PLAIES PAR ARMES A FEU

Beaucoup plus fréquentes que les précédentes, elles s'observent surtout dans la chirurgie d'armée. Cependant dans la pratique civile on en voit souvent à la suite de tentatives d'assassinat ou de suicide. Tout ce que j'ai dit du siège des plaies par tentatives de suicide chez la femme est également applicable ici. En général la plaie stomacale nest pas unique et s'accompagne d'autres lésions des organes abdominaux, surtout de l'intestin. Il convient de faire une distinction entre les plaies produites par les projectiles d' année ^ et les plaies des projectiles de revolver ordinaires. Les premiers animés d'une grande vitesse, perforent le corps de part en part, les autres de vitesse initiale beaucoup moins grande font des plaies plus larges et le plus souvent restent dans les tissus.

CHIBURGIB DE l'eSTOUAC ^

CHIRtTBQIE DE L BSTOHAC

Unns un travail sur ce sujet, FoRr.rRS et jKxsnRAu distinguent trois ordres de lésions : perforations, éra/lures, coiiCasions. selon la force de péoétratioD, le calibre et l'aagle d'iaci- , deoce des projectiles.

Les perforations sont le plus souvent doubles, l'estomac étant traversé de part en part. Rare ment la halle reste dans l'estomac : en effet une seule fois sur 112 observations lo balle est sortie spontanément par l'intestin (Bernays). Les orifices lïentrée et de sortie ne correspondent pas l'un à l'autre en général, bien que !e diamètre des plaies soit sensiblement égal. De même Vorifise séreux et l'orifiae muqueux ne se correspondent pas, l'aspect des plaies est vaguement circulaire, h bords déchiquetés, éveraés eu deLors, disposition que l'on trouve aussi, mais bien plus étendue, avec une grande perte de substance lorsqu'une charge de petit plomb a été tirée à courte distance. . Autour de bords très découpés il existe dans ce dernier cas de petites perforations dues aux grains de plomb qui se sont écartés du reste de la charge qui a fait balle.

Les lésions varient avec la direction lîu projectile, selon qu'il frappe l'estomac perpendiculairement ou obliquement. Les petites balles du commerce peuvent courir obliquement dims la paroi stomacale relativement épaisse; alors le tissu séreux ne correspond pas au tissu muqueux, entre eux existe un trajet véritable musculo-séro-rouqueux qui se traduit par une eccliymose superficielle et muqueuse. Dans le premier cas, la plaie est nette, du même diamètre que celui de la balle, dans le second la plaie est plus large, plus déchiquetée. Loraqrie la balle a pénétré prl^s d'un des oriflces, il reste de l'esLomac deux petites lauguettes intermédiaires que l'on voit aussi lort- i que le projectile a atteint une des courbures de l'organe, ce | qui souvent fait croire à une énorme perte de substance.

Comme dans les plaies par instrument piquant, les bords de 1 la plaie se rejoignent et Font une occlusion à peu prés complète I lorsque l'oriiiue est petit. Secondairement en avant de la per~ | foration s'organiseront des adhérences protectrices. Cependant deux complications sont Ix craindre qui constituent la gravil^

; plaies de l'estomac. C'est l'ouverture d'un estomac p/rift I

PLAIES DE l'estomac 147

qui répand dans le péritoine des produits septiques, c'est la blessure d'un vaisseau important qui tue le malade par hémorragie. Cependant la muqueuse stomacale, comme dans toutes les plaies moyennes peut venir faire issue à la peau établissant une fistule gastro-cutanée d'emblée ; les cas du Canadien de Beaumont, des malades de Cannizaro et de Smith, qui ne donnèrent lieu à aucun accident d'infection, bien qu'ils constituent des faits isolés n'en restent pas moins des exemples que l'on doit rapporter.

