RÉTRÉCISSEMENT CONGÉNITAL DU PYLORE H

reste à chercher une explication dans l'anatomie comparée (sphincter pylorique énorme des édentés) ou dans un arrêt de développement (le pylore chez le fœtus étant plus développé que le reste de Testomac) expliquent mal les faits d'apparition tardive des accidents de sténose. En effet, dans presque toutes les observations, c'est souvent vers la deuxième semaine, parfois la troisième ou quatrième après la naissance, que se manifestent les accidents. Il ne nous semble pas suliisant d'expliquer ces derniers par l'épuisement du muscle gastrique, qui après avoir lutté contre l'obstacle pylorique finit par se laisser distendre et atrophier. Ajoutons que certains cas ont guéri (Il est facile de dire, il est vrai, que les cas guéris n'étaient pas des hypertrophies congénitales sténosantes) . Cette guérison s'accompagnant d'hypertrophie du reste de la musculeuse gastrique, il ne nous paraît pas scientifique de s'appuyer sur les deux seules autopsies de Battau et d'iBRAHiM, pour affirmer qu'il s'agissait bien d'une guérison d'une hypertrophie congénitale sténosante.

Pour notre part nous demandons si une cause irritative quelconque, avec lésion stomacale, l'hyperchlorhydrie (Knapfel- MACHER),un simple rétlexe digestif, un simple trouble d'innervation ne pourrait pas aboutir au spasme et peut-être à l'hypertrophie secondaire ^

A l'heure actuelle, il est difficile de préciser exactement la cause du spasme pylorique, on doit se contenter de l'admettre, en lui reconnaissant les causes ^ue nous avons énumérées plus haut. Son existence seule paraît indiscutable, surtout lorsqu'on considère certaines observations où les signes de sténose ont présenté des variations, des accalmies pour ainsi dire. Dans

* Gomme obstacle à l'évacuation pylorique, signalons l'intéressante malformation observée par Etschorn; à Tautopsie d'un jeune homme de dix-sept ans qui avait présenté longtemps des douleurs abdominales et des vomissements, cet auteur a découvert un estomac énorme, le pylore et les portions ascendante et descendante du duodénum étaient d'un diamètre considérable; l'éclasie s'arrêtait brusquement au point où le duodénum s'engageait sous le mésentère et l'artère mésentérique qui tenaient l'intestin aplati contre la colonne vertébrale.

118 CHIRURGIB DE L'ESTOMAG

une observation de Cautley, une enfant de trois mois mourut de sténose du pylore. L'affection s'était montrée à la troisième semaine : en deux semaines Tenfant avait cependant augmenté de 400 grammes et cinq jours avant sa mort il y avait une nouvelle augmentation de poids de 180 grammes ; il ne s'agissait donc pas d'une sténose permanente. Ce qui vient du reste ajouter plus de poids à la théorie du spasme, ce sont les guérisons sous l'influence du traitement médical.

Symptomatologie. — Le symptôme le premier en date de cette affection est le vomissement.

Vomissement. — Il est persistant, tenace, se reproduisant souvent presque aussitôt après l'ingestion du lait. Il peut apparaître le premier jour ou seulement après quelques semaines : en moyenne, c'est vers le dix-septième jour qu'il se manifeste. Il se produit sans nausée, « en fusée ». Ce caractère n'est pas absolument constant. Ce symptôme existe souvent seul. Il s'accompagne en général cependant de dilatation stomacale souvent assez marquée pour distendre la région épigastrique qui contraste ainsi avec l'aplatissement des flancs. A cette dilatation s* Siioute du péristaltisme stomacal qu'il est facile devoir sous la paroi. Souvent l'estomac est contracté en masse et donne à la main qui palpe l'abdomen, la sensation d une tumeur résistante. La recherche du clapotage stomacal donne des indications précieuses sur la distension par stase alimentaire. Il est difficile, chez l'enfant en bas ûge d'ajouter d'autres modes d'exploration comme l'insufflation, la gastrodiaphanie qui du reste n'ajouteraient pas grand'chose à la précision du diagnostic. Ce dernier se complète par la perception dune tumeur voisine de l ombilic f assez ferme, et qu'il est quelquefois possible de sentir se contracter sous la main.

