ULCÈRE. PÉRI GASTRITE ULCÉREUSE

pas à extirper des ulcères adhérents d'accès difficile ou dangereux. Le pronostic de la gastrolyse est celui d'une laparotomie. Celui de la gastro-entérostomie n'est pas beaucoup plus chargé. Dans 43 cas de résection pour périgastrite antérieure rassemblés par Schwarz, le succès a été constant malgré la gravité apparente de l'intervention. Les résultats thérapeutiqueSy excellents après résection, excellents aussi après la gastrolyse mais non constants en raison des récidives sont loin d'être aussi bons et sont assez souvent nuls après la gastroentérostomie seule. Gela se conçoit d'ailleurs, puisque sauf en» cas d'adhérences pyloriques, elle est la suprême ressource lorsque les deux autres interventions sont impraticables, Elle devient alors une opération de nécessité.

Fait curieux, quand la périgastrite forme tumeur au point de simuler le cancer, il est fréquent de voir cette tumeur disparaître après une simple gastro-entérostomie^ soit rapidement parce que l'estomac n'étant plus dilaté elle remonte avec lui sous le foie, soit plus lentement par régression vraie du tissu inflammatoire.

STÉNOSE MÉDIO-GASTRIQUE OU ESTOMAC BILOGULAIRE

Anatomie pathologique. — Quand le rétrécissement cica-^ triciel siège au niveau du corps de l'organe et provoque une déformation connue sous le nom d'estomac biloculaire ou en bissac ou en sablier ^^ dénomination qui indique bien son aspect. L'organe en effet est comme étranglé sur une zone de sa surface plus ou moins près des orifices, et formé alors de deux poches, l'une supérieure ou cardiaque, l'autre inférieure ou pylorique. Le rétrécissement siège en général à la partie moyenne, plus près du pylore que du cardia, de sorte que le plus souvent la poche cardiaque est déjà plus grande au début de l'affection ; mais en outre elle ne tarde pas à prendre des.

* Voy p. 122 la même lésion estomac biloculaire congénital (Malformation).

CBIHUliaiS DB L BSTOUAC

dimensions plus considérables encore ; comme toul ïiscire ' masculeux dont le fonctionnement esl entravé par an rétrécissement, elle s'hypertrophïe et se dilate, tandis que la poche pylorique pent n'Être guère plus grosse que l'inleslin grile cylindrique comme lui au point d'en imposer d'abord pour I

la première portion du duodénum. La proportion inversa entre le volume des poches a été rarement observée; elle peuU 6tre due à une sténose pylorique concomitante. Les deux poches] ne sont pas néeessairemetit dans le prolongement l'une da.'l l'autre, mais sont souvent coudées; c'est l'exagération de Ul disposition anatomique normale, la poche pylorique étant liori' 1 ïonlale, la poche cardiaque n'étant pas sensiblement modlllée 1

ULCERE. ESTOMAC BILOCULAIRE 277

dans sa direction verticale. La coudure ne se fait pas d'ailleurs toujours dans le même plan transversal, car la poche pylorique peut fuir en arrière (torsion en arrière et en bas) ou se porter en avant [(torsion en avant et en haut) ; cas de Garle et Fantino].

Le rétrécissement peut être annulaire, quand il fait le tour de Torgane ou n'occuper qu'une partie de la circonférence (rétrécissement partiel, segmentaire) . Mais le degré de strieture ne s'apprécie bien qu'après ouverture de l'estomac; il varie depuis l'oblitération quasi totale (cas de James Stewen) jusqu'à un large canal, admettant plusieurs doigts. Les rétrécissements moyens laissent passer deux ou plusieurs doigts. La muqueuse est détruite à ce niveau et remplacée par du tissu fibreux, c'est le tissu de l'ulcère ancien ou cicatrisé . Des parties de l'ulcère ou des ulcères voisins peuvent être en évolution. La périgastrite est habituelle, l'organe surtout au niveau du rétrécissement n'est presque jamais libre.

Il existe deux classes d'estomac biloculaire l'une congénitale, l'autre acquise. La première a été décrite plus haut, la seconde est le plus souvent due à l'ulcère. Grunfeld estime que la cicatrisation de l'ulcère provoque une constriction modérée dans 30 p. 100 des cas et bien accentuée dans 5 p. 100. Ce sont évidemment les grands et vieux ulcères qui prédisposent à cette complication et surtout ceux des courbures. Sans être très fréquent, l'estomac biloculaire ne serait pas très rare : Eiselsberg l'a rencontré sept fois au cours de 150 interventions sur l'estomac.

La périgastrite coexiste fréquemment avec cette déformation et suffit à elle seule à la déterminer. Enfin, fait capital au point de vue du traitement, on a vu coïncider la sténose médio-gastrique avec une sténose pylorique ou sous-pylorique.

Symptômes. — L'estomac biloculaire peut être latent, mais il s'agit alors vraisemblablement de la variété congénitale.

Cette affection peut se manifester d'emblée par des signes de sténose, mais presque toujours elle est précédée par une

WVIS

CglDUilOIB DE LBSTOHAC

I phase de troubles gastriquta dus à Viihère : douleur cnracU-

I ristii|ue, hémalém&ses, vomissements ; puis pen à peu, après

des alternatives de giiérisoa apparente et de recrudesceDce,

l'afTeutioa passe à sa seconde phase, celle de la ftase guitriiue.

Et dès lors les symplAmcs foDctionnels rappellent exacteineDl

[ ceux des sténoses pyloriques confirmées : même douleur

I sourde, mêmes vomissements de liquide grisâtre abondanls,

I chargés de débris alimentaires mélangés de bulles de gai.

