ACCIDENTS. INDICATIONS. CONTRE-INDICATIONS

Le lavage de l'estomac est une opération essentiellement simple qui ne présente guère de dangers. On a cependant signalé l'introduction de la sonde dans les voies aériennes, sou enroulement dans le fond de la g'orge, la réapparition d'une hématémèse, la perforation d'un cancer, l'apparition de contractures, tout à fait identiques à celles qui sont décrites sous le nom de tétanie.

Le lavage de l'estomac est contre-indiqué dans les névroses cardiaques, dans la tuberculose avancée, dans les cachexies profondes, l'excitation du malade, la résistance qu'il oppose pouvant être le point de départ d'accidents. Il l'est aussi dans les ulcères accompagnés de gas-

TKRRIER ET HARTJLA.ÎÎX. 2

18 LAVAGE DE l'estomac

trorrhagie et dans les cancers avec vomissements noirs, cas où il pourrait être le point de départ d'accidents locaux graves.

Le lavage de l'estomac a été employé très fréquemment dans le traitement des maladies de cet organe, il y a une dizaine d'années. On y a recours un peu moins fréquemment aujourd'hui. Les médecins l'utilisent encore assez souvent dans les formes graves de la dilatation stomacale et dans les moyennes lorsqu'elles s'accompagnent de catarrhe, de fermentations et d'hyperacidité faisant souffrir le malade. Il soulage les malades mais ne guérit pas les sténoses pyloriques et fait perdre un temps précieux, alors que l'interA^ention opératoire serait le salut du malade.

Le lavage a été aussi préconisé par quelques chirurgiens avant les opérations sur l'estomac, dans l'obstruction intestinale, la péritonite, etc.

Enfin le cathétérisme, pratiqué comme nous venons de l'indiquer, a divers autres usages: on l'a utilisé pour le gavage, pour l'étude des fonctions motrices de l'estomac et pour celle de la sécrétion gastrique.

L'étude des repas d'épreuve (1) extraits avec la sonde est surtout intéressante pour le médecin ; elle permet de constater l'hyperchlorhydrie, l'anachlorhydrie ou le chimisme normal de l'estomac.

Pour le chirurgien, ce qu'ily ade plus important à étudier, c'estle résultat du cathétérisme fait à jeun. 12 heures après le dernier repas, l'estomac doit être A^de ; si le cathétérisme, avec ou sans lavages ramène des débris alimentaires, c'est qu'il y a obstacle grave à l'évacuation de l'estomac (sténose pylorique ou adhérences gênant les contractions de l'organe). En pareil cas, on peut atténuer les symptômes graves par des lavages, l'administration des alcalins, on n'arrivera pas à la guérison et si letrouble apporté à l'évacuation de l'estomac est suffisant, le malade, tout en étant soulagé, tombera progressivement dans l'inanition. La perte de poids jointe à la stase alimentaire est donc, au jîremier chef, une indication opératoire. Aussi ne saurions-nous trop insister sur cette exploration de l'estomac à jeun.

(1) Un estomac sain doit être vide G heures après un repas composé d'une assiette de soupe, d'un plat de viande, de pain et d'un verre d'eau (Leube).

ACCIDIiNTS. INDICATIONS. CONrilll- IN DICAI IONS 10

L'examoii de i^iss liquides do stii.si;, (!sl, aussi iiil('!r(;sHaiil ))oiir Ir diagnostic do la laaiadio en présence d(! laijtiellc; on se Li'ouve.

DansTnlcère, c'est généralement un liquide très abondant, fluide, ayant une odeur di; \àn ferment('!, contenant uik; (|uaiitit('! d'acide cliloi'iiydrique forte ou normale.

Dans le cancer, le liquide est le plus souvent (';pais, pâteux, mèli; de mucus et a une odeur d'acide butyrique. Il ne contient pas d'acide chlorhydrique et, par contre, renferme souvent de l'acide lactique. La présence de ce dernier, considérée par quelques auteurs, spécialement en Allemagne, comme symptomatique du cancer, est simplement liée à l'anachlorhydrie et peut se rencontrer dans de simples gastrites chronique.s.

CIIMMTUli III

GASTROTOMIE

La gastroloinie est l'ouverture de la cavité stomacale. C'est à tort que l'on a quelquefois confondu sous ce nom toutes les opérations s'accompagnant d'ouverture de l'abdomen, confusion qu'on retrouve encore en 1880 dans un travail de L.-H. Petit (1). Aujourd'hui tout le monde est d'accord pour appeler gastrotomie ou taille s lomacale (2) l'ouverture simple de l'estomac.

§ 1. IIlSTOIUQUE

La gastrotomie est une vieille opération (3). Florian Matthis (de Brandebourg) l'aurait pratiquée pour la première fois à Prague en 1602, le premier jeudi après la Pentecôte. Il s'agissait d'un paysan bohémien qui avait l'habitude de se loger un petit couteau dans la gorge et qui se faisait fort d'avaler des liquides pendant qu'il gardait le couteau dans le pharynx; un jour, aux fêtes de Pâques, il avala son couteau.

Depuis cette époque la gastrotomie a été pratiquée à des intervalles variant de dix à vingt-cinq ans.

Presque toujours il s'agissait d'un corps étranger dégluti, un couteau, une fourchette, un dentier, une tige de plomb, etc. (4).

Dans certaines circonstances, la gastrotomie a dû être pratiquée pour enlever des houles de cheveux. Cette variété toute spéciale de corps

(1) L.-H. Petit. Revue sur la gastrotomie. Revue générale des sciences médicales, Paris, ISSO, t. XVI, p. 744.

(2) Colin (J.-J.). La taille stomacale . Th. de Paris, 1877, n» 402.

(3) Consulter pour l'historique, L.-H. Petit. De la gastrotomie. B^rue des sciences mé.licales, Paris, 1880, t. XVI, p. 742.

(4) Colin (J.-J.\ Loc. cit.

22 GASTnOTOMIE

étrangers est Irùs fr(''(iiientu chez les riiminaiif s <|iii se lèchent constamment et accumulent dans l'estomac des poils y formant des boules plus ou moins A'olumineuses. Elle existe aussi chez la femme, certaines femmes mettant en boule les cheveux détachés pendant qu'elles se peignent et les avalant.

Ainsi se forment des tumeurs perceptibles au palper abdominal et pouvant causer des accidents mortels (1).

Dans ces quinze dernières années, au lieu délaisser mourir les malades, on est intervenu opératoirement. Schonborn (2), Kn. Thornton (3), Swain (4), Eiselsberg (5), ont guéri leurs malades parla taille stomacale.

En dehors des corps étrangers, la gastrotomio a été pratiquée comme opération préliminaire à l'extraction d'un corps étranger ou à la dilatation d'un rétrécissement de l'œsophage (6), à la dilatation du pylore.

C'est ainsi que Richardson put enlever, après gastrotomie préalable, un dentier arrêté depuis 10 mois dans l'œsophage, un peu au-dessus du cardia. Il dut faire une longue incision et introduire, dans l'estomac, la main entière pour guider sa pince. Le malade guérit.

Loreta (7) utilisa la gastrotomie préalable pour faire la divulsion

(1) Baudamant. Description de deux masses de cheveux, etc. Hixtoii-c de la Soc. royale de médecine, 1777-1779, Paris, 1780, t. II, p. 262 ; garçon mort à, 16 ans; avait coutume d'avaler des poils de cheval depuis sa plus tendre enfance. — Pollock. Section of two larges masses of hair,etc. Trarisactions of the patliologieal Society, London, 18.51-52, p. 327; ûUede 18 ans. — Geoegb MAy. Association médical Journal, London, 28 décembre 1855, t. II, p. 1147 ; masse de cheveux de 2G onces. — Ritchie. Edinburgh mcd. Journal, t. IX; femme de 21 ans. — EnsSBLL. A case in which the cavity of the stomach YHts occupied hy an enormous mass of human hair. Médical Times and Gaz., London, 1S6!1, t. I, p. 081 ; femme de 31 ans. — Best Death from accumulation of hair, etc. Brit. med. J., 1869, t. II, p. 630, femme de 30 ans. — William Gull. Accumulation of hair, etc. Ti-ans. ofthe elinic. Soc., London, t. IV^ p. 180; femme de 32 ans.

