ga9(. ép. droite

l. ép. gauche. - B, a. pjîorique. -

Opératoirement, les rapports des vaisseaux doivent être envisagés dans la région pylorique et dans le reste del'estoui'ic que nous pouvons appeler pour la commodité partie gastrique proprement dite.

a) Vaisseaux de la portion gastrique. — Sur la face antérieure, rien.

Sur la face postérieure, rien non plus,--, sinon, mais asseï

I ee GRItttmQIK DE L RSTOUAC ■

loin, de l'autre cô!é de l'arrière-cavilé épiplotquo, la grosse I

I arLtre spléiiiç[iie. ,1

Les seuls vaisseaux sont le long des courbures ; le plus J

groâ, c'est la coronaire stomachique. Mais sa ligature est sans D

importance sur la nutrition de l'estomac (Gltsse:<baukb, Wikiwa- J

TBii) ; il n'y a donc, en cas da gastrectomie, qu'à se préoccuper II

de la gastro-épiploïque, et à Taire ta résection sur une étendue J

un peu moindre que celle de l'organe. En somme, vaisseaux ij

I peu cDDsidérables, en petit nombre, d'abord facile, tels sont

les rapports vasculaires de la portion gastrique.

h) Vaisseaux de la région pyloriqtie. — il en va tout autrement du pylore i cause du voisinage du tronc cœliaque et du l pédicule hépatique.

' I.e tronc ca-liaque. après un trajet de 2 cenlimèlres et demi ' environ se iriTurque, ou plutût. comme quelqu'un qui étend, . les bras, il se Tend en deux grosses branches, une à droite une à gauche. Sur l'origine de la branche gauche, pousse la ' branche plus grêle coronaire stomachique [voir la ûgure 8).

Le tronc est profond, rélro-péritonéal, au-dessous du lobule de Spiegel, au-dessus du pancréas ; même quand on a enlevé le petit épiploon, on ne le voit pas, masqué qu'il est par la graisse sus-pancréatique, par les (îlels nerveux du plexus solaire qui l'entourent, parce que le lobule Ue Spiegel peuL arriver à Loucher le pancréas ; on no voit pas davantage l'ori- > gine de ses branches gastro hépatique et aplénique. Enfin il I est de plus à gauche du pylore, de sorte qu'il n'y a pas à s'en inquiéter, pas plus que du plexus solaire.

La coronuire slumachique se portant en haut, en avant et un I peu à gauche, fuit le pylore dus son origine. Be sorte que I c'est surlotU sa portion descendanCti, sur la petite eowbure qui [ est au contact de l'estomac,

La splénique, énorme, seul vaisseau de la rate, qui donne

. tant de branches au pancréas et serait mieux nommée pan-

\ créaticosplénique, b' éloigne aussi tout de suite boritontalemeut

vers la gauche, dans sa gouttière pancréatique. Mais comme

elle est à peine masquée par quelques grains glanduljiires,

elle peut, dans les cas pathi> logique s, adhérer â lu face posti^-

ANATOMIE GHiaURGIGALE DE L ESTOMAG 27

rieure de l'estomac, former le fond d'un ulcère gastrique, être ouverte par lui ; elle peut être sectionnée au moment de l'ablation de la région pylorique.

Mais l'artère avec laquelle le chirurgien a toujours à compter, c'est l'autre division du tronc cœliaque, appelée par les uns artère hépatique, mieux nommée gastro-hépatique, et qui par sa distribution est hépato-pancréatico-duodéno-gastroépiploïque (voy. la fig. 8). De volume égal à la splénique (notre figure la montre même d'un calibre supérieur), elle se dirige vers la droite, passant entre le lobule de Spiegel et le pancréas. Elle marche vers le pylore ^ horizontale comme lui. et passant à 2 centimètres au-dessus: à son niveau, elle laisse échapper la petite artère pylorique. Puis elle le dépasse et après 3 centimètres de trajet, soit à 1 centimètre, 5 au delà du pylore, elle se partage en une branche ascendante, obliquement vers le sillon transverse du foie, c'est Vhépatique proprement dite qui fuit le pylore et une branche aussi grosse, verticale, de distribution plus complexe, qui s'en rapproche : c'est la gastro-duodénale.

La pylorique est en contact immédiat avec le bord supérieur du pylore. D'abord descendant vers lui,, arrivée à un demicentimètre, elle se recourbe de droite à gauche en suivant la petite courbure, dans l'épaisseur du petit épiploon; mais, répétons-le, elle est très grêle.

Bien plus importante par son calibre est la gastro-duodénale qui a 4 millimètres de diamètre. Elle descend verticalement au-devant du pancréas, lui abandonne des rameaux, puis passe sur la face postérieure du duodénum, dans l'angle que cette dernière forme avec le pancréas, sous la séreuse qui se porte d'un organe à l'autre. Dans cette portion, elle donne d'importants rameaux pancréatico-duodénaux et dès lors, diminuée de la moitié au moins, devient la gaslro-épiploïque droite qui contourne le bord inférieur du pylore et suit ensuite la grande courbure.