I- Les deux affections ne diffèrent en effet que par le siège et ce

^. n'est pas étonnant qu'elles donnent lieu aux m&mes signes.

KL'état général s'altère. les patients maigrissent, deviennent

R jaune et se cacliectisent.

I Les signes physiques ressemblent aussi singulièrenienl à ceui

■ de la slénoae pylorique, mais quelques différences peuvent 1 donner l'éveil. On peut voir se dessiner sous la peau les ondu- I lations péristaitiques ou la tension intermittenle de la poche

■ cardiaque ; la palpation peut déceler une induration à gauclit wAe la ligue médiane. Si l'on pense à ausai/(er il serait possible Elle trouver les bruits de glouglou signalés par Betz, Jabouut

■ 'et BouvF.RET, dus à ce que !e contenu de l'estomac passe d'une tpoche dans l'autre, notamment sous l'inHuence des mouve- I ments respiratoires. La percusnion qui réveille d'ailleurs les fe cou tractions péristaitiques, montre la dilatation de l'eslûmac I avec le clapotage habituel; mais comme ou ne perçoit général.lement que la pocbe cardiaque on est surpris que celte tUta- I tation reste confinée à l'kypocondre yauclic tandis qu'en cas de ftetéuose pylorique, la dilatation dépasse la ligne médiane.

I Mais c'est surtout l'exploration par la sonde qui nous four-

I nira des éléments de diagnostic.

L'évacuation du contenu gastrique par la sonde pratiquée après le repas ou le malin à jeun amène la constatation d'un symptôme décrit par Jaworski sous le nom d'ectusie paradoxale: une [ois l'estomac en apparence vide, quand la sonde ne

l ramtne plus rien, le bruit de clapotage est encore obtenu aveu

) lapins grande facilité.

En outre après évacuation complète de l'estomac si on vient à pratiquer le lavage, la quantité d'eau introduite ne ressort

ULCÈRE. ESTOMAC BILOCULAIRE 279

qu'en partie : le reste est retenu dans la poche inférieure.

Une autre conséquence de la biloculation c'est qu'il arrive que l'eau du lavage d'abord grisâtre et chargée de débris alimentaires, finisse par ressortir claire : quand brusquement le liquide redevient trouble et chargé d'une notable quantité de débris alimentaires. Aucune de ces particularités comme le fait remarquer Bouveret n'est ni constante, ni pathognomonique et peuvent se rencontrer dans la dilatation simple.

L'insufflation fournit des signes plus importants. Elle a permis à Bouveret de distinguer deux variétés de sténose médiogastrique, l'une où l'insufflation amène le gonflement simultané des deux poches, l'autre où par suite d'une disposition particulière du rétrécissement, elle supprime plus ou moins complètement l'orifice de communication et ne distend que la poche supérieure.

Dans le premier cas, on peut voir à travers une paroi mince la déformation de l'organe, qui apparaît bilobé, avec un sillon plus ou moins prononcé séparant les deux lobes, à moins que la poche pylorique ne soit cachée par le foie.

Dans le second cas on se trouve en présence du syndrome découvert par Bouveret et qui est constitué par la contradiction qui existe entre les résultats fournis parla recherche du bruit de clapotage et ceux que donne l'insufflation. En efîet tandis que la recherche du bruit de clapotage fait reconnaître un grand estomac dépassant beaucoup l'ombilic, l'insufflation n'arriére à distendre qu'une cavité siégeant dans l'hypocondre gauche et tout entière située au-dessus de l'ombilic.

Dans certains cas l'insufflation de la poche pylorique est possible, mais la distension des deux poches a lieu successivement, la poche cardiaque étant d'abord plus volumineuse et au bout d'un temps assez long, la poche pylorique devenant prédominante.

La gaslrodiaphanie peut rendre dans certains cas des services; elle permet d'observer une première zone claire limitée en bas par une zone opaque, ou inversement si la lampe peut arriver à franchir l'orifice.

La radiocospie ou la radiographie peut également donner

280 CHIRURGIE DE l'eSTOMAG

des résultats concluants, et dans un cas rapporté par Lios la radiographie après ingestion d'un lait de 25 grammes de bismusth, a dessiné l'estomac biloculaire avec netteté sous forme de deux poches séparées par une large incisure allant de la grandeà la petite courbure. L'opération pratiquée par M. Terrier permit de vérifier le diagnostic.

Diagnostic. — Le diagnostic reste assez souvent en suspens; on pense à une sténose pylorique et c'est l'intervention qui montre que le rétrécissement siège sur la partie moyenne de l'estomac. D'ailleurs il n'est pas très rare de trouver une sténose pylorique concomitante.

On peut même penser à une tumeur extra-stomacale. Il en est ainsi lorsque par suite de la distension, par les aliments ou les liquides l'occlusion de l'orifice médio-gastriqne est complète et que la poche cardiaque vient former une tumeur mate de l'hypocondre gauche, refoulant les côtes et le diaphragme en haut, et pouvant atteindre en bas l'épine iliaque. C'est ainsi que dans un cas de Bouveret, la tumeur fut d'abord prise pour un kyste hydatique et ponctionnée, les caractères du liquide évacué en firent seuls reconnaître la provenance gastrique. Il en fut de même dans un cas de Delageniére, où à la suite d'examen clinique et radioscopique on fit le diagnostic du kyste hydatique dn lobe gauche du foie.

Formes cliniques. — Les divers cas de sténose médio-gastrique se diflérencient souvent assez nettement les uns des autres pour que Liox à propos d'un cas très soigneusement observé, présenté au commencement de l'année à la Société Médicale des hôpitaux, ait pu en décrire plusieurs formes cliniques.

