C. — Rapports de la face postérieure

La face posténeure de l'estomac repose en bas sur le tablier plus ou moins graisseux et vasculaire que forme le mésocôlon ; au-dessus de l'insertion de celui-ci, le mince feuillet périlonéal qui fait le fond de l'arrière-cavité la sépare des organes couchés au-devant de la colonne vertébrale (fig. 7, p. 18).

a) Partie mésocolique. — L'insertion du mésocôlon transverse passe sur la face antérieure de la tête du pancréas, et suit le bord inférieur de la glande, laissant au-dessus d'elle, les 2/3 supérieurs de la tête et le corps. Ce bord inférieur en effet est inclus dans l'interstice des deux feuillets du mésoqui se séparent au niveau de leur insertion ; on sent, et chez les sujets maigres on voit, sa saillie à travers le feuillet inférieur qu'il soulève.

Au-dessous et en arrière du mésocôlon sont le tiers inférieur de la tête du pancréas et la branche gauche de TU duodénal (ventriculi pulvinar), S*' et 4^ portions, la flexure duodéno-

* Cette loge est subdivisée en deux par le ligament coronaire; c'est presque toujours dans le compartiment gauche que siègent les abcès d'origine gastrique.

ANÂTOMIE GHIRCRGIGALE DE l'bSTOMÀC 19

jéjunale et le commencement de Tintestin grêle, les fossettes duodénaleSj.Tartère et la veine coliques gauches ascendantes, la veine mésentérique inférieure ; sous le pancréas émergent les vaisseaux mésentériques supérieurs qui croisent immédiatement la face antérieure du duodénum.

Le mé$ocôlon transverse varie d'épaisseur suivant l'état adipeux du sujet. Chez la plupart, il laisse voir les vaisseaux qui le parcourent. Il est occupé par la grande arcade anastomotique qui unit la première artère colique droite avec la première colique gauche ; de cette arcade partent des rameaux qui forment de petites arcades secondaires, de volume, de nombre et de situation inconstantes; celles-ci enfin émettent des branches terminales qui abordent perpendiculairement l'intestin. La ligature de ces dernières peut amener le sphacèle de la portion du côlon qu'elles nourrissent; il faut donc compter avec elles lorsqu'on extirpe un cancer du pylore adhérent au mésocôlon. Cest dans renceinte de la grande arcade colique que le chirurgien perfore le mésocôlon pour chercher la face postérieure de Vestomac et établir une gastro-entérostomie postérieure. Mais chez quelques sujets, ce ligament est assez surchargé de graisse pour qu'on ne voie plus ses vaisseaux ; pour trouer sans dommage cette toile opaque, on se rapprochera le plus possible de sa racine qui est avasculaire.

b) Partiesus-mésocolique ou pancréatico-cœliaque. — L'arrière cavité des épiploons (c'est-à-dire deux feuillets séreux) sépare la face postérieure de l'estomac des organes profonds, rétropéritonéaux. Mais le contact n'en existe pas moins, la cavité étant virtuelle. Gela est vrai surtout pour le pancréas qui forme litàl'estomac, et en conserve l'empreinte sur sa face antérieure; non seulement il correspond à toute la zone pylorique, mais encore il apparaît toujours au-dessus de la petite courbure quand l'estomac est vide. Dernère son bord supérieur (et non au-dessus) naissent deux grosses branches de bifurcation du tronc cœliaque, Vhépatique et la splénique ; celle-ci, moins souvent flexueuse qu'on ne le dit, reste derrière ce bord supérieur, quoique tout près ; lorsqu'elle est sinueuse, ou lorsque le pancréas est atrophié, comme il est quasi de règle à partir

' de soixante ans, ses coudes et ses méandres apparaissent au- I -dessus de la glande. Les lésions de la face posLérieure de

■ i'estomac atLeigneut fréquemment le pancréoi et l'artère. K C'est le pancréas qui est si fréquemment envahi par le cancer I :du pylore ; c'est lui qui fait le fond des vieux ulcères calleux; l'I'arlère spléuique peut être ouverte par ces ulcérations per- I forantes qui fournissent près de la moitié des grandes hémor-

■ ragies gastriques, (Voy. Hémorragie dans l'uteère).

I 11 convient de noter encore que le cbirurgien ne doit pas se L fier à la mobilité apparente d'itn cancer du pylore pour en entre- I prendre l'ablation : cette mobilité ne prouve pas dn tout que la I tumeur n'adlière pas au pancréas ; nous avons vu la tête de ce I dernier confondue avec le cancer au point d'en être insépaf rable, accompagner le pylore dans les déplacements qu'on lui I imprimait ; ainsi en pareil cas, c'est le pancréas qui se mobi- I lise pour suivre l'estomac; ce n'est pas l'estomac qui s'iramo- I bilise en se soudant au pancréas qu'on a cependant l'habitude I de considérer comme immuable.

