonéale.
Jusqu'en 1802, de pareils cas étaient presque constamment suivis de mort, et l'intervention chirurgicale tout à fait exceptionnelle.
Il faut arriver à ces dernières années pour voir les opérations se multiplier et les malades guérir en notable proportion (3).
Le diagnostic de la jjerforation brusque d'un ulcère dans la grande cavité abdominale peut se faire d'après les signes suivants (4) :
Douleur épigastrique brusque et violente, tympanisme abdominal avec disparition de la matité hépatique, existence d'un passé gastrique.
§ 1. — Opération
L'incision de l'abdomen doit être faite sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l'ombilic ; si cela est nécessaire, on adjoindra à cette incision verticale médiane une incision transversale, faisant avec
(1) Consulter PiCK. Zeitsohr. f. Idin. Aled., Leipzig, ISG^t, t. XXVI, p. 452.
(2) Consulter Beck. SubphreDÎo abcess. Med. Rec, K.-Y., 1896,p.217.— Bull. et mém. de la Soc. de Chir., Paris, 1S97, passim. — Maetinet. Des variétés anatumiiiues d'abcès soiis-pltréniipies. Th. de Paris, 1898-1899, n» S-t.
(3) Pakisek. Deutsche med. Woch., Leipzig, 1895, p. iôO.
Weir et FOOTE. SIedical X^ews, Philad., 1896, t. I.— MiKULicz. Berlin. Jtlin. Wucli., 1897, p. 561. — Ledextu. Bull. Acad. de med., 1898. — Keen et Tikkee. T?u- Philadelphia médical Joui-mil, 189S, t. I, p. 1104. — Hartmann. Bevuo de chirurgie, Paris, 1899.
(4) AUFPEAY (E.). Cuiitributiou àl'étudc du diagnostic de lapéritonite suraiguë dans l'ulcère perforé de l'cstotnac. Tli. de Paris, 1897-1S9S, n»427. — Gitinaed (A.). Ulcères perforants de l'estomac. Congrès français de chirurgie, Paris, 1898, p. 320. — Habtmaxn. Ibidem, -ç. 324.
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la première un angle droit et se dirigeant à gauche vers le reijord costal. Keen pense que, si le diagnostic de perforation d'ulcère est posé d'une façon ferme, l'incision de choix est une incision parallèle au rebord costal ou une incision convexe en Las répondant par sa base au rebord costal gauche, cette incision étant colle qui permet le mieux d'atteindre la région du cardia, siège le plus fré({uent des ulcères perforés.
L'estomac mis à nu, on explorera sa face antérieure, la région du cardia, celle du pylore ; enfin, si l'on n'a rien trouvé, sa face postérieure.
L'ulcère découvert, on le fermera en inversant ses bords dans l'estomac avec des points de suture placés suivant le procédé de Lembert.
Si la suture de Lembert est impossible, ce qui peut tenir à des causes diverses, épaississement des parois gastriques, adhérences au voisinage de la perforation, etc., le chirurgien n'est pas pour cela désarmé. Il peut suturer directement les bords de la perforation, en affrontant les lèvres comme celles d'une plaie ordinaire. Il peut encore chercher à obturer la perforation en greffant au-devant d'elle un morceau d'épiploon ou une anse d'intestin grêle (i) ; enfin il peut simplement drainer la région correspondant à la perforation en limitant le foyer avec de la gaze stérilisée, comme l'a fait deux fois l'un de nous, avec un succès sur deux cas.
ObS. XXXIV. — Perforation d'un ulcère de l'estomac. Cœliotomie. Drainage. Guérison. — X..., 26 ans, entre le 28 décembre 1894 à l'hôpital Bichat. Ce malade a toujours joui d'une bonne santé. A part trois vomissements de sang et quelques troubles digestifs qui l'ont amené à entrer, en 1889, à l'hôpital Lariboisièi'e,il n'a jamais été obligé de séjourner dans un établissement hospitalier. Depuis une quinzaine de jours, il soulTrait, surtout après les repas^ d'une douleur dans le flanc et l'hypochondrc gauche, véritable point de côté qui gênait les mouvements respiratoires. Il continuait cependant son travail habituel et mangeait de bon appétit, lorsque, le 25 décembre, dans la soirée, il fut pris brusquement d'accidents abdominaux. Il avait déjeuné normalement à midi, et pris, à six heures moins un quart, une groseille au vin, quand à six heures, étant en train de se promener, il éprouva un malaise brusque qui n'alla pas jusqu'à la syncope, mais qui, néanmoins, l'obligea à entrer dans une pharmacie. Après y avoir pris une potion calmante, il fui ramené chez lui en voiture.