On peut ainsi distinguer :

1*^ Les sténoses médio- gastriques avec libre passage de l'air insufflé d'une poche dans Vautre qui présentent les signes suivants: Distension totale de l'organe déformé à la suite de linsufllation; ectasie paradoxale; retour incomplot de l'eau de lavage ; rellux de liquide trouble à la fin de l'opération : résul-

OLCÈHB. 8ST01U.C BILOCUUJRE

tais positifs des examens parla gastrodiaphanie et la ladJoS'

2" Sténoses médio -gastrique s avec occlusion complète de l'orifice médio-gastrique pendant rinBufflation ; Syndrome da BoDVEHBT constant ; L'ectasie paradoxale peut se renconirer; Toute l'eau de lavage restant dans la poche supérieure revient entièrement pendant le lavage; Le reilux d'un liquide trouble à la fin du lavage est rare.

3° Les sténoses médio-gaslrigues avec occlasiott incomplète ou inconstattle ik l'orifice médio-gnstrique ; L'insufllalion se fait en deux temps; Le syndrome de Bocveret est inconstant.

4" Les sténoses mÉdio-gaetriques très serrées on avec production de l'occlusion de l'orifice médio-gastrique par la distennion due à l'ingestion des aliments en dehors de toute insufflation.

La poche cardiaque distendue formp une tumeur de l'iiypocondre gauche, qui disparaît quand on Évacue le contenu gastrique k l'aide de la sonde, et reparaît après insufflation.

Évolution. — Pronostic. ^La marche de la sténose médiogastrique est suhordonnée à celle de l'ulcère lui-mÈme qui procède on le sait par périodes d'accalmie et de recrudescence, eUe est essentiellement chronique et lente le rétrécissement n'étant définitivement constitué qu'au hout de dix, quinze et vingt ans. Ainsi une malade dont l'observation est rapportée par Badé et Rey vomissait depuis i'âge de treute ans du sang et des aliments ; elle mourut à cinquante-quatre ans.

Abandonnée à elle-même, la hiloculation a une terminaison

Traitement, — Le traitement médical, uliie pour soulager les troubles qui sont sous la dépendance de l'ulcère lui-même doit faire place au traitement chirurgical dès que la sténose est confirmée. Celui-ci consiste à lever ou à tourner l'obstacle. Lever l'obstacle, cela s'eiécute par la résection du rétrécissement ou par la gastroplastie ; tourner l'obstacle cela se fait au moyen de la gastro-anastomose ou de la gastro-entéroj tomie.

Gastrectomie partielle. — La résection du rétrécissement et de l'ulcère sous-jacent ne serait à conseiller que s'il était facilement abordable et peu étendu, conditions assez rarement réalisées avec l'estomac en sablier. Les indications et la technique sont les mêmes que pour la résection de l'ulcère en général (Krause l'a fait avec succès).

Gastroplastie. — Bardeleben, chirurgien américain, a préconisé le premier en 1889 la gastroplastie. Il fut suivi dans cette

Fig. 41.

Résection double verticale de l'estomac (Lambotte).

a gauche, schéma de rcstomac avant l'opération ; Tracé des résections.

A droite, aspect des sutures.

voie par Khukenberg en 1892. Cotte opération consiste à inciser le rétrécissement suivant le grand axe de l'estomac, parallèlement aux courbures et à suturer ensuite la plaie produite perpendiculairement à sa direction (Voy. p. 442, Technique). Cette opération a donné des succès et peut encore être conservée pour les sténoses peu serrées et peu indurées; mais on tend de plus en plus à l'abandonner comme on a fait d'ailleurs de la pyloroplastie. En effet lorsque l'incision qui doit dépasser liargement la zone cicatricielle est longue, la suture transversale devient impossible parce que les extrémités de la plaie

ULCÈRE. ESTOMAC BILOCULAIRE 283

longitudinale ne peuvent être mises en contact ; les sutures tendues coupent les tissus sclérosés, la récidive survient comme Eiselsberg l'a observé.

Gastro-gastrostomie. — La gastro-anastomose (Wolfler) ou gastro-gastrostomie consiste à établir une communication entre les deux poches à une certaine distance du rétrécissement en tissu sain. Parfois la biloculation s'est faite aux dépens de la petite courbure creusée en forme d'U, la grande courbure restant normale ; il en était ainsi dans un cas de Schwarz. L'opérateur profita de cette disposition pour faire une incision de chaque côté des branches de TU et suturer ensuite par un double plan les lèvres postérieures, puis les lèvres antérieures. Il avait créé ainsi une bouche entre les deux dilatations gastriques au-dessus du goulot rétréci. Le résultat définitif fut bon. Malgré ce succès il est évident qu'en pareil cas l'anastomose n'étant pas établie au point déclive, l'estomac risque de s'évacuer insuffisamment et nous pensons que quelle que soit la disposition de la biloculation il faut pratiquer la gastro-anastomose le plus près possible de la grande courbure. Cette opération s'exécute exactement comme la gastro-entérostomie ; il est bon toutefois que l'orifice de communication soit plus large que pour cette dernière et qu'il admette au moins deux ou trois doigts s'il est possible (Voy. Technique, p. 445).

Simple et bénigne elle donne des résultats fonctionnels excellents. On lui reproche toutefois de ne pas mettre l'organe à un repos aussi complet que la gastro-entérostomie, d'être inutile s'il existe en même temps une sténose pylorique ou duodénale, d'être impraticable si l'organe est fixé ou englobé par de larges adhérences. En pareil cas, les deux poches ne s'accolant pas facilement, il est difficile d'établir une anastomose suffisamment large et déclive.

