III. — Association des diverses complications

Il convient de ne pas oublier que, rarement chacune des complications que nous venons d'étudier séparément existe seule ; elles s'ajoutent, s'associent au contraire, se combinent, d'où la complexité des lésions et les difficultés du traitement chirurgical. Un malade de Merklen présente à quelques mois de distance un abcès sous-phrénique et une périgastrite intense Rabë et Rey publient la relation d'une autopsie dont voici le titre explicite : « Double ulcère de l'estomac, ulcération du foie et du pancréas. Rétraction cicatricielle intense avec biloculation de l'estomac. Abcès sus-hépato-phrénique. Epanchement pleuré tique double, purulent à gauche. » Nous-même avons observé à l'autopsie d'un homme qui souffrait depuis plus de dix ans et avait des hématémèses, les lésions suivantes, que nous relatons en détail comme type de périgastrite, de sténose py torique et de cancérisation secondaire :

« Ce qui frappe à l'ouverture de l'abdomen, c'^est d'une part la couleur blanche, l'épaisseur de la face antérieure de l'estomac et la fixité de cet organe qui se laisse très difficilement attirer et d'autre part la périhépatite . L'immobilisation de Testomac est due, comme nous le verrons, à la soudure avec le

* Il nous paraît inutile de discuter la théorie de Ghabrib qui pense que l'ulcère serait souvent l'effet et non la cause de la déformation.

* tOS CHIBITBGIE DB l'bSTOH&G

lobe gauche du foie, t" Përibi;palite. Alors qu'il n'existe aïll aucuue trace de périlouite, touLe la face couvexe du foie est EoUdenient unie au diaphragme par des adhéreoces fibreuses, courles. résistaales. Ce processus cstsurtout marqué à gauche du ligament falciforme lui-même ratatiné, et en eFTet le lobe gauche du Toie a complêlenieot disparu sous uq voile blanc, dense, une véritable toile qui descend du diaphragme sui petite courbure et la face antérieure de l'estomac. Ce v enlevé, le lobe gauche apparaît ue faisant qu'un avec la petite courbure; 2" Lésion» stomacales proprement dites. La face antérieure de Testomac est d'un beau blanc mat, la petite courbure est ratatinée; l'organe tout entier, mais beaucoup plus dans ses parties déclives, est considérablement augmenté d'épaisseur; la paroi au lieu d'être flasque et souple est plus raide, comme empesée, se ploie au lieu de se plisser. Un autre caractère important est l'ascension du pylore : 3" Entomao ouvert suivant sa grande courbure. Ce qui frappe d'abord, c'est une dépression cicatricielle pylorique ; c'est un petit fossé presque annulaire qui dans son milieu est presque large comme le petit doigt el se rétrécit graduellement par en bas et i qui en haut, du côté du faie se termine par une excavatioB 1 pouvant loger une noix. Le fond est lisse, Qbreux, manifeste- 1 ment cicatriciel et les petits rebords du fossé sont en reUcf J avec les mêmes caractères. Aquelquesmilllmëtres de ce rebord 1 commence, d'uucûté par une ligne nette la muqueuse stomacale \ profondément modiUùe et de l'autre cùté pareillement la muqueuse duodénale.

0 Cette eioalrice déprimée à la limite des deux muqueuses n'est que la partie visible d'un anneau épais et dur, véritable tumeur de tissu fibreux, les tuniques normales étant entièrement remplacées par ce tissu. Toute la petite courbure qui no mesure plus d'ailleurs que 7 à8 centimètres de longueur jusqu'à l'ulcération annulaire est absolument lisse, dépourvue de plis secondaires, La configuration normale de la muqueuss n'y est plus rappelée que par uu très léger relief, vestige d'un pli principal. Cette atrophie et cette sclérose si prononcées de i la muqueuse de lu petite courbure et du pylore qui n'est pîus

en somme qu'une vaste cicatrice, ne sont pas limitées à ces régions, mais elles s'étendent de tous les côtés aux surfaces voisines, diminuant peu à peu d'intensité jusqu'à ce que, aux confins de Torgane, c'est-à-dire près de la grande courbure, la muqueuse se rapproche de ses caractères normaux. Nous disons .« se rapproche, » parce que en réalité elle est certainement beaucoup plus épaisse, les plis principaux plus accentués et plus durs et le décollement d'avec la musculeuse ne se faisant plus comme d'habitude.

« Trois petites taches hémorragiques, l'une beaucoup plus développée que les deux autres sur la face postérieure de l'estomac ; c'était celle-ci évidemment qui avait donné la dernière hématémèse avant la mort.

« Ces altérations ont modifié profondément la forme de l'organe. L'antre prépylorique, normalement au même niveau que le pylore, est si fort développé au-dessous de lui que l'origine du duodénum est plus voisine du pôle supérieur que du pôle inférieur de l'estomac qui a pris la forme d'un rein et qu'elle en émerge comme Turetère émerge du rein. Cette déformation est sans doute due à la fois et à l'ascension du pylore produite par l'adhérence hépatique et la rétraction de la petite courbure, et à la dilatation de l'antre prépylorique.

« Le lobe gauche formait le fond de la petite excavation pylorique, et- le tissu cicatriciel s'y continuait avec une masse de la grosseur d'une noix, blanche, ferme, élastique, bien limitée, presque énucléable. Autour de ce noyau principal, mais isolés de lui quoique présentant les mêmes caractères à l'œil nu, se trouvaient une quinzaine de petits îlots blanchâtres, à peine plus gros que des lentilles ou de grosses têtes d'épingle. L'examen histologique ne montra que du tissu fibreux avec des amas de cellules embryonnaires dans le noyau principal ; les plus petits étaient infiltrés de cellules épithéliales.»