MOYE

1 moyens de fixité en moyens î P p ment dits.

m Ire pus sur ses attaches; il

\r l p q t intestinal situé au-dessous l 11 faudrait peut-être y ajouter

j de fiMtë de l'estomac ; pour F ut laltre ce qui résiste, ce qu'il f pp lé à faire ou une résection

! pyloriqne, ou une gas- ?ns du pylore et ceux du

Il faut diviser, B 1 de so\Hlen et moyen le l

1° Normalement, I I est maintenu en pi p de lui et parla pai b' l'épiploon gastrosplé

S" Autre chose s nt 1 nous, chirurgiens, 1 i [aut couper. On e t p partielle, presque t j d 1

trectomie totale. Etudions donc reste de l'estomac.

a. Les liens du pylore. — Classiquement on décrit trois ligaments pyloriques : le petit épiploon on ligament supérieur, l'épiploon gastro-colique ou ligament inférieur et le ligament gatiro-pancréaliqite subdivise en ligament poKieriewrei ligament profond. Mais opÉratoiremertl, nous pouvons établir que le pjlore n'a pas de moyens de fixité propres, le seu] qui compte s'insérant sur le duodénum.

En effet le petit épiploon, réserve faite de sa partie supérieure péiicardiaque, se cumpose de deux parties : l'une, transparente, presque aussi mince que le feuillet viscéral de la plèvre, celle-là seule s'insérant an'pylore ne peut être considérée comme un moyen de fixité; le doigt i'elTondre sans résistance. L'autre partie, c'est le bord droit qui contient te pédicule hépatique, épais, mais à insertion diiodénale. bon ligament suspuiseur de la première portion du duodénum.

L'épiploon gaslro'colique n'est pas un moyen de fixité, c'est nne simple membrane qui relie l'estomac & l'organe trës mobile qu'est le côlon irnnsverse.

Enfin le ligament gastro-pancréatique ne maintient que la

AHATOHFB CHIRTIlStGALE BE L E

petite cûurbure. Tendons la région pjlorique séparée du reste de l'estomnc, c'est à peine s'il se lend. Quel est donc le moyen de flïité du pylore? C'est sa coiitinuicé acec le duodànum.

Pig. IC.

Upimont profond do l'estomac [d'apjiis P. Poirier).

r en bas le pylore, préalablement séparé d 1 dfoit du petit épiploon ou ligament duc

CHIBDIlGIB DB I, KSTOHAC

dêno- hépatique, ligament suspcaseuf du duodi^num résiste, s'oppose énergiqwmeiiC a iahaiiscmt.nl. Mais il faut chercher, daus cette resistdrn,e, la part respective des organes qui le

consliluent ou qu'il renferme ; péritoine et vaisseaux.

Coupons la lame péritonéaie arUérieare. Le pylore s'abaisse un peu, mais fort peu. Derrière elle il y a de la graisie; grat- I Ions avec l'ongle cette graisse mélangée A'ifléments fibreux

jusqu'à mettre à nu les organes qu'elle recouvre ; on voit qu'elle joue aussi son rôle de soutien, car le pylore s'abaisse encore légèrement. Mais il est encore bien maintenu. Qu'est-ce qui tient? c'est l'artère pylorique; elle sectionnée, nouveau progrès ; ce sont les filets nerveux peu extensibles et résistants qui entourent les vaisseaux. Est-ce tout et le pylore est-il devenu bien mobile ? Pas encore, continuons à tirer : nous voyons V artère gastro-duodénale se tendre, et son angle de bifurcation avec l'artère hépatique s'abaisse, l'hépatique se tend ellemême. Tout cela coupé, ce n'est pas fini, le principal même n'est pas fait ; le pylore est abaissé de deux à trois centimètres, mais ce qui tient véritablement, c'est le pancréas qui embrasse, enserre et pénètre le duodénum pour ainsi dire, qui est collé à lui grains à grains ; c'est lui qu'il faut couper pour en finir, ou sinon, on arrache, sans enlever le pancréas, les fibres longitudinales et même circulaires du duodénum. En résumé ce qui fixe le pylore, c'est le ligament suspenseur du duodénum et les connexions de cet organe avec le pancréas.

