CONTUSIONS DE L ESTOMAC

Étiologie. — Par sa situation derrière les côtes et le diaphragme, l'estomac se trouve assez protégé pour n*être que rarement atteint dans les cas de contusions abdominales. 11 semble bien en effet qu'il doive être en état de distension soit physiologique, soit pathologique pour qu'un traumatisme puisse l'atteindre. Goull Mackenzie (de Calcutta) n'a trouvé une rupture de l'estomac qu'une seule fois sur cent onze observations de contusion abdominale. Cela montre assez le peu de fréquence de V affection; la rupture de Testomac est le fait des grands traumatismes, des écrasements de l'abdomen, dont le diagnostic est évident et où il ne peut exister de signes indiquant spécialement la lésion stomacale; la mort survenant rapidement. Nous n'insisterons donc pas ici sur les grandes contusions abdominales, ne traitant que les contusions pour ainsi dire localisées à l'estomac qui donnent lieu à des symptômes bien nets et que l'on n'a pas coutume de décrire spécialement.

A côté des grands traumatismes abdominaux qui laissent une trace sur la paroi abdominale, des traumatismes moindres, ne causant pas de lésions pariétales, sont cependant la cause

CHIRURGIE DE L ESTOITAC

d'altérations stomacales. C'est ainsi que l'on relèïe coup de oing, coup de pied, chute sur un corps dur. tampounement, etc., n'ayant provoqué aucune l&ion pariétale.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les altéralions stomacales consécutives à un traumatisme relèvent de deux mécanismes : Vécraeenient des parois on leur éctaUment. Il est une conditiou importante, prédisposante à une altération des parois après un choc, c'est la plénitude de l'estomac. La distension stomacale par les gaz cepend.int n'est pas, suivant LoNiiUET 0 favorable 6. la rupture, en raison de l'élasticité, même des gaz, tandis que la distension par les liquides la favorise au contraire u. L'estomac distendu ne peut fuir et vient s'écraser contre la colonne vertébrale, pris entre cette dernière et le corps vulnêrant. Cet écrasement suppose ï distension moyenne de l'organe. Si la distension est as grande, il ne se produit plus alors un écrasement mais un éclatement.

Le siège des lésions est variable, sans qu'on puisse pri'ciaei le point le plus fréquemment vulnéré.

La rupture complète des tuniques est asseï rare et résulte d'un traumatisme très violent. Dans une observation de Rkhs une chute asses élevée sur une barre de fer produisit deux Gssures superficielles de la paroi antérieure de l'estomac et une rupture totale de 10 centimètres de longueur, de la paroi postérieure. Le plus souvent il s'agit d'une rupture iMomplèU. soit par éclatement, soit par écrasement.

La première lésion, la plus légère, est une dëchlTure de lu muqueuse, qui se compliquera de lésions musculaires ou luleuses selon la violence du traumatisme. En général le périloine résiste, formant momentanément une faillie barrière aux aliments et au sang qui, après sphacèle rapide de cette mince paroi, s'épancheront dans l'abdomen (Février).

A un degré moindre encore le traumatisme provoquera de-s lésions de pronostic moins grave et moins immédiat. C'est ainsi qu'il peut se produire de simples ^sfires de la pan.i des keinatomes oofu-ccutifa. Ceux-ei décollent les tuniques

rectiLnt donnent lieu à des abcès de Rose) ou k des kystes trauma-

et secondairement e ta paroi stomacale (Rici tiques (ZiBSLBEi).

Enlin il ne faut pas oublier la production de certaim ulcères de l'estomac dont l'origine traumatique n'est pas douteuse. (Voy. Ulcère.) Tout ce que nous devons en dire ici, c'est que TuIcÈre peut suivre de quelques semaiiie« le traumatisme ou n'apparaître que p[usieurs mm après. La pathogénie en est difficilement abordable puisque par une plaie expi^rimenlale de la muqueuse dous n'avons jamais pu provoquer l'apparition d'un ulcère gastrique. Mous avons essayé eu vain de reproduire expérimentalement, sur des chiens, les contusions de l'esLomac; c'est là Ude intéressante élude à reprendre.

Symptômes. ~ Nous n'insisterons pas ici sur les symptûmes des contusions abdominales graves dont la contusion de l'estomac n'est qu'un épiphénomèue. Ce qui domine la situation, ce sont les signes généraux : pelitesse et fréquence du pouls avec hypothermie, météorisme abdominal avec contracture lies muscles, anxiété respiratoire, anurie. etc. ; il n'importe pas de voir si parmi les symptômes offerts par le palient il en est qui peuvent faire faire immédiatement le diagnostic de lésion stomacale. En [irésence des symptômes que nous avons énumérés, il n'y a pas lieu de s'attarder longtemps à faire un diagnostic précis, il n'y a qu'une indication formelle d'une intervention qui doit être immédiate.