(2) ScHôNBOEN (de Kœnigsberg). Archivf. Uin. Chir., Berlin, 1883, t. XXIX, p. 609.

(.S) Thoknton (J. Knowsleï). a successful case of gastrotomy for the removal of a large mass of hair from the stomach. Lancct, London, 9 janvier 18S6, t. I, p. 57.

(4) Swaik. Case of gastrotomy; removal of a mass of hair weighing from the stomach; recovery. Lancct, London, 22 juin 1895, t. I, p. 1581.

(5) Eiselsberg. Zur casuistik des Eesectionen und Enteroanastomosen am Magen und Darmcanale. Arch. f. Min. Chir. Berlin, 1897, t. LIV, p. 568.

(6) ElCHARDSON (Maurice H.). A case of gastrotomy, digital exploration of œsophagus, etc. Boston med. and snrg. J., 16 déc. 1886, t. II, p. 567.

(7) Loreta, trad. par Ancona. De la divulsion digitale du pylore et de la divulsion instrumentalede l'œsophage et ducardia. Arcli.gén.de méd., Paris, 1885,t. II, p. 318. Nous verrons plus loin (voir Dilatation du pylore) le procédé conseillé pour dilater le pylore sténose. Pour

OPKHATION 23

tant (11! r('l.r(';('iss(iin(!iii,s (i;sfi|)lia^'ii'iis (|ii('(l(! n'l,r(''c,isscinciil,s |iyli/ri(|ii(;H. Enliii, dans C(!S dornim's t.cinp.s, on a pi'6c.()nis('! I.a gast.rotoinii' conirnr; opération exploralric.e, poui' inspoctm' de visu les lôsioriH de rinLi'ridur de l'estomac (1), pour exciser des nlcères, pour l(!S caut(/risci', pour arrêter des hémorrhagies intra-stomacales (2) et niènu! pour extii'pei' di's tumeurs intra-stomacales pédiculées (3).

fi 2. — ■ OPKRA.TION

La première question qui se pose lorsqu'on veut ouvrir l'estomac, c'est de savoir exactement où il se trouve. A cet égard, il règne entre les auteurs un touchant désaccord. Suivant les uns, l'estomac a une direction transversale, suivant d'autres, il est oblique en bas et à droite, suivant d'autres enfin il est complètement vertical. Les recherches, que nous avons faites, nous ont montré que ses rapports étaient variables, suivant l'état de réplétion ou de vacuité du viscère, suivant les déplacements et les dilatations pathologiques qu'il peut présenter. D'une manière générale, il nous a semblé cependant que la petite courbure affectait une direction presque verticale, le pylore venant se cacher sous le foie, la partie moyenne de la grande courbure Amenant se mettre en

la dilatation du cardia, Loreta ouvre l'estomac suivant sou grand axe entre les deux courbures, le fait maintenir par un aide et, sur l'index gauche introduit dans le cardia, glisse sa pince dilatatrice. Celle-ci ressemble il la pince à dilatation périnéale de Dupuytren, mais ses proportions sont très différentes : les branches sont longues de 24 centimètres du point articulaire à leur extrémité antérieure ; les manches sont plus arqués et faits de telle manière que les branches ne peuvent s'écarter l'une de l'autre que de 5 centimètres au plus. Après avoir pénétré à travers le rétrécissement, il fait écarter les branches de la pince qu'il retire de haut en bas. La même manœuvre est répétée plusieurs fois de suite et la dilatation est obtenue. La pince est alors retirée, l'estomac suturé et la plaie abdominale refermée.

(1) Defontainb. Extirpation du cancer de l'estomac. Ai-ch. jjrovincialcs de citirurgie, Paris, 1892, p. 77. — Delagénièrb (Henry). De l'exploration intra-stomacale après gastrotomie. BnlUtiiis et wém. de la Soc. de ehiriirgif, Paris, 10 mars 1897, p. 200, et Arch. proviiieiales de oMrurgie, Paris, 1897, p. 239.

(2) Maeion. De Vintertcntion chirnrgicale dans le cours etlcs suites de Vnlcère de l'estomac. Thèse de Paris, 1896-1897.

(3) Chaput, après gastrotomie, a excisé un adénome pédicule de la paroi postérieure de l'estomac. (Chapht. Sidl. et Mém. de la Soc. de chir. Paris, 1894, p. 452.) — La même opération a été faite par Lyman. (C.-B. Ltman. Report of a case of gastrotomy for removal of a pedunculated carcinoma of the stomach. Aimais of surgery. Philadelphia, 1896, t. II, p. 310.)

GASTUOTOMIE

contact avec la paroi abdoniinal(^ antérieure et cela dans une étendue plus ou moins grande suivant la dilatation plus ou moins grande de l'estomac, celle-ci s'effectuant principalement aux dépens de la portion de l'estomac intermédiaire à la grande tubérosité et à l'antre pj'loriquo.

Du reste, dans le cas de corps étranger, il arrive souvent que l'on sente le corps du délit par le palper abdominal, comme cela nous est arrivé chez un malade que nous aA'ons débarrassé d'une fourchette qu'il avait avalée accidentellement (1).

Pour pratiquer sa célèbre opération de l'homme à la fourchette,

FiG. 8. — Rapports de la face antérieure de l'estomac.

S. Estomac. — F. Foie. — V. Vésicule biliaire. — D. Duodénum. — Entre la 9" côto (IX) et

la dixième (X), on voit le ligament qui les unit.

opération irrégulièrement menée, où le chirurgien tenta inutilement de provoquer des adhérences par l'application répétée de caustiques, L. Labbé fit quelques recherches anatomiques sur les rapports anatomiques de l'estomac. Ces recherches, faites à l'amphithéâtre des hôpitaux par son neveu, Ch. Labbé, conduisirent à cette conclusion que toujours ce viscère était en rapport direct avec la paroi antérieure de l'abdomen dans l'aire d'un petit triang-le, limité à droite par le lobe gauche du foie, à gauche par le rebord costal, inférieureinent par une ligne transversale passant par les cartilages des neuvièmes côtes (iîg. 8).

(1) F. Tekeiek. Fourchette arrêtée dans l'estomac, gastrotomie, suture de la plaie stomacale; réduction immédiate, guérison. Bidl. et mém. de la Soc. de chir., Paris, 1889, p. 436.

OPKHATION 25

L. Lahlx'^ conscnllii drs hirs de l'aire une iiicisiiiii |iar:illi'lc au ichurd costal gauche et à 1 ceutimcti'e eu (I(;daiiwde lui, incision de 4 centirn., dont l'cxtréniité inférieure tomberait sur une ligne ti'aiisv(!rsale passant par le cartilage des neuvièmes côtes, faciles à d('l,erniin(!r en comptant les côtes de haut en bas et on constatant, en (jui est vrai le plus souvent, que la côte immédiatement sous-jacente, la dixième, se meut et déter- . mine un frottement spécial sur elle, lui étant reliée ])ar un liganienl de G à 7 millini.

D'autres incisions ont été préconisées :

Ilubner conseille d'inciser sur la saillie du corps étranger ; Schwab, Cayroche veulent qu'on fasse une incision verticale sous les fausses côtes gauches ; Bell préconise une incision de la neuvième côte gauche à l'ombilic.

Il nous semble que l'incision médiane est supérieure à toutes les autres. Elle ne donne pas de sang pourvu qu'on ait la précaution de rester légèrement à gauche de la ligne médiane pour éviter la faux de veine ombilicale, elle permet de s'orienter facilement, elle peut être agrandie à volonté.

La recherche de l'estomac est facile. Le plus souvent on Fa sous les yeux. S'il est rétracté, il suffit de se rappeler un rapport constant, véritable repère indiqué autrefois par Sédillot, la face inférieure du foie. Toujours la petite courbure est en rapport avec celle-ci. Rien de plus simple dès lors que de suivre la face inférieure du foie avec le doigt pour accrocher l'organe qui profondément est en rapport direct avec elle et l'amener dans la plaie; c'est l'estomac, facile à reconnaître à sa couleur et à son mode de vascularisation.

