VI. Ligature ^ distance
( 1 succès.
Vil. Gastmlomie.
Forme cliroiiiç|ut) de la gastrorragie. — Si la conduite du
traitement des hémorragies aiguës que noua venons de préconiser est loin d'être adoptoe par tous les chirurgiens, en revanche tous sont d'accord pour intervenir contre ces petites hémorragies chroniques, répétées, lenaces, rebelles, si fréquemment associées d'ailleurs à la sténose py lorique et à la Stase alimentaire. Au "6° Congiès allemand de chirurgie, Leube, qui a traité plus de mille ulcères de l'estomac, a préconisé sans réserves l'opération. Au même Cougrès, Hickuucz,
. KOHTG se sont prononcés dans le même sens ; et depuis, tant.
Lan France qu'à l'étranger, cette thérapeutique paraît déflniti- >Bt adoptée.
Mois il est curieux de constaler que l'opérateur n'a presque jamais touché à l'ulcère et a pratiqué ia gastio-eutérostomie ou la pyloroplaslie. Mickuucz s'est fail le Uéreoseur de cette deroière opéraLiou. Mais il n'a guère rencontré d'imitateurs. On voit, en étudiant la sténose, quelles sont les raisons qui JQStirient l'abandon de la pyloroplaslie et tendent à lui Taire substituer la gastro-entèrostomie, chaque fois qu'elle est indiquée. Quoi qu'il en soit, celle-ci jouit de la faveur universelle, et i! n'y a qu'une voix pour affirmer sa valeur dans le traitement des hémorragies chroniques, elles deux termes, hémorragies chroniques et gastro-entéroslomie semblent indissolublement liés et s'appeler nécessairement. L'hémostase est-elle cependant constante et déQnitiv*? Non: sur 27 opérations, recueillies dans une thèse récente deui fois la mort est survenue par retour des hémorragies (Kkûklbim). Mais il y a plus; on a vu quelques jours après une gastro-entérostomie pratiquée contre un ulcère sténosant en activité, se produire une hémorragie. l'ontjE perd ainsi un opéré au bout de cinq jours, KÔRTS en perd deux, l'un le onzième jour après l'iûtervention, l'autre le douzième. Cette opération ne procure donc pas à coup sûr une hémostase constante, rapide, définitive; il n'est donc pas possible, comme le conseillent quelques-uns de ses partisans, de résoudre en tous cas les ditlicultés thérapeutiques par cette équation : hémorragie chronique — gastroentérostomie. Toutefois en raison de leur rareté, ces échecs ne doivent pas entrer en balance avec les nombreux succès qui lui sont dus. Ils démontrent seulement que comme pour les hémorragies aiguËs, l'intervention directe iur l'ulcÈre (excision, ligature, suture), reste la méthode de choix, si elle est d'exécution Facile et rapide. Dans tous les autres cas (ulcère d'accès difticile, ulcère pylorique surtout), on sera amené à pratiquer la gastro-entérostomie, moyen excellent, fréquemment eflicace, no» absolument radical,
La mortalité opératoire dans ces cas d'hémorragie chronique est relativement peu élevée, puisque, d'après la statistique de PtNATËLUE, citée plus haut, elle ne serait que de 12 p. tOO.
Fiu
crnnt'nniE i
, — LE^ PEIlFORATlONtf
Anatomie pathologique. — l'erforation. — TanW L la perforation se Tait en regard il'uii organe qui adhin a A Faslomac tel que le foie ou le pancréas et après disparition I des parois stomacales le travail ulcéi'mm se pourmiit sans inter- Y Titption dans le viscère voisin, souvent saos qu'aucune modiftca- I tion soit imprimée au tableau clinique; ce sont plutôt det i ttkères pénétrants. Nous les étudierons plus loin. Tantôt elle se I fait dans le péritoine : ce sont les ulcères perforiinta, à propre- [ ment parler.
La perforation occupe généralement le fond de l'ulcère;
I c'est un orifii'c circulaire plus rarement elliptique, parfois
minuscule, admettant à peine une tète d'épingle, presque
I introuvable, ordinairement de la grandeur d'une pi
SO centimes, ne dépassant qu'exceptionnellement celle
d'une pièce de 2 francs. 1! n'y a d'ailleurs aucune relation
I trlti-e les dimensions de la perforation et celte de l'ulcère. Kous
ivons vu en effet que la profondeur de ce dernier n'était pas
iBiforme, variant d'un point à un autre.
Malgré ia prédilection de l'ulcère pour la face posiérieupe
[ 'ia.'perfùTalioii siège bien plus fréquemment à. la faae antérieure.
S5 fois sur iOO. dit BnmTON, ce qui tient sans doute à ceqme
cette face est la plus libre, rarementadbérenteàla paroi abd«^-
ainale. tandis que la petite courbure est cachée sous le foie,
et que \n face postérieure adhère fréquemment au pancréas et
»u cellulaire sous-péritonéul. Elle est asses fréquenta
néanmoins à la petite courbure.
Lft perforation peut se faire trts vite, dès l'apparition de l'alcère. avant que la moindre adhérence protectrice ait eu le temps de se former; c'est ce qu'on ohserve dans l'ulcéra aigu, rarement dans l'ulcère ancien et elle est suivie d'une péritonite généralisée. Ou bien auparavant, un ient travail rdactionnel a provoqué au voisinage de l'ulcère et parfois uaei a de lui des fausses membranes qui cloisonnent la cayilé
ULCâRB. PERFORATIONS 9^S
périton^ale, limiteront rinflammation, et la perforalion aboutit à de 4a périlonile patLielle, k des abcès péiJtoaËaux enkystés ; c'est le fait des ulcères chroniques.
Perforation dan» un përitoitie libre. Péritonite gënérfitisée. ~ La mort peut ^tre asseî rapide pour que l'autopsie ne montre aucune trace de péritonite, mais seulement des aliments solides ou liquides librement répandus dans l'abdomen. Plus souvent, il se déclare une péritonite aiguë avec ses lésions classiques. — Tantôt, il n'y a encore qu'une vascularisation du péritoine, surtout des anses intestinales, quelques légers exsudats à leur surface, un liquide séreux trouble peu abondant ; tantôt si la marche a élé plus lente, c'est la péritonite purulente, nettement inllammatoire. Mais la forme habituelle, c'est la péritonite putride (Bchm) qui ne donne pas d'exsudats fîbrineuîi, où il n'y a aucune trace de cloisonnement, pas d'adhérences entre les anses intestinales dilatées, plus ternes ou comme lavées, baignant dans un liquide fétide, mal lié, mélangé de gaz, etc. Bourlot a rapporté un cas de péritonite par perforation d'ulcère, où en raison de la disposition de fausses membranes interposées entre le foie et la face antérieure de l'estomac, il n'y avait ni gaz ni liquide stomacal.
Le moment de l'apparition et la gravité de l'infection përiton^ale dépendent en grande partie, comme il est facile de le concevoir de la quantité du contenu stomacal. Il est bien évident, toutes choses égales, qu'un repas copieux diffusera l'infection bien plus sûrement que si le patient n'a rien avalé depuis la veille.
l.KHNANOER attribue à priori, mais semble-t-it avec raison, une certaine importance à la position du corps au moment oii s'est produite la perforation. S'appuyant sur 15 cas qu'il a observés, et théoriquement sur la disposition analomique des ligaments péritonéaux, il a cherché aussi à déterminer dans quelle direction s'échappait le contenu stomacal et se propageait la péritoaite. 11 y a lieu d'établir des distinctions suivant le degré de réplétioTi de l'estomac. Supposons l'estomac plein, et la perforation siégeant à la paroi antérieure, l'organe va se vider d'un coup au-devant du
SIft GHIRUBQIE DE L BSTOHAC
âAlon transverse et de l'épi plo on jusque dans le petit bassin.
Si la perforation siège à la paroi poêtérieure le contenn se
Du
Fie. 38- Ulcère de la pellte courbure.
