I. — EXCLCÉRATiO:! SIllPLE

Elle peut tiéger daii« loHles le* ripons de I ccpeDdant d'après les obsertationâ rpnnies par IMsclafot, elle paraît plus rare sur la face anléneiire. an voïstaiage du pylore. Ses 'Umensions. qui remportenl beaucoup sur celles «les ^ro»ions héinorragîqnes. sont souvent de la çrandenr d'ane

t pièce de 50 centimea, peuveiil alleindre presque celle d'une pihett de 5 francs. Elle est arrondie, le plus sourent circnlaire, parfois elliptique ; géBéralement utnqut. elle peut itre ^entourée de (aches ecchymotiques. Les bords souples, non «Khausaés eu sont nets. Dans presque tous les cas où "elle a 4êtenDiBé ta morl, on a Iroavé en son centre, nue éro^oo an jfbud de laquelle s'ouvrait latéralement une artériole d« Il ■SOU»-iiinqueuse. Hais ce qu'il faut mettre en relief, c'est que non senleinent elle ne s'accompa^e d'aucun épaisâssemeol, d'auctiae altération eitêrieure de l'organe, mais qu'<^rés ouwrture de l'estomac au cours d'une autoptie ou de l'opêratù»*, elle jwH( échapper aux recherches, ne se mauifeslaol que sous forme d'une tache qu'il faut déplisser, examiner avec le plus grand Boiii pour apercevoir la perle de sub^lance. Dans un cas qui nous esl personnel, uon seulemunl pendant la vie du malade, il fut im|iussible de préciser le siège de rtiémorragle, mais sur )a tat>le d'autopsie, l'eslumac ouvert, la muqueuse débarrassée par le lavage du mucus de sa surface, i'( était impomble de voir une lésion appréciable, ce n'est qu'en déplissant tout l'estomac qu'on apercevait sur lu paroi postérieure une petite perte de substance du volume d'une lentille, absolument souple, d'ailleurs, et qui devait élre le si^ge de l'hémorragie.

Ilistologiquement, elle comprend toute la muqueuse. C'est

uni; perte de substance à l'emporlp-pi^ce, saii.s altération

^^ notable des parties voisines. Autour de l'ulcération, on peal

^^L vulr dans les couclies profondes de la muqueuse des abcès

miliaires dont l'un sans doute a été le début de Texulcération. Dans l'observation de Brault seulement, est notée une accumulation de cellules lymphatiques entre les glandes. Les veines peuvent être dilatées ou thrombosées (observation I de Dieulafoy). L'artère source de l'hémorragie est indemne de tout processus d'artérite ; c'est une simple perte de substance dans la paroi, sans réaction inflammatoire. 11 n'est pas certain d'ailleurs que Texulcération aille toujours jusqu'à la sousmuqueuse, ni que ces hémorragies si abondantes et parfois mortelles proviennent constamment d'une artère de la «ousmuqueuse. Gazin, chez la malade qu'il a opérée sur le conseil de Dieulafoy, signale simplement une hémorragie en nappe venant d'une tache cruorique et non de ces vaisseaux qu'il faut étreindre dans une pince, Les observations de Luvs, de Lépine et Bret mentionnent qu'il n'y a pas d'orifice vasculaire visible. Nous avons nous-même été témoin d'une hémorragie mortelle chez une malade qui refusa l'intervention, et à l'autopsie de laquelle toute la lésion se trouva être deux petites taches ecchymotiques ponctuées, à peine apparentes, la muqueuse paraissant avoir conservé son velouté et ne présenter d'autre modification que ce changement de coloration.

Quoi qu'il en soit d'ailleurs, le fait important c'est que des vaisseaux de minime dimension, ou microscopiques, au centre d'altérations muqueuses si peu importantes qu'elles peuvent échapper à un œil prévenu et attentif au cours d'une gastrotomie peuvent donner des hémorragies extrêmement abondantes et même mortelles. 11 semble vraiment que, dans ces cas, la perte si abondante de sang est sous la dépendance de l'état général du malade, il semble que la non-coagulation du sang soit ici le phénomène primordial.

^ous ne savons rien d'ailleurs de l'avenir de l'exulcération simple. Mais il y a lieu de penser avec Dieulafoy, Hayem, Mathieu, etc., qu'elle est le premier stade de l'ulcère, qu'elle y aboutit, quand des hémorragies mortelles n'interrompent pas brusquement son évolution.

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194 CHIRURGIE DE l'eSTOMAG