DES HERNIES DE L'ESTOMAC

L*estomac peut devenir suffisamment mobile pour faire issue à travers tous les orifices herniaires. Ces cas sont d'ailleurs exceptionnels et sans grand intérêt chirurgical.

C'est ainsi qu'on a rencontré l'estomac dans les hernies inguinales. Dans un cas de Lebert on fît le diagnostic sur le vivant car les aliments passaient directement dans la hernie. ScHMiDT a publié un cas curieux d'issue de la portion moyenne de l'estomac dans une énorme hernie inguinade. Cette hernie était étranglée et le malade présentait des hématémèses. A l'autopsie on pouvait, par pression sur la portion herniée, faire sortir par la bouche le contenu de l'estomac. Schmidt rapporte plusieurs cas antérieurement publiés. Mulder cite un cas de hernie inguinale de l'estomac. Cette hernie étranglée fut diagnostiquée sur le vivant; en introduisant une sonde dans l'estomac on arriva à le réduire dans Tabdomen et à faire cesser l'étranglement; mais il y eut récidive et la malade mourut ; à l'autopsie on constata une hernie de la portion pylorique de l'estomac avec un rétrécissement fibreux au niveau du collet du sac.

Dans le cas de Lewin la presque totalité du tube digestif

DE l'est 01IA.C

Bftait descendu dans une hernie inguinale gauebe. [L'estomac, Kle grêle, te gros intestin, le mésentère et l'épipioon.) ^ BHiitjNEK rapporte un cas de hernie de l'estomac, moins ■volumineuse que les prâcâdentes qui coutenaienl toujours len même temps que l'estomac, du côlon, du gi'êle et de l'épi- Kploon; une portion de lagrandecourbureavec l'épipioon s'était ■ijtranglée dans la hernie; pas de vomissements, mais arrêt des P>gai; la hernie fut difficile à réduire à cause de l'épaississefeneûtdes parois de l'estomac; iaguérison eut lieu sansrécidive.

■ Comme hernie crurale, il n'existe que le cas de Kblleh-

I 1! existe également un cas de hernie lombaire (Juckeb), et ■■an casde hernie de la ligne de Spigbl (Petjt). Dans ce dernier

■ liaa, il s'agit d'une observation clinique. Il existait une tumeur Ëde la grosseur du poing, à gauche, en dehors du muscle droit, Bau-dessous du rebord costal. Cette tumeur sonore était réduc- ■Jible ; elle grossissait après les repas et était apparue à la suite l'4'eObrts de miction chez un prostatique.

K L'estomac peut se trouver également dans les hernies de la B'Jt^ne blanche.

I Dans les' hernies épigastriques le fait n'est pas certain. ■'^Quelques classiques admettent la présence de l'estomac dans

■ les hernies épigastriques. Ils se basent sur le travail de Thomas P(1885) qui cite 15 observations de hernies épigastriques de Erestomac. Si l'on dépouille ces observations, on ne trouve pas Fnn seul cas authentique de hernie de l'ostomac, vérifié & Topé- |. ration ou à l'autopsie; on se base pour faire ie diagnostic sur I Jos douleurs et les vomissements; quelquefois sur les bruits Eperr;us à rausuultation. On sait aujourd hui combien facilement Koiie petite hernie épiploTque peut produire ces troubles ^ts- Kriques. .

W Au contraire, dans les hernies ombiUctiles on a asseï frë- Kquemiaent rencontré l'estomaa. Dans les hernies embryon- Inaires volumineuses, il est très souvent compris d&ns les vis- I cères herniées. Dans les grosses hernies acquises de l'adulte,

■ on le rencontre aussi, avec It côlon, le grêle et l'cpiploon. Il I est plus rare de le trouver, comme Landerer, couslituanl

DBS HERNIES DE L*ESTOHAG 105

Tunique contenu d'une hernie ombilicale peu volumineuse. La malade de Landerer se plaignait de vives douleurs épigastriques; à Topération on trouva une hernie ombilicale étranglée contenant une partie de l'estomac fusionné avec Panneau.

Lorsque l'estomac hernie porte une tumeur, on peut avoir spontanément ulcération et fistule gastrique .

Citons encore comme curiosité le cas de Tillmanns partout rapporté où un granulome de l'ombilic sécrétait un liquide acide et présentait la structure des parois gastriques. On a cherché à expliquer ce cas, tout à fait anormal, par l'existence embryonnaire d'une hernie ou d'un diverticule de cet organe qui se serait séparé du reste du viscère.