Cie. eicatrier. - Du, duodéuuni, - K. foip. - Fa. faco a: a:, œnpIiaRc. (Pièce iJu Uusi'^c Dupurlren.)
répand d'abord dana l 'arrière-cavité des épiploc
passer à travers rhiatus de Winlow dans la grande cavité. Si V estomac est presque vide ou que ta perforation soit très petite, les liquides vont filer le long du côlon transverse ou de Tépiploon, vers la droite si la perforation est près du pylore, vers la gauche si elle est près du cardia, ou des deux côtés à la fois. A droite ils peuvent envahir la région lombaire, passer au-devant du rein droit, arriver à la fosse iliaque et finalement tomber dans le petit bassin. Ainsi celui-ci peut être envahi suivant différentes voies. La péritonite, pour étendue qu'elle soit, peut n*être pas totale, d'énormes poches enkystées en imposant pour une suppuration généralisée. Elle peut occuper les côtés de Tabdomen, ce que nous pourrions désigner sous le nom de péritonite périphérique, ou siéger entre les anses grêles, ce que nous pourrions nommer par opposition, péritonite centrale. Dans le sens vertical il faut distinguer suivant que le pus se trouve au-dessus ou au-dessous du côlon transverse, les péritonites som et sus-coliques. Dans cette dernière, la plus grande partie de la séreuse où se meut l'intestin grêle reste indemne. Ces péritonites à grands enkystements forment transition entre la péritonite généralisée et les abcès proprement dits, dont elles ne différent que par l'étendue et la situation habituelle.
Perforation dans un péritoine déjà lésé [modifiéf adhérent, cloisonné). Abcès péri-stomacaux , ou sous-phréniques. — Les ulcères chroniques provoquent autour d'eux, comme nous le verrons, la formation de fausses membranes qui englobent et soudent les viscères voisins, et isolent ainsi le viscère malade du reste de l'abdomen ; si l'ulcère s'ouvre, il s'ouvre en espace clos; et c'est ainsi qu'il détermine la grande majorité des abcès sous-phréniques. Fenwick pense que l'ulcération doit être minime et ne laisser passer à la fois que de très faibles quantités de gaz ou de liquides. On a divisé les abcès sous-phréniques en intra et extra-péritonéaux, en simples et en gazeux, mais il paraît bien que les abcès d'origine stomacale sont toujours intra-péritonéaux et gazeux.
Il se font naturellement autour de l'estomac et méritent bien
I2I8 GHIItDItSUI OU L'BSTOIUC
' le titre de périgastiiques ; considérés par rapport au foie, ils se développent en général au-dessus de cet orgaae, dans l'es- [ pace virtuel sus-hê pâli que, parfois au-dessous, rarement à son I extrémité gauche. Leur siège précis va dépendre naturelle- L ment du siège de l'ulcère et se déduit facilement des rapports [ anatomiqaes,
t i" L'ulcère niège à la face antérieure, lieu d'élection des perforations. Représentons-nous la disposition du lobe gauche du foie masquant la petite courbure, son bord inférieur reposant sur l'estomac comme un couvercle, de telle sorte qu'il suffit d'un faible travail pathologique pour fixer ensemble ce» deux organes dans leur position naturelle. D'autre part ils adtièrent vile à la paroi abdominale antérieure. Les liquides sepliques ne peuvent que fuser entre le foie et le diaphragme- I Hais l'espace sus-liépatique, inter-hépato-phrénique est normalement divisé, séparé en deux, par la cloison que forme le ligament suspenseur du foie. Dans la très grande majorité ', des cas, c'est dans feipace sus-hépatique gauche (inter-hépato- I pbrénique gauche] que se fait l'abcès qui a ainsi pour limites : en haut et en avant, le diaphragme, à droite le lîga- ' ment suspenseur, en arrière le ligament coronaire et le dia- I pliragme, à gauche le diaphragme encore, en bas la face sûpé- , rieure du lobe gauche du foie, une partie de la face antérieure de l'estomac, et au-dessous de ces organt^s, le côlon Irsns- ■ verse, le grand épiploon. 11 peut être accompagné d'un prolongement postérieur, au-devant de la paroi abdominale postérieure. C'est là le type des abcès përigaslriques dus à l'ulcire, bien plus fréquent à lui seul que toutes les autres variétés. Si l'uIcÈre est proche du pylore, il pourrait se faire un abcès suê-képalique droit (inter hépato-phrénique droit), dont voici les limites : en haut le diaphragme, à gauche le ligament suspenseur, en bas le côlon transverse et le repli phrêno -colique. Mais cette variété, rarement d'origine stomacale, a été signalée presque exclusivement au cours d'une perforation duodénale ou d'un cancer pylorique. Si le ligament falciforme est perforé et détruit, il se produit un abcès de tout l'espace som-pltrénique, sus-hëpatiiiue total, inter-hépato-phrénique, ce qui est
exceptionnel. Bien plus rarement la collection peut être simplement ante-gastrique, entre la paroi et Testomac.
2® L'ulcère siège à la paroi postérieure. — Si la perforation a lieu au-dessous du pancréas généralement adhérent, il se fait un abcès de V arrière-cavité des épiploons.
3° L'ulcère siège à la petite courbure. — (Martinet, observ. de VON Wahl et Nissen).
L'abcès va forcément se développer entre le lobe gauche du foie en haut et la petite courbure en bas. C'est l'abcès soushépatique , inter-hépato - gastrique , gastro - sous - hépatique de- Dieulafoy. Le petit épiploon forme sa limite postérieure ; les adhérences gastro-hépatiques sa limite antérieure.
4® L'ulcère siège près du cardia ou sur la paroi postérieure de la grosse tubérosité, — Il se fait un abcès péri-splénique (gastrosplénique de Dieulafoy) qui occupe le nid séreux de la rate ;. limites : en haut, en avant, en arrière, en dehors la coupolediaphragmatique, en dedans la grosse tubérosité et le pancréas, en bas le ligament phréno-colique gauche et l'angle gauche du; côlon. Cet abcès péri-splénique est rarement observé comme complication de l'ulcère.
Toutefois le siège des abcès n'est pas constamment commandé par le siège de l'ulcère qui leur donne naissance; ils ne se développent pas toujours forcément, d'après la disposition anatomique. Ainsi Laubry trouve l'espace sous-diaphragmatique complètement occupé par deux poches pyo-gazeuses, séparées par le ligament suspenseur intact et dues à une perforation de la grande courbure, près du cardia.
Ces abcès d'ailleurs peuvent fort bien ne pas être uniques, et le chirurgien doit savoir qu'un prolongement de la cavité la plus accessible, ou même qu'un abcès complètement distinct du premier peut coexister avec lui. Chez un malade de Courtois -Suffit, Lejars ouvrit une collection sus-hépatique gauche ; mais à l'autopsie on en découvrit une seconde aussi volumineuse dans l'hypochondre gauche, tout à fait indépendante, réalisant le type périsplénique, ayant réduit la rate enbouillie, et une autre dans le flanc droit, dépendance sans doute de la première, développée entre la paroi abdominale
^^Sa CHIRDROIB m l'sstouac ^^^|
el le côlon ascendant refoulé en dedans. Ches une malade
dont Habtisbt rapporte l'observation, les interventions succes-
I sives ouvrentunabctts infer-tiépato-phréniquegauche,untthcès
périspléuique, et une colleclion daus le cul-de-sac de Dodolas.
CoMSTiMTiOK. CoNTEsu. — Les abcts péri-slomacaux ne sont
Upas directement au contact des organes voisins, mais sont limités, comme il est de règle eu pareil cas, par une paroi formée de tissu conjonctif et de fausses membranes purnlentes. Ils contienneut un pus plus ou moins séreux mal lié, mélangé de débris alimentaires, plus rarement de boue splé-
[ nique, très fétide, comme toutes les collections développées au contact du tube digestif, et des gai qui leur ont valu, de la part des premiers observateurs, le nom de pyopHeumothorox sous-phrénique (Lbydbn). Ils sont ordinairement volumineux,
, d'un litre environ, mais on en a vu qui n'étaient pas plus gros qu'une pomme (Monasterski), que le poing [BmsTOPF}, d'autres gui contenaient 3 litres et plus, refoulant le diaphragme jns-
. qu'à la deuxième cAte, et le foie jusqu'à, l'ombilic [Pcsinblu]. On trouve fréquemment dans le pus du bactérium coli, hOte habituel du tube digestif. Debovk et Rèmohd y ont décelé dn streptocoque et le bacille pyocyanique.
I ÉvoLnTEON. — La résorption graduelle peut peut-être se l.,faire, et c'est le mécanisme tout hypothétique qu'on invoque I pour expliquer les rares eus de guérisons spontanées. Habi- F tuellement le pus tend à se faire jour vers les organes votsînB, P suivant trois directions : évolution thoracique, évolution intrftabdominale, évolution cnlanée, Vévolution tlioraciqtie étant de [ beaucoup la plus fréquente.