L'examen des vomissements a montré que dans certains cas la quantité des liquides rendus paraissait plus grande que la quantité des liquides ingérés. L'examen chimique n'a rien de concluant, car les uns ont trouvé des acides gras sans acide chlorhydriquc, d'autres de l'acide chlorhydrique libre :

RÉTRÉCISSEMENT CONGÉNITAL DU PYLORE i\9

quoi qu'il en soit, il est certain qu'il existe des acides de fermentation.

Constipation. — Elle précède en général Tapparition des vomissements : elle peut être absolue, mais le plus souvent il existe des selles contenant souvent du lait caillé. Plus tard l'intestin ne se vide qu'à Taide de lavements et Tenfant rend du mucus en quantité considérable ou bien des selles verddtres font leur apparition. On note parfois des crises diarrhéiques.

Perte de poids. — C'est un signe constant et progressii variant naturellement selon le degré de l'obstruction. La courbe descendante est parfois interrompue par quelques ascensions. Finalement la cachexie apparaît. Il faut remarquer que Tenfant a la langue propre et qu'il éprouve une faim intense (sauf dans les quelques instants qui suivent un repas). L'estomac vidé, le nourrisson réclame à grands cris des aliments.

Voussure épigastrique et péristaltisme visidle. — La voussure apparaît naturellement quand l'estomac est dilaté par les aliments. Ses ondes péristaltiques sont visibles dans un tiers des cas. C'est un signe relativement tardif, car il dépend de l'hypertrophie de la paroi de l'estomac. Les ondes antipéristaltiques n'ont été signalées que dans deux cas.

Dilatation de l'estomac — Elle peut manquer, l'estomac étant au contraire normal ou même contracté.

Tumeur. — La tumeur est signalée dans la moitié des cas récents (depuis Jaurès, 1905). 11 faut se rappeler que chez le jeune enfant le pylore est plus complètement recouvert par le foie et échappe plus facilement àlapalpation. Les deux causes principales d'erreur en présence "de la tumeur pylorique paraissent être : un ganglion hypertrophié et de solides adhérences péri-pyloriques dues à une péritonite fœtale.

Peu à peu l'amaigrissement s'accentue, la température

descend au-dessous de la normale et reufaDt meurt d'inanition. CependonI, la guérison peut survenir sous TinllHence d'an traitement médical, ou simplement de l'alimentntion par la sonde, l'enfant reprend du poids, se nourrit : l'obstacle pylo- Hque s'étant laissé forcer ou la cause du spasme ayant dis- Diagnostic. — Xous n'insisterons pas ici sur les éléments de diagnosLii; que ouus venons d'exposer. Quelle différence en effet faire entre la sténose hypertropliitjue et l'atrésie congénitale. Dans cette dernière les symptômes se monlrer.l dès la naissance, mais si elle n'est pas alisolue quelle différence établir entre les deux affections? La mort surviendrait plus vite dans latrésie du pylore. Ce diagnostic serait surtout un diagnostic poH mortem, clinîquement rien ne peut donner de renseignements, surtout si l'on songe qn'il est parfois difficile de sentir une tumeur pylorique.

Les polypes muqueux de ia région sont trop peu fréquents pour qu'il taille songera eux, bien qu'ils soient capables de causer un obstacle au passage des aliments.

Le rilrécissement congémial de l'intestin grêle se reconnaît à ce que les vomissements contiennent toujours de la bile, ce qui n'existe pas ou rarement dïusia sténose congénitale. L'évolution est aussi bien plus rapide : ce qui nous parait impossible ftdifférencier, c'est la sténose congénitale du simple spasme, du pyloru-spasmc essenliel décrit par Weq.l et Pkav. Dans ce dernier il manque la stase gastrique et la tumeur pylorique; mais nous avons vu que ces symptômes pouvaient également manquer dans l'hypertrophie congénitale sténosante. Il est donc bien difficile d'établir une démarcation entre ces deux affections.

PionoBtic. — Le pronostic est très grave dans les formes aîguSs, il doil être toujours réservé d'autant plus que l'intervention précoce, qui donne le plus de chances de guérison, est retardée à cause des améliorations apparentes que l'on note . au cours des cas clironiques. D'autre part, la vie estlongtemps compulibli- .ivec un degré moil<;ré de sténose.