L'estomac se rencontre fréquemment dans les hernies diaphragmatiques. Dans les hernies diaphragmatiques congénitales; il s'agit en général d'un arrêt de développement avec persistance d'un hiatus (foramen Bochdaleki) entre la portion lombaire et la portion costale du diaphragme ; par cet orifice, lorsqu'il siège à gauche, Testomac pourra pénétrer dans la plèvre et nous aurons affaire à une variété de hernie sans sac. Parfois Thiatus est fermé par le simple accolementde la plèvre et du péritoine ; il subsiste un point faible par où l'estomac peut faire hernie {hernie avec sac) . Ces dernières hernies avec sac sont très rares; elles peuvent se développer dans le jeune âge ou plus tard.

L'estomac peut se hernier à travers le diaphragme par d* autres orifices : le foramen de Morgagni (espace séparant la portion sternale de la portion costale du diaphragme), le trou œsophagien, l'orifice du splanchnique . Ce sont là des faits exceptionnels.

Hamdi a récemment publié un cas très curieux de hernie diaphragmât ique de l'estomac à droite; la portion herniée, volumineuse repoussait en bas le diaphragme et simulait une pyonéphrose.

A côté des hernies diaphragmatiques congénitales ou d'ori-

CHUinBGIB DK L'KStOMAC

gine congéftitale, se trouvent les hernies tratimatiqiteg beaucoup plas fréquentes. Dans les plaies du diaphragme, dans ■ les ruptures de ce muscle à la suite d'un traumatisme, restomac peut, seul ou avec l'intestin, se heniier dans la pièvre gauche. C'est 14 une Tariété de hernie sans sac, avec étranglement fréquent et précoce, nécessilaut une intervention hâtive, Alasuite d'une déchirure ou d'une pZflierfudiaphraffme.la cicatrice peut se distendre ou se déchirer et si la lésion siège à gauche, l'estomac peut encore se hernier, avec ou sans sac. Le diagnostic et le traitement des hernies traumatiques du diaphragma sont hérissés de difllcultés et ne présentent aiHeurs rien de spécial à la présence de l'estomac.

VOLVULUa DE L'ESTOMAC

Le volvulus de l'estomac est une affection extrêmement rare. Nous avons pu en réunir sept cas ; ce sont ceux de Brrti (ISHS) de Benc (deux cas 1896), de Weesik^er (1901], de LuJ0.N (1903) de Pmw. {1904), de Rorchaudt (1904).

Anatomie pathologique. — Le volvulus de l'estomac est constitué par une torsion de l'organe autour d'un axa traitsversal, ou, si l'on veut, autour de l'épiploon gastro-hépatique; si bien que la face antérieure de l'estomac devient d'abord supérieure, puis postérieure ; la grande courbure devient susjacente à la petite courbure et la face postériuure de l'estomac regarde en avant ; c'est sur elle que l'on tomhe par la laparotomie. La torsion de l'estomac est évaluée par les auteurs à 180 ou même à 270".

Par suite de cette torsion, les ori/iaes cardiaque et ■pylorique nont obitrués par piicature et l'estomac se dilate considérablement. Il occupe tout l'épigastre, l'hypochondre gauche et déborde plus ou moins, dans le thorax en repoussant le f diaphragme, dans l'abdomen «n l'emplissant parfois totalement.

Hais ce D'est pas tout: dajis ce vol vul us (gastrique, le eâlon e occupe une situalioii très anormale; il accompagne

(figure achémB-tique).

Ot finalement s'encastrer au-d£ssus d'elle, entre l'estoniac d'une part, le diapliragme et le foie d'autre part. Le côlon transverse est Osé dans celle situation et les tractions les plus énergiques ne peuvent le dégager. De cette siluntion du côlon trHOSvecse découlent deux conséquences : c'est d'abord qae la face postérieure de l'eslomae, devenue antérieure,