P a) En haut, il refoule le diaphragme jusqu'aux premières I cAtes, le distend, le perfore et pénétre dans le thorax. Mais alors même qu'il n'y a pas encore de perforation, la plèvre diaphragmatique présente les lésions les plus variées ; pleurésie sèche, avec adhérences ; pleurésie séreu»e plus on moins étendue, pleurésie ptcrulettte plus ou moins cloisonnée. Celles-ci résultent cependant bien plus souvent de la perforation et Stbumpel admet avec une certaine exagéra-
lion qu'ua einpyétne gauche doit faire rechercher l'ulcère stomacal perforé. Si le poumon est soudé au diaphragme, la perforation est suivie d'une vomique; elle peut succéder aussi d'ailleurs à l'évacuation d'une collection intra-pleurale. Dans un cas que nous observons en ce moment, ['abcès sous-phrÉnique ouvert chirnrgicalement part laparotomie au-dessus et en avant du foie, ne s'ouvrit pas moins dans les bronches et la vomique fut suivie d'une suppuration chronique par voie pulmonaire.
Les lésions pérkardiqties sont de tous points comparables aux lésions pleurales par leur nature et leur mécanisme ; elles n'en diffèrent que par leur plus grande rareté; c'est ainsi qu'on trouve des x>éricardites par propagation, sèches, séro-fibrineuses, purulentes ; la perforation du centre phrénique est suivie d'un pyo-pneurao-péi-icarde. Et enfin s'il y a symphyse cardiaque, le cœur peut être ouvert.
^) Evolution inlra-abdominale. — Beaucoup plus rare que révolution thoracique l'évolution inlra-abdoraiaale se fait dans la cavité péritonéale, d'où développement d'une péritonite gënéralùée, ou vers un des organes creux du voisinage ; en raison de sa situation, c'est presque ton[ours dans le côlon Iransverse que s'ouvre l'abcÈs; il en résulte une fîslute bimuqueuse gastrocoUque. Cette complication est déjà exceptionnelle; à plus forte raison on ne voit pour ainsi dire jamais s'établir la communication avec une autre anse intestinale.
y) Évolution cutanée. — L'abcès peut s'ouvrir à l'a peau; il n'y a que quelques observations de cette terminaison éminemment favorable.
^^U A. — PÉKITONITES AIGUËS
^^^rta fréquence des perforations est estimée tie'. djHéremment suivant les auteurs, la proportion étant d'après BaiMON de 13,5 p. 100 des ulcères qu'il a observés, de 3 à 5 seulemenl d'après Lbbert, de IS p. 100 dit M. Robbon. L'ulcère perforant
tecte avec prédilection les jeunes femmes et survient tantôt cours des manifestations habituelles de l'uicère, tantôt au
•milieu d'une santé parfaite (ulcère latent). Quoi qu'il en soit .il procède en deux étapes : la phase de la perforation, suivie de celle de la péritonite,
i^ DÉBUT. — Les symptômes immédiats.
En pleine santé, parfois à la suite du repas, le patient (le plus souvent une jeune femme) est saisi d'une douleur terrible dans la partie supérieure de l'abdomen. Dieulafoy a insisté avec raison sur l'intensité, la soudaineté avec laquelle se révèle la perforation, sur « le coup de poignard péritonéal ». •Le ventre est dur, rigide, parfois même rétracté, creusé. Cette tension de la paroi a son maximum au niveau de la région de la perforation, au-dessus de l'ombilic, vers le creux épigastrique ou à côté de la ligne médiane ; c'est en ces points que la pression exagère ou réveille la souffrance. La palpation, même légère, est pénible, les téguments sont sensibles; Thyperexcitabilité superficielle est compagne de la douleur profonde. Symptôme de valeur, celle-ci prend une acuité nouvelle, si le malade avale un liquide quelconque. Le schock, plus ou moins considérable, se révèle par de la petitesse du pouls, de la pâleur, de la dépression, de la faiblesse, manifestations assez banales de toute lésion sérieuse de l'abdomen.
A côté de ces signes qui sont les plus importants, et qui suffisent à porter le diagnostic, il en est d'autres accessoires qui peuvent y aider. Les vomissements ne sont pas exceptionnels comme on s'est plu à le répéter ; sur 38 observations que nous avons compulsées, nous trouvons : 3 fois des nausées, 1 fois un hoquet continu, 8 fois des vomissements de date indéterminée, 1 fois des vomissements le lendemain, 15 fois des vomissements immédiats ; en ne tenant compte que de ceux-ci, on voit en somme qu'ils surviennent dans plus du tiers des cas.
Si l'on pense à percuter le foie il arrive qu'on trouve que de la sonorité remplace la matité normale attestant Tissue des gaz dans l'abdomen à travers l'ouverture gastrique. Mais ce symptôme est provoqué plus souvent encore par la péritonite consécutive auquel cas il n'existe pas dans les toutes
premières heures; il manque naturellement si la perforation siège à la face postérieure ou si des adhérences ferment Taccès de l'espace hépato-phrénique ; il n'est même pas pathognomonique puisqu'on peut voir une anse d'intestin, notamment le côlon transverse refouler le foie, s'insinuer même en avant de lui. Ainsi c'est bien un symptôme précieux, mais il n'est ni constant ni toujours précoce, ni toujours significatif.
2® PÉRIODE. — Symptômes secondaires. Phase péritonéale. — Au bout de quelques heures le faciès s'altère^ le teint se plombe, les traits se tirent, les yeux se cernent, le nez s'effile ; c'est l'empreinte de « la griffe péritonéale ». Nous ne décrirons pas les manifestations bien connues de la péritonite, rappelons seulement que le diagnostic ne doit compter ni sur les vomissements qui manquent le plus souvent, ni sur une forte élévation de température, la règle étant que le pouls s'accélère considérablement, tandis que la température varif peu. Néanmoins, elle atteint 37,6, 37,8, 38, et Michaux de mande qu'on prenne la température rectale toutes les heures pour en tirer un élément de diagnostic et une indication opératoire.
. Évolution. — P Dans de rares cas, la mort survient dans les premiers instants, subitement avec l'appareil du collapsus le plus complet.
2<* Généralement elle survient plus tard, soit avant que les symptômes de la péritonite soient apparus, soit, et c'est la majorité des cas, en pleine péritonite. La durée est toujours très courte, de quelques heures, d'un jour, deux jours. Exceptionnellement, parce qu'il y a des adhérences préalables, que le contenu de l'estomac est peu virulent, peu abondant, les patients vivent une semaine, dix-sept jours comme dans l'une de nos observations. La péritonite forme alors de grandes poches purulentes plus ou moins espacées et isolées.
3° La perforation, au lieu de déterminer une péritonite généralisée, peut déterminer seulement un abcès sous-phrénique,
4<» Enfin la guérison peut survenir, sans doute parce que
CHIBUBGIE DE l'eSTOMAC 15
r <!E84 CIUBDBQTB DB l'bSTOBAC
l'estomac étailïidfiaia moment de la perfcration ; mais malgré les exemples indiscuta-bles rapportés par IIawrins, Kingston, FowtEH, Sydney Philips cette éventualité est tellement r -qu'il n'en faut pas tenir compte en pratique.
PronOBtic. — Diagnostïo. — Le pronostic est donc de taplas haute gravité ; il varie évidemment avec des dispositions anatomiques impossibles à deviner telles que la situation et l'étendue de la perroratiou et aussi avec la quantité du contenu stomacal, son plus ou moins de virulence et la position du corps au moment de ta perlornlion. Les péritoniteB centrales méso-cœliaques sont plus graves que les périloniles périphériques qui suivent le ^ros intestin, le long des flancs et des fosses iliaques.
