II. ~ L'ULCÈRE SIMPLE

A. — Caractères généraux

Au point de vue chirurgical, et en se plaçant exclusivement au point de vue pratique, W. J. Mayo les divise en ulcères indurés et ulcères non indurés. Sur 231 ulcères, 80 faisaient partie de la variété non indurée (56 femmes et 24 hommes).

Siège. — L'ulcère peut occuper les différents points de Testomac, mais il a cependant des sièges de prédilection. Brinton dont la statistique de 220 cas est partout citée a noté la présence de l'ulcération :

A la face postérieure 43 p. 100

A la petite courbure 27 —

Au pylore même 16 — ^

A la face antérieure 4 —

A la grande courbure 2 —

Au cardia 2 —

A la fois, à la face antérieure et à la face

postérieure 6 —

Ces chiffres varient d'ailleurs considérablement avec les auteurs ; ainsi Nulle donne des proportions fort différentes qu'il est intéressant de mettre en regard de celles de Brinton.

A la grande courbure 22 fois.

Au pylore 13 —

A la paroi antérieure 3 —

A la paroi postérieure 2 —

Au cardia 1 —

Welgh sur 793 ulcères qu'il a relevés, trouve :

Petite courbure 288 36,3 p. 100

Face postérieure 235 29,6 —

Pylore 95 12 —

Face antérieuru 69 8,7 —

ULCÈaB. AHATOUIB PATHOLOGIQUE 1S5

Cardia BO fi.3 p. 100.

Fond 29 3,7 —

Grande courbure 27 3.4 —

Il est difficile d'expliquer ces divergences autrement que par une ialerprétation différente des limites de la grande courbure

Fig 30 Schéma de la localisation des ulcères de 1 estomac (Lambolte).

i. — ! UlCire prépyloriq

i. Ulcère de La face

S Ulcère de

et de la face posténeuie Les autres statistiques se rapprochent d'ailleurs des chiffres fournis par Bhiston, en sorte qu'on peut admettre que c'est le segment postérieur et droit (paroi postérieure, petite courbure et pylore) qui est le plus souvent intéressé, le segment antérieur et gauche (paroi antérieure, grande courbure, cardia) l'étant quatre ou cinq fois moins. Qu'apprend d'ailleurs cette statistique générale au chirurgien qui intervient contre une hémorragie ou une perforation qu'il lui faut rechercher dans tous les points de l'organe f

I Nombre. Colncideiice d ulcôre daodénal — L'ulcère est I généralement uiiûiue. Mavo eslime environ à -20 p, 100 les cas I chirurgicaux dans lesqueU il a rencontré <■ plus d'un ulcère t . ^Cependant dans le ânguiéme des cas, d'après Bhditok, il j en kt deux ou même plos. Quand il y a deux ulcères, il n'est pas Erare qu'ils soient symétriquement placés ea regard l'un de r l'autre sur les faces antérieure et postérieure. On peut irouf 'Ter sur un seul estomac, i, 5 ulcérations et même un nombre r plus considérable ; mais les cas où on eu a compté plus Kde 3 ne soot que des curiosités anatomiqu.es. Mato donne ■ivne statistique intéressante sur la fréquence respective des mvlcires de [estomac et du duodénum. Sur 231 cas, il a trouvé BlS8 ulcères purement gastriques, 60 ulcères duodénaux et B-i3 coïncidences d'ulcères gastriques et duodénaux. De ces Lw ulcères du duodénum 20 s'étendaient jusqu'au pylore. Cette rsimullanéité de lésions paraît plus fréquente chez l'homme Kj!>5 hommes, 19 femmes). De ces 74 ulcères duodéaaui:, ■ 'AS fippar tenaient à la variété îiidarée.

r Dimensions. — L'ulcère aigu, celui qui tue par hémorraj^ie ou par perforation est rarement de grandes dimensions, souvent de la grondeur d'une pièce de 50 centimes. Cn ulcère de la taille d'une pièce de 5 francs est plus rare. Mais les dimensions des vieux ulcères, chroniques ou cicatrisés peuvent occuper une surface beaucoup plus grande, le processus ulcératif pouvant se rallumer d'un côté pendant qu'il s'éteint de l'autre, ou plusieurs ulcères pouvant se réunir. Nous eu avons observé de grands comme la paume de la main; celui que nous figurons avait ravagé le quart de l'estomac {lig. 31).