■108 Qsnmsatft ni isstoiuc

Idl'apparalt au chirurgien qu'à travers le mësocfilon tranyerse liiui la recouvre exactement; ce mésocôlon transverse est I parfois silloaaé de vaisseaux volumineux. La seconde con- I séijuence est que le côlon transverse est étranglé â sa partie I moyenne et présenle dans certains cas iPendi.), une dilatation f considérable de sa portion droite ; la ganclie au contraire reste I vide et aplatie. Dans certains cas (Dcjon), il s'est produit des F déchirures ou des destrucLLons des épiploons et des mésos, [ sibienquereslomacestà nu. Ces cas sont d'une interprétation I beaucoup plus difficile au cours de l'opération. F C'est là la disposition normale que nous essayons de prâ- I ciser en un schéma [fig. 35-) et qui est signalée dans la plu- I part des observations. Mais il existe quelques variantes. Dans I le cas de Berti, le duodénum et l'œsophage étaient enroulés [l'un autour de l'autre, la rate et le pancréas étaient descendus rà la région sus-pubienne. Pour tout remettre en place, I fallut prendre en masse estomac, rate et pancréas et Faire [ décrire au tout deux tours Lorlïontaux de gauche à droite. [ Bbrt[ insiste beaucoup sur les deux tours de spire qui enrou- [ laient l'un à l'autre le duodénum et l'œsophage. C'est donc là I un cas tout spécial.

I L'eslomac se présente toujours distendu et aminci, souvent I noirfllre, tacheté de plaques ecchymotiques ou sphacéliques. I 11 est rempli par des gaz en grande abondance et par du liquide, I S, 3 ou 4 litres, d'après les auteurs. Le péritoine con- I tient peu de liquide dans les cas récents ; quelquefois de I la. sérosité sanglante ; parfois du sang en quantité notable : ce I sang provient des replis péritonéaux déchirés; dans un cas il I provenait d'une contusion de la rate ; le volvuius dans ce cas L était consécutif à un trauma (Borchahdt). Le c61on transverse I présente, lorsqu'il est comprime, les lésions habituelles de l'â- P tranfjleraeut.

' Pathogénie. — La puthogënie de cette alfecLion est des plus

i obscures;est-cIle favorisée par desmalformationscongénitalcs?

Pkneii. a constaté dan.s son cas que le côlon transverse était très

' long, de niihne k- mésucûloii Iransvci-so. Le petit épiploon était

VOLVCLUS DE l'eSTOMAC 109

également très étiré. Le grand épiploon au contraire était court et épais. Mais il est difficile de dire ce qui est primitif ou secondaire dans ces dispositions. Est-ce l'estomac ou le côlon qui commence à se déplacer, l'un entraînant l'autre ? Il semblerait plus logique d'admettre que c'est le côlon.

Peut-être est-ce le côlon qui, après être passé au-dessus de l'estomac, vient cravater la plus grande partie de ce viscère et produire sa dilatation. Mais ce ne sont là que des hypothèses que les recherches cadavériques entreprises jusqu'ici sont impuissantes â confirmer. Borchardt a également voulu distinguer un volvulus infracolicus qui est celui que nous avons décrit et un volvulus supracolicus. Ce dernier serait purement stomacal, le côlon restant à sa place. Nous n'avons pu trouver d'observation nette et incontestable de cette dernière variété.

Symptômes. — La symptomatologie du volvulus de l'estomac est assez nette. C'est en général assez brusquement que débutent les accidents : parfois après un repas copieux (Pesdl) ; une fois à l'occasion d'un traumatisme (Borchardt) ; le début peut être précédé de flatulence pénible. Un des malades de Berg avait eu, dans l'année qui précéda son volvulus, deux attaques de vives douleurs épigastriques à forme de coliques, suivies de vomissements. Le tout durant vingt-quatre heures.

Mais c'est en général tout à coup qu'apparaissent des signes d'étranglement interne : douleur vive à l'épigastre, arrêt des matières et des gaz, météorisme, phénomènes nerveux et généraux graves. Trois points méritent d'être étudiés avec quelques détails, car c'est sur eux que se basera le diagnostic. Nous voulons parler des vomissements y du résultat du cathétévisme de l estomac, de la forme du météorisme. Les vomissements existent, mais sont inconstants ; lorsqu'ils existent ils sont en général peu abondants, de plus ils sont uniquement alimentaires; on n'y constate pas de bile; à plus forte raison n'a-t-on jamais de vomissements fécaloïdes. Dans certains cas les vomissements manquent ; le malade a des nausées, il fait môme des efforts, mais sans résultat. De plus s'il

110 CHIRURGIE DB l'eSTOMAG

essaie de prendre des aliments ou de boire, les matières ingérées s'arrêteut au creux épigastrique avec sensation de barre ou de tension et ne tardent pas à être rejetées. Dans le cas de Berg déjà cité le début fut progressif: dans la nuit, douleurs et vomissements, puis dysphagie pour les solides, bientôt pour les liquides avec cessation des vomissements.