Le diagnostic doit être fait à !a première période, autant que possible avant l'apparition de la péritonite puisqu'il y t. du salut du malade. L'analyse rigoureuse des symptômes, douleur ettension delà paroi distingueront la perforation de IVi paisonnement (Cruvbilhieb, Bbouahdel], de simples accès cafdialgiques, des diverses ooliques néphréliquâs, kipMiqueB, iatuniines, de la rupture (Tune grossesse extra-Htéiine «a *%ft pyo-salpynj! ou d'une eholécystite suppurée, enfm et surUnii de Vappendicite. La confusion avec la perforation de rulcère àttodénal est bien difficile à éviter, mais le traitement est le même. Les plus grandes surprises du diagnostic viennent surtout de ce que les symptômes du début n'ont pas toujours la netteté et l'intensité que nous leur avons attribuées et (jue ' l'infection péritonéale s'installe si
Traitement. — Il n'y a pas de traitement médical de la pei^ forution de l'ulcère de l'estomac; les guérisons spontanées ne sont rapportées que parce qu'elles constituent précisément des exceptions. Il faut iuterveuir dès que le diagnostic est posé; les seules raisons de s'abstenir seraient l'état misérable d'un patient moribond, froid et sans pouls ou l'insuffisance du local, du matériel, des aides, conditions qui ne permettraient pas dfr mener à bien une opération fréquemment laborieuse et tou-
jours aléatoire. Si la température et le pouls indiquent un état de schock qui contre-indique toute opération, il faut par des injections d'huile camphrée et de sérum s'assurer qu'il est susceptible de quelque réaction, au cas contraire l'opération ne ferait qu'accélérer le dénouement total.
Opération. — L'opération comprend les temps suivants : 1*> incision; 2** recherche de la perforation; 3<^ traitement de la perforation; 4<* traitement de la péritonite; 5° fermeture de l'abdomen.
1** Incision. — Parfois le diagnostic seul de la péritonite est fait; sa cause, le siège de la perforation, restent inconnus ou douteux. La laparotomie est pratiquée alors au-dessous de lombilic ou dans la fosse iliaque droite, puisqu'il est de règle dans l'incertitude, de chercher d'abord du côté de l'appendice; mais chemin faisant, des indices mettent le chirurgien sur la piste de la perforation gastrique, les gaz répandus dans l'abdomen n'ont pas d'odeur ou ont seulement une odeur acide bien différente de l'odeur fécaloïde des gaz intestinaux; des fragments alimentaires peuvent se voir sous l'épiploon ou entre des anses d'intestin grôle; enfin les lésions de la séreuse qui se sont faites en coulée, vont en s'accentuant de bas en haut; la nappe de péritonite s'épaissit et s'élargit; fausses membranes, rougeur, aspectdépoli, deviennent de plus en plus considérables à mesure qu'on s'élève. Si le diagnostic a été porté préalablement, l'incision médiane va d'emblée de l'appendice xyphoïde à l'ombilic ou même au-dessous.
2^ Recherche de la perforation. — Tantôt on la voit de suite laissant échapper les aliments, surtout à chaque inspiration; c'est l'éventualité la plus commune; tantôt sans qu'on l'aperçoive immédiatement on est guidé vers elle par des traînées de péritonite et une fusée de liquide alimentaire inonde soudain le champ opératoire quand on détache une adhérence ou quand on soulève le foie; tantôt enfin il faut la chercher; on se souviendra qu'elle siège presque toujours à la face antérieure, souvent haut, au-dessous du foie. Si les recherches
WtSt cHrmrnGiB bb t'isTmiAe
[■ feiles en avant resleal vaines, noua savons qu'on peut explorer E-1& face postérieure deJ'eslomac à travers une Lrècbe daus le p ligament gasLro- colique. Dans quelques cas lieureusemenl I IrËs rares il existait à la fois deux perfùratiom, l'une sur laTace B antérieure, l'autre sur la postérieure.
I 3" Thaitemest db la pkbfohatios. — La friabilité des bords I de la perforation ne permet pas de pratiquer à coup sur la F jgutare simple; il faut d'abord les réséquer de manière que les W^'fit* puiteiit sur le thsa sain. 11 est bien entendu qu'il faut ■laire deux étages de sutures, le deuii&me non perforant. Quand K l'ulcère est épais on adhérent on peut l'enfouir dans un pli H- de l'eslomac (Hichadx).
I Quand l'ulcère est (lifOcilement accessible on peut grelTer K'sur la perforation un morceau d'épiploou, soit qu'on le ti-ans- > plante a distance (Benset) soit qu'on laisse ce bouchon ëpitj>toïque en continuité avec le reste de l'épiploou (Bbaitm). On ta fait la gastro-entérostotnie en utilisant l'orifice accidentel, kmétliode à rejeter parce qu'elle prolonge une intervention dont K iine des principales chances de succès est la rapidité, f Lkb Dickinbon, Pehsons ont suturé la perforation à l'ouver- I ture abdominale établissant ainsi une gistrostomie temporaire. k'Hois ou bien la perforation €st facilement accessible, et alors K,f0Urquoi ue pas la fermer, ou bien elle est haut située et I adhérente et alors il est préférable encore de prendre au-des- ' sous d'elle une région saine et mobile de l'eslomac, pour la suturer au péritoine pariétal. Ou cloisonne ainsi l'abdomen eu deux loges, la supérieure infectée dans le fond de laquelle s'ouvre la perforation largement drainée au dehors ; la loge inférieure qu'on a cherché à garantir, où sont les anses d'inf teslin gi'6le, Villaho de Lyon a obtenu ainsi un succès. Cette I pratique est recommandable mais elle ne dispense pas du ' drainage au moyen d'une mfeche traversant un draia métallique, comme nous le faisons toujours, qui permet à lui seul d'obtenir plus simplement le même résultat. On draine audessus de lui avec de gros tubes.
i i" ïiiAiTF.UEST DE i.A pÉniTo.MTF,. — C'csl la partie la plus
délicate de ropération car il faut nettoyer ce qui est infecté, sans infecter ce qui ne Vest pas.
Si la péritonite est nettement généralisée, s'il n'y a que des ébauches d'adhérences, il faut la traiter comme toutes les péritonites par perforation, par Tessorage méthodique de tout l'abdomen ; on pratique des incisions sous-ombilicales, latérales et médianes. Nous avons même drainé le Douglas et avec sucôès. Ces incisions permettent au liquide de sortir et serviront tout à l'heure au drainage. La difficulté de désinfecter une séreuse si riche de loges et de replis a engagé quelques chirurgiens à faire le lavage et le nettoyage avec la gaze sèche ou humide. Nous ne sommes pas partisans des grands lavages.
C'est en tous cas par le nettoyage à la compresse qu'il faut agir si la péritonite est limitée à l'étage supérieur de la cavité abdominale, au-dessus du côlon transverse pour ne pas diffuser l'infection au-dessous de lui ; on essuie et on assèche avec des tampons région par région, surtout l'espace sus-hépatique à droite et à gauche du ligament suspenseur région où se font assez fréquemment des abcè.s consécutifs ; puis le nid séreux de la rate, les fosses lombaires au-devant du rein.
5^ Tamponnement, drainage, suture. — Un tamponnement est laissé au-dessous du foyer infecté ; toutes les régions infectées sont drainées ; si la péritonite est diffuse il faut drainer systématiquement les deux fosses iliaques et le bassin comme il est d'usage.
6^ Soins consécutifs. — Ce sont les soins habituels après toute grave laparotomie : sérum, éther, caféine, huile camphrée, etc. Si la perforation n'est pas oblitérée, la diète sera absolue pendant plusieurs jours, drainage et tamponnement sont maintenus en place près d'une semaine et souvent plus longtemps, je ne puis à cet égard donner aucune règle précise.
Les suites opératoires. — Résultats. — Avenir des opérés. — La mortalité est considérable.
M. RoBSON l'évalue à plus de 50 p. 100 quand l'intervention est faite dans les vingt-quatre premières heures. D'après Heaton :
Dans les 12 premières heures, la mortalité = 28;5 p. 100. De 12 à 24 heures, — = 63,5 —
De 24 à 36 — — = 87,5 —
De 36 à 48 — — = 100 —
Au delà de 48 heures. — =51,5 —
Cette proportion est comparable à celle de Wetr et Foote^; elle montre en outre que les sujets qui ont résisté plus de quarante-huit heures guérissent en proportion assez forte, sans doute parce que la virulence ou la diffusion de l'infection ont été moins considérables.
Pour nous, en joignant aux statistiques rectifiées des thèses de Chapt et de Brun 26 autres cas que nous avons pu recueillir 2 nous avons rassemblé ainsi 63 interventions avec 38 morts, soit une proportion de 60 p. 100.
