DIAGNOSTIC

Diagnostic de la forme commune. — Le cancer de V estomac survient sans prodromes à un âge plus avancé que l'ulcère. L'appétit est diminué, les douleurs sont peu vives, les vomissements sont abondants, les hémorragies sont peu considérables; l'hypo ou l'achlorhydrie est dérègle, la constatation d'une tumeur est fréquente, enfin la déchéance de l'état général et la cachexie apparaissent rapidement. ToulefoU^ il n'y a pour ainsi dire pas un seul des signes considérés comme propres à Vune de ces affections qui ne puisse être à Voccasion la manifestation de Vautre ; les erreurs de diagnostic sont donc possibles, mais elles sont rares, si d'une part on ne s'hypnotise pas sur un seul symptôme disparate et si on fait d'autre part une séméiologie rigoureuse de l'ensemble. Dans certains cas dilliciles l'examen du sang pourra éclairer le diagnostic même sur les cas difficiles où le malade profondément anémié présente les apparences d'un cancéreux. Car si dans l'un et l'autre cas il peut exister une leucocy tose moyenne accompagnée de diminution du nombre des globules rouges, il existe toutefois entre les deux affections un caractère différentiel important : la diminution de la valeur globulaire peu marquée dans le cancer est au contraire beaucoup plus considérable dans l'ulcère.

L'akére du ditoilénum a pour lui les hémorragies intestinales (mœléTia fn^quenl, hématéinfeseB rares) ; la douleur phis L ..tardive eLii siège plus bas, l'abseuce de tout pLénoni&ne gos- Ctrique, néanmoins les difficultés de diagnostic peuvent être Flrès grandes d'autant plus que la coïncidence des deux si^es fid' ulcéra lion, ou leur prolongement d'un organe à l'autre ne [ seraient pas exceptionnels (Mayo), en tous cas il est plus silen- [■ cieux que l'ulcère gastrique.

L forme commune peut encore être confondue avec les V posions de l'estotnac, avec Puremie gastrique, avec les crues I gastriques da labes ; elle peut être simulée aussi par l'hystérie. [ On trouvera dans tous les traités la description de ces diverses I affections ou maladies,

" Parmi les koumks prustbs la forme douloureuse est celle I qui prête le plus h confusion, notamment avec la colique liépo- , tique, avec Vhyperchlorhydiie, avec la gastralgie nerveuse.

i" Enlln il ne faut pas oublier que deux maladies, la tuber- )■ culose et surtout ta syphilis, peuvent se localiser snr l'estomac par ulcération de leurs néo-formations, elles sont capables de simuler l'ulcÈre simple. (Voy. Tuberctilose de l'estomac et Syphilis de l'estomac, p. 177 et 182)

EXlHTK-T-tL UN TltAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ULGÈBE CIIRONIQUE NON COMPLIQUÉ

Tout le monde est d'accord pour appliquer sans réserve le Iraitemeut médical aux ulcères aigus; mais il n'en est pas de même des ulcères chroniques ; depuis quelques années, on a émis la prcteuti'^n de les supprimer au moyen d'une intervention, on a prononcé le mot de cure radtealc de l'ulcôre, voulant sans doute faire entendre par là que nous étions en mesure d'agir contre cette lésion avec la même certitude que contre une vulfîaire hernie. Au reste il n'y aurait même pas besoin de réséquer l'ulcère pour en obtenir la guérison, k gastro-entérostomie suffirait; sa gravité étant moiQctrs

CLCÈBE

que celle de la gastrectomie, elle demeure l'opération de prédileclioo. Elle agit, (Ii^on. en meltant l'eslomac au repos, ce qui permet â l'ulcération de guérir. Fleikbh conseille de l'employer " à titre prophylactique, dans le but de prévenir l'hémorragie, la perforation ou la dilatation de l'estomac, a

Les arguments ne font pas défaut pour justifier ces audacieuses tentatives ; on peut les ramener aux deux suivants :

Le premier a été formulé par Heyoenreich qui, comparant la gravité de l'ulcère à celle de la gaslro-entérostomie, conclut ou peu s'en faut qu'entre deux maux, il faut choisir le moindre. La mortalité générale de l'uloère étant de 25 ou 30 p. 100, celle de la gastro-entérostomie étant de lft,2 p. 100 o la comparaison de ces chiffres semble indiquer que l'ulcère de l'estomac fait courir au malade plus de danger que l'intervention chirurgicale n. Cet argument peut ôtre repris aujourd'hui avec de nouveaux chiffres, puisque la mortalité de la gastro-entérostomie est tombée à 5 p. 100.