b. Les liens du reste de l'estomac. — Du côté de la grande courbure, le yrand-épiploon n'est pas un soutien. Plus loin sont les connexions avec la rate, maintenue dans son nid séreux, elle tient l'estomac par son poids d'une part et d'autre part parce qu'elle est fixée au diaphragme par le ligament phrénico-splénique. Elle empêche d'attirer le flanc gauche de l'estomac et de l'explorer. Ainsi, dès qu'on coupe Tépiploon gastro-splénique avec les vaisseaux courts, toute la moitié supérieure verticale de la grande courbure devient accessible, mobilisable et mobile.

Du côté de la petite courbure, il n'y a que le ligament paner éalico- gastrique , le ligament profond àe l'arrière-cavité, mais il n'y a guère à s'en occuper ; on le coupe certainement en sectionnant et liant l'artère coronaire stomachique qui le détermine.

Ainsi un ligament maintient chacune des courbures : le paner éatico- gastrique maintient la petite, le gastro-splénique maintient la grande. Quelle est leur importance? Assez considérable, car on doit les couper pour libérer ces courbures ;

3i CHIBDBSIE DB L ESTOHAC

après leur section l'estomac se mobilise Iransversulement. Surtout après la section du gastro-splénique . ou fait voyager lihremeat le gcand-cul-de sac de l'hypocbondre k la ligne médiane. Mais la mobilité verticale de l'estomac n'a pas beaucoup augmentée. Il tient encore par eu baut, et c'est même là '. il tient le plus. La raison de celte fixité est te péritoine péricardiaque, épais et blancbâtre, solide, qui du diaphragme s'abat tout autour du cardia, empêchant l'œsopbage élastique et extensible de laisser attirer l'estomac. Si on coupe autour de l'œsophage, le viscère s'abaisse facilement. Si ou coupe aussi par surcroît les quelques libres musculaires extensibles

' pbréno-œaopbagiennes, il suilira ensuite d'un coup de ciseau transversal sur l'œsophage pour que l'estomac soit complète-

I ment détaché.

Ainsi il n'y a qu'un seul obstacle véritable à l'abaissement de l'estomac, c'est le cardia immobilisé par son péritoine. C'est le point fixe, immuable, celui ijui ne bouge Jamais dans les plus grandes dilatations de l'organe, tandis que le pylore, pourtant bien fixé, lui aussi, àl'état normal, est susceptible de grands déplacements dans certains états pathologiques. J'ai longuement étudié cette fixité du cardia à propos de la chirurgie œsophagienne et j'ai puLlié à la Société de Chirurgie les nécessilés opératoires Imposées par celle fixité.

Ouelle est ta signification embryologique de ces moyens de Cxitéf Nous voyons qu'en somme ce qui lient le pylore c'est le bord libre de l'ancien mésogaslre antérieur. Ce qui lient la grosse lubérosité, c'est la partie supérieure de l'ancien mésogaslre postérieur, le ligament phrénico-gastrique, modifié par la présence de la raie.

Il faut encore, dans l'étude de la mobilité de l'eslomac, faire une différence entre l'eslomac mou du cadavre, l'estomac souple et extensible de l'individu bien portant, et l'estomac rigide et infiltré au niveau d'un ulcère, d'uu cancer. Quand de telles lésions fixent le pylore aux organes voisins, il est tout i fait immobilisé, fusionné avec eux, ne pouvant en être séparé qu'avec le bistouri el d'une manière incertaine.

A^ATONIB CHIB0RGTCAL8 DB L ESTOHAG

STRUCTURE DE L'ESTOMAC AU POIMT DE VUE CHIRURGICAL I, Vl'E GÉNÉRALE

Ud sac muqueux dans un sac musculaire, voilà la constitution de l'estomac ; il est recouvert en outre d'une mince couche péritonéale.