L'estomac découvert est amené au niveau de la plaie pariétale ; quelques chirurgiens, craignant l'écoulement du contenu stomacal dans le péritoine, ont conseillé de commencer par fixer l'estomac dans la plaie, de faire, en un mot, une gastropexie. C'est la pratique que suivit, en 1876, L. Labbé.

Auparavant, on avait cependant ouvert directement des estomacs pour en extraire des corps étrangers. Bien plus, une fois le corps étranger retiré, les chirurgiens anciens abandonnaient l'estomac dans le ventre,

26 GASTUOTOMIE

se fiant aux contractions musculaires pour maintenir l'incision fermée. Comme ils maintenaient leurs malades à une diète absolue, ils obtinrent un certain nombre de guérisons.

Leur maniùj-e de procéder, évidemment trop simpliste, pouvait être rendue parfaite en y adjoignant la suture de l'estomac. En tout cas l'opération en deux temps, la gastropexie préalable, la fistulisation temporaire de l'estomac do L. Labbé, étaient des complications inutiles.

L'estomac étant attiré au dehors, après libération des adhérences, s'il y en a, on le maintient soit avec une pince mousse, soit, ce qui vaut mieux, avec les doigts d'un aide et on l'isole au milieu de compresses stérilisées.

Voyant bien ce qu'on fait, on l'incise alors au dehors du ventre, évitant le plus possible les gros vaisseaux, les pinçant au besoin et les liant. ArriA^é au niveau des couches profondes de l'estomac, on veille à ne pas décoller la muqueuse et dès qu'elle est incisée on la repère avec quelques pinces pour quelle ne disparaisse pas dans la profondeur.

L'incision faite, on retire le corps étranger, jiuis on referme la plaie stomacale. On a fait 2 ou 3 plans de sutures : 1 muqueux, 1 séro-musculaire; ou 1 mucjueux, 1 musculaire, 1 séreux.

C'est de cette manière que nous avons opéré en 1889 dans le cas suivant :

Obs. I. — Fourchette dans l'estomac. Gaslrotomie. Guérison. — D..., 19 ans, boucher, entre le 10 avril 1889 à l'hôpital Bichat. Il raconte que la veille au soir, en voulant pousser une peau d'orange arrêtée dans son gosier avec sa fourchette, celte dernière a été entraînée dans l'oesophage et qu'il l'a avalée.

A ce moment même il n'a ressenti aucune douleur ; mais, au bout d'une heure environ, il éprouva des douleurs au niveau du creux épigastrique, douleui's analogues à celles que 1 on ressent quand on a très faim. Ces douleurs s'exaspéraient par instants, ce que le malade attribuait au déplacement du corps étranger dans l'estomac.

État à l'entrée. — Le creux épigastrique est déprimé, ce qui lient à l'état de maigreur du sujet. En l'examinant à contre-jour, on aperçoit une petite saillie située à droite de la ligne médiane, à 15 millimètres de cette ligne. Cette saillie suit manifestement les mouvements de la respiration ; dans les fortes inspirations, elle descend jusqu'à 2 centimètres de l'ombilic, et remonte dans les fortes expirations à 4 centimètres environ au-dessous du rebord des faussses côtes.

A la palpalion, cette saillie est dure, communique à la main les battements aortiques ; en outre, on la sent glisser sous le doigt pendant les mouvements respiratoires.

Nulle part on ne trouve d'autre saillie ; de plus, en glissant le doigt sous la tumeur,

(II'KIIATION 27

elle si!iiil)lr si'CDiiCmiirr iivi'i; iiik^ |i.'irni irsisl.'Hilc, s{ir l;ii|ur||r, un sent eiieon; rj(>s \>:Mi:liieiils iioi'l,i(|iies, el, (|iii se dirige en Iniiit vers r:i|]|MnMli(;e .\i|ilionle.

Do cet examen, il résnltei'ait que l'cxlrémité saillante n'est aiitn' i|iie le Im'c du iiiancln^ de la foinxliettc, qw. celte dernière n'(!st pas conehéii ti'ansversaleiMciit dans l'eslonjac, mais dirigée ol)li(iuenient, eonime si l'extrémité d(!S (liants était encore enf,'af.'ée on lixée dans la région dn cardia.

Le lendemain, 11 avril, les choses ont pcn cliangé, le malade a sond'ert la nuit, mais a pu dormir ; quant à la saillie formée par rcxlrémité di'oiti^ de la fniM'clielte, elle est moins visible et reportée plus à droite de la ligne médiane.

Gastrotomk, par M. TEniUER avec l'aide du D'' Quéiin. — Incision niédiane sur la ligne blanche, longue d'environ 11 conl;imétres et s'étcndant d'un point situé à 8 ccntimélres au-dessous de l'appendice xiphoïdicn jusqu'à 4 eentimèlrcs au-dessus de l'ombilic.

Les couches sous-cutanées sont ensuili; divisées, puis l'aponévrose, qui est épaisse et résistante. La graisse sous-péritonéalc est abondante, elle est incisée avec précaution.

Avant d'ouvrir le péritoine, M. Terrier reconnaît la situation de la fourchette qui glisse sous son doigt en suivant les mouvements du diaphragme.

La séreuse est alors ouverte à la partie inférieure de l'incision. L'estomac apparaît alors rouge, congestionné. Il présente une petite saillie qui corres|iond à l'ouverture abdominale et qui est formée par l'extrémité mousse de la fourchette.

M. Terrier saisit l'extrémité de la fourchette à travers les parois stomacales, qu'il attire par la plaie, et qu'il incise après avoir placé tout autour des compresses et des éponges protectrices. L'ouverture est faite au bistouri et avec la précaution d'éviter les vaisseaux. Dès que l'organe est ouvert, des pinces sont placées d'une part sur la muqueuse et d'autre part sur la musculeuse et la séreuse réunies. Enfin l'ouverture est agrandie jusqu'à ce que le manche de la fourchette vienne faire hernie à travers. La fourchette est alors facilement dégagée et extraite.

Il résulte de cette incision une petite plaie de l'estomac longue de 15 millimètres à 2 centimètres environ qui est traitée de la façon suivante :

La muqueuse, dans une très petite étendue, est séparée do la couche musculeuse, puis suturée au moyen de cinq points de suture faits au catgut.

La séreuse, avec la musculeuse, sont réunies par cinq autres sutures de Lembert faites également au catgut. Il en résulte, lorsque les fils sont noués, une cicatrice linéaire au niveau de laquelle la séreuse est partout et parfaitement en contact avec elle-même.

L'estomac est alors abandonné à lui-même dans l'abdomen.

La plaie abdominale est alors fermée par deux plans de sutures, un premier plan de catguts ferme la séreuse, puis cinq fils d'argent sont passés à travers la peau et l'aponévrose. Enfin l'affrontement de la peau est obtenu par sept crins de Florence.

Pansement iodoforraé.

Durée de l'opération, .35 minutes.

On a utilisé .30 grammes de chloroforme.

Remarque. — La fourchette est en étain et mesure 22 cenlim. de longueur.

Marche. — Les suites opératoires furent très simples, la tenqjérature resta absolument normale dès le jour de l'opération.

15 avril, premier pansement. Trois fils d'argent sont retirés, plaie réunie.

Le 17, deuxième pansement. Les deux derniers fils d'argent sont retirés.

28 GASTnOTOMIE

Le 21, li'oisièmc paiisciiu'iit. Les crins retirés, on place du linl horaci(|uo sur la plaie, qui peut être considérée coiiinie absolument, guérie.

Comme régime, le malade prend, le lendemain de l'opération, 1 grahime de naphtol par jour, et on le laisse à la diète complète pendant ipiarante-luiit heures. Au bout de ce temps, on permet ilii lait : un ilcmi-liliv W 14 aviil, nu litre le 15; le 16 on lui laisse manger un œul'.

Après ce jour, il entie en convalescence et recommence peu à peu l'usage des aliments solides.

D'ailleurs, des le cinquième jour après l'opération, il a mangé du pain qu'il se procurait en cachette dans la salle.

Il quitte l'hôpital le l'^"' mai 1889 absolumcul guéri, et mange comme tout le monde.