Les tuniques superficielles de l'estomac étant seules atteintes constituent Véraflure. Celle-ci est beaucoup moins grave que la perforation. Cependant il arrive que les tuniques se sphacèlent et que secondairement à la chute de l'escharre, les liquides stomacaux s'épanchent dans le ventre et entraînent la mort.

Les contusions par balles sont de deux sortes : de dehors en dedans, de dedans en dehors ; ces dernières se produisant après perforation des tuniques opposées. On pourrait croire que la contusion stomacale de dedans en dehors est bénigne, mais l'observation rapportée par Guinard montre une plaie de la tunique interne de l'estomac sans perforation, plaie ayant déterminé une hémorragie mortelle. Dans les contusions de dehors en dedans la balle est retrouvée dans l'estomac au milieu de sang et de débris alimentaires, elle peut être rejetée par vomissement (Culbertson) ou avec les matières fécales par l'anus (Dùpuytren). La paroi contusionnée présente une tache ecchymotique plus ou moins grande, quelquefois même elle est le siège d'une hémorragie, plus tard cette ecchymose pourra se transformer en ulcère traumatique (Forguk et Jeanbrau), capable de causer une grosse hémorragie secondaire. Ce qu ajoute à la gravité des plaies de l'estomac par armes à feu, ce sont les lésions des autres viscères, une éraillure de l'estomac s'accompagne de plaie de la rate, de l'intestin, du foie, de la cage thoracique et des organes qu'elle contient. Aldibert cite un cas de plaie de l'estomac, du diaphragme, de la plèvre gauche du poumon : l'estomac distendu par les gaz

î L ESTOMAC

avait passé pa.r la plaie du diaphragme el se Irouvail. daDS la plèvre, Lambhbt cite un aulie cas où l'eslomac avait passé dans la plèvre, d'où il fut impossible de le retirer.

Symptômes, Signes patkog;nomoiiiqueB. — ' L'écoulemeat î par la plaie du contenu stomacal dont la réaction acide est | n'caractérislique, est exceptionnel [un cas de Makin, guerre , rjboër); une tois on constate une hernie par la plaie d'un lam- \ beau stomacal (Ottis). Sans, parler de ces cas où on constata P des signes patliognomoniques. il en existe un certain nombre : qui permettent de supposer une plaie de ce viscère. Nous n'insisterons donc pas ici sur les signes de réaction périlonéale, communs à toutes les plaies pénétrantes de l'abdomen, mais ■■ de certains s'jmptûmes qui peuvent Faire on stomacale seule, ou à une lésion concomitante d'une autre pnrlie du tube digestif. Du reste, on ne doit pas s'attarder à leur recherche, la conduite à tenir dans i étant la même; il faut opérer lorsqu'on se trouve eu présence d'une plaie pénétrante de l'abdomen, quel que soit î pas h discuter les symptômes ï- ni à eu peser la valeur différenlielle ; le diagnostic précis se n opérant, et la seule préoccupation doit être, en chirurvile, de faire une intervention aussi précoce que possible.

Les douleurs de la paroi, les pliénomèneH de shock avec , pâleur de la face, sueurs froides, syncope, les nausées, hoquets et quelques vomissements alimentaires accompagnent toute plaie ou cimlusion de l'abdomen et sont des piiénomènes immédiats n'offrant rien de spécial . Cependant si les vomisêemenls tonl I sanguinolcnls il est bien prabaiile que l'estomac a été atteint, J mois il ne faut pas compter sur ce signe qui n'est pas cons- I tant; en e(Tet sur 25 cas de blessure de l'estomac par armes J à feu, U'«K a trouvé seulement 9 fois ce sympléme et Vcu- I LiBT une fois sur 13 observations de plaie stomacale par armes I blanches. 1

Il est plus important d'étudier la riijion vulnérée et de s'en- I quérir de la direction de l'arme si foire se peut, bien que les ]