D'après Schmidt, cité par Monprofit, cette opération est indiquée :

i° Quand la partie cardiaque est beaucoup plus petite que la partie pylorique, c'est-à-dire quand la sténose siège au voisinage du cardia.

CUIBURIUS OK L ESTOUAC

2" Quand les deux poches sont également grandes et qu'elles n'ont pas contracté d'adhérences, surtout au niveau de la grande courbure et qu'il n'y a pas d'éperon.

3" Quand le pont cicatriciel entre les deux pûchea n'est pas étendu et que font défaut les signes d'un ulcère au nivrantl» la cicalrice ou à un autre endroit de l'estomac,

MospHOKiT compte dans les observations qu'il a eolligées, 17 gastro-anastomoses simples avec 2 morts, 5 gastro-anaslo" moses avcR i mort.

Fi^. 42.

Gastro-Gastrostomii:.

G.WTflo-ENTÉHOSTûMiB, — Ona été amené à pratiquer lîifjfMfroentëroslomie «tir la poche cardiaque en excluant ainsi la poche I pylorique ; mais il Faut se souvenir que la biloculalion a pu âtre I méconnue, la poche supérieure étant cachée sous la coupole diaphragmât! que ou masquée par des adhérences; l'aboacfaement est pratiqué alors sur la poche inférieure, faute, qui entraîne la mort en quelques jours. Pareil accident n'esl pas très rare; plusieurs chirurgiens ont commis cette méprise; Pina- TELLE'larelève4 fois sur 2Sgaâlro-entérostomies pratiquées pour estomac bilocukire. Cela n'empSche pas cette opération d'dtra itaussi bénigne quelagastrO'ana3lomosecardansles34 autres s de cette slaatistique-oii elle a été pratiquée correctement

CLCÈM. ESTOMAC BILOCTJLAIRE 285

la guérison a été pour aÎDsi dire constante (23 succès) . D'autre part les résultats fonctionnels sont excellentsel définitifs. Une cause d'insuccès chez un malade de Carle et Fastiso mérite d'être signalée ; il succomba quarante-cinq jours après l'intervention dans le coma après une diarrhée profuse et fétide L'autopsie montra que la bouche avait été placée corrccte-

Fig. 43. FLg. 41.

Gastro-entémslomie en Y anW- Gaslro-entêrostoniie en Y double Heure (Cléue\t, de Fiibourg). (Mosi'roflt).

ment, mais il existait néanmoins une distension de la poche inférieure parunliquide putride etl'opéré avait succombé intoxiqué par les fermentations développées dans ce liquide stagnant. En résumé la gastro-enlérostomie est l'opération de choix parce qu'elle répond à toutes les indications, qu'ellf^ remédie en même temps à la sténose pylorique lorsque celle-ci existe et exerce une action favorable sur l'ulctre. Si l'on craignait la stagnation dans la poclie inférieure, il serait prudent d'établir en outre une gastro-entérostomie sur cette poche, débouchant dans l'intestin au-dessous de la gastroentérostomie cardiaque. Ou bien on pourrait faire la gastro-

186 CHIBUnSIB DE L

inlùrostomie pjlorique en même temps qu'une gastro-anastonose ; mais presque toujours la gasti'o-eutéroslomie sera pra- [ tiquée isolément'.

Lorsque la sténose est haut située, la poche cardiaque èlanl I petite, !a gastro-entérostomie exclut la plus grande partie 4le I l'estomac ; cet inconvéoient est peu considérable sans doute les fail^ manquent d'ailleurs pour en apprécier l'impoiice; ii paraît logique cependant de réserver à ces cas la itro-anastoroose.

STENOSR DU l'YLORE

Anatomie pathologique. — Lx sténose l'Vj.uiUQUE est U complication que iia fréquence et son importance mettent Ae bien loin au premier rang. Elle est la conséquence d'un alcire pyloriqiie ou prépyloiiqiie.

Elle peut être limitée à une partie du pylore on au contrairo en faire le tour, disposition annulaire fréquemment observée. Quoi qu'il en soit, au lieu d'un canal souple, dilatable, admettant facilement l'index qui l'explore à travers toute l'épaissent des tuniques stomacales refoulées, on trouve un oriDce dur, résistant, où le doigt ne peut s'engager. La coupe de ce deHlé flbrenx mesure un tiers de centimètre, un demi-centimttre même, il s'arrûte en général ueltement k la muqueuse dtiodé>

' M. Clékknt (de Fribourg) préconise un prociîdé spâcial de enlérosloinie puar estomac bilocnlalre. co procédé dérive M U gastro-enlérostomie on Y deRaiix. Aprf-s avoir obturé le bontinUs^ linil infcriuur, il l'a papproclitS de la faco anlérieura de l'ealonufl «I il a. pralii|u<; un abouchement latéi'nl de l'iiiti'stin sQccesBivenHat avec chacune des pochus stomacales. 11 a iait en Boiiime eniéroalomie en Y aiilérieiire avec abouchement latéral double nimau de reatomac (lig. *3).

MoNPnoFii propose une gastro-ontérostoaiie on Y double ptr implantation, lu figure ci-jointe indique suffisamment U natm^ de celte lotervention. (A. MoNpnofiT, Chirurgie de l'estomac btloculcira ((îg. 44). Annale) miernalionalea de chii-ur^ie 'l'isiro-intealinala, IBDIi. Bcptembi'e, 1. 1, n' I, p. 5).