Si l'on essaie de passer une sonde œsophagienne, on est arrêté à une distance de 47 centimètres, de 49 dans un autre cas. Parfois par la sonde s'écoule une certaine quantité de salive et des liquides récemment déglutis.

La forme du météorisme est en général assez caractéristique ; il siège à Vépigastre et à Vhypochondre gauche; ces régions forment parfois une voussure extrêmement tendue, contrastant avec l'abdomen inférieur plat et affaissé. A la simple inspection, * on a pu reconnaître la forme de Vestomac. La portion épigastrique est quelquefois si saillante qu'elle vient accuser par un profond sillon le rebord gauche du thorax. La percussion donne un son tympanique dans toute l'étendue de la voussure ; la sonorité remonte parfois très haut à l'hypochondre, le diaphragme étant fortement refoulé. Dans un cas, on a noté une différence de la forme de la sonorité suivant la position du malade. Lorsque le malade était debout, le liquide contenu dans l'estomac venait s'accumuler à la portion déclive.

C'est en se basant sur ces trois signes qu'on arrivera à poser le diagnostic. On a signalé des cas de torsion d'estomac en sablier donnant un syndrome assez analogue; le plus souvent ce n'est qu'au cours de l'intervention qu'on reconnaîtra exactement à quelle affection l'on a affaire .

Comme complications nous citerons la nécrose graisseuse signalée dans le cas de Wiesingkh au niveau du grand épiploon, et qui n'entrava pas la guérison ; on sait que cette nécrose graisseuse (Fettnekrose des Allemands), caractérisée par des taches blanchâtres, analogues à des taches de bougie a surtout été signalée dans les affections du pancréas.

De même il est bien probable qu'un certain nombre de ruptures ou de perforations de l'estomac avec péritonite sont le ternie ultime d'un volvulus stomacal méconnu.

VOLVULUS DE l'eSTOMAC jll

Traitement. — Le traitement est, comme dans toutes les occlusions, la laparotomie. Lorsqu'on n'a pas fait le diagnostic, on est parfois surpris et dérouté par la saillie considérable de l'estomac. On a cherché à remettre les choses en place, en tirant sur Testomac, sur le côlon transverse, sur l'épiploon ; toujours ces tentatives ont été vaines. Ce qui s'impose tout d'abord c'est V évacuation de lestomac; après incision du mésocôlon transverse dans une zone avasculaire, on tombe sur l'estomac fortement distendu ; on le ponctionne avec un trocar t et on le vide de l'air contenu, l'estomac s'affaisse alors ; il faut continuer l'évacuation, soit en aspirant le liquide, soit en incisant franchement l'estomac ; une fois vidé on dégage facilement le côlon transverse et l'estomac tend à reprendre sa position primitive. Avant de remettre les choses en place, il faut fermer avec le plus grand soin l'orifice qu'on aura pratiqué à l'estomac ; il faut avoir la précaution de faire la ponction à la partie supérieure de la face stomacale qui se présente en avant ; c'est en réalité la face postérieure et si on ne ponctionne pas haut, c'està-dire près de la grande courbure, l'estomac, à mesure qu'il se vide, tend à reprendre sa position en entraînant la canule . L'orifice fermé par deux plans de suture, on fermera également la brèche mésocolique et les choses remises en place on fermera le ventre ; peut-être pourrait-on pratiquer une gastropexie abdominale antérieure pour éviter la récidive.

Les résultats sont en général bons, lorsque l'opération est précoce et que le chirurgien comprend, les pièces en mains, la disposition assez compliquée du volvulus stomacal.

VICES DE FORMATIOH

MALFOKMATiONS DE L'ESTOMAC

I s'en tenait au sens exact du mol miiirormation il ne décrire ici que les déformalions de l'estomac à '. Nous pensons qu'il doit en être autremeutelqu'il > nous faut comprendre sous ce titre les déformations pemta- ' nentes congénitales et acquises de cet organe mais toujours préparées par une aberration dit développement embryogénique- C'est ainsi que nous aurons à considérer les malformations | congénitales proprement dites, d'une part et les déformations souvent semblables aux premières survenues soit par changement' de la statique abdominale, soit par déformation des parois, soit par adhérences et inllammations du voisinage, etc.

Les malformations congénitales portent soit sur !a sUuation de l'estomac et sur ses rapporte, soit sur sa conformalioti. C'est ainsi que l'estomac peut chez l'adulte garder la direction t ticale qu'il a chez le fietUB, ou qu'il peut encore se trouver dam la cage thoracique passant au travers d'un o ri lice diapbragmatique. De même il peut être situé à droite dans les cas d'inversion deis viscères.