PLAIES DE l'estomac 149

renseignements donnés par cet examen n'aient pas, eux non plus, une valeur indiscutable dans la précision du diagnostic. La plaie d'entrée ofTre des aspects différents : dans les blessures par armes blanches les lèvres cutanées sont nettes, rapprochées Tune de l'autre ; elles sont noirâtres, irrégulières, déchiquetées, entourées d'une zone ecchymotique dans les blessures par balles. L'orifice est plus ou moins grand suivant le diamètre des corps vulnérants dont il représente parfois la forme en coupe ; il est possible d'y voir avec de petits caillots des fragments de corps étrangers, de vêtement. Il s'écoule peu de sang par l'orifice, l'hémorragie étant insignifiante dans les plaies par balle, un peu plus abondante dans les plaies par armes blanches. Nous exceptons bien entendu les cas oii un gros vaisseau de la paroi aura été touché par le corps vulnérant quel qu'il soit. La plaie de sortie, si elle existe permet de juger de la direction du trajet et de préjuger des organes atteints^

La blessure d'un vaisseau intra-abdominal donne lieu à une hémorragie assez abondante, qui va se collecter dans les fosses iliaques où l'on trouve de la matité à la percussion ^ Cette matité est due aussi quelquefois à un écoulement des liquides de l'estomac ou de l'intestin. Si l'on joint à ces signes la disparition de la matité hépatique, indiquant qu'il existe des gaz libres à l'intérieur de la cavité péritonéale, on aura la certitude qu'il s'agit bien d'une plaie pénétrante du tube digestif, mais sans indication que l'estomac a été touché.

Si la plaie abdominale est assez large pour qu'on puisse voir la plaie du viscère sous-jacente, tous les doutes sont levés. Ces

* S'il s'agit de plaies de vaisseaux sous-séreux : coronaire stomachique, cercle artériel, l'hémorragie a lieu dans le péritoine ; s'il s'agit de vaisseaux sous-muqueux, hémorragie dans restomac ; il y a hématémèse parfois abondante et répétée fournie par de trèô petites artérioles sous-muqueuses. Suivant le vaisseau lésé l'écoulement du sang se fait : a) en avant du tablier épiploïque ; b) en arrière de lui. 1® à gauche du promontoire dans le petit bassin ; 2» à droite du mésentère dans la fosse iliaque droite. La collection sanguine dans l'arrière cavité des épiplons peut passer inaperçue malgré la laparotomie si elle n'est pas cherchée; j'en connais une observation.

ISO CHmnttOIk DE LESTnlIA.0 I

plaies larges assez peu fréquentes sonl le résultat d'une blessure par arme Llanche. et c'est daos ces cas qu'il est possible de voir celte complication de la hernie du point atteint avec F fistule gastro-cutanée. Celle dernière se (ait parfois d'emblée, t on l'a vue se produire au bout de deux ou trois jours, quelque- I fois après sept semaines (Maillot).

I Abandonnée à elle-même une plaie de l'estomac peut guëf rir lorsqu'elle est le résultat d'une blessure par un insti-ul ment piquant. (Nous avons vu plus haut le mécanisme de I l'oblitération de la plaie), mais il ne faut pas compter sur I celte évolution heureuse, il Tant intervenir avant que des complications fjraves n'aient rendu toute opération inutile. La mort peut survenir rapidement par hémorragie d'un des vaisseaux de l'estomac, hémorragie qui peut se fairn aussi bien dans lo péritoine que dans la cavité stomacale : les phénomèuesde shock du début ne se dissipent pas et le malade meurt exsangue; ces faits sont rares. Plus fréquents sont ceux où \'in,feetion emporte le malade, la péritonite débutant soit brusquement, soit insidieusement quelques heures après l'accideot. Il faut noter la fréquence des accidents de péritonites terminées par guérison [Tramsvaal, 13 cas, il fois accidents péritonéaux, I mortel [Stbvknsos). I! peut se faire une infection localisée, d'où formation d'abcËs sous-pb ré niques, ou siégeant dans l'arrière, cavité des épiploons, en avant de l'estomac avec fusée devant le grand épiploon '.