. Même dans les cas extrêmes, l'obti té ration complète n'a jamais élé observée ; le cmml admet encore giînéralement «n crayon; il est vrai que les inégalités de la surface, les saillies réduisent encore ce calibre. Cliniquement les effets sont identiques à ceux qui suivraientl'oblitération complète, puisque les liquides même n'arrivent plus à passer dans l'intestin. Un rétrécissement du pylore, à moins que les parois de l'organe ne soientenvaliieselles-mÉmes par la sclérose, amène toujours une hypertrophie de la tunique musculaire de l'estomac puis une dilatation plus ou moins considérable. La portion cardiaque distendue, occupée par les gaz refoule en haut le diaphragme, maïs les conséquences de la dilatation se font surtout sentir sur la portion pylorique. Normalemenl{voy. lesIlg.S el6:silualion el rapports normaux de l'estomac), le sujet étant à jeun, l'orilice pylorique n'est pas plus élevé que la cavité pylorique qui le précède et la dernière partie de la giaude courbure est sensiblement horizontale, à peine un peu ascendante. Mais dès que l'organe se remplit, l'orilice pylorique restant en place, la grande courbure où porte le poids des ingesia s'aliaisse audessous du niveau du pylore, une poche se forme donc par distension de l'antre prépylorique ef subsiste jusqu'à l'évacuation dans l'intestin. (Voy. sur la distension physiologique de l'estomac, p. 44.) Cette distension physiologique et temporaire, qui disparaît jusqu'au repas suivant pour se reproduire el disparaître de la même façon à chaque période de réplétion et de vacuité de l'estomac, persiste dans l'intervalle du repas, devienlpermanenle quand le pylore est rétréci et sclérosé ; la dilalation est constituée. Il se faitdoncun bas-fond stomacal, comme il se fait un bas-fond véaical derrière une hypertrophie prostatique ; là comme ici, l'évacuation est insuffisauLe et incomplète, et on observe de la stase alimentaire comme dans le réservoir vésical de la stagnation urinaire. Celte dilatation de l'estomac peut èlre considéralle, excessive, au point qu'il se présente seul à la vue, quand on ouvre l'abdomen, recouvrant tout l'intestin grêle, la grande courbure est proche du pubis et contient un liquide abondant en fermentation, d'odeur éoœuraute, grisâtre ou noirâtre, avec des bulles de

CniRDfiQie DE L BSTOMAC

I gaz h sa aurfaco, mélangé de détritus alimenlaires jilus on moins recotinaissuLles.

Moins fréquemment, le siège de îa cicatrice peul amener d'autres modifications : c'est ainsi qu'an ulcère de la petits courbure peut amener le rapprochement des deui orificBa de l'organe, ou former soit aux dépens de l'ulcère, soit auxdépens

[ des parois de l'eslomac de véritables poches ou diverticula de l'organe (Cbuveilhebr, Bhistos, Fkswick).

I A toutes les périodes ces ulcères peuvent provoquer une slé-

I nose, qu'il s'agisse de spasme temporaire ou de sli-ictureorgamsée, dedéïiation et de déformation ou de rétrécissement intrinsèque. Au reste ces mécanismes, loin de s'exclure, s'associenl etse combinent dans la geuËse des troubles foDctionoels ; le spasme notamment aggrave d'ordinaire la lësioit atiatomiqiu.

Symptomatolog^ie dn rétrécissemsnt pyloriqne- — Il

I est indispensable avant d'aborder l'ulcère pyloriqtie d'étudier ses rapports avec un syndrome décrit par Kf.lchmans sm' 1 la patbogéuie duquel vingt ans de discussions et de travaux n'ont pas fait la lumière définitive. On distingue à ce syndrome deux formes ; la forme ijrave caractérisée parce que le cathétériame de l'estomac etfectuée le malin à .jeun ramène on liquide abondant, acide, contenant des débris alimentaires. reconnaissables; la forme atlénuée où l'hypersécrétion hyperclilorhydrique ne s'accompagne pas de stase alimentureu BouVEBBT considérait ce syndrome comme une maladie aatonome, antérieure à l'ulcère et capable de lui donner nats- I sance; des travaux plus récents, et en première ligne ceni ' de Havem ont démontré que la gastrosuccorrhée avec stase . (forme grave) n'est que l'expression d'une sténose pyloriquB ^ moyenneiaent serrée (Havem}; elle ne se dislingue que paris degré du rétrécissement de la sténose fortement serrée, dont , les signes connus depuis longtemps sont une grande dilatation et uue stase alimentaire abondante i en fait on observe le passage de la première à lu seconde, I l.a gastromccorrliée eann pemûtanae ik débrù alimentaire*, forme atténuée du HiiicuMAMs, ne peut pas non plus Être con-

ULGÀRB. STÉNOSE PTLORIQUE 289

sidérée comme un trouble primitif de la sécrétion gastrique. Les autopsies de Mathieu, de Hayem, de Soupadlt, les opérations faites par moi-même ont montré qu'elle correspondait toujours à une lésion : sténose sous-pylorique incomplète, dit Hayem, les liquides résiduels n'étant pas le fait de Thypersécrétion, mais de la rétention; ulcère juxta-pylorique en activité ou cicatrisé, sténosant ou non, disent Mathieu et Soupault. Ce dernier notamment, en de nombreuses publications a mis hors de doute la coexistence extrêmement fréquente de l'ulcère et de la gastrosuccorrhée sans stase. Cette relation est-elle constante et cette affection n'ayant plus dès lors d'existence autonome ne serait-elle que l'expression symptomatique de l'ulcération gastrique? On est tenté de l'afliirmer puisque dans 30 cas qu'il a fait opérer, Soupault a constamment trouvé l'ulcère. Nous voilà loin de l'hypersécrétion primitive, loin aussi de l'hypersécrétion due à un spasme du pylore. Toutefois celui-ci, incapable de produire le syndrome à lui seul, peut l'exagérer, l'entretenir alors même qu'il n'existe qu'une ulcération petite et non sténosante. En somme, bien que la pathogénie du syndrome de Reichmann ne soit pas complètement élucidée, nous pouvons au point de vue chirurgical admettre l'équivalence suivante : gastrosuccorrhée =: ulcère juxta-pylorique sténosant ou non accompagné de spasme à un moment quelconque de son évolution.