Ces jeuK de la statistique qui réduisent l'indication chirurgicale â une simple soustraction entre deux pourcentages ne méritent pas d'Être discutés scientifiquement. 11 suffit de faire remarquer que la gravité de l'acte opératoire est parfois non pas substituée, mais surajoutée à celle de l'ulcère et que la gastro-entéroslomie a tué des malades qui auraient guéri spontanément. A quoi peut servir, dans un cas particuUer, la comparaison de la mortalité globale de l'intervention et de celle de la maladie? 11 ne s'agit pas de savoir si en bloc, l'une est plus grave que l'autre, mais si, dans tous les cas, l'une est applicable à l'autre, et pour cela il faut cousuUer l'indication fournie par l'analyse des symptômes et de l'évolution individuelle.

Le second argument s'appuie sur les succès indéniables de la gaslro-entérostomie, après laquelle disparaissent si souvent les douleurs, les saignements, les vomissements ; on part de l'atténuation ou de la guérison des signes cliniques pour conclure à la dieparttion anatotnique de la léition. Malheureusement nous avons fait remarquer à plusieurs reprises déjà, au cours de cet ouvrage, que les faits infirment c

226 CHIRURGIB DE l'eSTOMAC

Qu'on enfouisse l'ulcère, qu'on le résèque, qu'on fasse l'anastomose slomaco-jéjunale, la récidive assez fréquente sans doute, mais non exceptionnelle ne s'en produit pas moins parfois sous forme de nouvelles gastrorragies, de perforations, d'ulcères du Jéjunum, etc. En fait quelle est donc l'action de la gastro-entérostomie ? La soi-disant mise au repos de l'estomac est illusoire, ce n'est pas un simple trou béant qui a été créé ; les fonctions de l'organe continuent : car si l'évacuation est facilitée, l'évolution digestive reste aussi longue et même plus longue, l'hyperacidité persiste souvent, la dilatation parfois. On ne peut donc pas même dire que le viscère est complètement ramené de l'état morbide à l'état physiologique; non, les troubles moteurs seuls sont supprimés, ce qui est énorme d'ailleurs. Le seul effet indubitable, c'est de raccourcir le cycle digestif (Hayem) qui était trop long. De ce chef, par la suppression de la stase, l'ulcère juxta-pylorique, placé dans de meilleures conditions, pcu^ guérir "plus facilement mais non sûrement. Pour les ulcères qui sont situés loin du pylore, sur quoi se base-t-on pour afiirmer l'elTicacité de l'opération qui les laisse subsister en pleine évolution. Nous voilà loin de- la soi-disant cure radicale.

Au reste lorsqu'on consulte les observations d'ulcères non sténosants, guéris par la gastro-entérostomie, on voit qu'ils occupaient soit le pylore, soit la région juxta-pylorique, ou qu'ils étaient compliqués de périgastrite. Voyons par exemple la statistique de Pixatelle qui comprend oO cas; 11 fois la lésion siégeait au pylore, ou au voisinage de cet orifice, 9 fois elle était accompagnée de périgastrite ; 2 fois les ulcères étaient multiples, 1 fois il s'agissait d'estomac en bissac. Dans les 27 autres cas, la localisation de l'ulcère n'est pas notée, mais bien souvent les douleurs tardives, l'hypersécrétion, indiquent qu'il était juxta-pylorique.

Kiilin, ces guérisons dont on mène grand bruit sont-elles définitives? Non, pas toujours, car les résultats délinitifs ne valent pas les résultats rapprochés, la plupart des guérisons étant publiées peu de temps après l'opération, sans souci des suites lointaines.