ProDOstio. — Si l'on consulte les statistiques on voit que la

j mortalité est très élevée, puisque dans celle d'O'ms il y a une

, seule guérison authentique sur 60 cas. Par contre Bailly sur

S8 blessures de l'estomac compte 75 guérisous dont G2 sans

interventions. Les Allemands en 1870 signalent 16 cas avec

i guérisous, ce qui donne une mortalité de 75, a et de 75 p. 100.

' Dana un cas. du Traosvaa,!. au troisième jour Makin iotervient.

LVI1) un ubcès situé entra l'âstoniac, le foie el le diaphragme, suture

ie pliùe stomacale prèa de 1&. petite couibure; mort au dixième

jour par tiëmorraglB due â la rupture d'une grasse lirancho du Irono

cwliuque attribuée k lu digestion des tissus par la séci'étîçn gastrique.

PLAIES DE l'estomac 1^1

Par contre, Stevenson cite dans le rapport officiel de la guerre boër, i3 coups de feu de restomac ; dans 5 de ces cas l'estomac seul était lésé, il n'y eut qu'une mort, dans 8 l'estomac était le principal organe lésé, il n'y eut qu'une mort, soit une mortalité de 15,3 p. 100 (un des blessés mourut par hémorragie, l'autre par péritonite). A noter que dans 11 cas il y eut des signes de péritonite, 9 fois des vomissements, 7 fois des hématémèses, soit dans 53.8 p. 100 des cas. Il n'en reste pas moins établi que toute plaie de l'estomac est grave. Cette gravité dépend de la grosseur du projectile qui fait un orifice qui s'obturera d'autant moins facilement qu'il est plus gros; du point vulnéré, la blessure des courbures et des orifices étant plus grave, car elle provoque une hémorragie par suite de la richesse des vaisseaux dans cette région ; enfin de la vacuité ou de la plénitude de Vesiomac; dans ce dernier cas les liquides se répandent en partie dans l'abdomen, et enfin des soins que le malade peut recevoir, l'immobilité absolue étant, après l'accident, un facteur très important. La gravité augmente encore avec la coexistence fréquente des plaies des organes voisins; en effet Shroter sur 32 laparotomies pour plaies par armes à feu de l'estomac a trouvé 6 cas non compliqués et 26 cas compliqués avec 10 guérisons et 16 morts dont 5 chez des malades opérés plus de six heures après l'accident.

Les plaies de l'estomac par balles peuvent guérir avec formation de fistule stomacale; le cas le plus connu de ce mode de guérison est le Canadien de Beaumont. Chez un blessé de la guerre de 1870 une balle entre dans le rebord costal gauche, sort en arrière au même niveau; après quatre jours de fièvre on constate l'apparition de la suppuration et l'issue de carottes et de navets par cette plaie qui reste fistuleuse pendant deux mois.

On peut admettre cependant que les plaies par armes blanches sont moins graves que les plaies par armes à feu, à condition c[ue la blessure ne soit pas très étendue. Pour certains chirurgiens les plaies de l'estomac et de l'intestin par balles de revolver guériraient spontanément dans les deux tiers des cas (Reclus). Par contre pour la majorité « l'expec-

452 GHIRUAGIE DE L ESTOMAC

tation est dangereuse, elle fournit une mortalité de 60 à 75 p. 100 » (Ghaput) . Si ces statistiques pouvaient avoir une importance alors que la laparotomie était fortement regardée comme grave, elles n'ont plus qu'un intérêt historique actuellement, puisque les partisans de l'expectation eux-mêmes renient leurs anciens errements et conseillent l'intervention. (Soc. de Chir.y 1905.)

Diagnostic. — Le diagnostic absolument exact d'une plaie de l'ôstomac n'est souvent possible qu'après la laparotomie. Ce qui importe le plus, ce n'est pas de faire le diagnostic de plaie de l'estomac, c'est de faire le diagnostic de plaie pénétrante de Tabdomen impliquant une laparotomie immédiate.