Le principal élément de la guérison est la précocité de Vintervention, ^ La vacuité de Testomac est aussi une cause importante de succès. Quand la mort survient c'est dans les vingtquatre heures, d'autres fois au bout de trois ou quatre jours par la continuation de la péritonite. Mais elle survient aussi quinze jours, un mois après parce qu'une collection suppiirée a été méconnue dans le bassin ou qu'un abcès sous-phrénique
* Weir et FooTE ont rassemblé 79 cas avec 71 p. 100 de mortalité et concluent que :
La mortalité est de 39 p. 100 pour les opérés dans les premières heures. Lamorlalilé est de 75p. 100 pour les opérés entre la douzième etla quatorzième
heure.
La mortalité est de 87 p. 100 pour les opérés plus tardivement.
* Ce sont ceux de IIawkins : 1 cas ; Walls : 1 cas ; Heaton : 4 cas ; Bennet : 5 cas ; Cabot : 1 cas; Jones : 2 cas; Myles : 1 cas; Martin : 1 cas; Harling et Carter : 1 cas; Hartley : 1 cas; Shreman : 1 cas; Lennander : 7 cas.
^ M. RousoN au l'f Congrès international do cbirurfçio (Bruxelles, 18 au 22 septembre 1905), cite 11 cas. dus à Kink, dont 10 furent opérés d'im ((uart d'heure à dix lieures après la perforation et qui guérirent tous.
ULCÈRE. LES SUPPURATIONS PÉRIGASTRIQUES 2î59j
s'est développé, capable lui-même de donner naissance à une pleurésie purulente, à un abcès du poumon, à une péricardite, etc. Méfions-nous donc du petit bassin et surtout de l'espace sous-phrénique, des deux pôles de la cavité abdominale. Surveillons avec soin nos opérés, ne nous hâtons pas de porter un pronostic rassurant. Aussi bien l'ulcère n'en continue, pas moins à évoluer et prépare peut-être en silence d'autres complications. Une hématémèse foudroyante tue un opéré de Wallis pleinement guéri trente-deux jours après l'intervention ; un régime sévère est donc le complément nécessaire du traitement chirurgical.
B, — Les suppurations périgastriques
Nous n'insisterons pas longuement sur cette complication qui n'appartient pas en propre à l'ulcère de l'estomac, mais succède aussi aux affections les plus diverses : à celles du foie, de l'appendice, de la rate, des reins, des organes génitaux de la femme, de la plèvre, du poumon, etc. ; toutefois l'ulcère en est la cause la plus fréquente (32 fois sur 80 d'après la statistique de Nowack ; 55 fois sur 130 d'après Martinet). Les abcès qu'il détermine occupent le plus souvent la loge sus-hépatique gauche; mais on les trouve aussi sous le foie, sous-hépatiques, autour de la rate, péri-spléniques et enfin dans l'arrièrecavité des épiploons, chacune de ces variétés de siège étant naturellement en rapport avec la situation de l'ulcère. Quant à la suppuration de l'espace sus-hépatique droit, elle n'a presque jamais été produite par un ulcère de l'estomac mais par un ulcère duodénal.
Symptômes. — Le début de l'abcès périgastrique se confond avec les symptômes dramatiques de la perforation ; mais parfois le début est insidieux, enfin il arrive que ce sont les phénomènes généraux qui attirent d'abord l'attention : frissons, fièvre, dépression des forces.
A la période d'état, l'état général est constamment grave : 1<^ fièvre qui dépasse rarement 39, mais est souvent moins élevée.
260 CHIRURGIE DE l'eSTOMAG
offre Tallure qu'on observe habituellement en cas de suppuration ; elle est à grandes oscillations et ascensions vespérales ; ce qui est plus significatif encore, c*est la petitesse et la rapidité du pouls, l'altération profonde du visage, la pâleur grisâtre de la face, l'excavation des yeux, la sécheresse de la langue, etc. L'anorexie est complète.
Les symptômes locaux, tantôt prédominants du côté de Tabdomen, tantôt simulant un épancbement pleural, doivent faire décrire une forme abdominale et une forme thoracique, cette dernière étant la plus fréquente.
a. Forme abdominale, — Le ventre est tendu, mais pas uniformément, car tandis que l'étage sous-ombilical reste relativement souple, la tuméfaction domine à l'épigastre, pouvant même former voussure. Elle donne une sensation de résistance d'empâtement, de plastron inflammatoire, très douloureux, mais, fait qui surprend, elle est sonore et cette sonorité peut être assez étendue pour se substituer à la matité hépatique. Les changements de position du malade font parfois varier les zones de matit«§ et de sonorité. La succussion peut même donner un bruit de flot.
b. Forme thoracique. — Elle est incontestablement plus fréquente que la précédente, elle peut lui succéder ou bien survenir d'emblée, simulant ainsi dès son début un pyo-pneumothorax vrai. Point de côté violent, dyspnée énorme, son tympanique, respiration amphorique, bruit d'airain, succussion hypocratique, voire même tintement métallique, tous ces signes peuvent se trouver isolés ou réunis, et rien ne différencie ces collections situées au-dessous du diaphragme de celles qu'on observe bien plus fréquemment au-dessus, rien, sinon ïévolution des accidents et aussi les renseignements de la ponction exploratrice. De là le nom de pyo-pneumothorax sous-phrénique que leur avait donné Leydex.
Evolution et complications. — A son voisinage, l'abcès périgastrique détermine fréquemment des pleurésies séreuses ou purulentes (dans près du i/3 des cas d'après Lang), moins souvent de la péricardite (16 fois sur 176, Lang), parfois, de
ULCÈRES. LES SUPPURATIONS PÉRIGASTRIQUES 261
graves altérations des organes voisins, par exemple la gangrène de la rate; d'autres fois encore, mais rarement des abcès à distance. Ils ne se résorbent jamais et évoluent soit vers la peau, soit vers V abdomen, se rompant dans le péritoine ou dans rintestin, soit, et c'est le chemin le plus habituel, vers la cavité thoracique par perforation du diaphragme. On peut observer l'issue sous-pleurs^le, intra-pleurale, terniinaisons exceptionnelles, la règle étant que Touverture se fasse dans le poumon adhérent : le patient rejette par vomique le contenu de la poche et par la fistule broncho-péritonéale les vomiques continuent les jours suivants. La guérison s'obtient de cette manière en quelques jours ou quelques semaines. Mais d'autres fois aussi la suppuration ne tarit pas, les oscillations de la température persistent, le teint devient terreux, les jambes s'œdématient et la mort survient soit par les progrès de la cachexie, soit par broncho-pneumonie suppurée ou gangreneuse.
On a observé aussi l'ouverture de la collection dans le péricarde, terminaison rapidement suivie de mort. On connaît même quelques exemples d'ouverture du cœur, complication heureusement tout à fait exceptionnelle.
L'ouverture de l'abcès au dehors par la paroi abdominale est généralement suivie de guérison; toutefois, on a vu persister une fistule gastro-cutanée,
La durée est ordinairement de trois ou quatre semaines. Elle peut être plus courte ou plus longue : dans un cas de Leyden elle fut de quinze mois.
Pronostic. — Le pronostic de l'abcès périgastrique est évidemment des plus graves ; lorsqu'il n'est pas reconnu et traité à temps, il amène ordinairement la mort. Fn effet la guérison spontanée qui ne peut se faire que par évacuation dans un organe voisin no s'observerait d'après Jaffé que dans 12 à 16 p. 100 des cas. La proportion donnée par Lauenstein est encore plus faible (104 cas non opérés, 6 guérisons).
DiAdNosTic. — [.e diagnostic de l'abcès sous-phrénique est difficile parce que, si les signes de cette affection peuvent être
nombreux, il faut savoir qu'en pratique ils sont Torement réunît^, souvent inconstants, d'observation ou d' interprétai! OU difScik.
La forme abdominale a donné lieu k des erreurs btes diverses: oa l'a confondue avec une appendicite, avenir suppurations des organes voisins, du foie, de la rate, de U vésicule. Dans un cas, CouRTOis-SuFifiT;! pensé successivement à la colique de plomb, à la péritonite aiguë, à l'ocdusios intestinale avant d'arriver au diagnostic véritable.
Quant à la forme thoraciques l'erreur classique est de la confondre avec le pijo-pîteumotkorax vrai.
TBiETEMENT. — L'ittterïeation précoce et souvent même d'urgence s'impose, mais il faut discuter le choix de ta voû opératoiTc. Tout d'abord il y a des localisations qui à cause de leur rareté sont peu intéressantes.