RETRECISSEMENT CONGENITAL DU PYLORE 12t

Indications opératoires. — Les indications opératoires dépendent de la pathogénie qu'on adopte : si l'on admet une sténose hypertrophique vraie, on est conduit à considérer rintervention opératoire comme la seule chance de salut du petit malade. Si l'on considère que le spasme joue un rôle essentiel dans les Iraubles observés, on peut admettre que dans la majorité des cas le traitement médical suliit à amener la guérison. Quoi qu'il en soit, la mortalité des cas opérés est de 54 p. 100. Quant à celle des cas non opérés elle est fort difficile à évaluer à cause de la fréquence des erreurs de diagnostic.

Dans les cas graves l'indication opératoire est formelle ; dans les cas à évolution plus lente il y aura lieu d'intervenir quand le traitement médical n'aura donné aucun résultat après un temps raisonnable. Lorsqu'il existe des alternatives d'aggravation et de mieux, il y a lieu d'opérer pendant une période de santé relative.

Traitement. — De tout ce qui précède nous ne saurions tirer que cette conclusion : il faut tout d'abord employer un traitement médical. Certains cas en effet ont guéri ainsi. Ce traitement consistera en une réglementation des tétées^ en un changement d'alimentation : lait de vache, lait de chèvre si l'enfant ne peut s'alimenter au sein. On voit que jusqu'ici la thérapeutique n'a rien de spécial.

Batten a guéri un malade en quelques jours par le gavage, d'autres ont eu une amélioration par le lavage de l'estomac. Tous les procédés médicaux devront donc être mis à l'œuvre pour obtenir un résultat. Ce n'est que devant la persistance des accidents, l'absence d'amélioration, l'état d'inanition du petit malade qu'on pourra penser à une intervention qui ne sera justifiée que lorsqu'on aura épuisé tout l'arsenal thérapeutique médical.

Les interventions possibles se réduisent à trois : la dilatation du pylore, la pyloroplasie, la gastro- enter ostomie. La dilatation du pylore ou opération de Loretta semble la moins dangereuse, parce qu'elle est courte et non sanglante, mais les résultats sont peu brillants

i22 CHIRURGIE DE L ESTOMAC

Thompson a réuni 89 opérations pratiquées jusqu'ici se décomposant ainsi :

Pylorectoiïiie 1

Divulsions 17

Pyloroplasties ... 12

Gastro-entérostomies. 59

irisonf

i Morts

Mortalité

Il nous paraît que la gastro-entérostomie est le procédé de choix, non pas seulement en raison des résultats rapides qu'elle donne, de. Tisolement de la partie malade de Pestomac, mais aussi en raison du perfectionnement delà technique opératoire actuelle. C'est du reste la seule opération possible si Ton se trouve en présence d'un pylore hypertrophié, induré sur une grande longueur et sur lequel il est impossible de faire une pylorectomie.

ESTOMAC BILOCULAIRE

(Nous aurons en vue ici particulièrement l'estomac biloculaire congénital).

Définition. — Sous cette dénomination on doit comprendre une déformation permanente de l'estomac congénitale ou acquise, consistant en un rétrécissement divisant la cavité gastrique en deux parties, droite et gauche. Il ne s'agit donc pas de biloculation par contraction physiologique ou par compression, faits probables mais non décrits, et encore moins d'une déformation survenant à l'occasion de vacuité de l'estomac et s'effaçant à l'état de réplétion. C'est une déformation constante et définitive, qui prend aussi le nom d'estomac en bissac ou en sablier, et qui ne disparaît pas spontanément et à aucun moment.