Revu le 17 mai 1889, D... ditque tout elTort violent, surtout avec renversement du tronc en arrière, détermine un tiraillement douloureux du côté do la cicatrice. De plus, il prétend que la digestion de la viande est assez pénible.

Toutefois, l'état général est excellent elle malade a fort bon appétit. La cicatrice est rougeàtre, chéloidienne, fort résistante, elle ne présente pas de tendance à l'éventration. Elle est longue de 9 centimètres, et située à 8 centimètres de l'appendice xiphoïde, et à 4 centimètres de l'ombilic.

Aujourd'hui nous serions tenté d'opérer plus simplement, faisant d'abord un surjet qui comprend toutes les tuniques de l'estomac, surjet hémostatique en même temps qu'oblitérant, puis par-dessus ce surjet, un deuxième surjet séro-musculaire.

Les parties essuyées, on les rentre dans l'abdomen que l'on referme ensuite suivant le mode habituel.

Le pansement ne présente rien de particulier, un peu de morphine et la diète pendant les 24 ou 48 premières heures nous semblent suffisants. Des injections sous-cutanées de sérum, des lavements nutritifs, des lavages de la bouche seront prescrits. Puis on donnera du lait, des œufs, du bouillon, des soupes jusqu'au quatrième ou cinquième jour, moment où l'on commencera une alimentation plus substantielle.

Lorsque lagastrotomie est pratiquée pour faire l'examen direct de lésions de la muqueuse stomacale, elle peut être plus complexe. Certes elle est simple lorsqu'il s'agit, comme l'un de nous y a eu recours dans un cas, de voir quelles sont les limites d'une lésion cancéreuse de la muqueuse, mais elle peut être difficile dans certain cas de lésions très limitées, dans la recherche d'une érosion,point de départ d'une gastrorrhagie par exemple. Il faut alors faire cette exploration suivant certaines règles, qui ont été

OPlîllATION

bien étudiùes par notre aiiciou iiil,(uii(i Savariaud (1). On examine la face antérieure de l'estomac puis sa face postérieure, après ell'on-

FlG. 9. — Main introduite dans l'arrière-cavité des épiploons.

drement du ligament gastro-colique dans sa partie gauche (2), et au-

(1) SAVAEIAUD. De l'ulcère liémorrlmgique de l'estomac et de son traitement chirurgical, Paris, Steinheil, 1898. '

(2) Savariaud conseille d'agir sur la partie gauche de l'épiploon gastro-eolique parce que l'on ouvre sûrement la bourse rétro-stomacale, tandis que si l'on déchire le ligament au niveau de l'antre du pylore, on risque de tomber sur le ligament postérieur du pylore, et, dans ce cas, on croit à des adhérences de la face postérieure de l'estomac, alors qu'il n'en existe pas en réalité (ce ligament postérieur du pylore s'étend du pancréas au pylore, au voisinage de la petite courbure ; il sépare la bourse rétro-stomacale, d'une cavité séreuse, située au-dessus et à droite d'elle, cavité logeant le lobe de Spiegel et méritant pour cette raison le nom de bourse sous-bépatique ; sou développement est trf's variable suivant les sujets. Comme il est avasculaire, on peut l'effondrer sans danger une fois la bourse rétro-

GASTIIOTOMIE

dessous des artères gastro-épiploïques (1), on fait sur l'estomac, à égale distance des deux courbures, une incision transversale de 8 à 10 centimètres. On vide avec un aspirateur les liquides stomacaux accumulés dans la g-rossetubèrosité, puis avec des tampons montés on absterge la muqueuse. Ceci fait, on peut déjà examiner la partie moyenne de Testo-

FlG. 10. — EL-tourneinent de l\-stoiu;ii'. Les lèvres de la plaie stomacale, sont fixées par quatre places à la fente faite à une compresse ; l'extrémité des quatre derniers doigta introduite, par une incision faite il l'espace gastro -colique, dans l'arrière-cavité des épiploons, retourne l'estomac comme un bonnet, mmiueuse en l'air.

mac. Si Ton ne voit pas la lésion, on retourne l'estomac comme un bonnet, muqueuse en l'air, avec l'extrémité des doigts introduits en arrière de l'organe, dans l'arrière-cavité des épiploons (fig. 9). On peut

stomacale ouverte et faire ainsi communiquer largement les deux parties de l'arrière-cavité des épiploons).

(1) Pour éviter la lésion des nombreuses branches que ces artères gastro-épiplo'iques donnent à l'estomac (Savariaud).

OPHIIATION

ainsi amener au jour tous les points mol)ilos de. l'estomac, les deux faces, les deux eourburos et une partie delà grosse tubérosilé (fig. 10).

Pour voir le eaidia , il faut, dit Savariand , soulevo]' le Itdje gauche du foie avec un écarlcur |ilal, Irrs long et peu laif^c, (pi'uri

FiG. 11. — Exploration du cardia. Des écarteurs sont placés et permettent de voir l'oriflce cardiaque et la grosse tubérosité.

introduit dans la cavité stomacale jusqu'au voisinage du cardia, un peu à gauche de la ligne médiane. Plaçant en face de cet écarteur une large valve qu'on tire en bas et à gauche, on voit toute la grosse tubérosité et le cardia (fig. 11).

32 GASTIiOTOMIE

En ajoutant aux 26 cas de gastrotomie réunis par Crédé (1) 28 autres cas, colligés par Fricker (2), nous arrivons à un total de 54 gastrotomies pour corps étrangers qui ont donné en bloc 44 guérisons et 10 morts, mortalité considérable. Si l'on divise cette série de 54 cas en deux, l'une correspondant aux opérations faites dans la période préantiseptique, l'autre à celles faites depuis la mise en pratique des méthodes antiseptiques et aseptiques, on voit que dans la première on a eu :

Sur 19 cas, 15 guérisons, 4 moi'ts.

Dans la deuxième :

Sur 35 cas, 29 guérisons, 6 morts.

Heydenreich, recueillant 15 faits postérieurs à 1877, trouve 13 guérisons, 2 morts (3).

Les résultats doivent, croyons-nous, encore s'améliorer et la gastrotomie pour corps étrangers doit être à l'heure actuelle, pour tout chirurgien rompu à la pratique de la chirurgie gastro-intestinale, une opération bénigne (4).

Il en est de même pour les gastrotomies préliminaires au cathétérisme de l'œsophage.

Au contraire, les gastrotomies faites pour arrêter des hémorrhagies stomacales abondantes^ suite d'ulcère vrai ou de cette maladie autrefois connue sous le nom d'érosion hémorrhagique de l'estomac (5), et récem-

(1) Crédé. Archiv fiir Idinische Chirurgie, Berlin, 18S6, t. SXSIII, p. 574.

(2) Feickee. Eiu seltener Fall von Fremdkôrper in Magen. Gastrotomie. Heilung. Devtsclw mcd. iVoch.. Leipzig, 1897, n» 4, p. .574.

(3) Hetdenkeioh. De la taille stomacale. Semaine médicale, Paris, 1891, p. 1. (La statistique comprend 3 morts ; nous avons dû en supprimer une, car il compte par erreur comme mort un cas de Félizet).

(4) Elle peut être suivie de guérison même dans les cas où l'estomac contient des corps étrangers multiples. Fricker (ioc. cii.jput extraire de l'estomac d'une aliénée : une clef, deux cuillers à café, une fourchette, deux épingles à cheveux, 12 morceaux de verre, une plume d'acier, 9 aiguilles, un morceau de graphite, un bouton de bottine, un fragment d'espagnolette, deux poinçons ; son opérée guérit.

(5) Ceuveilhier. Anatomie path. du, corps humain, Paris, 1830-1842, livraisons XXX et XXXI.

IIKSDI.TACS i:r INDICATIONS 33

meut (li'ici'iLi; par Didiilafiiy sdiis le iinm (T c.iu.lri'.ralio siniplcx (1), u'oiil (Idiiiir^ ((lie (1(!S iM'siillals iniiiuWlials iiK'Miiocnis. Sur 'J «'as, iioum trouvons (i morts ut 3 guérisons (2).

