RAPPORTS ABDOMINAUX DE LA FACE ANTERIEURE

B. — L'estomac et les organes thoraciques

Rapports de la face antérieure. — Ainsi l'organe est masqué dans sa plus grande partie par le thorax, simplement séparé des viscères thoraciques par la mince cloison du diaphragme.

Le fond est ainsi en contact médiat avec le cœur et le péricarde, la plèvre et le poumon, ce qui explique la dyspnée et les palpitations après un repas trop copieux, ce qui explique aussi que des ulcères de l'estomac aient pu s'ouvrir dans le péricarde et même dans le cœur, et qu'un mode d'évacuation

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GHlflUilGlE DS 1. BSTOIUC

fréquent des abcès péri gastriques soit la tion du diaphragme et de la plèvre. Pa même eu l'absence de toute perioralion d apt suppurations provoquent souveut des épan I

I séreux ou purulents.

ft-Au Veste, le poumon et la plèvre coiff Qt !

que ap u a pl nag

giTial qu 1 nt pleuraux

Fig. 4.

L'eipace de Traube (d'apréâ L, Testut et 0. Jagoh).

6 plu. I

dent aussi au-devant de la face antérieure, de sorte que les rapports de la jioTlion thoraciqu-e de celte face en haut soûl pleuro-pulmonaires, plus bas ils se font direuLenient aveu les côtes. Cette distinction entre une région pteuTo-pulvionaire et une région costale est importante ; elle explique qu'une réaectioii simple cl facile du rebord costal permette de découvrir larscmeiit l'enlomac, sans entrer dans la cavitû pleurale. Tout d'abord il esl inutile de toutber aux cdtes, l'ablalion des car-

tilages étant largement suffisanle ; c'est uq avantage, on la fait au bistouri. Au cours d'une laparotomie, si sur k ligne verticale passant par le mamelon, nous enlevons les 8*, 9" el 10" cartilages, cela donne un gain en hauteur de 5 centimètres ; on peut réséquer sans précaulion pour la plèvre, déjà derrière les eûtes, donc à l'abri du couteau. Mais cette ligne mamelounaire est éloignée de 9 à fO centimètres du plan médian du corps; on n'aura guère l'occasion ou la facilité d'agir en cet endroit, C'est pourquoi nous avons fait la même recherchera 4 centimètres et demi du plan médian. Le cul-de-sac pleural croise obliquement la face posténeure des ti" et 7* cartilages, se rapprochant de plus en plus de Tartioulation chondro-sternale ; on dit habituellement qu'au niveau de la 8= côte il est juste derrière l'articulation avec le cartilage. C'est vrai le plus souvent, mais parfois le cul-de-sac est plus oblique en dehors, et c'est au niveau de la T articulation chondro-sternale qu'il abandonne les cartilages.

Quoi qu'il en soit des variations de ce trajet pleural, k 4 centimètres de la ligne médiane réséquez le 8° cartilage, le 9*^ s'il arrive jusque-là ; l'estomac se découvre sur une hauteur supplémentaire de 3 centimètres. Voulez-vous davantage î 11 est sans danger pour la plèvre à ce niveau de rilséquer le 7* cartilage; vous gagnez ainsi encore 2 cent., 5 de plus, soit en tout S cent., 5. Vous pouvez même réséquer le 6" cartilage (avec quelque précaulion pour ne pas léser le péricarde), voua obtenez ainsi finalement U cent., 5; il n'y a plus alors de coupole diaphragmalique gênante portant ombre sur la région. Mais nous pensons que toujours la résection des 8" et 7« cartilages sufliiait. D'ailleurs nous n'avons parlé que du gain en hauteur; mais, en même temps, les côtes n'étant plus reliées au sternum par leur cartilage s'écartent, vous gagnez aussi en largeur ; donc la voûte diapliragmatique s'abaisse, la profondeur de la coupole diminue. La main d'un aide écartant «u haut et en dehors donne un jour surprenant.

Pour élargir le champ opératoire et permettre l'accès de la région du cardia, point n.te et difficilement abordable, on peut [ar Y/iyperexlemioii du tronc au moyen d'un fort coussin placé

CHinORUS a* LBSTOIUC

ftia joncLion des régions dorsale et lombaire, élargir consi' rablement la zone accessible de la partie supérieure de la

VifouB avons plusieurs fais expérimenté cette manœuvre qui ^rmet l'abord du cardia. Elle a d'aiileurs été préconisée par différents auteurs.