I Autour du tronc cœliaque, s'étale le plexus salaire, dont les I ramllicatious enguinent si étroitement les vaisseaux qui en I partent.

I Les autres organes de la région, plus profonds, n'ont qu'nn I intérêt purement auatomique. Sur la colonne lûmbo-dormle, I revêtue par les piliers du diaphragme, passent l'aorte et la I Teine cave inférieure. A gauche, tout en liaut c'est le diaphragme |-;qui entre eaeontacl dirent avec une certaine étendue de la grosse L tubérosité, sans interposition de séreuse, de sorte que de ce f côté, l'arrière -cavité épiploïque n'arrivant pas jusqu'au muscle I plirénique, il est impossible d'apercevoir le cardia et la face E postérieure de l'œsophage; au-dasous, est la face antérieure 1 de la rate, du moins celte partie qui est en avant du hile, I moulée sur l'estomac et amarrée à lui par les vaisseaux courts f et le repli gastro-splénique. Plus bas encore, c'est la capsule I surrénale, la queue du pancréas et le rein. Ce dernier rapport l'explique que la matîté rénale soit plus facile k trouver à r gauche qu'à droite, car à droite eWe se confond avec celle du r foie, tandis quù gauche elle est comprise au milieu d'organes

ANATOMIE CHIRURGICALE DE L*ESTOMAC 2t

presque tous sonores, entre l'estomac, le côlon, Tintestin grêle et la rate.

D, — Rapports des bords ou courbures

Le bord droit ou petite courbure part du flanc gauche de la 10® verCèbre dorsale, descend vertical ou même légèrement oblique à gauche dans ses 2/3 supérieurs, puis se coude brusquement au niveau du corps de la 2® vertèbre lombaire, devenant horizontal et un peu ascendant, dans son dernier tiers, jusqu'au côté droit de la 1''° lombaire. Il est recouvert par le lobe gauche du foie et il donne insertion par toute son étendue au petit épiploon, cloison transversale tendue entre l'estomac' et le foie qui divise l'espace sous-hépatique en deux loges, bien individualisées au point de vue anatomique et anatomo-pathologique, comme le prouve l'origine distincte des abcès qui s'y développent ; en avant de cette cloison est l'espace gastro-hépatique antérieur, en arrière d'elle est Vespace g astro- hépatique postérieur ou petite cavité épiploïqucy ouverte à droite par l'hiatus de Winslow dans la cavité générale du péritoine, communiquant à gauche à travers un rétrécissement déjà signalé avec la grande cavité épiploïque.

Le petit épiploon est loin d'être homogène; tout en haut, à gauche, c'est un ligament solide, fibreux, blanchâtre, qui fait partie du péritoine péri-cardiaque et que le chirurgien n'a guère Toccasion d'apercevoir; à son extrémité droite, c'est son bord libre, ligament hépato-duodénal (fort mal nommé encore ligament supérieur du pylore) kirge d'un travers de pouce, limite antérieure de l'hiatus de Winslow, gaine du pédicule hépatique qui lui donne une certaine épaisseur : ce pédicule est consliiué à droite, par les canaux excréteurs : canal cystique, canal hépatique, fusionnés en bas pour former le court cholédoque ; à gauche, par l'artère hépatique, en arrière d'eux et entre eux, par la grosse et molle veine porte. Des ganglions lymphatiques, un tissu fîbro-graisseux, un lacis nerveux périartériel compact complètent le contenu du ligament. Le

I>B t. ESTOMAC

Ètihcu du petit épiploon est u II m n qu Ile laisse r dans tous leurs détails l r 1 1 p 1 1 arriùre-

cttvité ; chez les siijels amaig U t t n pa nte, que

mollement appliquée sur le 1 b d p f, 1 Ho e dislingue plus sur ce Tond rougeâtr t qu n d ut d bo d si elle existe ; c'est celtn partie avas l qu 1 f ul d h er pour explorer commodémeul par dessus la petite courbure la face postérieure du pylore et des organes voisins.