De rex|)osé de ces divers résultats opi'u'atoiriîs, nous d(!Vous conclure (lue dans les ('(irps iM-i'aiigcrs de rcstoiuac, la gasli-otomic rsl, indif[uéc d'uiK! manière absolue, dès que hs diagnostic estposi;, \\ moins (pi'il ne s'agisse d'un de ces corps qui peuvent sans inconvénient parcourir tout ](! tul>u digestif. Elle est de même in(li(pi(''e poui' |iratiqui'r le cathétérisme rétrograde de l'œsophage dans les cas où le passag(! d'instruments par les voies naturelles a été reconnu impossible (3). Dans la gastrorrhagie foudroyante (4) les résultats actuels de la gastrotomie font que l'opération est plus discutable. 11 est certain que bon nombre de malad(!S guérissent après une liématémèse abondante ; par la diète absolue et la glace sur l'épigastre.

De ce fait que la chirurgie n'a pas encore donné, tout ce qu'on peut en attendre, on ne peut conclure que l'opération doive être rejetée. Nous sommes au début de ces opérations, qui souvent ont été mal conduites, en particulier dans les cas d'érosion hémoi'rhagique, peu connues jusqu'à ces derniers temps. Aussi pouvons-nous espérer que les résultats iront s'améliorant et devons-nous encore conserver l'espoir d'arriver à guérir le plus grand nombre des hémorrhagies graves de l'estomac dans un avenir très rapproché .

— PiLLiET. Etiule d'histologie sur l'érosion liémorrhagique de la muqueuse de l'estomac dans les gastrites. Bull, do la Soc. anat., Paria, 1891, p. 693.

(1) DiEDLAPOY. Exulceratio simples. L'intervention chirurgicale dans les hématémèses foudroyantes consécutives à l'exulcération simple de l'estomac. Bull, de l'Académie de mcdeciiie, Paris, 1898, p. 49, et S. Duplay. Ibidem, p. 90.

(2) Hartmann. L'intervention chirurgicale dans les cas d'ulcère de l'estomac. Bnllet. et mém. delà Soc. de chir., Paris, 1S97, p. 817.

(3) GissLER a réuni 10 cas de cathétérisme rétrograde de l'œsophage. Dans un de ces cas, Bergmann avait fait une ouverture énorme de l'estomac et engagé dans la partie inférieure du rétrécissement de l'éponge préparée. — (G. Gissler. Ueber die rétrograde Dilatation von Œsophagus-Strikturen. Bcitr. s. Jdin. Chirurgie, Tubingen, 1892, t. VIII, p. 109.)

(4) Nous employons ici le mot gastrorrhagie de préférence à celui d.'hématà.mé-ie prononcé dans toutes les discussions qui ont eu lieu récemment sur cette question, car il est évident que ce qui doit guider, c'est l'abondance de l'hémorrhagie et non simplement l'abondance du sang vomi. Ou devra toujours, eu présence d'une hématémèse, même petite, rechercher les divers signes de l'anémie aiguë, nue quantité considérable de sang ayant pu passer dans l'intestin.

34 GASTFiOTOMlF,

Enliii la gastrotomie ei^t indiquée commo temps juM'liiniiiaire clans l'ablalion des tumeurs polypeuses de l'estomac; Chaput, Lyman, y ont eu recours avec succès (1). On sauvera ainsi des malades commie ceux de Kemk (2), de Robert (3) qui sont morts d'hémorrhagies.

(1) Voir plus haut, p. 23.

(2) Kemk. Ueber einem létal verlaufenen Fall von Myoma ventriculi-. Société médicale de Stnuliourg, 13 octobre 1896; anal, iu Berne de gynécologie et de chirurgie abdominale. Paris, 1897, p. 743.

(3) KOBEBT. BtiU.ctmém. de la Soc. de r/iic, Paris, 1898. p. 29i.

CIIAI'ITRK IV

GASTROSTOMIE

On décrit sous le nom de gastroslomie l'ouverture permanente de l'estomac, la création d'une bouche stomacale {axo\m^ bouche). Elle a élc'^ pratiquée soit pour pi^rinettrc rinti'oductiou directe! des aliments dans l'estomac lorsrpi'ils ne peuvent y arriver par les voies naturelles, soit pour faire la dilatation progressive de rétrécissements du pylore, du cardia ou de l'œsophage.

§ 1. — Historique

La première idée de cette opération est due à Egeberg qui, dans un mémoire lu à la Société médicale de Christiania le 8 mai 1837 (1), indiqua théoriquement le moyen de pratiquer des fistules stomacales en s'appuyant sur les faits déjà connus de iistules gastriques consécutives à des traumatismes, en particuliei*- sur l'histoire du canadien de William Beaumont, publiée en 1833.

Blondlot, en 1841, étudiant la digestion gastrique (2), fit sur des animaux, des fistules stomacales pour recueillir le suc gastrique. Il introduisait dans l'ouverture, qu'il pratiquait, une double canule; le plus ordinairement, ses animaux mouraient de suppuration et de péritonite.

En 1844, Watson (3) considère l'opération comme possible ; il conseille de faire l'ouverture sur la face antérieure de l'organe à égale distance de ses extrémités pour ne pas altérer ses fonctions.

Monneret et Fleury, en 1845, parlent de la possibilité d'établir

(1) Mémoire traduit parL.-H. Petit. Traité de la gaxtrodomie, Paris, 1879.

(2) Blondlot. Traité analytiq^ae de la digestion, Paris, 1843.

(3) Watson. Americ. J. of med. seieiiee/!, Philadelphia, ISU, 2« sér., t. VIII, p. 309.

3G cASTiiosid.Mii-;

une lislulu gastrique lors crobstruction (cso|iliagic'iuic bas situéo (1).

En 184G, Sôdillot commence la publication de sa série de mémoires par une communication sur la gastrostomie fistuleuse à l'Acadcmie des sciences (2). La môme année il étudie dans un mémoire spécial les cas auxquels semble convenir l'opération (3) et il fait des expériences sur les animaux (4). En 1847 il présente, à l'Académie des sciences, une troisième note sur les plaies et fistules de l'estomac dans leurs rapports avec la gastrostomie (5).

La môme année, un chirurgien do Gateau-Gambrésis, Pétel, frappé par la lecture des mémoires de Sédillot, propose, à la Société médicale de Gambrai, de faire la gastrostomie à un malade porteur d'un rétrécissement œsophagien et mourant de faim (6). L'opération fut rejetée par ses collègues.

La première opération sur l'homme fut faite le 13 novembre 1849 par Sédillot; le malade était inanitié, à demi-mort; Sédillot ne fit pas de sutures; il se contenta de placer une canule à larges bords, mais la canule ne tint pas, fila dans l'abdomen et le malade succomba (7).

La deuxième opération appartient encore à Sédillot ; elle fut faite le 21 janvier 1853, toujours dans de mauvaises conditions. Cette fois, Sédillot fixa l'estomac à la paroi abdominale; mais, sous l'influence d'efforts de vomissements, l'estomac se détacha, il dut le saisir avec une pince; il y eut de la suppuration, une péritonite et le malade succomba le dixième jour.

La troisième opération fut faite en Allemagne par Fenger qui écrivit sur la question un travail très complet (8). Son opération fut régulièrement conduite. Par une incision étendue de la pointe sternale au bord

(1) MONNEEET et Fleuby. Compcndmm de médecine, Paris, 1845, t. VI, p. 235.

(2) SÉDILLOT. De la gastrostomie iistuleuse. Académie dos sciences, 27 juillet 1846, p. 222.

(3) SÉDILLOT. Des cas auxquels la gastrostomie est applicable. Académie des seieitces, 16 novembre 1816, p. 907.

(i) SÉDILLOT. Gaz. mcd. de Strasbourg, LS46, p. 406.

(5) SÉDILLOT. Des plaies et des fistules de l'estomac considérées dans leurs rapports avec la gastrostomie. Académie des sciences, 5 avril 1847, p. 584.

(6) PÉTEL. De la gastrostomie, appréciation de cette opération. Gaz. des JtSp., 1847, p. 103.

(7) Observation relatée in Wimpfpen. La gastrostomie et ses indications. Th. de Strasbourg, 1850, 2= série, n» 209.