Les abcès rétro-stomaeauœ de l 'arrière -cari té des êpiploons sont trop rares pour que le traitement soit définitivement tix6. Sur 6 cas rassemblés par Hartikkt, un seul succès a été obtenu par Skkn au moyen d'une laparotomie médiane.
Les abcès sous- hépatiques (iuter-hépato -gastriques) n'ont jamais él.é reconnus qu'au cours d'uue intervention pour une collection plus importante.
Les variétés communes, les seules vraimentintéressantes par leur fréquence, presque toujours développées au-dessous du foie, qtielquefuis autour de la rate, prédominent nous le savons, tantôt du côté de l'abdomen, tantûl du côté du thorax, tantôt des deux côtés à la fois (forme mixte).
La forme abdominale est justiciable de l'incision simple ou de la laparotomie au niveau du centre sonore de la luméfaction.
Pour la forme Ihoracique. siVabchs est tout entier sous-costal, analogue an kyste hydatique du foie postéro-supérieur. il n'y a semble-t-il qu'une voie pour le cbirurgien, c'est la voie transpleurale, chemin court, direct, mais dangereux lorsque la plèvre est saine, puisqu'il expose à deux dangers, l'ouverture et l'infection de cette séreuse. Aussi quelques opérateurs pro-
ULCÈRE. LES SUPPURATIONS PBRIGASTRIQUES 263
posent l'évacuation par voie abdominale antérieure, transpéritonéale ; c'est-à-dire par la laparotomie. Mais le chemin est long et étroit, périlleux aussi, puisqu'il expose à la contamination du péritoine. Sans parti pris, on peut dire que les collections à siège élevé qui prêtent à confusion avec les collée^ tions pleurales ou coexistent avec elle sont le lot incontesté de Vincision transpleurale; à celles «qui affleurent le rebord costal convient Vincision sous-thoracique parallèle à ce bord. Malgré les cas heureux de Mackensêe et Abbot, de Monod, qui ont opéré par voie transcostale, nous pensons que la forme mixte est justiciable de l'incision abdominale complétée au besoin par une incision transpleurale pour l'établissement d'un drainage complémentaire. Nous n'insisterons pas sur là technique de la laparotomie pour évacuer les abcès à siège abdominal. Tout le souci de l'opérateur doit être de protéger le péritoine s'il n'y a pas d'adhérences à la paroi.
Les interventions dirigées contre les abcès à forme thoracique se partagent en deux classes : celles qui se font par voie basse, abdominale, transpéritonéale, celles qui se font par voie haute, thoracique, transpleurale.
La première peut être une simple incision sous-jacente et parallèle au rebord costal ; on peut agrandir l'ouverture à la manière de Lannelongue en réséquant ce rebord 'thoracique audessous du cul-de-sac pleural : c'est une laparotomie para-pleurale. Si le chirurgien est contraint d'adopter la voie haute, son grand souci doit être la traversée pleurale. Si les adhérences comblent le cul-de-sac pleural, nul danger. Quand elles manquent il faut les créer par suture des deux feuillets séreux ou s'en passer en cheminant au-dessous du cul-de-sac (Siraud), procédé très recommandable quand il est d'application facile.
Nous ne citerons que pour mémoire, les manœuvres destinées à ouvrir la plèvre sans provoquer de pneumothorax et applicables dans ces cas (Voy. Tuffier, Presse médicale, février 1906 : L'ouverture de la plèvre sans pneumothorax).
L'abcès trouvé et évacué, l'opération est terminée; il suffit
CHiaUBBIB DB L'ESTOIIAG ^l|^B
un bon drainage. Sans doute, si la perforation de tt'ulcère est proche il convient de la fermer. Lenmkdeb donne B»ême le conseil de la rechercher systématiquement pour en BVaire la suture, même au prix de la rupture des adhérences, ■mais c'est là une pratique qui peut Être dangereuse et ({ui la ■plupart du temps n'est d'aucune utilité, la lecture des obser- ■■rations montrant que presque toujoui-s les abcès traités par Kl'incisLon simple guérissent sans fistule et que la perforation ■abandonnée à elle-même se ferme toute seule par bourgeon-
■ I.E3 ÈcL'EiLs ET LES HÉsrLTATs in: THAiTKMENT. — Ce n'cst pas ■tout que d'avoir reconnu et traité convenablement un abcès
■ BOus-phrénique ; pour être efficace. l'inlervenUon doit être HiBomplète ; en effet les malades ne sont pas exceptionnels chei Hlesquels un prolongement de la cavité principale est resté K'înexploré, ou un autre abeés a été méconnu (Scheghlen, Lejass, vV ALLAS, etc.). La règle pratique qu'il faut tirer de ces cas est qne H'examen clinique doit âtre fratiqué scrupuleusement et que ■pendant l'opération, les moindres prolongements ou an frac luo- Bsités de la cavité suppurée doivent être explorés scrupuleuse- ■«lent. En particulier, l'attention doit toujours être portée sur Kja région sous-hépalique ; les jours suivants, s'il n'y a pas une Kfrancbe détente dans l'état général et local il faut refaire ■^<]iLinutieusement l'examen de tout le ventre sans oublier les K^gions les plus éloignées du foyer primitif. La mortalité après ■'4''>P^i''"*oi' ^^^^^ encore considérable, elle atteint SO p. lOO.La Retatisti tique de Laueusteis donne 39 guérisons sur 76 opérés. KUabtiket, classant les interventions d'après le siège du mal ■trouve :
V a. 37 abcès inter-liépato-phréuiques droits opérés avec une ■mortalité globale de lo morts; mais il faut remarquer que bot ■ice chiffre les évacuations timides (une ouverture à la pûte d« B'Vienne, 4 ponctions) n'ont pas sauvé les patients, tandis que ■te cbiffrc des succès par une ouverture vraiment chirurgicale Mm&l considérable : 13 laparotomies, (0 guérisons, 1-2 incisions BnuiSfUurales, 8 guérisons.
ULCÈRE. PÉRIGASTRITE ULCÉREUSE 265
b. 7 abcès inter-hépato-phréniques gauches opérés par voie haute et par voie basse se terminent 4 fois par la mort.
c. 11 abcès péri-spléniques opérés donnent en bloc 5 morts.
d. 6 abcès rétro-stomacaux opérés donnent une énorme mortalité :une seule guérison.
La conclusion de l'étude précédente, c'est que la diminution de Textrême gravité des suppurations sous-phréniques marche de pair avec la précûion du diagnostic, la précocité et la perfection de l'intervention.
LA PERIGASTRITE ULCÉREUSE ADHERENCES^ TUMEURS INFLAMMATOIRES, ULCÈRES PÉNÉTRANTS
Anatomie pathologique. — Nous savons avec quelle facilité le péritoine réagit aux causes d'irritation ; son épithélium tombe, un exsudât fîbrineux se forme et s'organise en tissu conjonctif, la fausse membrane est créée, d'autant plus étendue et solide que les causes provocatrices en sont plus anciennes. Au voisinage de l'ulcère on en voit tous les degrés ; depuis le léger dépoli de la séreuse, la tache opaline, indice discret de la lésion intérieure, jusqu'aux adhérences épaisses et généralisées.
Rappelons que Nicaise (Adhérences péritonéales douloureuses, Revue de Chirurgie , 1894) a divisé fort justement les adhérences de la cavité abdominale en : a) celluleuses, mincfis, lâches, peu importantes ou même latentes ; b) fibreuses ou membraneuses allongées^ capables de comprimer ou d'étrangler les organes abdominaux; c) intimes.