Le principal organe de Tarrière-cavitéest le lobule de Spiegel ; en bas, dans l'angle de la petite courbure se voient les grains gris rosés de liflhme du pancrém. Entre le foie et le pancréas, sortent les branches du tronc cwliaque ; on voit sur noire figure I comment la coronaire stomachique et l'artère hépatique en divergeant de leur origine encadrent à quelque distance le lobule de Spiegel. L'arlÈre hépatique horizonlole est sous le ligament postérieur du pylore, la coronaire stomachique monte d'abord dans le ligams'nt profond de l'estomac, ce repli falciforme, placé de champ, limite gauche de la petite bourse; il se tend quand on tire en haut la petite courbure, et indique ainsi la situation du tronc artériel. Celui-ci passe ensuite en redescendant dans le petit épiplon, et courl le long de la petite courbure en se partageant en deux branches.

Le boni gauche ou grantle courbure est suivi par le eâlon transverse au niveau du pylore et de la région pylorique. En arrivant dans l'hypochondre gauche, le côlon se place en général à la face postérieure de Testomac. Au reste, ces rapports sont loin d'être consinnta, celle anse intestinale étant la plus variable de toutes par sa longueur, sa forme, sa direction et sa silualion.

C'est de. la grande courbure que se détache le grand épiploon, dont la portion étendue entre l'estomac et le cAlon prend le nom d'épiploon gaslro*colique. L'épaisseur, la surcharge adipeuse, la longueur du grand épiploon sont extrêmement variables ; pareillement la hauteur de l'épiploon gaslrocolique; nous avons vu ce dernier très court quand le côlon est haut situé, mais d'autres fois, quand le cûlon touche ie pubis, il est llasque et allongé, au point de présenter une

hauteur de plus de deux travers de main. Il loge des ganglions lymphatiques et les vaisseaux gastro-épiploïques droits, qui cheminent le long de la grande courbure, proches d'elle quand l'estomac est plein, à deux centimètres au-dessous quand il est vide. (Les grêles vaisseaux gastro-épiploïques gauches sont presque tout entiers cachés derrièrele viscère). C est au-dessous de ces vaisseaux qu*on déchire le ligament gastro-colique pour explorer rapidement la face postérieure de l'estomac et du pylore; il faut faire la perforation nettement à gauche de la ligne médiane pour que la main ne tombe pas sur le ligament postérieur du pylore qui pourrait en imposer pour des adhérences pathologiques.

E. — Rapports des orifices

Le cardia est au contact du pilier gauche du diaphragme qui le sépare de l'aorte et le bord postérieur du foie s'échancre immédiatement au-dessous pour le recevoir. Il est flanqué des deux nerfs pneumo-gastriques, le droit en arrière, le gauche en avant.

Le pylore n'est qu'un orifice ; mais chirurgicalement la région pylorique comprend loute la portion horizontale de l'estomac qui le précède, et les deux premiers centimètres du duodénum qui lui font suite; le duodénum appartient au pylore jusqu'à son union avec le pancréas, jusqu'à ce qu'il n'ait plus de séreuse sur sa face postérieure. Elle n'est masquée qu'en partie par le foie et toujours accessible directement après incision de la paroi. C'est elle qui affecte des rapports si proches, en arrière avec le pancréas, en haut avec le foie et le lobule de Spiegiel, à droite avec le pédicule hépatique, partout avec des vaisseaux.

F, — Vaisseaux sanguins et lymphatiques

Ce qui frappe d'abord dans la situation des troncs vasculaires (fig. 8, p. 24j qui vont à l'estomac, c'est qu'aucun ne défend

hii

CmKumIS M L BSTOUAC

w(i des faces de l'organe. Il n'en reçoit que par ses deux ['bords ou liiles, suivis chacun par un arc arlériel Bunslomo- I tique; celui de la petile courbure étant formé par l'anaslo-

e de la coronaire stomachique et de la pylorique, celui de

Vaisseau I du l'estomac (prùparalion personoolle). itamac. — Du, duod6Duni. - V.5., vésicule hiliuirs. — P, |ianer«si. —

via grande par l'anastomose des gastro-épiploïques. Il faut [remarquer d'ailleurs que chirurgicalcment l'arltTe pylorique I est souvent insigniTiante, pas plus grosse que les artères colraies des doigts; elle peut manquer; pratiquement la [ coronaire stomacliique esl lu seule artère du bord gauche. On

ANATOMIB CBIRtBQICALE DE l'bSTOHAG

peut noter aussi que le calibre de l'arc artériel de lapetite courbure diminue de haut en bas et de gauche à droite, c'est-à-dire de la corenaire vers la pylorique, tandis que le calibre de Varc artériel de la grande courbure diminue de droite à gauche, de la gastro-éptploïque droite vers la gauche, cette dernière n'étant guère plus importante que la pylorique.

Fig. 9.

Les arlères de l'estomac vues par la faco aotcrieure

(d'après P. Poirieb)