On a vu l'estomac du ménce calibre que l'intestin, ne s'acCnsautque pa.i ua léger ren/lemciU, anomalie aussi peu fréquente, mais moins grave que les imperforations stomacales, soit qu'il n'existe pas de communication entre l'œsophaice et l'estomac, ou le pylore et l'intestin. D'autres anomalies, que nous ne citons ici que comme curiosité ont consisté en une interruption presque complète entre l'estomac et l'intestin, l'union entre les

RETRECISSEMENT CONGENITAL DU PYLORE ii3

deux cavités n*étant faite que par un cordon plein. Sur le même enfant, du reste, il existait la même anomalie entre l'intestin grêle et le gros intestin.

Pagenstechër rapporte une observation d'un enfant ayant vécu quatre jours, et dont l'œsophage se terminait en cul-desac à la bifurcation des bronches. L'estomac était percé à jour,' présentait à la place de la grosse tubérosité une ouverture béante. Ces membranes stomacales avaient l'aspect d'un filet à mailles assez serrées.

Toutes ces anomalies qui doivent être cependant rapportées, n'ont aucun intérêt au point de vue chirurgical, car le diagnostic en est impossible. Ce ne sont du reste, pour la plupart, que des trouvailles d'autopsie.

RÉTRÉCISSEMENT CONGÉNITAL DU PYLORE STÉNOSE CONGÉNITALE HYPERTROPHIQUE DU PYLORE

Le titre ci-dessus constitue l'appellation la plus longue sans doute, mais aussi la plus satisfaisante de l'affection qui fait l'objet de cet article. 11 est probable d'ailleurs que cette étiquette couvre des états pathologiques fort discutables :

i^ Les atrésies et sténoses dues :

a) A des malformations consistant en une occlusion complète ou partielle de l'orifice pylorique sans épaississement de la paroi intestinale.

b) A des brides et adhérences consécutives à une péritonite fœtale.

2P Le spasme du sphincter pylorique, sans hypertrophie ou du moins sans hypertrophie suffisante pour déterminer l'occlusion.

3^ L'hypertrophie simple des fibres circulaires, qui constitue la très grande majorité des cas publiés.

4** Un état mixte dans lequel spasme et hypertrophie jouent chacun un rôle : il répond aux cas dans lesquels on a constaté

CHIBUBCIB DE LBSTOKAC

une hypertrophie du pylore, sans cependant ijup Vélroitesse de i'orifice puisse expliquer les phénomènes d'obslraction constatés.

Les cas puhlîés .jusqu'ici sont Tort discutables quant â la date d'apparition des symptômes ainsi qiie leur gravité et 'leur évolution. Dune manière générale on peut diviser ces cas en aigus, snbaigus et chroniques et ea cas tardils. Les cas .aigus débutent dans les premiers jours ou les premières semaines de la vie et ils se termineut rapidement par la mort I si l'on n'intervient pas. Les cas subaigus et chroniques ont une allure moins dramatique : ils débutent de bonne heure, mais l'obstruction est partielle : ils peuvent ne se manifester qu'au boutde plusieurs semaines ou de plusieurs mois.

Quant aux eas tardifs ils se manifestent che» des enfants, des adolescents, et même des adultes, alors qu'il y a eu des troubles gastriques dès !a naissance.

Un cas aigu peut devenir suhaigu sous l'influence du traitement, de même que les formes subaiguës ou chroniques peuvent passer à l'état aigu et se terminer rapidement par la

On comprend en somme sous cette dénomination dn syndrome se caractérisant au point de vue clinique par des vomissements incoercibles, une constipation opiniitre, la présence â la région êpigastrique d'une tumeur mobile, avec dilatation stomacale plus ou moins nette, symptômes s'accompagnanl d'un amaigrissement rapide du n

Historique. — La première observation probante à ce sujet est celle de \Vii.i.i*asoN qui vit un squirrhe de l'estomac probablement congénital et qu'il regardait comme une hypertrophie du tissu cellulaire.

Lakdgrer, Rudolp IiIayrr en faisant des autopsies d'enbnts virent des sténoses non nëoplasiques qu'ils considérèrent comme congénitales.

Mais c'est avec les observations de HiBCHspnrNG, Ftnkbls^ TKis. Gras, Cal-tleï, N'eubath que la maladie prend une allure clinique définie. Entre temps (I89M) Pfaundlek publie une