Forme. — Habituellement rond (ulcère rond], ou ovalaire. rarement polycyclique. Quand il siège au pylore et même à lu région moyenne de l'estomac, il peut en faire (voy. lig. 32) plus ou moins complètement le tour. La cavité gastrique prenant la forme bilobée (voy. p. 27'j).

Aspect. — L'aspect '

) suivant Vii'olution et l'âge dt

ULCÈRE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE i97

Vulcère. Tantôt la marche a été aiguë, et la perte de substance est faite avant que les tissus voisins et le péritoine aient le temps de réagir; tantôt au contraire la marche plus lente permet des modifications importantes de structure. Il convient donc d'étudier séparément l'ulcère aigu et l'ulcère chronique.

1** Ulcère récent ou aigu

On n'a en général la possibilité de l'étudier qu'à la suite de l'hémorragie ou de la péritonite qui a emporté le malade; très exceptionnellement à l'occasion d'une maladie intercurrente . Ses caractères peuvent se résumer d'un mot : c'est une perte de substance nette, comme faite à l'iMstrument tranchant^ à l'emporte-pièce, creusée perpendiculairement en entonnoir, à hase interne ou muqueuse, à sommet se dirigeant vers le péritoine; plus rarement elle est oblique par rapport aux tuniques stomacales. Celles-ci ont conservé leur aspect normal, on peut les reconnaître tant sur les parois que sur le fond. Les bords ne sont pas toujours taillés à pic, ils peuvent être arrondis, ils peuvent aussi ne pas adhérer aux tissus sousjacents, d'où formation d'une rigole ou d'un godet au-dessous d'eux (Gruveilhier). Le fond est formé par les fibres musculaires ou par la séreuse ; ou bien l'ulcère ayant détruit toute la paroi s'ouvre dans le ventre par un orifice généralement petit et qu'il faut quelquefois rechercher avec beaucoup de soin (fig. 33). Quand la mort a eu pour cause l'hémorragie, il n'est pas rare d'apercevoir l'orifice du vaisseau sectionné, qui est presque toujours une artère pariétale.

2° Ulcère chronique

Ce qui caractérise Vulcère aigu, c'est Vintégrité des tuniques stomacales qui encadrent la perte de substance comme si elle était d'origine traumatique. Ce qui caractérise Vulcère chronique, c'est leur réaction, leur transformation fibreuse qui en

ra CHIRUSOIB DE L'ESTOUAC

mUiflP consiilfiralilenient l'aspect. Les barde épaîa, arrondis, , comme ouriôs (lig. 36], irrégnliers, en relief, indurés, enlou- , un fond gris blancliâtre plus ou moins lisse, délergé, iué-

Fig. 31.

Ulcère alloDgé de praporlioRS géanles occupant la l'figion

priipylorique.

L» nuqui^iiBe do l'eslomnt ni S-vfnÈe reia la mtLL* pirlloii*«lc. conil

preiH|ue li perle de lubslnuie. Le milid* a suwDdilid k une iiérilonlle pir pnfs- Hlion (DutouK, Soe. ann(umi(;ue, ifl«l.) OsiBin inédil d'mr' "~ •■ ^

gai; la profondeur variable, peut Être d'un centimètre en ua ' poiul, de'2 ou 3 millimèlres un peu plus loin. La coupe, dans

lissublanchJlLre, dur, inextensible, de section diflicile, criant '. BOUS le bistouri ne permet plusde reconnaître trace des éléments