Brinton les a vues dans 40 p. 100 des cas ; elles sont bien plus fréquentes à la région pylorique, à la face postérieure et à la petite courbure; elles peuvent être lâches et celluleuses et sans importance chirurgicale, ou membraneuses, fibreuses, résistantes, formant bride ou ligament ; elles peuvent être courtes et solides, accolant deux organes voisins, les unissant de façon si intime, que toute tentative de séparation estimpos-
sible, m^inB sur la table Je l'ampli i théâtre, les pifeces eiililremeiLl en (iiaLii, et qu'il faiil nécessairement enlever un mor-
ceau iju lissu vuisiu, foie ou pancréas pour De pas ouvrir l'es-
ULCÈRE. PÉRIGASTRITE ULCÉREUSE 267
tomac. Elles forment parfois de véritables masses dures et ligneuses, qui en imposent pour une tumeur à travers la paroi abdominale ou même après la laparotomie. Elles tiraillent, déforment, coudent, rétrécissent l'estomac et le pylore; et ainsi les sténoses et les ectasies reconnaissent parfois aussi une origine extérieure quoique plus souvent elles soient dues à l'ulcère lui-même. Elles entravent le péristaltisme normal de l'estomac, et s'opposent ainsi à son évacuation; elles le fixent et créent une dilatation mécanique ; elles peuvent être généralisées au point de l'immobiliser, de créer une véritable symphyse stomacale ; la dilatation et l'immobilisation ont pour résultat la rétention alimentaire. Enfin, rarement il est vrai, on les a vues assez étendues pour cloisonner la cavité abdominale par un pseudo-diaphragme capable d'en imposer au chirurgien (Tuffier) .
Parmi les organes fixés à Vestomac par la périgastrite, il faut mettre en première ligne le pancréas, et nous avons vu que cet organe formait fréquemment le fond des vieux ulcères, puis le foie. Mais on observe, quoique plus rarement, Faccolement à la rate, au mésentère, au diaphragme, à la paroi abdominale antérieure et même aux organes du petit bassin. Et c'est à tort que Brinton a prétendu que les adhérences à cette paroi étaient toujours réduites à de simples filaments longs et friables. Le côlon transverse qui suit la grande courbure peut aussi lui être accolé ; il se fait une symphyse gastro-colique ou partielle et siégeant au pylore, ou généralisée.
Sur 22 observations, Brinton relaie :
Adhérence avec le mésentère 1 cas.
la rate 1 —
— le foie 5 —
— le pancréas 15 —
proportions comparables à la statistique de Hale White qui note :
Adhérences avec le pancréas 40 p. 100.
— avec le foie 28 —
Adhérences avec les deux organes à la fois. . . 8 p. 100.
— avec le côlon 5à6 —
— avec la rate Ià2 —
— avec le mésentère 2â3 —
— avec plusieurs organes à la fois . . 12 à, 13 —
Cette péngastrite antérieure forme parfois au contraire un tel plastron que Testomac et la paroi abdominale ne font plus qu'un seul et même bloc; Topérateur croit enlever un cancer adhérent et il entre tout à coup dans l'estomac sans avoir pu reconnaître les différentes couches qu'il a traversées; elles sont fusionnées et méconnaissables. C'est cette périgastrite antérieure qui a causé le plus de méprises avec les tumeurs malignes.
Quand l'ulcère a détruit toutes les couches de l'estomac, il trouve ainsi devant lui un organe adhérent grâce au processus inflammatoire qu'il a déterminé, il l'attaque à son tour, et cette nouvelle phase qui n'est que la suite naturelle de sa progression diffère de la perforation proprement dite en ce que l'ulcère ne s'ouvre pas dans le péritoine ou dans un espace péritonéal déjà clos, mais pénètre dans le viscère voisin; il vaut mieux en pareil cas l'appeler ulcère « pénétrant » qu'ulcère perforant. Quel que soit le mécanisme de cette propagation, qu'il s'agisse d'une sorte d'auto-digestion des tissus en contact avec l'ulcère, ou bien plutôt de l'accroissement ordinaire d'une ulcération en contact avec les liquides septiques de l'estomac, subissant de minimes mais incessantes réinoculations, l'ulcère se creuse ainsi dans le foie, dans le pancréas, rarement dans la paroi postérieure de l'abdomen, dans la rate, des cavités de volume notable. Des fragments du viscère atteint, digérés ou gangrenés, peuvent tomber dans l'estomac.
Du côté de la paroi antérieure, le travail d'adhérence et d'envahissement peut aller jusqu'à la peau; celle-ci môme peut s'ulcérer et s'ouvrir, donnant passage aux liquides gastriques, et en définitive cette lente et insidieuse extension aboutit à une fistule gastro-cutanée j et souvent sans qu'un abcès cliniquement appréciable ait précédé la fistulisation. Il
ULCÈRE. PÉRI6ASTRITE ULCÉREUSE 269
n'y a là rien de surprenant. Cette périgastrite est loin de former constamment un bloc homogène : .ces adhérences s'enchevêtrent et s'unissent, mais elles laissent entre elles des mailles, de 'petites cavités renfermant quelques gouttes de pus, de petits trajets en communication avec Testomac, véritables fistules borgnes internes. Ces abcès en miniature, insoupçonnés, simple découverte à l'opération, peu virulents sans doute, entretiennent néanmoins au sein du tissu fibreux qui les emprisonne, une infection légère, finalement suffisante pour amener l'ouverture à la peau. Mais nous devons ajouter que cette éventualité est exceptionnelle. D'abord les fistules gastrocutanées consécutives à l'ulcère sont rares; et quand elles se produisent c'est le plus souvent à la suite de l'évacuation d'un grand abcès périgastrique. Si l'ulcération intéresse le côlon, il se fait une fistule gastro-colique. Dans quelques cas rares, elle a ouvert le diaphragme, puis le péricarde et même le cœur. Ces complications, d'importance pratique négligeable, sont plus souvent le fait de l'ouverture d'un abcès périgastrique que de la propagation directe de l'ulcère.
La périgastrite peut enfin gêner le fonctionnement d'organes voisins. BouvERET a rassemblé cinq cas d'occlusion intestinale par bride. Hainebach a publié un cas de compression du canal cholédoque et de la veine porte.
La périgastrite peut être le reliquat cicatriciel d'une perforation brusque de l'ulcère ayant abouti à l'abcès localisé, voire même à la péritonite : quand ces accidents n'emportent pas le patient, la guérison est obtenue après une période de suppuration qui laisse des adhérences entre l'estomac et la paroi. Plus souvent la périgastrite témoigne de l'activité et surtout de V ancienneté de Vulcère, de la perforation lente, de la pénétration dans les organes voisins ou encore de la simple propagation du processus de sclérose péri-ulcéreux au delà des limites de Vestomac, sans que celui-ci soit perforé.
Symptômes. — Les manifestations de la périgastrite sont variables parce qu'elles dépendent de l'étendue, du siège, de la longueur et de la laxité des adhérences. Au reste il est un
TiO CHIRUBCIE DE L ESTOMAC
peu artificiel de séparer l'ulcère de lapérigaslrile et de déduire qu;isi th^foriquemeut les symptômes qu'elle provoquerait si elle existait seule : m det^criplion n'a en bien des cas qu'une valeur schématique puisqu'elle est astiociée presque toujours soit à un ulcus lloride, soit ù un rétrécissement du pylore, soit à un estomac biloculaire.
Elle peut survenir d'emblée^ mais succède le plus souvent aux manifestations classiques de l'ulcère dont la douleur et les vomissements changent de caractère.
La (ùmlear, signe le plus important siégeant au creux épigastrique, de préférence sous le rebord costal gauche, est réveillée ou exagérée parfois de la façon la plus cruelle par ringestion des aliments et le changement de position : tel malade fjui digère à peu près bien couché éprouve de pénibles malaises s'il se met debout. Ainsi la douleur ne relève plus de l'action du suc gastrique sur une muqueuse ulcérée, mais paraît avoir une origine toute mécanique par tiraillement des adhérences. Au reste elle est soulagée par Tattitude contraire à celle (jni la provoque, c'est-à-dire par le repos au lit et parle vomissement qui libère l'estomac. Karl Schwahz dénie toute importance aux adhérences périgastriques et se fondant sur ce que leur libération a été maintes fois suivie d'insuccès croit (jue his douleurs intolérables sont dues à la pénétration d(j l'ulcère dans les organes voisins (foie, pancréas, rate). Les irradiations de la douleur sont fréquentes et naturellement en raj>port avec le siège des adhérences ; mais qu'elles remontent derrière le sternum ou qu'elles suivent le nerf phréni(|ue, ou qu'(;lles se propagent jusque dans les bras, elles ont l'A*. (•.uiH'.tère c.oinniun de rester sus-diaphragmatiques.
Li'S vtnnissrmants moins importants que la douleur sont fort irréguliers dans leur moment d'apparition dans leur fréquence, dans leur contenu.
L'état du c/iimis me gastrique est habituellement le môme que celui iW. l'ulcère.