Ces symptômes susceptibles de préciser une lésion gastrique ne sont bien nets qu'après que les phénomènes de shock du début, se sont dissipés, et. si le malade ne succombe pas rapidement. Le seul signe qui puisse faire penser à une lésion stomacale est le vomissement de sang et encore la contusion doit-elle être légère, car dans les ruptures le vomissement fait défaut el encore ce dernier peut n'être pas pathognomouique d'une lésion de l'estomac puisque dans un cas le sang venait du poumon. La matilé dans les hypocondres après un choc de l'épigastre indiquerait au moins une rupture vasculaire grave.

''13S CBJBmaa de lestohic

La disparition de la maiité hépatique dans \^.s mësies circonstanoeB indiquerait uue ruplure du Lube digestif qui, vu le siège dit traumaLisme, devrait être localisée à l'estomac.

Un symptSme sur lequel on a insisté à juste titre, c'est h contracture des muscles abdominaux, conslituanl le ventre de , bois. Sans être pathogaoïnonique il a, comme Démons l'a iiiea dit, une valeur tr&s iroporlante; pour ma part je De puis lai accorder une valeur absolue, car deux fois il m'a trompé, jae faisant pratiquer deux laparotomies inutiles.

A coté de ces coutusioDS graves dès le début, il ea ut d'autres dont les symptômes atténués sont trompeurs et dont les accidents nienai;ants ne surviennent que dans les joun gui suivent le Iraumatlame, Ce sont les cas qui semblent correspondre aux ru/jîuresincomjaiéfBs de resfomac, où le péritoine seal n'ayantpas été atteint (orme momenlanémeut la seule protection delà cavité séreuse. 11 semble bien qu'il ensoit ainsi dans les cas où les accidenta péritonéaui n'éclalenl qu'au troisième ou quatiiéme jour. Là encore une intervention doit être rapide. On ne doit pas compter en effet dans ces cas sur l'indication donnée par les vomissements alimentaires ou sanguins. Les premiers peuvent manquer, et le sang peut s'infiltrer entre les parois. Ce août donc les signes de péritMiite qui commandent l'interventioa en même temps qu'ils précises! le diagnostic.

Sont plus importantes k considérer au point de vue du tnûtemenl, les contusions qui s'accompagnent d'une tniptureiTiOMnplèle al légère des tuniques. Si dans le cas d'une coatusiou légère de l'abdomen n'ayant pas donné lieu à une réaction péritonéale nette, il se produit d'une fai.on précoce un vomissement de sang, on pourra certainement conclure 6. une lésion stomacale. C'est l'absence de grands symptômes masquant la lésion stomacale, qui permet à celle-ci de s'imposer au diagnostic. La gastrorragie peut être extrêmement abondante et meltre les jours du malade en danger. Tantôt l'écoulement du sang est continu, tantôt intermittent. 11 disparaît quelquefois m]^dement. Dans certains cas on a vu ta gaslroirtgie réapparaitre au bout de quelques jours alors qu'il semblait que la guôrisBU

CONTUSIONS DB l'estomac 139

ftthtH Stre obtenue. Il s'agit d'ua ulcère Iraumalique secondaire du vraisemblablement fi une infection. La gastrorragie s'accompagne toujours de douleitTii vives dont le &il^^c. est le creux épigastrique, douleur précédant le plus souvent l'hêmalémëse et se continuant après elle. La région stomacale est douloureuse à la palpation. Celle-ci provoque une contraclum iee mtufchs droits de l'abdomen, gênant l'exploration qui ne pourrait vrai se mblablt! ment être fructueuse que s'il y avait uii gros hématome de volume suffisant pour former tumeur.

Les phénomènes douloureui s'amendent en général rapiden«nt et rbémalémèse disparait d'elle-même. S'il s'agit d'uji ulcère traumatique il cède en général rapidement à un ti-aitement approprié, ce qui permet de le distinguer de l'ukèri' rond médical.

Pronostic. — Le pronostic est variable avec les différentes formes. Daus les cas de ruptures complètes et étendues, à part le cas de Ruas rapporté plus haut, il ne semble pas qu'il y ait eu de guérison. AnenNETHr cite un cas de contusion de l'estomac suivi d'adhérences assez complètes pour que, après la chute des escarres, le contenu de l'organe se déversilt dans une sorte de poche qui progressivement gagna le pli de l'aine où elle s'ouvrit. Gulnard opéra le qualrifeme jour nprès l'accident une perforation siégeant sur la petite courbure; le malade guérit, bien que la cavité abdominale fut pleine de bouillon, de lait et de vin.