La percussion du grand cul-de-sac de l'estomac donne une sonorité spéciale : en clinique cette ïone porte le nom d'espace de Tfaube (tlg. 4, p. 12]; espace semi-lunaire, compris latéralement entre la matité cardiaque et liépalique à droite, spiénique k gauclie, dont la limite inférieure s'étend en droil« li^ne de l'appendice syphoîde jusqu'à l'extrémité antérieure e la il° cale, dont le bord convexe suit la voûte diaphragmabue. Cette sonorité fait place à de la matité iorstju'il existe t épanchement dans la plèvre gauche.

& portion abdominale de la face antérieure peut ëti'e aussi fcdivisée en deux parties, hëpaliqitc et pariélale; & droite elle (recouverte par ]elobe gauche du foie, dans son tiers interne 1. Mais celte proportion varie énormément siiivanl la et le volume de celui-ci et la réplétîon de l'estomac. s reste de son étendue, la face antérieure est le plus iuvent au contact direct de la paroi du ventre. Labbë admet st toujours et d'emblée accessible dans un petit linsi constitué : !a base est une ligne qui relie aversalement les cartilages des 1' côtes, les deux autres tués sont le foie à droite, le rebord costal à gauclie. Anatont cela est vrai dans la majorité des cas; mais c'est i une notion à peu près inutile en chirurgie et qui peut léme conduire â de fâcheuses méprises. Quand l'organe est tUi ou contient un corps étranger, il se présente immédialus lu paroi saus qu'il soit besoin d'une détermina- Ipn précise; il est d'ailleurs toujours facile à reconnaître si on j.ne large laparotomie. Il en va tout autrement quand une le œsophagienne amène à pratiquer la gaitrustomie par une incision de 6 ou 7 centimètres; l'eslomac d'un patient s'alimente péniblement depuis des semaines et des mois, est ^dé, raliilinc, porfois it peine gros comme le côlon, il est placé

haut sous le foie et ce (pii se prësenle alort à l'otiTerture du irentre, c'est le côlon Iransverse ou !e grand êpiploon. d'aucuns disent le pancréas, re que nous n'avons .jamais observé. Mais

L'estomac a

(La pnrDJ «bdommslff a élé iQCiBéfl dt Im iHiaïivi Une fvq^Lfc • éU praliifiipB daat \e peLil épïpLooi àtr l'unAre-c^vitÉ des é^pî^lwus el le Lobe civ Spig

I, Hlomic. — î, griuid épiplooii. — 3, cà\<K

Fig. H.

s TttiaBaaux, T-udefice (il'api'is L, Tïstut et 0. J*cob).

^ — i^, gaBLNHÎpJptuïiLua jfuuche. -

t, tronc ai9Jiw[Ufl. — lU.cDmujiirc riçuo. — 13. Baslro-iipiplgiiiiio ili glîani ds II cliainc gB^irù-^piplui.

nous avons VU Mquemmenl même chez des individus ii l'aire abdominale sous-hêpatique entièrement remplie par u cSlon Iraiisverse giitueitx, fonnant urtE anse verticale ou korizot\ iale, cachant complètement l'istomac. Quel guide

noua pour trouver ce dernier? C'est le rebord inférieur du

foie, comme Sèdii.lot l'enseignait il y a plus de cinquante

BniB. Les rapports anatotniques si étroits des deux organes expli-

tFig. 6.

estomac vu en place avec les deux éplploons gastro-hépatique et gastro-coliiiue (d'après L. Testl't et 0. Jacob). •

m été [orlom

d libH. le I

id ipiplooi

■11. Ugim

I cAlon. —g.

quent leurs relations pathologiques si Fréquentes; ils réagissent l'un sur l'autre; ]o. région pijlomiue masquée pour ses S/3 par la Tace inrèrieure du Toie est le siège de rètrécîssenjents cuHsés par la litliiase biliaire ; iuversemenl le foie peut ■Itre envalii pni' le cancer, ou Tormer le fond d'ulcfres perfo-

ANATOMIB CHIRURGICALE DE l'eSTOMAC 17

rants (ulcères pénétrants). Le bord antérieur du foie partage donc en deux régions distinctes la face antérieure de l'estomac : l'une sous-hépatique est masquée par lui, l'autre s'étend en dehors de lui, elle est extra-hépatique. Si des adhérences soudent les deux organes, et sans doute même en l'absence d'adhérences, ce bord mure l'espace inter-gastro-hépatique et détermine la localisation des collections périgastriques ; un ulcère perforant de la petite courbure donnera naissance à un abcès gastro-hépalique antérieur, situé entre le petit épiploon et la face inférieure du lobe gauche du foie, un ulcère de la portion extra-hépatique de la face antérieure provoquera une suppuration qui fusera au-dessus du foie, dans la loge inter-hépato-phrénique *.