Mais on a été plus loin encore : V hyper chlorhydrie seule^ sans hypersécrétion suffirait à déceler Vulcère du pylore si elle s'accompagne en môme temps du syndrome pylorique (Soupault). Bien plus, ce syndrome pylorique seul doit éveiller l'attention sur l'existence possible d'un ulcère dont il peut être l'unique manifestation ; il consiste essentiellement en une douleur épigastrique vive dont les caractères principaux sont d'être /ardit'e et prolongée. Débutant au plus tôt deux ou trois heures après le repns. elle dure fréquemment encore à la cinquième heure et elle se termine soit spontanément quand l'estomac a enfin expulsé son contenu dans l'intestin, soit par un vomissement, quelquefois par lingestion de nouveaux aliments. A vrai dire, de l'aveu même de Soupault, un simple spasme,

CHIRURCîtE DE LESTOMAC 47

I SOO GRIRITRaiB DB l'BSTOUAC

< lésioD anatumique peut aussi provoquer ce Lte même donleur; mais il n'en fauL pas moins releoir que le retard dans l'évolution digestive qui se manifeste en clinique par cette doa- ' leur tardive peut être en certains cas occasionné par u , ration du seulement une érosion juxta-pyl ori que. En résumé, l'ulcÉre du pylore se manifeste sous les suivants :

1" Lorsqu'il est cicatrisé, sténose cicatricielle (sténose seirée I de Hayem);

2° Cicatrisé ou encore en activité, suivant les auteurs : [ trosuccorrhêe avec ou sans stase alimentaire, ce qui correspond aux sténoses moyenne et légère de Hayem ; 3° En activité, compliqué ou non de spasme i hyperehlorhy- ' drie et syndrome pylorique.

Description. —A. Sténose cicathicielle. Sténosk serhêb. -

Elle est connue depuis longtemps et elle est plus fréquemmenl

déterminée par un néoplasme que par une cicatrice (UtysH),

Sa symptomatologie peut se résumer en disant que c'est une

grande dUalation avec stase alimentaire abondante. On en troa-

Tera la description dans une autre partie de ce volume; nous

ne signalons ici que quelques-uns de ses caractères. (Voy.

cancer dit pylore, p. 358).

Les malades qui en sont atteints ont souvent présenté aupa-

, ravantles symptômes propres à l'ulcère; mais fait important,

L elle peut aussi se constituer insidieusement sans manifeslalioa

[ douloureuse préalable. Le palper permet parfois de reconnaître

[ une véritable tumeur, même en l'absence totale de périgastrïte,

mple infiltration des tuniques de l'estomac. Ce sont ces

[ pseudo-cancers pyloriques que Cduveiluieh connaissait dé^i

1 et quepresque tousies chirUTgiensont renoonlrés;ils sontune >

f. source d'erreur avec le néoplasme et disparaissent admirable-

t ment après la gastro-entérostomie '.

< Voir entre bien d'autres, les fiiitsdo MikucLtini.S UKPiin. Bullelin de ta Société de chirurgie, 1399, p. 481. bSO, etc. , Voir auBBl GJtRARU-MinciuNU et Uenuuun sur âlrécUsemeata iullamnialoireâ de la région pylorique de l'ei

ULCERE. STÉNOSE PYLORIQUE 291

Vanalyse du suc gastrique révèle des différences importantes sionla compareauchimisme de la sténose cancéreuse :« Tantôt, dans les ulcères récents, l'acidité est assez élevée et est due à l'acide chlorhydrique dont les réactions sont très marquées, tandis que la réaction lactique manque ; tantôt, dans les ulcères anciens, l'acidité est peu prononcée, mais toujours due à l'acide chlorhydrique avec très peu d'acides de fermentation. Mais caractère important, dans les deux cas, le chlore total est abondant, dépassant d'ordinaire 4 p. 1000, et le chlore fixe est à un taux plus faible : la chlorhydrie élevée indique l'intensité de la sécrétion stomacale... Cependant il faut savoir que lorsque l'ulcère est de date ancienne, la sécrétion chlorhydrique peut être retardée, comme l'a fort bien montré M. Hayem, et que le suc gastrique, au lieu d'atteindre son maximum d'acidité au bout d'une heure, ne l'atteint qu'au bout d'une heure et demie ou deux heures. Il est alors nécessaire de faire des examens successifs en série. Toutefois, on peut soupçonner ces cas de sécrétion retardée, quand le repas d'épreuve, extrait au bout d'une heure fournit une acidité faible, coïncidant avec la présence d'une quantité élevée de chlore total ».

Évolution. — Pronostic. — Diagnostic. — L'évolution de ces sténoses fibreuses est progressive et fatale et la mort survient par affaiblissement progressif et inanition, d'autres fois par tuberculose.