clobbb. ahatouie PATiroLoetooE

normaux tte restomiic remplaces par celle traniB (IbreQStf ^Cjest là In disposition le plus souvent r ^^Hais on observe quelquefois des Jispos

il priori Être caractéristiques de l'ulcère 8 taillés en gradins, ta miiiiueuse et la sou la première assise de l'uliiération, la mu

deB bords lé);;èreiiieDL décollés, une rii;olo creusée sous e.ux

existe en même temps toujours des lésions des organes voisins ou tout nu moins de la séreuse. Ces vieux ulcères qui se sont propagés à travers toute l'épaisseur de l'estomac ont souvent leur fond formé ou par le foie ou par le pancréas, ou même

a rate (dg. 32 p. 199), et on voit ces organes env; des traînées libreuses, soudés complètement à l'estomac si intimement qu'on ne peut les en séparer, qu'il faut faire un trou à l'estomac ou enlever le morceau de parenchyme hépatique ou pancréatique adhérent. Si l'ulctre sif'ge en avant, le

Fig. 3B.

luple chronique de l'estoinnc (d'apriis un module e du iiiusôc Dupuylien).

"^^ri^if

Pig 36

Uluérc 9impla chroniqueddlËStomai silui; u la face buL r ure dans

le voisinage do la ^le^nde couiUuic et a i tia t ii de luigl du

pylore Largeurdo 1 uleVi 3 cent me trot Longueur i cent métro»

'. Sleii»

rSÔÏ CBÛnHGIS DE L'BSTOll&C

fond peut être formé jiarVipiploon qui a bouché la perforalion innnineule. Presque toujours d'aiWenrs. des plaques blanehâtecs de péritonite pIiMii^ueindiqueut extérieurement sur la séreux; la place où le traioil uicéreuï*ÉvoIue depuis si longtemps; c'est l'amorce, le début de la périgaiirile qui peut prendre un si grand développement qu'elle passe au premier plan ilu tableau analomique et clinique. Nous reviendrons d'ailleurs surce sujet en étudiaut la pêrigastrite Mais remarquons dès maintenant que, si pour les besoins de la description nous sommes forcés d'étudier séparément t'ulcère ancien, ses cooséqueucea et complications viscérales ou péritonéales, bien souvent les légions différentes s'asioeient, *e compliquent; et tel ulcère ù la place mêmeoù il évolue est la cause d'hemat'ra gies et de sténose intrinsèque, tout en provoquant autour de lui des adhérences pancréatiques ou péritonéales.

Adéaopathîe. — Mavo a. insisté sur la présence d'un ganglion situé dans l'épiploon gastro-colique. Le ganglion est presque constant, il a I cenliraètre à 1 centimètre et demi de diamètre, sa struclure est purement inflammatoire. Son siège dans l'épiploon gastro-colique est différent de celui des ganglions du cancer qui occupent généralement l'épiploon gastrohépatique, mais OD peut rencontrer cette même adénopathie gastro-colique dans les cbolécystites; il est vrai que dans ces cas on trouve des ganglions, tout le long des conduits biliaires,

ÉTOlution. — L'cLcÉHE ciCArRisÉ. — Aigu ou chronique, l'ulcère peut se guérir et se cicatriser en totalité et déûnltivemeut, et la cicatrice reproduit la forme arrondie de l'uloératioo, étoilée ou circulaire, blanche et légèrement déprimée. Elle est asseî mince, non indurée, peut même passer inaperçue H le procmsus a été rafiidc. Ainsi un malade de Chauffai'd présente des symptômes d'ulcère et en guérit : !e tout dora trois mois au bout desquels it meurt d'une maladie intercurrente. A l'aulopsie, cicatrice passant inaperçue à un. examen superficiel, arrondie de la dimension d'une pièce de 50 ce&-