(8) Fenger. Arriiic.fiir jMt/iol . Anatiimie, Berlin, 1854, t. VI, p. 3!30.

lllSIdllIOlIK

extorno du droit gniiolu', lo long du boi'd dos faussos cùtiis (incision encore décrite sous lo nom iV incision, de Fcngcr), il ouvrit l'îdxlomon (;! alla attirer rostomac on \r. prenant ontm lo |)oueo et l'indox. 'l'ransfixaut à cha((ne jjout do la plaie l'estomac avec uiu; aiguille et du lil, il l'incisa (!t le fixa à la paroi; son opéré succomba. Depuis cotte épncpio, la gastrostoniio fut prati([n('i(^ à dos inL(!rvallos variables (1), sans ([u'on pût obtenir une guérison avant 1.875.

C'est le 23 mars 1875 que Sydney .lones, qui avait essuyé antérieuremont deux échecs, guérit pour la première fois un malade d'une gastrostomie (2). Il s'agissait d'un cancéreux de G7 ans, souffrant de dyspliagie et pouvant encore avaler des liquides. Son incision fut faite sur une ligne tirée du bord externe du mamelon gauche au bord externe de l'épine du pubis ; elle commençait à un pouce du rebord costal et avait trois pouces et demi de long. Sydney Jones ne commença l'alimentation que le 6° jour. Son opéré mourut après 40 jours, de bronchite et d'hémoi'rhagies consécutives à son cancer œsophagien.

C'était le premier succès opératoire, depuis le 13 novembre 1849, date de la première gastrostomie, c'est-à-dire, depuis plus de 24 ans, presqu'un quart de siècle.

L'année suivante, en 1876, nous voyons L. Labbé, pour extraire un corps étranger, faire en somme une gastrostomie, puisqu'il fistulise sa plaie, et obtenir à son tour un succès. Le 26 juillet de la môme année, A. Verneuil applique de même avec succès, à un malade porteur d'un rétrécissement œsophagien, le procédé de L. Labbé; depuis ce moment

(1) Kn 1S5S et 1859, opérations de Cooper Forster. Guy's hospital liepcirts,London, 1858, t. IV, p. 12. — En 1860, Sydkey Jones. Trans. imtli,. Soc, London, t. XI, p. 101. — En 1865, Arthur Bar (De la gastrostomie. Th. de Strasbourg) propose un procédé absurde : ponction pour fixer l'estomac lors de grande inspiration. — En 1866, opérations de Thomas Bryaxt. de CuEUNO, de Sydney Jones. — En 1867, opération de von Thaden, relatée par Scharfpenberg. Bt' gastrotomia proptcr œsophagi stcmsum constituta. Th. de Kiliœ. — 1868. Durham. Ouy's Iwsxnt. Sep., London, 1859, 3° sér., t. XIV, p. 195. — 1869, H. T. Fox. Austrahisîaii med. .].. Melbourne, 1868, t. XXIII, p. 289. — 1870, Maurt. Amer. J. of med. se., Philadelphia, 1870, t. LIV, p. 365. — En 1871, JOHN L.VVE. Zaïifet, t. II, p. 119. — En 1872, huit opérations, JouoN (de Nantes), Th. Smith, Mac Cormac, Legros Clark^ Troup, Bryant, F. Mason, Jackson. — En 1874, nous trouvons les opérations de EoSE, de Zurich, de Jacobi, de New- York, de JOHAN Hjort, de Christiania, et de Moller, également de Christiania.

(2) Sydney Jones. Lancet. Londres, 15 mai 1S75, t. I, p. 678.

38 GASTnOSTOMIE

l'opération est très communément pratiquée et en 1879 paraît le travail de L.-H. Petit, extrêmement bien fait et très complet au point de vue de l'historique de la question (1). Dès lors, la question est jugée et la gastrostomie entrée dans la pratique chirurgicale. En étudiant les divers procédés opératoires nous verrons les étapes jiarcourues depuis cette époque.

§ 2. — Opération

Procédé de A. Verneuil (2). • — En 1876, se trouvant en présence d'un malade porteur d'un rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, A. Verneuil pratiqua la gastrostomie en appliquant à la formation de la bouche stomacale les préceptes posés par Léon Labbé à propos de sa gastrostomie.

A environ 1 ou 2 centimètres en dedans du bord costal et parallèlement à lui, il fît une incision de 5 centimètres qui se terminait inférieurement au niveau d'une ligne fictive réunissant les extrémités des neuvièmes côtes. Gela fait, il sectionna couche par couche les différents plans de la paroi abdominale, faisant une hémostase parfaite en liant tous les vaisseaux au catgut. La plaie étant maintenue béante à l'aide d'écarteurs, le péritoine fut saisi avec une pince à griffes et ponctionné, puis débridé en haut et en bas sur la sonde cannelée.

Le ventre ouvert, on tombe quelquefois sur l'estomac ; dans d'autres cas c'est le foie volumineux, pu le ctMon ti-ansverse ou le grand épiploon qui se montre dans la plaie. Il faut aller cherclier l'estomac; pour cela on attire avec les doigts l'épiploon par en bas, et l'on voit l'estomac se présenter à sa suite.

Une fois l'estomac amené dans la plaie, A. Verneuil le saisissait avec une pince à mors plats ou une pince à griffes; pour le maintenir hernie, il le transfixait avec deux grosses ;iiguilles à acupuncture, placées

(1) L.-H. Petit. Truite de la i/astrostouiU; Paris, 1879, et Revue générale in lîemiu ih:s sciences médicales, Paris, 1880, t. XVI, p. 746.

(2) A. Vernkuil. Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, gastrostomie, guérison. Snll. de l'Acad. de médecine, Paris, 1S76, p. 1025.

OPIillATlON 39

])nrJill('^l(MnriiL l'iiiK! à l'iiiihfn on, iui cowlvinya, r.ti (jroix, di' iiiMtiirrc à sii|)[)ririi(M' Tiiidc. cIimi'}^'!' (\r. iiiiiiiilniiii' l'(^sl.ornju;.

Il siiUirail. iiliirs l:i jinrol sloiiiiiciih! :i l;i \t:w(t\ :il)(liiiiiiii:il(: iivi'c di^s lils (l'argfMil; (iii'il |);issiiil II l'aidi- d'iiiKt ai^iiilli^ lidiidi'c avec poii.SH(!-(il (soiLi; de roiiiî deid.i'c (|ii{ pousse le IM). (;iia(|iie aiis(^ de (il corrun'eiiait. Umii: ('(''paisseiir de resiromac. el, i.ouUU'épaisseiir de la paroi ahdoiiiiiialr. ()ii arrêtait le lil d'argeiil en passant ses uliefs à travers un Ixiiiluii de plond) (pi'on écrasait. Les anses étaient assez rapprochées, de 5 eu H millimètres.

L'estomac étant solidement fixé, on enlevait les aiguilles à acupuncliii'e et ou l'ouvrait sui' une étendue de 1 centimètre. Cette ouverture saigue assez soUAiMit et y\. Verneuil, Lanelouguc^ de liordeaux, Le Deulu ont dû y placer des piuees à pression; L(^ Deutu, dans un cas, a eompi'imé les lèvi'es de la seclion eu y mettant de l'amadou; mieux vaut tordre ou lier \i\ vaisseau au catgut.

Dans l'ouverture ainsi faite, ou plaçait une grosse sonde molle en caoutchouc lougc, qu'on fixait sur ses bords avec un fil d'argent. On bouchait la sonde avec un fosset ; on plaçait un bandage collodionné, pensant que le collodion empêchait le développement de la péritonite, et par-dessus, de la charpie ou de la gaze imbibée d'eau phéniquée.

Vers le 12" jour on enlevait les fils d'argent quand ou ne les laissait pas tomber spontanément.

Ultéi'ieurement, comme l'ouverture ne tardait pas à s'agrandir, on y mettait des soudes de plus en plus grosses.

Sur G malades opérés par ce procédé, ou obtint 4 succès, ce qui était nu très joli résultat pour l'époque.