Etiologie et pathogénie. — L'estomac biloculaire peut être congénital ou acquis. Cette dernière classe est de beau-

ESTOMAC BILOCULAIBE 123

coup la plus importante; nombre d'auteurs ont contesté l'existence d'estomacs biloculaires congénitaux, mais il n'est pas douteux cependant qu'ils existent : les uns ont signalé des faisceaux musculaires anormaux se croisant à la face postérieure de l'estomac biloculaire. D'autres des anomalies artérielles : les artères gastriques et pyloriques se terminant sans s'anostomoser au niveau du rétrécissement, ou bien chaque lobe stomacal ayant une circulation propre. Les explications qui ont été données de ces faits ont été nombreuses sans avoir rien de définitif. Qu'il s'agisse d'arrêt de développement partiel de l'estomac, ou de restes de lésions stomacales du fœtus, lésions guéries à la naissance, il n'en reste pas moins vrai que l'estomac biloculaire congénital a une existence nette.

Quant à la biloculation acquise, il n'est pas loisible d'admettre la biloculation qui existe seulement au moment des contractions stomacales. C'est un phénomène physiologique normal, ainsi que l'ont montré Roux et Balthazabd et qui explique la fréquence des estomacs biloculaires trouvés à l'autopsie. Il serait plus naturel d'admettre une lésion mécanique, soit qu'il y ait une compression par le ligament suspenseur da foie, le bord du lobe gauche du foie ou les côtes, tiraillement par l'épiploon gastro-hépatique dans les déplacements du foie. « Ceci expliquerait bien la fréquence de la biloculation de l'estomac chez la femme serrée dans son corset, mais on s'étonnera cependant de voir que la biloculation n'est pas aussi généralisée dans le sexe féminin. La compression, dit Chabrié, amenant une contracture, provoquerait secondairement un raccourcissement réel et cette biloculation favoriserait à son tour le développement de l'ulcère de Testomac. »

Pour notre part nous croyons que Vulcére est primitif et la biloculation consécutive à la cicatrisation. C'est ainsi, qu'on a pu décrire l'estomac biloculaire à la suite de corps étranger, de traumatismes, de brûlure stomacale et même d'épithéliomes. La cause la plus fréquente n'en reste pas moins l'ulcère, et l'ulcère siégeant sur la grande courbure, sur la petite courbure, sur la paroi antérieure, sur la paroi postérieure, par ordre non

CHlBUBfitE DB L ESTOMAC

'■ fréquence mais de protiuclion de la biloculalion- (Voy. j.Ufcére, p. 276).

Les auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence des K formes congénitales ou acquises. Pour Fehket la fréquence de r CBS derniÈres serait de 49 pour 21, pour Salvatohe Catellani L de 89 pour 43,

Pig. 26.

umfl de 67 ftoi) (d'aprùs

Auatomie pathologique. — Le rétrécissement qui sépare I l'eslomnc biioculaire eu deux poches a un siège absolument L vamble. Eu générai, cependant, il se trouve plus rapproché du r canal pylorique que du cardia. Ce rétrécissement n'existe paa I le plus souvent aui dépeus de toute la circonférence de l'esto- I mac mais souvent aux dépens de l'une des courbures (la grande Lgënéralement) des faces stomacales. Ce rétrécissement peut ne ^s èlre unique, mais en général un seul est bien marqué, ■iasant dans la covilé stomacale une lumière plus ou moins

ESTOltAi; BILOCULAIRE

>ëtri>ite qui peut aller jusqu'à moins iT un centimètre de diamètre.

On ne trouve aucune altération des parois dans la forme

congénilale ; dans la forme consécutive à TulcÈre au contraire

loatcrieilro.

trouve des lésions Je sclârose plus ou moins Étendues,

{ouvenl une ulcération en voie d'évolution, une cicatrice

ichiltre ou la muqueuse a disparu aussi souveut des adhé-

inces aux organes voisins. Les deux poches peuvent de par

■ tS6 CHrBtROlK DB t'ESTOHAC

V ce fait avoir des direclions 1res diOereiites l'iuie de l'autre. L Jauoulaï et BoiîVËRET ont pablié une observation où les deux

■ poches étaient accoli^es par leurs faces antérieures. D'autres

■ auteursrapportent des torsions telles dR la poche pylorique, et Kque le pylore se trouvait en arrière du cardia.

m La dimensioH des poches est variable; en général la poche Keartiiagut.' est la plus volumineuse.