Le pronostic est dominé par l'intensité du sbock et par l'iutection péritonéale aiguë. A propos de l'infection péritonëalc par le contenu stomacal, je vous rappelle l'importance de l;i vaeaité de l'organe au moment de la blessure et de ['abxence de prite de boisson ou d'alimeiUs après l'accident. Faisons remarquer également le peu de virulence du contenu stomacal, en raison peut-être de racidilé du suc gastrique; ce peu de virulence est bien connu de nous tous. Le pronostic dépend également dans une large mesure de la rapidité de l'inlerveniion.

Daus les cas légers de contusion stomacale au contraire, le pronostic paraît bénin. 11 reste à faire cependant la dilTcresce

Hio

aaïKDBOiK ai i,bstohac

entre une rupture qui peut paraître légère et s'aggraver sec dairement soit du fait de l'intensité de l'hémorragie, soit du fait de l'infection, ou même de la perforation. Il importe dan» ^ ces cas de surveiller soigneusement les malades et se tenir prêt à uue intervention.

Traitement. — Le diagnostic de rupture viscérale implique une laparotomie immédiate.

Celte formule un peu générale s'applique au cas particulier de rupture stomacale complètes! le diagnostic a été fait. On doit tenir compte cependant du coUapsus précoce, qui est nue contre-indication formelle ; il faut d'abord par des slimulanls mettre le malade en état de supporter la grave intervenUoD i qui est la laparotomie dans ces cas. A ce propos se pose uae question de thérapeutique de la plus grande importance : temporiser sous prétexte de coUapsus, c'est permettre à la lésion causale d'évoluer, c'est donner libre champ au développement d'une péritonite. D'autre part, la gravité des opérations faites en plein coUapsus est de notoriété commune. Je pense donc que les injections de sérum et d'huile camphrée doivent pré- i céder de très peu de temps, doivent être presque synchrones de l'intervention chirurgicale. ,,

Nous n'insisterons pas sur la technique opératoire. Due i -fois la rupture stomacale trouvée on la suturera ainsi qu'il est ' décrit. [Voy. Teckaique.) Seule la question des lavages du péritoine mérite discussion; pour ma part, je n'ai pas recours à cet expédient, je me contente d'essorer avec le plus grand soin toutes les régions contaminées, et pour cela j'emploie .exclusivement k gaïe aseptique, puis je draine l'abdomeD dans tous les poiuts dëcUves.

Il est plus délicat de posée un diagnostic d'iule rventioa dans les cas de contuiiont paraissetnl légères avec phénomènes gastriques prédominants. Ou bien la contusion abdominale donne peu de si/mptômei el rien ne fait penser qu'il y ait rupture ' d'un viscère ; il peut s'agir dans ces cas d'une rupture incomplète : c'est alors que les vomissements alimentaires ou sanguins acquèrerout uue grand* importance dans l'établiBSemeot

PLAIES DE LESTOXA.C 141

du traitement. Mais ce symptôme manque souvent, nous Tavons vu. Nous ne pensons pas que Ton doive attendre Tapparition. des phénomènes infectieux pour intervenir. // vaut mieux opérer qu^attendrcy lorsqu'on est dans le doute. Qu bien, il n'y a que des symptômes gastriques sans réaction abdominale, douleurs, vomissements sanguins; dans ces cas, nous croyons qu'il vaut mieux attendre, qu'il faut mettre le malade au repos absolu, à la diète complète, immobiliser l'abdomen par l'application de glace et l'ingestion d'opium. L'intervention ne s'imposerait que si l'hémorragie était par trop abondante et mettait la vie du malade en danger. A propos de cette règle de l'intervention dans les traumatismes abdominaux, il me semble que la pratique doit être différente suivant :

i^ Que le blessé est apporté dans un service de chirurgie.

2» Qu'il est loin de tout chirurgien capable de l'opérer.

2^ Qu'il s'agit d'un blessé sur le champ de bataille.

Dans les deux derniers cas la règle d'intervention est purement théorique, l'expectative doit être la règle dans la pratique.

Comme les plaies du reste du tube digestif, ces plaies de l'estomac doivent être étudiées selon qu'elles sont produites par une arme blanche ^ ou une arme à feu, car si les symptômes généraux sont à peu près les mêmes dans les deux cas, les lésions, révolution et le pronostic sont différents.

Nous laissons de côté les piqiîres de l'estomac dont la ponction est le type, elles ne nécessitent aucun e^ntervention spéciale puisqu'elles ne donnent lieu à aucun accident. (Voy. également Physiologie des tuniques de l'estomac.)

CilinUnOIE DE LBSTOMAC