Ainsi deux branches de l'artère gastro- hépatique entrent en rapport intime avec le pylore, la plus petite avec son bord supérieur, l'autre importante avec son bord inférieur. Quant

Bs eHiBunaiB de le^toiUlc 1

■*ulronc principal, quoique un peu plus éloigné, ii n'en est Bcependanlpas moins à craindre. Les recherches expêrimen- Btales sur la ligature de l'hépatique, l'étude clinique des embo-

■ lies dans ce vaisseau, ont montré que la suppression pouvait I avoir pour conséquence l'arrêt de la sécrétion biliaire et t même l'atrophie aiguÈ du foie,

ft En résumé, parmi les branches dutronccœliaque, c'est donc 1 Buvant tout VaHère gaelro-fiépaliqite qui défend Sabord du i Lpylore.

■ Mais il n'y a pas que le tronc cccliaque à redouter; dans KTangle de bifurcation de ce tronc, passe la veine coronaire M^tomaehique, se dirigeant à droite et eu bas pour se jeter ■'^ans la veine parte ; elle est grosso comme une plume d'oie ■"^uand elle est pleiue. De plas. le plancher de la région, qui l.est le raësocûlon transverse sur lequel est couché le pylore KJibre à l'état normal, mais rréquemment adhérent en cas de BiCancer, est parcouru par la colique droite supérieure, brancbe ft'.^e la roésentérique supérieure, qui se distribue au côlon trans-

■ Tcrse. A, vrai dire, le chirurgien n'a guère & compter avec celte ■artère elle-mgme, lors de destruction d'adhérences coliques. ^JBI'le n'y est généralement pas comprise et d'autre part la cir- ■ m culation serait facilement rétablie par ta grande arcade anas-

■ tomotique qu'elle forme avec la premitre colique gauche, et

■ d'utt autre côté par son anastomose ovec la colique droite K Moyenne. 11 y a d'ailleurs, ea plusieurs points, des arcades de K «econd ordre. Mais ce qu'il faut tacher d'épargner, ce sont les

■ petiten arlérioles terminales, toutes droites, perpendiculaires I au côlon transverse, ce sont justement celles-là dont on est

■ amené à faire le sacriflce.

1 AS centimètres à droite de l'orifice pylorique, arrivent les

■ organes du pédicule hépatique, dans le bord libre du petit I épi^loon. Vart'ere hépatique, nous l'avons vu, reste au-dessus I du pylore, puisqu'elle prend naissance de ce point à la \ gaslro-bépallque. Le cholédoque et la veine porte continuent ù

■ descendre et disparaissent derrière le duodénum et la L&te du I panci'éas. Celle-ci ne les met pas toujours k l'nhrl ; nous avons [ vu au oonrs d'une gastrectomie la grande veine mi'siirauiue et

l'origine de la veine porte mises à nu et disséquées tout au ras après section de la tête du pancréas soudée au pylore cancéreux. La veine cave elle-même a été mise à découvert en pareille circonstance. Enfin ajoutons que le pancréas, très vasculaire, saigne beaucoup quand il est incisé.

Les lymphatiques de Testomac aboutissent à des ganglions périgastriques par des troncs collecteurs de territoire et de direction nettement distincts. En nous inspirant des recherches de CuNÉo nous pouvons ranger ces troncs en trois groupes. L'un est peu important; c'est le groupe externe qui reçoit les lymphatiques de la grosse tubérosité et qui se dirigeant de droite à gauche, aboutit à des ganglions situés le long de l'artère splénique.

Les deux autres groupes intéressent vraiment le chirurgien. L'un, groupe inférieur ou de la grande courbure, dessert la moitié inférieure de la région pylorique et de la grande courbure ; les troncs se rendent aux ganglions sous-pijloriques ^t rétro-py toriques. Les premiers, au nombre de trois à six, sont logés dans le ligament gastro-colique et au voisinage des vaisseaux gastro-épiploïques droits, plus souvent au-dessous d'eux qu'au-dessus ; ils sont bien localisés au niveau de la région du pylore. Les ganglions rétro-pyloriques (2 ou 3 seulement) accompagnent l'artère gastro-duodénale ; situés contre le pancréas, ils lui adhèrent fréquemment en cas de cancer et leur ablation entraine alors de graves hémorragies. Heureusement ils sont inconstants.

Enfin la voie lymphatique principale (Cunéo) est le groupe supérieur ou coronaire dont le territoire comprend les 2/3 supérieurs du corps de l'estomac et la moitié supérieure du pylore. Les ganglions auxquels ces troncs aboutissent sont disposés le long des vaisseaux coronaires stomachiques,' les uns dans le ligament profond de l'estomac, les autres au contact même du viscère dans le petit épiploon; ces derniers sont principalement agglomérés au point où la coronaire se recourbe pour descendre le long de la petite courbure, donc près du cardia, et comme il est de règle qu'ils soient pris en cas de cancer du pylore

tette-siCuationsi élevL<e impose alors ladilficilâ résection de la pelite courbure en même temps que lu pylorectomie.