Pour établir un diagnostic il faut tenir compte de la direction du coup d'après la position réciproque de l'agresseur et de la victime, de la longueur de pénétration de larme quand • elle est tachée de sang et du rapport des dimensions de sa coupe avec les dimensions de la plaie cutanée, position réciproque des trous d'entrée et de sortie. Enfin l'exploration aseptique est de règle dans ces cas.

Cliniquement le diagnostic de plaie de l'estomac peut être posé exactement dans quelques cas. Les signes de certitude sont : issue du contenu stomacal, hernie d'un lambeau de paroi stomacale; hématémèse (bien léger doute); balle rejetée par vomissement.

Traitement. — Dans la chirurgie civile et hospitalière, il ne saurait être question à l'heure actuelle de temporiser quand on se trouve en présence d'une plaie pénétrante de l'abdomen qui vient d'être produite S et surtout d'une plaie par arme à feu. Il ne faut pas attendre que des signes d'infection commandent impérieusement une intervention et ne la rendent par cela même souvent inutile^. L'absence d^accident

* Si l'on doute, il faut débrider la plaie pour s'assurer qu'elle est ou qu'elle n'est pas perforante.

* C'est également la doctrine acceptée parles chirurgiens anglais (civils et militaires; qui ont fait la campagne du Transvaal, aussi

PLAIES DE l'estomac 153

dès les premières heures peut être un signe trompeur. Budinger opéra sept jours après l'accident une plaie par coup de couteau dans la région épigastrique ; il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans qui n'avait présenté aucun accident pendant ce temps; le malade fut pris tout à coup de douleurs abdominales violentes, avec ballonnement, petitesse du pouls, etc.. Il y avait sur l'estomac, comme le constata la laparotomie une plaie d'un centimètre et demi laissant passer du liquide et des gaz ; il n'y avait pas d'adhérences. Le malade guérit. Cependant lorsqu'on voit un malade plus de trois jours après une plaie pénétrante de la région épigastrique et qu'il ne présente aucun symptôme grave, on peut s'abstenir de toute intervention^. On ne l'alimentera que par le rectum, on fera des injections de sérum physiologique, le tube digestif sera immobilisé par l'administration d'opium, une vessie de glace couvrira tout l'abdomen, on sera prêt à opérer aussitôt que l'état du malade s'aggravera. En général si on voit les malades peu de temps après l'accident, il faut opérer si l'on pense que l'estomac a pu être atteint; la gravité augmentant à mesure que le temps écoulé entre l'accident et l'intervention est plus grand, et aussi quand il y a d'autres lésions viscérales concomitantes.

ai je spécifié « dans la pratique civile et hospitalière » : si le principe de l'intervention immédiate est une vérité pour les blessés de nos hôpitaux, il peut en être autrement pour les blessés du champ de bataille; les dernières guerres anglo-boër, russo-japonaise, comme déjà les campagnes du Tonkin permettent de croire qu'en présence dune de ces plaies stomacales, dans des conditions d'intervention peu favorables la temporisation est peut-être préférable. J'ai eu, sur ce point, le témoignage d'un chirurgien russe qui a fait toute la campagne russo-japonaise en face de Kuroki; pas une perforation abdominale par balle opérée par laparotomie n'a guéri.

* Mac Cormac. The Lance ty 31 mars 1900, p. 961. « Je ne doute pas qu'à l'avenir dans les coups de feu perforants de l'abdomen, alors que la direction suivie par la balle prouvera presque certainement que les intestins auront été traversés, ce ne sera plus une indication d'intervention immédiate ». C'est là le sentiment de tous les chirurgiens anglais après la guerre Boer et d'après ce qui a été publié sur la guerre de Mandchourie, cette opinion est également admise parles Russes et les Japonais.