times, c'est une simple petite dépression, dont les bords sont tapissés d'une muqueuse normale ; dans le fond, au contraire elle est très amincie, de nouvelle formation, parcourue par une série de stries concentriques; un vaisseau la traverse. Au contraire, dans les cas anciens^ la cicatrice est étendue, épaisse, nettement différenciée par l'absence de velouté, l'aspect lisse et la consistance parcheminée du reste de la muqueuse mamelonnée et souple ; quelquefois le tissu de cicatrice est proliféré d'une façon exubérante de façon à former une véritable tumeur fibreuse (ulcère calleux). A la coupe d'ailleurs, tandis qu'il est facile à l'état normal de mettre en évidence les différentes couches de l'estomac, et notamment de séparer la muqueuse, si lâchement unie à la musculeuse, il n'y a plus qu'wwe plaque homogène, blanchâtre, amorphe, où l'œil n'aperçoit pas trace de différenciation.

La cicatrisation est souvent partielle, l'ulcère continuant à évoluer en un point pendant qu'il s'arrête sur le reste de la surface qu'il a envahie.

Il peut guérir et récidiver, et une ulcération nouvelle se creuse au milieu d'une cicatrice parfaite. 11 peut enfin se cancériser. (V. p. 307.)

A l'amphithéâtre, on rencontre trois fois plus d'ulcères cicatrisés que d'ulcères en évolution (Mickulicz).

3^ Complications

A. Communes a l'ulcère aigu et a l'ulcère chronique. — a. L'hémorragie. (V. p. 229.)

B. — Complications communes A l'ulcère ancien et a l'ulcère cicatrisé

Nous avons vu que les ulcères chroniques préseQtaient un aspect fort différent des ulcères aigus ; les bords, le fond sont

DE L BSTOHAQ

iniluri^s, calleux, parce que le tissu fibreux a. pris la place i lissus normaus. Cette Lraiiaforraatioa auléreuse s'étend k ii distance plus ou moins grande des foyers ulcéreux et, à une paroi souple, élastique, se substituent des formations blanchâtres, dures, inextensibles, rétractiles ; il en est de n des ulcères cicatrisés. Quand celte sclérose occupe une grande étendue, la capacité phyaùrlogique de l'organe diminue parce qu'il devient incapable de se distendre ; maïs de plus elle entraîne une déformation permanente, une diminution de la capacité anatoniique de Testomac. Si luicère, par exemple, a intéressé la petite courbuTe, celle-ci, réduite de longueni contractée, tiraille le pylore et tend à l'entraîner en haut ; s'i siège k la grande courbure, ce tissu inerte, immobile ne peut chasser les aliments, les éva-cuer dans I intestiu. Ainsi le retard dans l'évacuation gastrique, la diminution du pouvoir moteur de l'estomac, Vineuffi^ance motrice, comme on peut dire, peuvent apparaître. Mais c'est iâ une complication relativement peu importante, en comparaison des rétrécissements dus à la rétraction continue du tissu fibreux dont les conséquences j dominent toute l'histoire des vieux ulcères.

En métue temps que se poursuit ce travail de sclérost eadft I et intra-gastrigue, ce même travail se traduit à i'extérieiT pac I des épaississements pérîlonéaux, par de la péritonite pla* iqoe I péristomacale, en un mol par de la périgmtrite. Sclérose iw- 1 rieure et pariétale et néoformalions fibreuses à îa surfo'ede 1 l'organe marchent plus ou moins de pair; et les déformrlions, les Goudures, les déviations, les rétrécissements avec \eà tronbles fonctionnels de stase qui en résultent, reconnaiss'-olpresque toujours une double origine ; l'endo et la ^rigaslritt i s'associent pour les former ; le rôle de cette dernière peut être ■ sans doute peu important, ainsi dans les rétrécissements do'l pylore ; mais parfois il est prépondérant, souvent il n'est pas i négligeable. Dans tous les cas, si nous séparons leur étude ' pour la commodité de la description, rappelons que leor coexistence est fréquente.

ULGÈaE. ANÂTOMIB PATHOLOGIQUE 207