Ce procédé avait des inconvénients cependant : Il n'évitait pas la contamination jiar le contenu stomacal, car les aiguilles à acupuncture traversaient toute l'épaisseur des parois stomacales ; de même les sutures défiuilives, de là possibilité pour le contenu gastrique de filtrer en dehors (le sou ri'servoir. D'où des phlegmons de la jiaroi et des péritonites qui joints aux pneumonies fréquentes chez ces malades débilités, étaient le plus souv(Mit mortels.

La réalit('' de la filtration du contenu gastrique le long de fils perfo-

41) CASTIIOSIOMIK

rants ust ix'llomeiit clalilir dniis une (ilisoivatidii de Ivraske ([ui vit un de SOS opérés mourir de ])éritonili' sejitiqiu' ihic au passage des matières alimentaires dans le péritoine, aloi'S (pTil n'avait fait (pie iixer restomac à la paroi, sans l'ouvrir (1).

Pour éviter cette contamination du pi'riloine par le contenu stomacal, Schede conseilla d'ouvrir l'estomac immédiatement et de le laver.

Cari Langenbuch, faisant la critique des procédés de suture ou de fixation perforant toute l'épaisseur des tuniques stomacales, insista sur la nécessité de pratiquer des sutures multiples non pénétrantes, mais il termine en passant une anse de soie phéniquée pénétrante, réduisant ainsi à son minimum les chances d'inoculation (2). Il insiste de plus sur la nécessité qu'il y a à n'ouvrir que secondairement l'estomac, même si le malade souffre d'une soif vive. 11 préférerait, dit-il, ponctionner l'estomac avec un trocart fin et y injecter du lait !

Volkmann, qui opérait aussi le plus souvent en deux temps, conseilla de faire à l'estomac une ouverture aussi petite que possible. Les fds, les pinces à griffe, les broches perfoi-antes, furent abandonnés et l'on se contenta des doigts d'un aide pour maintenir l'estomac ; les sutures fixatrices ne comprirent plus que les tuniques séro-musculaires de l'estomac.

Ainsi modifié, le procédé de gastrostomie de A. Verneuil devint en Allemagne \g procédé de Trendelenburg.

Procédé de Howse. — Howse (3), le premier, en 1879, conseilla, d'une manière systématique, de toujours opérer en deux temps; son procédé comprenait trois points princijiaux :

1° Division de l'opération en deux temps.

2" Fixation de l'estomac à la paroi par une double couronne de sutures, qu'il remplaça ultérieurement par l'application de pinces à demeure.

(1) Kraske. Deber einem ûblen Ziilall nach (1er Gastrostomie. Ci-utralblatt fiir Cliirurgie, Leipzig, 1881, p. 33.

(2) Langenbuch (Cakl). Beitrage zur Gastrostomie. Herlin. Idin. Wochenschr., 1881, p. 235.

(3) HowRE. Description de son procédé d'après Dukham, in Holmes et Hulke. A System of surgery, London, 1883, t. I, p. 801.

ol'l'.llAIIOIV lll

3" Iiicisi(jii lii's |)cl-il(^ (le r(^sU)iiiii(^

Son incision (•oiuiiH'iiriiil, un peu nii-<lfss(iiiscl. ;i j^^-iii(lii> di: r;i|)|ii'riilici! xiplioïdc; (ille (Hait longue de trois pouces environ et desceudail, p,ii';dlèlement au bord costal gaucluî, à un travers do doigt en dedans de. lui. Après avoir incisé la peau, rapiin('vr(tse, les muscles (1), et l'ail, riu^niostase, il ouvrait le péritoine, clKsrcliait la paroi antérieure de l'estomac, l'attirait avec les doigts on une ])inee à griiïes et la maintenait lierniée au dehors soit de la même façon, soit avec deux ans(!s de soie pliéniquée non perforantes.

Il plaçait alors son double cercle de sutures lixati-ices. Le premier cercle comprenait 7 à 8 points et se trouvait à un jionce des bords de la plaie, chaque point comprenant la paroi et les tuniques séro-musculairos de restomac. Ce premier rang de sutiu'es était fait à la soie, les fds étant fixés sur un bouton ou un bout de sonde. La plaie cutanée étant diminuée par quelques sutures, il plaçait son deuxième rang de sutures. Celles-ci, faites au fil d'argent ou à la soie, comprenaient toute l'épaisseur de la paroi stomacale et la peau. Pansement à l'huile phéniquée et bandage. Le premier temps de l'opération, consistant en une gastropexie, était terminé.

Le deuxième temps, l'ouverture de l'estomac, n'était, à moins d'indications pressantes, pratiqué que le cinquième jour. Au milieu de la plaie bourgeonnante, entre les deux fils de soie fixateurs s'ils ont été laissés, Howse faisait avec un fin ténotome une incision de la paroi stomacale et y plaçait un petit tube de caoutchouc pour permettre l'alimentation.

Kocher, qui pratiqua trois fois cette opération, obtint trois succès.

Les deux couronnes de sutures étaient assez difficiles à faire, aussi Howse modifia sa manière de procéder, et se contenta de fixer l'estomac avec deux pinces à pression garnies de caoutchouc et placées à des niveaux différents pour ne pas supprimer l'irrigation vasculaire des parois. Au bout de 6 à 8 jours, quand il supposait les adhérences

(1) Notons que Howse dit qu'il vaut mieux dissocier les fibres du droit que les couper : c'est la première idée de la formation des sphincters que nous retrouverons plus tard (lettre de Howse i\ Chavasse).

42 GASTIIOSTOMIE

établies, il enlevait les pinces puis il ouvrait l'estomac vers le dixième jour(l).

En résumé, nous voyons que déjà avant 1880, des opérations multiples sont faites et qu'elles répondent à deux types d'interventions, celles de A. Verneuil et celles de Howse. Dans la première on ouvre immédiatement l'estomac, on opère en un temps ; dans la deuxième on ouvre l'estomac plus tardivement, après gastropexie préalable, et l'on opère en deux temps, ce qu'avaient déjà fait antérieurement Sédillot à Strasbourg et Jouon à Nantes en 1872.

A partir de ce moment les opérations se multiplient et l'on discute divers points en particvdier.

1° Question de l'anesthésie. — Gritti opère sans anesthésie; Kocher recourt à l'anesthésie locale par la pulvérisation d'éther; P. Reclus à l'injection sous-cutanée de cocaïne ; Hulst a opéré pendant le sommeil hypnotique. Pour notre compte, nous avons toujours eu recours à l'anesthésie chloroformique qui est, en général, très bien supportée par ces malades ; une suture bien faite ne cède, du reste, pas aux efforts de vomissements. •

2° Siège de l'incision. — L'incision, à laquelle on a eu recours, a été des plus diverses.

Sédillot (1849-1853) avait employé l'incision cruciale et l'incison en L.

Fenger (1854) fait une incision de la pointe sternale, suivant le bord costal jusqu'au bord externe du muscle droit, incision longue de 3 pouces. Nusbaum, Hueter, Alsberg, etc., emploient cette incision.

Sydney Jones (1860-1866-1875) fait une incision à peu près verticale, le long du bord externe du muscle droit, sur une ligne étendue du mamelon gauche à l'épine du pubis.

Jouon, de Nantes (1872), fait, à mi-distance entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, une incision transversale qui commence à un centimèti'c en dehors de la ligne blanche et s'arrête à 15 millimètres du cartilage costal.

(1) Chavasse. Ou a caae of gastrostomy with reinarks on the opération. Ilritlsh mal. Jiiiirii., 1884, 1. 1, p. 1085.

OI'lillATION 43

Troa(lfîl(!iibiirg', Toi rilli)ii/I'ill;iii.\, fjc Dcnlii, cl.c,., rdcoiiiciit, /i l'iiicisioii de L. Lal)l)(i-V('rii(Mnl.

Le l''(ii'l l'iiil, unr incision [lariillrh^ ;i celle de Kenf^'cr, mais siliH'c un peu pins l)as, cdinnicnçaut à trois centiinMi'es i\<: l'appendice xiplioïdc.

All)ert (de Vienne) [)rali(pi(! tine incision vaiiahle suivant, la siliialion du i'oie. Sou incision, longue de 5 c(uitini., cornnuîuce entre la inaliLi' du l'oie et le rebord costal; d'oblique, cette iucisiou peut devenir transviu-salc quand le foie descend bas, chez les feniuKïs par exemple.