W Dans un cas j'ai vu la portion pylorique d'un estomac bilo-

culaire si peu développée qu'il était absolument semblable à

l'intestin grêle. Quant aux ulcères ils peuvent se trouver

aussi bien dans l'une que dans l'autre poche, quelquefois

daus les deux. L'existence d'un seul ulcère en avant et non

L-loin de !a portion rétrécie serait un signe d'ulcère développé

K.sur un estomac en sablier congénital, il serait favorisé parla

Kpression desalimentsdaus leur passage sur un canal rétréci

■j^ouvent à son plus haut degré; Sievems a signalé ces faits

K'^ans 13 cas surS2, c'est-à-dire dans 60 p. 100 des cas. Il existe

K cependaut d'autres signes pour reconnaître la forme congénï-

^lale de la forme acquise. Dans ta variélé congénitale, le rétré-

màssemeiit est plus serré, il n'eanste pas de traces d'inflammation

F^u d'adhérence», ta forme esl régulière, les parois de l'organe ont

Wufte apparence nonnale.

■ Sympt&mes. — L'estomac biloculaire congénital ne donne Llieu k aucun symptôme net lant qu'il n'est pas'le siège d'une lilésion, soit organique, soit spasmodique, qui augmente le Krétrécissement, ou seulement attire l'attention du câté de l'est'toniac sons permettre cependant de supposer qu'il s'agisse l'd'une biloculatioD. Il peut y avoir seulement des signes d'ul- |. cère, et la biloculation passe inaperçue même au moment de Pil'inlervention.

t Cependant il n'est pas rare de décrire comme seuls symp- ■tAmes, de la pesanteur épigBstrique.'des vomissements sans

■ qu'ils n'aient rien de pathognomonique.

ft A rimpeelion, il est possible quelquefois de voir des contrac- Etions péristaltiques de l'estomac après l'ingestion d'aliments. bar la palpalion, douloureuse quelquefois, il est possible tout

ESTOMAC BILOGULAIRE 127

d'abord de reconnaître du clapotage stomacal à jeun; en même temps la percussion constate que même avec ce résidu stomacal, il n'existe pas de dilatation vraie ; on peut reconnaître du reste deux foyers de sonorité. A V auscultation on entend des bruits de glou-glou caractéristiques isochrones aux mouvements respiratoires provoqués par la contraction du diaphragme faisant circuler les liquides par un orifice rétréci à travers les deux poches stomacales. Il en résulte une collision des gaz et des liquides produisant un gargouillement rythmé par la respiration (Lyon).

Par le lavage stomacal il sera possible de se rendre compte de la stase alimentaire à jeun, et aussi de voir si l'on peut retirer tout le liquide introduit, s'il n'en a pas passé dans la poche pylorique. Dans certains cas même, le liquide d'un lavage est ressorti propre d'abord puis secondairement troublé, mélangea des débris alimentaires.

C'est à V insufflation de Vestomac qu'il faut demander le dernier et sûr élément de diagnostic. L'estomac paraîtra nettement bilobé, et il sera possible en percutant, de délimiter les deux poches et la situation de la portion rétrécie. On sera aussi renseigné sur la fixité de l'estomac, sur celle du pylore, s'il existe des adhérences ou non.

Pour plus de détails lire, p. 276, sténose médio-gastrique ou estomac biloculaire.

Marche. — On ne peut dire que la biloculation de l'estomac ait une caractéristique spéciale dans son évolution. C'est l'affection surajoutée, dans les cas congénitaux, c'est l'affection causale dans les cas acquis qui donne à la maladie l'aspect sous lequel elle se présente, c'est un ulcère de l'estomac qui évolue, et qui expose le patient à toutes ses conséquences. Le pronostic sera celui de la maladie prédominante. Dans certains cas une complication peut se produire assez rare, du reste, c'est le volvulus du pylore se manifestant avec les signes d'un étranglement interne, et nécessitant une intervention immédiate. (Voy. volvulus de l'estomac, p. 106).

CHIRCRGIE DK t. ESTOUAC

Diagnostic. — L'insufflation fera reconnaître la bilocula- Flion, permettra de la distinguer de la dilutalion simple de ^'estomac, et de la sténose pylorique. Le diaguosLlc d'estomac biloculaire posé, il faudra discuter l'intervention .