Les complications de la stase gastrique sont rares, il en est deux cependant dont le pronostic est rapidement grave : l'une est le coma dyspeptique provoqué surtout par les sténoses cancéreuses ; l'autre est la tétanie due le plus souvent à une sténose ulcéreuse. Elle consiste en des phénomènes convulsifs qui tantôt se bornent à une contracture des extrémités, tantôt se généralisent de façon à simuler le tétanos, plus rarement l'épilepsie. Ce qui fait l'intérêt chirurgical de cette complica-

et du segment iléo-CîBcal de l'intestin. Rev, de gynécologie, 1899, p. 849.

tion, c'est que ce n'est pas toujours à la période ultime des sténoses qu'elle survient ; elle peut même en être un symptôme initial (Gargaud) ; et enfin on Tobserve aussi dans les sténoses moyennement serrées avec hypersécrétion : ce sont là des conditions qui permettent l'intervention (Voy. Sténose du pylore, p. 358).

Ces sténoses serrées étant évidentes, c'est le diagnostic de leur cause qu'il faut faire. On en trouvera les éléments ailleurs. Si elles s'accompagnent de tumeur, la confusion ne peut guère être faite qu'avec le cancer et une affection de la vésicule biliaire. S'il n'y a pas tumeur, le diagnostic doit être posé surtout avec la sténose cancéreuse et parmi les sténoses bénignes avec la sténose d'origine biliaire. Les autres causes moins importantes sont dues ou à une compression, ou à l'ingestion de substances caustiques, ou à un corps étranger, ou à certaines tumeurs exceptionnelles.

B. Sténose moyenne. — La sténose moyenne se traduit par le syndrome de Reichmann ; nous rappelons que l'ulcère qui la provoque est cicatrisé d'après Hayem, tandis que pour d'autres il est encore en évolution. Ces sténoses moyennes, plus fréquentes que les sténoses serrées se caractérisent subjectivement par des troubles dj/speptiques particuliers et objectivement l)ar la présence de liquide acide le matin à jeun dans l'estomac.

10 Troubles dyspeptiques. — La douleur ne manque presque jamais, mais son intensité et sa nature sont variables; elle affecte surtout la l'orme de crampes ou de brûlures de la région épigastrique. Parfois précoce, elle est beaucoup plus souvent tardive et dans tous les cas elle atteint son maximum trois ou quatre heures après les repaS; nous avons déjà dit que c'est ce long intervalle entre l'ingestion et le paroxysme douloureux qui est l'élément fondamental du syndrome pylorique.

L'intolérance de restomac se traduit par des éructations des réyurr/ Hâtions et des vomissements de 2 ou 300 grammes de liquide chaud, acide, grisâtre ou teinté en vert, souvent mousseux, d'odeur aigrelette comme celle du vin nouveau : c'est le vomissement typique de la gastrosuccorrhée.

ULCÈRE. RÉTRÉCISSEMENT PYLORIQUB 293

20 Exploration de V estomac. — La dilatation loin d'êtfe constante n'est même pas très fréquente; au reste elle n'est pas très importante car ce qui doit dominer les préoccupations du médecin ce n'est pas Vectasie, mais bien V insuffisance de révacuation et la stase qui en résulte. Assez souvent on voit les contractions péristaltiques de l'estomap.

Le cathélérisme du matin ramène un liquide semblable au liquide des vomissements, parfois en quantité très considérable, un litre par exemple, tantôt peu abondant, 70 ou 80 centimètres cubes. Ma première gastro-entérostomie, faite il y a treize ans, avait trait à une de ces sténoses donnant 1 litre et demi de liquide clair le matin à jeun ; ce malade guérit, il est toujours bien portant. Tantôt ce liquide est pur, tantôt il est mélangé de débris alimentaires reconnaissables, constatation très importante, car l'hypersécrétion peut être si faible qu'elle n'attire guère l'attention, tandis que la présence de résidus alimentaires, constatée à plusieurs reprises après le jeûne de la nuit indique d'une façon certaine la sténose.

Évolution. — Pronostic. — Le propre de ces sténoses ulcéreuses qui ne déterminent pas une stase alimentaire abondante, c'est Virrégularité de leurs manifestations. Une hygiène alimentaire sévère, jointe au repos physique et moral améliore parfois ces malades de façon surprenante au point qu'ils se croient guéris et cette amélioration peut durer plusieurs mois, entrecoupée parfois de crises au moment d'un écart de régime. Puis on assiste à des périodes d'intolérance presque absolue pendant lesquelles les douleurs et les vomissements comproiôettent gravement l'état général. A travers ces alternatives d'accalmie et d'exacerbation, la marche de l'affection est en général assez lente et il n'est pas rare de rencontrer des malades qui souffrent depuis dix, quinze et vingt ans. Outre qu'ils mènent une vie précaire, ils sont toujours sous la menace d'une hémorragie grave ou d'une perforation, accidents qui sont en effet fréquents dans ces formes douloureuses avec hyperchlorhydrie. Quand la sténose s'aggrave, les périodes

iSk CnniDBGlB DE L BSTOUAC 1

de l)ian-êlre relatiT deviennent plus rares et l'aspect clinique dévie ut celui des sLénoses fortement serrées.