Toutes ces incisions nièneut xlu pou bas sur l'estomac, plus près d{; la région pylorique que du cardia, l'organe ayant une direction qin se rapproche de la verticale. La petite coui'bure, d'après les recherches de Lescolf et de Tillaux (1), est presque verticale, de sorte que la grande courbure est placée en entier à gauche. En réalité, l'estomac comprend deux parties, l'une cardiaque verticale, l'autre pylorique plus ou moins horizontale, toutes deux séparées par un fort amas de fibres musculaires circulaires, comme l'a signalé llowse et, après lui, Larg-er (2). C'est sur la portion cardiaque qu'il faut faire porter la fistule, car c'est la portion chimique de l'estomac, dit Larger.

Tous ces points sont un peu théoriques et, comme l'a dit J. Lucas- Championnière dans la discussion qui suivit la communication de Larger, ne présentent pas une grande importance. Rien n'empêche du reste par une incision, quelle qu'elle soit, d'attirer dans la plaie une portion de l'estomac voisine du cardia et d'y placer la fistule.

3" Recherche de resLoiiiac. — La rocherclie de l'estomac n'est pas toujours facile vu sa rétraction; aussi quehpies chirurgiens ont-ils voulu le dilater. Schônborn a conseillé d'introduire dans l'estomac une sonde fine et un ballon de caoutchouc (ju'on iusulUerait (3) ; Félizet utilise un tube de caoutchouc mis en communication avec un ballon extérieur rempli d'éther et immergé dans de l'eau à 60", ce qui vaporise l'éther du bal-

(1) LescoI'-f. l'rad. russe du Tmitc d'aimtomic topoijrapMquc de TilUuix et TiLLAUX. Biil- Mins et mévi. delà Soc. duckir., Paris, 1S84, p. 27(i.

(2) Larger. Sur le lieu d'élection de la fistule dans la gastrostoiuie. Bidld'm.t et mém. dehi Soc. do chir., Paris, 1883, p. 776, et Note sur la'technique de la gastrostomie. Comptes rendu," du premier Congrès fmnçaù de eJtinirgie, Paris, 1886, p. 5.55.

(3) Schônborn. Archir.f. Uin. Chir., Berlin, t. XXII, p. ôOU.

44 i;as iiiosTOMiE

Ion (1) ; Jacobi a fait avaler un mélange d'acide taitriquc et de bicarbonate de soude (2) ; Fowler, de l'acide chlorhydrique dilué et du bicarbonate de soude (3).

Le plus souvent' ces divers procédés sont inapplicables, vu le rétrécissement œsophagien pour lequel on opère. Ils sont de plus inutiles, quelquefois même ils constituent une gêne opératoire et peuvent amener une dilatation plus grande qu'on ne le voudrait.

On peut toujours, sans distension spéciale, trouver l'estomac. Le foie, l'épiploon ne prêtent pas à confusion, de même le côlon transverse reconnaissable à ses bandes et à ses bosselures. Il suffit, si l'on ne tombe pas directement sur l'estomac, de se rappeler le rapport indiqué autrefois par Sédillot, comme repère, celui de la petite courbure avec la face inférieure du foie. En suivant cette dernière, toujours reconnaissable et facilement accessible, on arrivera forcément à l'estomac qu'on poruTa alors amener dans la plaie. La forme, l'épaisseur de ses parois, sa couleur blanche, la disposition des vaisseaux sont autant de signes qui permettent d'éviter toute confusion.

L'estomac reconnu, le mieux est de l'attirer au dehors avec les doigts: il suffit que ceux-ci soient asséchés avec une compresse stérilisée pour qu'ils ne glissent pas et qu'ils permettent d'amener l'organe à l'extérieur. Si exceptionnellement cela semblait impossible, on saisirait l'estomac avec une pince à mors plats mais, en tous cas, on éviterait l'emploi de la pince à griffes, qui peut faire de petites perforations.

L'estomac attiré est reconnu et fixé par des sutures non pénétrantes, à la soie, moins rapidement résorbable que le catgut.

Quels étaient les résultats de l'opération ?

M. Cohen (4) avait bien réuni 53 gastrostomies pour rétrécissement non cancéreux avec une mortalité de 54,7 p. 100; mais cette mortalité s'élevait considérablement pour les rétrécissements cancéreux.

(1) FbJjIZET. Semaine médicale, Paris, 1882, n" 40.

(2) Jacobi. Jfeiv-TorJi medie. Journal, 187i, t. XX, p. 142.

(3) Fowler (G.-R.). Annals anatom.and surg., Brooklyn, 1882, t. VI, p. 27.

(4) Cohen (M.). De la gastrostomie dans les rétrécissements non cancéreux de l'œsophage. Th. de Paris, 18S5, n»163.

OI'l'illAI ION /|5

Zoziis (i), r(''unissiHil, Ki'i (>|)('MMl,ioiis, Iroiivc 121) (•Jiiiccrs de l'u'sopliago iiV(!c, 1:1 1. morts, .'M. i'(Hr(''cis.sciii('iils sy|ilMlili(|iii'S ;ivcc II riiort.s, 2 iH'^lr(Jc.iss(!ni(;ats cicatriciols iwcx; 2 morts, soit (mi I)Ioc uik; inoi'talité do 7G,5 p. 100. La mortalitù somijlo toiitcifois avoii' toiidancc ;i s'abaisser puiidaiit [(^s aiiiiôos ([iii siiiviMil, ; llcydcnrcich (2) iM'iiiiissant on 1887, doux ans après le travail do Zezas, .'5.5 opérations post(';riouros à colnici, arrive à une mortalité do 57,5 p. 100.

La statisti(pic de; Samuc;! Gross (3), ])ortant sur 207 opérations, est meilleure; elle ne compte que 61 morts, soit 29 p. 100; la survie moyenne aurait été de 83 jours.

Karl Johansen (4), en 1888, arrive à uiu; mortalité de 47,2 p. iOO. Vinant (5), en 1889, réunit à Paris 11 cas avec une survie de 3 à 6 mois.

Les statisticpies semblaient donc, vers 1886-87, s'améliorer sous l'influence des méthodes antiseptiques et de l'amélioration des soins opératoires. En dehors de sa gravité très réelle, la gastrostomie présentait encore des inconvénients sérieux.

La fistule laissait spontanément écouler du suc gastrique et une partie des aliments ingérés artificiellement; de là une déperdition pour le malade, la production d'érythèmes pénibles sur la paroi abdominable.

De plus, la fistule allait constamment s'élargissant. On cherchait bien à remédier à ces inconvénients, en ajoutant, comme Trendelenburg, des lames de caoutchouc autour de la sonde, en utilisant comme Bergmann des canules spéciales, en bouchant, comme de Cérenville, l'orifice de la fistule avec un tampon d'ouate, en protégeant la paroi par des applications de corps gras, de la pommade à l'oxyde de zinc, du sousnitrate de bismuth en poudre ; mais les résultats restaient médiocres.

Il fallait chercher autre chose. C'est ce que nous nous sommes efforcés

(1) Zezas. Die Gastrostomie uuil ihve Resultate. Arch.f. klén. Chir., Berlia, 1885, t. XXX [I, p. 18S.

(2) Hetdenbeich. De la gastrostomie. Semaine médicale, 1887, p. -189.

(3) Gross (Sajiuel). Gastrostouiy, œsopliagostomy, internai œsopliagotomy, combinée! œsophagothomy, œsophagectoiuy, and rétrograde divulsion. Trans. «/ the Am. siirg. Axxoc, 1881 (1885), t. Il, p. 363.

(1) Johansen (Kakl). Die Gastrostomie bei oarcinomatOscr Stricfiir des Œsophagu-î. Th. de Dorpat, 1S88.

(5) Vinant. Valeur de la iiastrostomie daiu le caiieer de rœ.tojt/iaf/e. Th. de Paris, 1888-89, n" 191.

r.ASTROSTOMIE

de faire clans les études (jue nous avons pinirsuivies en 1890 et 1891 sur la gastrostomie (1).

Procédé F. Terrier. — L'incision, lono-ue de 6 à 7 centimètres, est