Traitement. — Il ne saurait exister aucun doute sur le aitement de l'estomac biloculaire congénital. Aucune inter- Lvention n'est nécessaire tant qu'il n'existe pas de stase, ou de uymptômes gastriques inquiétants. Les indications opératoires Esont donc absolument étrangères à ia biloculation et il arrive ■jQéme que les indications opératoires s'imposent sans que le ^diagnostic d'estomac biloculaire ail été fait.

Cependant lorsque par exemple, avec des signes d'ulcère de ll'estomac, on aura pu constater qu'il existe une légère bilocu- >u sera autorisé à employer le traitement médical de [^'ulcère.

Ce qu'il importe avant tout, c'est de ne pas laisser de stase jastrique.

Ce traitement ne s'appliquera du reste qu'à l'estomac bilo-

ralaire congénital, car dans la biloculation acquise, il est bien

iijillicile d'admettre que cette thérapeutique ai t quelqu'influenoe

^nr les lésions de sclérose qui ne semblent pas rétrocéder. Dans

s on aura donc recours au seul traitement curaliT, au

traitement chirurgical .

Trois opérations peuvent être tentées :

La gastroplastie ; La gaslro-gastrostomie ; Lagastro-entérostomie.

Les indications respectives de ces opérations seront discutées [plus loin au clinpitre ulcère. (P. 28i et suiv.).

D1SL0C.\TI0N VERTICALE Dli L'ESTOMAC

n rare cliez l'homme, p i la femme et ses caus

■ n'existe pour . les |)Ius fré-

DISLOCATIONS DE L ESTOUAC

quentes : le port du corset, le relâchement de la paroi abdominale à la suite de grossesse, ou après un amaigrissement profond, ne font peut-être que démasquer une disposition congénilule.

Fig. 28.

Ptôse de l'estomac avec couduro |iylorique.

Le point le moins fixe de l'estomac, c'est-à-dire le pylore, se rapproche de la ligne nuidiane, rient quelquefois même à gauche de cette ligne en s'abaissant avec le foie. La petite courbure s'efface, forme une sorte de V dont les deux branches sont parallèles à la colonne Tertébra!e(flg. 28). Tiraillé par l'épiploon gastro-hépatique, le pylore entraîne avec lui la première portion du duodénum; la seconde restant fixe, il se

i30 crirubgh de l'estomac

produit un rétrécissement cause de stase. A côté de ces lésions on trouve des déplacements du côlon, du rein, du foie, de ia rate, déplacements s'accompagnant souvent de déformations.

Il existe cependant différents degrés de dislocation stomacale d'une importance assez grande au point de vue de l'intervention. Avec Vautrin de Nancy nous distinguerons :

La dislocation stomacale essentielle due au corset ou à la faiblesse des ligaments suspenseurs ;

La dislocation concomitante à la ptôse viscérale généralisée.

La dislocation compliquant la sténose py torique .

L'on comprend que chacune de ces formes présente des symptômes propres à l'affection qui lui a donné naissance. Nous n'aurons en vue ici que les symptômes donnés par la dislocation essentielle, ou consécutive à la ptôse viscérale généralisée.

Symptômes. — La dislocation verticale de l'estomac offre peu de symptômes fonctionnels. En général il y a des pesanteurs stomacales, de la difficulté de la digestion, une stase gastrique qui ne se produit que dans la station debout. Dans la situation couchée, le pylore non tiraillé laisse passer les aliments, l'estomac se vide, et on ne constate pas à jeun de résidu. Cependant sous l'influence de la stase diurne Testoniac finit par se dilater, et les symptômes de pesanteur et de tiraillements finissent par devenir une véritable gêne, et tous les signes de l'ectasie gastrique avec résidu digestif le matin à jeun, indiquent la permanence des lésions.

A l'inspection, on constate que le creux épigastrique est affaissé, et il est facile chez les sujets maigres de préciser la petite courbure dessinée sous la peau. En même temps la percussion, la palpation, montrent quel est le degré de la dilatation stomacale concomitante.

L'insufflation en accusant les saillies et les courbures rend uu compte exact du degré de dislocation de l'organe.

C'est en examinant le reste de la cavité abdominale qui présentera d'autres ptôses, ou le thorax qui sera déformé, en