E DE LESTOUAC

Lorsqu'iiu aura des doutes sur la direction exacte du projectile ou de l'aime, on pourra incùer sur la pluie en suivant le trajet dans la paroi. J'ai procédé ainsi au mois d'octobre derr poui' un malade qui availune plaie un peu au-dessous du melou gauche; la balle uvuit traversé les tissus de hiiul en ' bas et avail atteint l'estomac près de la grande courbure, c'est f À dire à un bon travers de matn au-dessuus de la porte d'entrée, la Cette leclinique a l'avantage de donner la direction exaole, et hàe conduire directement au point lise, tandis qu'il ne manque Bfas d'observations où il l'ut impossible de découvrir par la K laparotomie médiane une perforation existante: il n'en Saat f 'cependan t pas conclure qu'il faut toujours agir ainsi : la lapa- ■■ rotomie médiane étant avanlageose, cttr elle offre plus de facilité pour l'exploration de l'estomac et du tube diRestif.

On incisera donc sur ta ligne médiane verticalement sans sraindre de faire une grande ouverture. On pourra, si besiiin est. partant de cette première incision en foire une autre parallèle ic dernières côtes. Ou a alors i^ous la main toute la partie inféure de l'estomac. On attire -ce dernier en dehors et on explore toute sa face antérieure; l'examen de la grosse tubéroaité et du ardiaestplus pénible, et la suture d'une plaie à ce niveau peut jtiger la section des derniers cartilages eostaus. Toute perforation découverte, toute érallure doit être suturée de suiteavant de rechercher s'il existe d'autres lésions afln de ne pas risquer un écoulement des matières s^ptiques. Relevant alors l'estomac r on effondrera largement l'épiploon gastro-colique, de fa^on à I explorerta facepostérieure de l'organe et on procédera comme [lour la face antérieure en basculant l'estomac.

Les plaies doivent être nettoyées, réQularisées, puis on fera une suture en deu\ plans à la Lembert ou mieux en bourse. 11 peut ae faire que hi plaie siégeant près d'un oritlce laisse peu de tissu sain et qu'il y ait un rétrécissement secondaire à la luture ; si le blessé est en état de supporter une longue inter- 'eution et que la lésion siège au pylore, il sera possible de faire une pyiorectomie ou une pyloro-duodénostoraie. Je n'ai pas connaissance d'observations de suture du cardia ayant entraîné un rétrécissement.

Après avoir exploré toute l'arrière-cavité, pour voir l'orifice de sortie de la balle ou de l'épée par exemple, on suturera Tépiploon, et on ne fera la suture de la paroi abdominale que lorsqu'on se sera assuré quil n*y a pas d^ autres lésions. On drainera dans tous les cas. L'exploration de la face postérieure peut ne pas montrer d'orifice, ou bien la balle est restée dans l'estomac et on peut facilement la sentir, ou bien la plaie passe inaperçue. Il est alors permis d'ouvrir l'estomac sur sa face antérieure parallèlement aux courbures pour faire une exploration intra-stomacale permettant de suturer la moindre ecchymose (Delageniére). Dans un cas de coup de feu Le FiiR après laparotomie constate sur la face antérieure une perforation, incise l'estomac verticalement sur une longueur de 6 à 7 centimètres, pratique le retournement de l'organe, en inspecte l'intérieur ; l'estomac est vide mais on découvre au niveau de la perforation une petite artère sous-muqueuse de la grosseur d'une tête d'épingle (source de l'hématémèse) ; ligature des deux bouts; guérison. C'est encore à cette manœuvre d'exploration intra-stomacale qu'on pourra recourir lorsque des adhérences gastro-pancréatiques ne permettrontpas l'accès de l'arrière-cavité de l'épiploon.

Il est important d'opérer vite dans ces cas d'urgence, aussi ai -je l'habitude d'employer pour la réparation des plaies relativement petites la suture en bourse, qui a toujours été suffisante pour une bonne réparation.