SYMPTOMES

Les manifestations de l'ulcère de l'estomac sont des plus variables parce qu'elles résultent du siège et de la profondeur de la lésion plus que de la lésion elle-même et incontestablement aussi du terrain sur lequel elle évolue. Entre les ulcères latents et ceux qui s'imposent au diagnostic il existe tous les degrés.

A. — Forme commune

Il est classique de lui attribuer trois symptômes dont l'association serait caractéristique sinon pathognomonique : ce sont la douleur, les vomissements et les gastrorragies. Leur apparition n'est pas simultanée et presque toujours des troubles digestifs assez banals les précèdent, ce sont les accidents dont se plaignent les hyperchlorhydriques névropathes.

ULCÈRE. SYMPTOMATOLOGIE 219

Cette triade symptomatique n'est pas toujours au complet; depuis que la chirurgie permet de vérifier l'exactitude du diagnostic et par conséquent la valeur des symptômes, il en est de la chirurgie gastrique, comme de la chirurgie du poumon et du foie. J'ai rencontré des ulcères que rien n'avait fait prévoir et j'ai ouvert des abdomens sans trouver l'ulcère dont tous les symptômes permettaient d'affirmer la présence.

Période d'état. Troubles fonctionnels. — a. Douleur. — Elle €st nettement localisée au creux épigastrique au-dessous de l'appendice xyphoïde, plutôt à droite qu'à gauche de la ligne médiane et paraît due à la souffrance du plexus solaire (Leven, Roux). Elle n'a pas de tendances à s'irradier tant que l'ulcère n'a pas dépassé les limites de l'estomac ; mais ce qui est habituel c'est qu'avec le point xyphoïdiea coexiste le point vertébral à la hauteur de la 8® ou 9° vertèbre dorsale. Cette douleur transfixiante est vive, brûle, ronge et est sujette à des exacerbations fort pénibles, à des crises que provoquent les émotions, la menstruation et surtout le contact d'aliments grossiers ou acides ; elle se calme dans certaines positions ou lorsqu'un vomissement évacue l'estomac. Ces caractères universellement admis ne seraient ni exacts, ni propres à l'ulcère d'après Sou- PAULT qui les regarde comme l'expression de l'hyperesthésie névropathique qui accompagne fréquemment l'ulcère, ou ses ■complications, en tous cas ils sont la règle, et leur exacerbation très rapide par l'alimentation est un fait que nous avons bien souvent rencontré.

b. Vomissement. — Le vomissement, presque aussi fréquent que la douleur, fort variable par son contenu, son abondance, le moment de son apparition, tantôt simples gorgées de régurgitation acide, tantôt constitué par une grande quantité de matières alimentaires, paraît exclusivement lié à la localisation pylorique ou juxta-pylorique de l'affection. L'évacuation de l'estomac amène en général un grand soulagement, le moment de son apparition varie souvent avec le siège pylorique ou non de l'ulcère.

c. Gastrorragie, Hématémèse et mœlëna, — L'hémorragie,

CEriHnHGIE DE L ESTOMAC

gyrnpLûme capital pour le diagnaslic est moins fréquenle que les deux autres. Toutefois, si Asdehson estime qu'elle ne sur- Tient qu'une fois sur trois, d'autres la signaleut dans ÔO et même 80 ji. 100 des ulcères. Par sou abondance ou sa répélition elle devient une complication que uous étudierons pins loin ; elle ofrre les allures les plus diverses, pouvaut être unique ou répétée, miuime ou abondante, courte ou tenace, etc. Le sang s'évacue soit par la iouche sous forme d'une kémalérnèse rutilante, soit pnr l'auus sous forme de selles noirâtres, poisseuses, fétides, comparables à du goudron, d'antrw fois à de la suie, c'est le mn-liiiia, soit par les deux voies à la

d. Troubks accessoires. — La constipation est habituelle comme il est de règle d'ailleurs chei; les hypei'clilorhydriques; Vaméiioriiiée est fréquente, il n'est pas rare en outre que les malades soulTrent d'une céphalalgie violente et tenace (DiKtj-

LAFOï) .

Examen. — Dans les cas récents 1 eiamen le plus miauLieui ne révèle que de la douleur à la pression dans la Tégion épigasti'ique, accompagnée de défense muscutatie, mais c'est là un signe qu'où trouve tout aussi bien dans la djspepsie n veuse. Cette sensibilité est généralement moindre dans les cas invétérés; il n'est pas exceptionnel alors de percevoir uns tumeur dure et ligneuse comme le cancer due à riDllttratiou de la région pylarique ou à la périgastrite (voir plus loin, formes de l'ulcère).

TaoDBLF.s DB LA sÉCHÉTioN cASTHiuuii. — L' hypersécrétion et l'hyperacidité du suc gastrique sont la règle cliez les ulcéreux. ■ « RosB.NHBiM conclut de ses recherches que riiyperchlorliydrif) fl se rencontre au moins dans la moitié des cas. que l'acidité nor^'l maie existe au moins aussi souvent, que la gaslrosuchorrâ«-l est rai'e et que, quand elle existe, elle s'accompagne presqaal toujours de rétrécissement du pylore ; enlin que la gos^ilflfi avec hypo-acidité se rencontre dans les ulcères très anciens ».M IIaïem et Lyos examinant 2li cas par la mélliode de Win 1er 1 trouvent : I

ULCERE 221

Dix cas d'hyperchlorhydrie d'emblée ;

Six cas d'hyperpepsie générale ;

Sept cas d'hyperpepsie chloro-organique ;

Trois cas de chimisme normal ou très voisin de la normale.

On n*est pas encore d'accord sur l'influence réciproque que peuvent avoir l'ulcère et l'hypersécrétion, voire même l'ulcère et Fhyperchlorhydrie. La tendance actuelle est d admettre que l'hyperchlorhydrie précède l'ulcère, mais que celui-ci provoque et entretient la gastro-suchorrée.

Symptômes généraux. — L'ulcère peut évoluer chez des individus d'apparence robuste, mais en général les hémorragies, l'inanition volontaire, les douleurs, anémient et amaigrissent le patient, impriment sur son visage de la pâleur, un air d'inquiétude et de souffrance. Dans les cas graves, la maigreur et la cachexie peuvent être extrêmes. La forme hémorragique donne surtout l'aspect de la chlorose et parfois même un état subfébrile. Les vieux ulcéreux, sous l'influence de la stase permanente, atteints à la fois de sténose et de périgastrite finissent par prendre le teint des cancéreux.

B. — Formes cliniques

On peut décrire des ulcères avec prédominance d'un symptôme {forme gastralgique, forme vomitive, forme hémorragique), des ulcères où l'un des symptômes est discordant, anormal. Chirurgicalement leur localisation est des plus importantes, aussi nous décrirons à part l'ulcère de la région pylorique, que sa fréquence et ses complications mettent au premier rang; l'ulcère du cardia est par contre extrêmement rare.

Une notion capitale, c'est que dans le cinquième des cas (Mayo Robson) l'ulcère est latent , pouvant évoluer et se cicatriser sans avoir jamais éveillé l'attention ; mais toute silencieuse qu'elle est la lésion au lieu de guérir peut se traduire brusquement par des complications formidables, hémorragie ou perforation. Les exemples n'en sont pas rares ; il n'y

a pas d'année que les bulletins de la Société anatomique n'en relatent. Ils semblent tous calqués les uns sur les autres. Dans le cours d'une santé parfaite ou à peine troublée par une dyspepsie légère, une hématémèse ou une péritonite emportent le sujet dont l'ulcère se démasque au moment même où il tue.