L\\rploration qui peut être gênée [>ar la défense de la paroi provo(jue une sensation pénible au niveau de la zone épigas-
ULCÈRE. PÉRIGASTRITE ULCÉREUSE 271
trique et surtout sous le rebord costal gauche et là se bornent le plus souvent ses renseignements; mais d'autres fois elle permet de sentir une résistance, une induration parfois même une sorte de plastron ligneux. Dans les cas les plus nets, ce n'est plus seulement une nappe dure qu'on perçoit mais une véritable tumeur du volume d'une noix, d'une pomme, du poing même, souvent bosselée, immobile, ne suivant pas les mouvements respiratoires; il en était ainsi dans les cas de Billroth, de MiCKULTCZ, de KoRTEWEG, de Terrier, etc. etc.; comme la douleur provoquée elle siège de préférence daiîsla région épigastrique gauche, près du rebord costal.
La dilatation est loin d'être fréquente et paraît bien plus en rapport avec une sténose pylorique concomitante qu'avec la périgastrite elle-même. Celle-ci produit au contraire de la stase gastrique sans dilatation ; après douze et quatorze heures déjeune le cathétérisme peut ramener une certaine quantité de liquide chargé de débris alimentaires. Il n'y a pas non plus d'ondulations péristal tiques soulevant la paroi.
Outre la perception de la tumeur, un signe physique qui a une très grande importance, c'est l'immobilisation de Vestomac; malgré l'insufflation la grande courbure ne se déplace plus.
Formes. — La périgastrite peut être latente ou peut être fruste.
Une distinction plus importante s'impose de par la situation des adhérences, tantôt en avant, tantôt en arrière de l'estomac. La périgastrite postérieure^ presque toujours gastro-pancréatique, n'a pas de symptômes propres, sauf si elle forme tumeur. La périgastrite antérieure peut être subdivisée en périgastrite précardiaque qui a servi de type à notre description et en périgastrite pylorique bien difficile à différencier des sténoses simples.
L'accolement entre l'estomac et le côlon transverse est rare ; presque toujours latent, il peut cependant entraîner
deux complications ; la fistule gastro-colique et l'occlusion du gros intestin.
Évolution. — Pronostic. — Diagnostic. — La marche
272 CHIRURGIE DE l'eSTOMAG
de la périgastrite est irrégulière : à des périodes d'accalmie relative, succèdent des paroxysmes dus à des écarts de régime ou à une extension de la péritonite adhésive que révèlent des poussées de fièvre et une intensité nouvelle des douleurs.
Son pronostic est celui des vieux ulcères. A un faible degré elle n'a guère d'importance ; dans les cas moyens elle constitue une infirmité pénible à cause du dépérissement et de l'asthénie qu'elle entraîne ; dans les cas graves elle peut entraîner la mort, simulant le cancer par lanorexie, la teinte jaune paille, l'œdème des membres inférieurs et même la tumeur, etc.
Les éléments du diagnostic sont : les commémoratifs, la lente évolution, la présence quasi-constante d'acide chlorhydrique libre dans l'estomac et l'examen du sang.
Traitement. — Le diagnostic de la périgastrite restant souvent en suspens, elle ne peut être soumise à un traitement chirurgical systématique : c'est bien plus souvent le dépérissement ou l'intensité d'un symptôme qui commandent l'intervention et non la lésion anatomique méconnue ou incertaine.
Le traitement médical qui consiste essentiellement dans le repos au lit, l'application de glace sur l'épigastre, le régime lacté exclusif ou même la diète, guérit les poussées légères, atténue les paroxysmes. Il faut débuter par lui, y persévérer même, mais ne pas s'y obstiner s'il est impuissant ou si l'état général s'aggrave.
Théoriquement le traitement chirurgical des adhérences devrait être leur destruction et la libération de l'estomac ; mais au cours de cette intervention on a été amené de proche en proche à réséquer la partie adhérente du viscère lui-même, d'autre part, lors d'adhérences juxta-pyloriques ou fort étendues on a pratiqué la gastro-entérostomie de sorte que la périgastrite est justiciable suivant les cas de trois modes d'intervention qu'on peut d'ailleurs combiner : la gastrolyse ou libé-
DLCÊRE. PÉRIGASTRITE ULCÉREUSE 273
ration de l'organe, la résection de Vulcère et la gastro-entérostomie.
Le principal inconvénient de la gastrolyse, lorsqu'elle est praticable, c'est la reproduction des adhérences après l'opération. Sans doute cela n'est pas fatal et Marion a pu réunir 11 cas de gastrolyse avec 9 guérisons complètes. Mais Hale Write, Westphalen et FrcK insistent sur ces récidives post-opératoires. Pour les prévenir il faut faire une hémostase et un assèchement paviaM des surfaces séparées (M. Robson), mieux encore les péritoniser, soit ipar gastroplication, soit en interposant le petit ou le grand épiploon. Nous pensons qu'on pourrait utiliser le côlon transverse pour l'appliquer à une partie dénudée de Testomac. Enfin il serait logique, à l'imitation de Guelliot de remettre en place et de fixer un organe prolabé tel que le foie de manière à l'éloigner de l'estomac. La physiologie-pathologique, d'accord avec l'expérience, doit nous faire regarder ces moyens comme un peu illusoires, et avant tout l'asepsie rigoureuse et la péritonisation parfaite sont les bases de la gastrolyse. Il ne faut guère compter sur les onctions de vaseline iodoformée ou sur la séparation au moyen du thermo-cautère.
L'exposé de ces considérations générales nous amène à leur application dans chaque cas particulier; nous n'envisagerons que les périgastrites simples et non associées à d'autres lésions telles que la sténose.
Les adhérences posténeures sont difficiles à traiter en raison de leur situation profonde sauf si elles sont lâches et celluleuses ; heureusement elles sont bien souvent latentes. Si on est amené à opérer, on pourrait imiter l'exemple de Brenner qui décolla complètement l'estomac, l'attira hors du ventre, réséqua les bords de l'ulcère, les sutura et draina l'ulcération pancréatique. Son malade guérit. Ainsi la résection est un traitement de la périgastrite postérieure; mais elle sera très rarement applicable en raison de ses dillicultés et de ses dangers et on se trouvera bien plus souvent amené ou à refermer le ventre sans rien faire, ou à pratiquer une gastro-entérostomie, opération facile et bénigne.
Bien plus intéressante est la périsastrile antérieure qni
ne des troubles graves et se prêle mieux à l'interveniion ;
se subdivise nous le savons en deux variétés : la. périgat-
tâ pj/lorique et celle du reste de la Tace antérieure ou péri-
! précardiaque. La première, toujours associée 4 bd
ou une sténose sera traitée par ia gastro-entêrostomîe.
1 pourra y adjoindre la gastroiyse si les adhérences ne sont
À très étendues, ni très intimes.
e traitement de 11 périgELstrite antëtieare gauche ou pr6-
irdiaque varie avec l'étendue et l'importance des lésions.
^it-il de membranes minces, voire mâme de simples brides,
r section, suivie d'une hémostase soignée et de l'enfouis-
Ktnent des surfaces cruantées donne des succès faciles el
L S'agit-il de ces néoplasmes inpammalaires qui sifegeot
ions le rebord costal gauche, il faut enlever sans hésiter tout
« tissu infiltré, y compris la paroi gastrique. Au reste, dans
3 cas rassemblés par ScnwAKz. sauf au cours d'une inlei-vea-
I de MicKUi.icK, on ne fit pas la résection systémaliqoe
■s parce qu'on crut avoir £i faire à un néoplasme. Faute de
.voir faire une résection complète on traitera les ulcères
fjiénêtrants s tomaco- hépatiques par la séparation des deux
Wrganei, suivie de l'aplanissement, du retournement et entln
la suture des bords de la perte de substance. Ici pas de
?le absolue.
Enfin les cas de sympUyse /.'xlrémemeiiC éieiuiiie qui déUent ioute libération ne sont justiciables que de la gastro-enlërm- '. Mais cette opération n'est dans ces conditions qu'un pis à conseiller toutefois parce que nous n'avons pas d'autra raitement.
Vaniociatiûji de la pértijastrite a d'autre» lésions, parfois ses eesemblances avec le néoplasme qui rend hésitant l'opénUeur B plus rompu à la chirurgie gastrique, font que l'intervention lie rarement avec ta simplicité idéale des classiflca-
Los réaultals opératoires sont ginéralement bons, ■lité eït faible pour les opérateurs prudents qui ne
