TUBERCULOSE

courbure, présentent des lésions tuberculeuses, et suffisent à trancher, d'après Forster, le diagnostic hésitant de certaines lésions pyloriques douteuses : l'adénopathie peut d'ailleurs exister seule et suffît à elle seule à efTacer par compression la lumière du pylore. (Tufpier).

Les sténoses pyloriques tuberculeusespeuvent coexister avec d'autres lésions tuberculeuses, pulmonaires, intestinales, péritonéales, ganglionnaires, mais ce n'est point la règle absolue, et elles sont assez souvent primitives ou isolées, beaucoup plus souvent que la tuberculose gastrique.

La voie suivie par le bacille de Koch pour atteindre la région pylorique est variable. La voie séreuse ne peut être invoquée; que dans les formes péritonéales primitives, exceptionnelles. La voie sanguine, adoptée par Arloing pour la tuberculose gastrique, ne peut être empruntée que dans les sténoses avea lésions très étendues et diffuses : Patella qui admet le pouvoir sclérosant des toxines tuberculeuses, créant une lésion banale, sans tubercules, homologue de la tuberculose inflammatoire de PoNCET, défend la voie sanguine. La voie lymphatique doit être incriminée dans les sténoses ganglionnaires. La voie muqueuse (tuberculose par ingestion) semble la plus probable dans la plupart des cas.

Étude clinique. — Ces sténoses rares s'observent également chez l'homme et chez la femme avec un grand maximum de fréquence entre vingt et trente ans.

Le tableau clinique est celui d'une sténose pylorique, (Voyez ulcère simple, sténose, du pylore). Dans les diverses observations, on ne trouve pas signalée d'ondulation péristaltique. La diarrhée fréquente est un bon signe de la nature tuberculeuse de la sténose, car les autres variétés s'acccompagnent presque toujours de constipation. Des ganglions tuberculeux multiples, en des régions accessibles, attireront aussi l'atten^ tion vers cette étiologie. Les lésions pulmonaires tuberculeuses ne sauraient être invoquées pour le diagnostic : car elles ne sont pas constantes dans l'afTection, et elles peuvent, d'autre part, compliquer toutes les variétés de sténose pylorique,

CHIRURGIE DB l'eSTOMAC H

Des complications assombrissent considérablement la marche de la maladie, lésions banales d'ulcération (hémorragie et perforation) et surtout extension locale et à distance de la tuberculose.

Le traitement ne saurait être que chirurgical. Mais, sauf dans certains cas rares, il ne semble pas rationnel, étant données l'étendue et la variété des lésions, de tenter une extirpation radicale, qui serait une opération très pénible sur un terrain précaire. Le traitement palliatif (gastro-entérostomie) semble devoir être préféré, mais si celle-ci met le malade à l'abri de l'inanition, elle laisse évoluer et se propager.au péritoine les lésions tuberculeuses : presque tous les malades sont morts dans la deuxième année.

Le pronostic de cette variété de sténose est presque plus sombre que celui du cancer du pylore.

Bien que la syphilis de l'estomac soit une affection rare et essentiellement médicale, je dois cependant en parler brièvement, car lorsqu'elle est méconnue elle peut donner lieu à des interventions chirurgicales inutiles ; et en raison des succès remarquables que donne le traitement spécifique, sa connaissance est du plus grand intérêt.

Historique. — L'étude de la syphilis gastrique n'est pas récente. Axdral dans ses cliniques en cite deux cas remarquables et CoRXiL en donne en 1874, une observation qui ne laisse aucune place au doute. En 1886 Galliard réunit dans un mémoire la plupart des observations antérieures, et Chiari en 1891, joint à ses observations personnelles les cas de Klebs, Weichselbal'm, Berch-Hirschfeli),i)e Wac.ner, etc.. M. Fournier en 1898 en publie plusieurs observations à l'Académie de