La douleur abdominale, peu marquée dans les premiers moments, allait en augmentant progressivement, s'irriadiant dans l'épaule gauche. En même temps survenaient des coliques violentes et du ballonncmcnl de l'abdomen. Pas de garde-robe, pas de gaz par l'anus depuis ce moment.
il) Braun. Ueber den Verschluss eines [lerforirten Magen-geschwiirs dureh Netz. Ccnt.Bl. f. Chir., Leipzig, 1897, p. 739.
OllSIClIVAllON 363
L(i iiiiilailc i!Sl. Ii'('S(Ii'||]miih'!, Ii; vciiIic liall ■, Iciidil, il'iiiio SDiiiiriU; tyiii|/;iin<|iii'. I^cs
extréuiilcs soiil froides, les yeux exoavés, le jmjiiIs petit el Iréquenl (110), les respirations frùqueiiles (34 par minute). La température est de 'A7",4; la langue est sèche, le malade se plaint de coli(iues; néanmoins il n'a pas eu de vomissements.
Le 28 déeendirc, ù neuf heures du soir, adiolDiuii;, par M. IIautmann. — Une petite incision est l'aile iinmédiatenient au-dessous de l'ombilic. Dés (|ue le péritoine est ouvert, des gaz s'écha|>pent avec siflli'inent et le ventre s'aiïaissc. L'épiploon présente à sa surface des exsudais fdirino-puruleuts; l'inleslin n'est nullenient météorisé. Quelques coups île ciseaux agrandissent l'incision vers l'appendice xiphoide. Les lésions préé|)iploiques vont en augmentant à mesure qu'on s'élève. Des exsuda. s fibrino-purulents recouvrent la vésicule biliaire et la face inférieure du foie. Entre celui-ci et l'estomac se trouve un épanchement de liquide rossendilant A du lait mélangé de pus ; en remuant un peu l'estomac, un flot de ce liquide arrive dans h^ champ opératoire limité par des compresses stérilisées. Après nettoyage des parties avec des tampons montés, nous constatons que des liquides sortent de l'estomac par un orifice situé au voisinage du cardia sur sa face antérieure. Comme cette partie de viscère ne peut être amenée dans la plaie, fixée qu'elle est en arrière, et que l'état du malade ne nous semble pas permettre de prolonger l'opération, nous limitons avec un barrage de gaze iodoformée une vaste cavité entre le foie, la rate, l'estomac et le diaphragme, cavité dont nous assurons l'évacuation par la pose de deux énormes drains en canons de fusil.
Toute la partie inférieure de la plaie est fermée par une suture à deux étages; un surjet à la soie réunit la paroi niusculo-aponévrotique ; la peau est suturée par des points séparés au crin. Comme pansement : gaze iodoformée, ouate et bandage de corps.
Trois heures plus lard, à minuit, le malade a 39», 1 ; le lendemain matin, il a 38», 4; 104 pulsations, et 30 respirations.
Le 29 soir, 39o,4 ; 104 puis. Diète absolue ; lavements alimentaires.
Le 30 matin, 39^,4 ; 100 puis., langue sèche. Soir, 39°, 2 ; 122 puis. Nous permettons un peu de cognac.
Le 31 matin, 39o,2; le pansement est percé par un écoulement abondant, verdàtre; le soir, 39'',4.
1°'' janvier 1895,1e malade est mieux; la langue est humide; un abondant écoulement de suc gastrique oblige à renouveler le pansement. Lait en petite quantité. T. 37°, 8.
Le 2, 37o,4. L'écoulement de suc gastrique est môle de grumeaux de lait. La paroi abdominale est ulcérée par l'écoulement. Nous retirons un drain.
Le 5. Le malade est toujours faible, il a le faciès tiré. Nous faisons un lavage de la cavité avec une solution d'acide borique tiède. Ce lavage ramène une quantité de lait caillé.
Le 6. L'état est meilleur; nous commençons à retirer la mèche de gaze iodoformée.
L'écoulement gastrique diminue progressivement ; l'alimentation solide est commencée le 24 janvier, et le 17 février le malade part guéri en convalescence.
Nous le revoyons le 26 mars ; il a repris son travail de chaudronnier, se porte bien, mange et digère bien, ne se plaignant que d'une légère douleur dans l'épaule gauche pendant l'heure qui suit le repas.
Le 18 septembre 1898, le malade va toujours bien ; il ne se plaint plus de sa douleur. La cicatrice est un peu irrégulière, mais sans éventration.