FlR. 12.

Cftual pjiorique ouvert et pylore vn sur 1» coupe. iPJouvcan-né)

(ij'aprts P. Poihieh)

I, cna} pyloriqne. — S, valvule muqusuw. — 3, ■pliiniler. ~ 4. duodtnuni.

Chacune dea trois tuniques de l'eslomac a un rôle bien déterminé : la muqueuse sécrète. la musculeuse brasse les aliments, la séreuse permet le glissement de l'organe. Hais au

|FM CHIBUaCIB BB LBSTOMAe

point de vue topograpliique, pour l'opéraleur, la paroi gastrique est formiie seulement «le deux couches, ayant sensiblement la même épaisseur ; I millimètre et demi. La couche

' externe est la musculo-séreuse ; c'est qu'en ed'et, séreuse et musculaire ne forment qu'une seule et même couche, sont aussi inséparables l'un de l'autre que le dartos de la peau du scrotum ; le péritoine n'est qu'un mince vernis sur la paroi contractile. Toutefois le rôle de ce vernis est considérable ; c'est lui qui permet l'accolement rapide des sections gastriques; quelques heures après une gastro-entérostomie, it a cimenté la ligne de réunion ; c'est pourquoi, en pareil cas, il faut taire aussi large que possible l'adossement des surfaces séreuses. Ce pouvoir si précieux de former en peu d'instants des adhérences, le chirurgien l'utilise pour ses opérations, c'est sur lui qu'est fondé le principe universellement adopté des sutures séro-séreuses, dites de Lbmbf.bt; la nature s'en sert pour limiter l'envahissement des lésions gastriques. Les néoformations, parfois très légères, simple opalescence, indice discret de l'altération stomacale sous-jacente, peuvent former des membranes solides ou même édifier de véritables tumeurs inflammatoires.

' La musculeuse^ dense, compacte, épaisse, est la seule tunique vraiment résistante; c'est elle seule qui donne un bon appui oux nia de suture.

I La deuxième couche est la tnuqueuse, molle, vasculaire, assez friable, extensible et l'étructile. Elle est séparée de la précédente par un tissu cellulaire lâche où ooureul les artères sous-muqueuses, souvent ouvertes par les ulcères. Ce tissu lAche la rend indépendante de la couche miisculeiiee, au point que lorsqu'on attire l'estomac sans prendre soin de le saisir en blûc, elle se décolle de l'aulre, échappe aux doigts, el le bistouri, qui croit l'ouvrir, pénètre dans le tissu sous-muqueux, sans ouvrir la cavité de l'organe ; aussi faut-il prendre garde, quand on procède i une gastrostomie, de bien ouvrir le viscère et à ne pas pousser la sonde entre tes deux couches. Ce décollement, si facile qu'il s'opère par simple traction sur la tunique extorno, a en revanche quelque avantage ; au cours d'une gas-

ANATOMIS CHIRURGICALE DE l'eSTOMAG 37

tro-entérostomie, il permet d'isoler et de pratiquer commodément la moitié antérieure du surjet muco-muqueux, avant toute section des muqueuses ; le temps pendant lequel les viscères sont ouverts en est ainsi raccourci. Cette rétractilité de la tunique muqueuse ne l'empêche pas d'être abondante et exubérante. Au cours des opérations anastomotiques, quand elle est fixée par la suture, elle forme, entre les points, des saillies, de petits bourrelets qui ont même tendance à faire hernie à travers le plan séro-séreux sous lequel on les enferme. ' La réunion muco-rmtqueuse se fait d'habitude régulièrement par une continuité parfaite des muqueuses juxtaposées, ce qui prévient le rétrécissement ultérieur de la nouvelle bouche, mais la solidité en est d'abord précaire, et n'est obtenue que tardivement. Pendant les premiers jours, la seule suture sur laquelle on puisse compter, celle ' qui permet l'alimentation immédiate des malades, c'est la suture séro-musculeuse, qui donne une réunion précoce grâce à la séreuse, solide grâce à la tunique musculaire.