C. FoHMKs PBUSTES os L'eLcÉRB PYLORiQDB. — CertaÎQS nlcèrïi du pylore ne déterni inent ai vomissereieuts, ai stase, ni dilatation et le cathétérisme àjeun moutre que l'eslomac est vide. Toutefois le sondage aprèa le repas d'épreuve dénote une ehlorhydrie élevée et les malades présentent en somme \ei symptômes de ladyspepsie hyperchlorhydrique. Ou doitsoDger à l'ulcère en pareille circouslance, si les douleurs sont tardives, par exemple trois heures aprts le repas, ou si elles présentent leur maximum tardivement, attestant ainsi le fonclionnemenl défectueux de l'orifice pylorique. Même lorsqu'elle est le symptôme uDÎvoque, cette douleur tardive doit faire soupçonner l'o!cëre dont elle est alors l'unique manifestation; c'est dans ces cas surtout qu'il est utile de faire ingérer au patient des aliments d'évacuation difficile tels que les pruneaux cuils : il arrive e effet que l'estomac se débarrasse de sou contenu pendant U nuit et que le cathétéiisme du malin ne ramène rien ; mais ù l'on pratique un lavage, on trouve dans le liquide des débris de ces fruits, ce qui montre que le pylore quoique perméable ne l'est plus suffisamment pour laisser passer des résidus volumineux non digérés.

Ces troubles fonctionnels sont rapportés par certains auteurs, le professeur Robin par exemple, k un spasme du pylore, et ea fait la dyspepsie à forme pj/larique ne permet pas & l'heure actuelle d'afQrmer sûrement l'ulc&re; mais qu'importe, qu'il y ait, spasme ou lésion véritable, elle devient justicinble du traitement chirurgical si elle ne cède pas à un traitement médical persévérant et répété. Il est évident qu'eit pareille circonstance on ne saurait être trop prudent avant de décider une intervention. Il faut éliminer d'abord les simples dilatation» atoiàqueê^ les gastroploses, i 1 faut se méiier surtout des névropathes, neurasthéniques, hystériques et psychopathes de toutes nuances qui arrivent à simuler toutes les affections gastrointestinales, depuis la vuljj;;iire dyspepsie Jusqu'à la lumeur maligne en passant par lulctTO rond avec ou sans hématé-

mèse. J'ai iosisté sur ces faits dans mes diverses publications sur une maladie générale caractérisée par une inferviTilè phijsiologique.des tissus. Cette distin<:tion est d'autant plus importante que l'intervention chez ces malades est parfaitement inutile, si même elle n'est nuisible. Boitbget donne )e conseil d'apprécier le travail digestif sous l'influence du repos prolongé au lit ou après l'ingestion quotidienne de 4 à 5 grammes de bromure de polassium. Si après ces épreuves, le spasme da pylore ne cède pas, l'évacuation du repas d'épreuve étant constamment retardée, c'est qu'il est devenu permanent. D'une façon générale, on peut dire que tant que i état du malade est satisfaisant, il faut le soumettre à plusieurs reprises, et chaque fois pendant plusieurs semaines, à une diététique

Comme les ulcères des autres régions, celui <,|)eut é(re complètement latent jusqu'au jour où il se révèle a accident grave.

' Traitement. — Ici encore il convient de séparer les ulcères pjloriqnes en deux grands groupes : d'une part ceus qui déterminent de lu rétention alimentaire le matin à jeun; d'autre part les formes frustes qui se traduisent par des troubles de dyspepsie hyperchloihydrique avec ou sans hypersécrétion. Les premiers se caractérisent parce que les troubles mécaniques existent seuls ou prédominent, les seconds par la prédominance des troubles si^asmodiques ; les premiers commandent sans réserve une intervention chirurgicale précoce, les seconds sont Justiciables d'abord dn traitement médical.

A. Thaite»eht ues sté.\osbs coNfinuiGs. — L'intervention s'impose immédiatement chez les malades qui présentent les signes des stémses serrées Av&ii grande dilatation, suite d'ulcères anciens ou guéris. Chez ceux qui sont atteints de gastivsuccorrhée aveo stase, l'indication opératoire est fournie, comme nous l'avons dit déjà, si le caLbétérisme fait après le jeiïne de la nuit ramène d'une façon constante, des détrilus alimentaires reconnaissables. En pareil cas, ropération bien qu'éga- UwPQcnt inévitable, peut être différée quelque temps, mais la

K!9S CHOtUBGIB ts L'KSTOIUO I

[ déchéance de l'état général et l'anjaigrissement ne [lermettenl ' pas un retard prolongé.

I Les soins pré-opératoires consistent à essayer de venir eu , aide au malade an moyen de lavements alimentaires, sur l'elË- I cacité desijuels il convient d'ailleurs de ne pas se Taire tro|i

d'illusions et surtout au moyen d'injections sons-culanées de '■ sérum. Il faut être sobre des lavages de l'estomac, pénibleaet ' déprimants pour les patients qui n'y sont pas habitués; tonl«-

fois la veille ou l'avanC-veilIe de l'intervention, il est bon d'en

pratiquer un ou deux avec management.

Le choix de l'itilervention. — Parmi les interventions proposées

contre l'ulcÈre pylorique trois grands procédés en présence:

I la pylorectomie qui supprime le rétrécissement, la pyloroplastie

I qui l'élargit, la gastro-entërostomie qui le tourne en créant nn

* nouvel oriflce.

I PyuoHECTOMiE. — RYoraiER a pratiqué le premier la py/OMC-

■ iomie pourun ulcère adhérentdu pylore. Upeutsembier eieea-

t siF d'appliquer cette grave opération à une sténose bénigne.

I Toutefois depuis quelques années la mortalité opératoire s'est

abaissée. En 1895 en elTet, elle était de 43,4 p. 100; depuis lora

I une statistique de Boduan mentionne seulement fl morts sur

40 cas et en 1901 M. ItoBsoK atiirmait que depuis six ans tous

ses opérés avaient guéri. Il n'eu est pas moins vrai qu'elle reste

' notablement plus grave qu'une simple anastomose. Son eiécn-

' tion réclame deux conditions : d'une part que les maladesaîent

' encore quelque résistance et d'autre part que les lésions soient

limitées et le pylore mobile pour que la résection se fasse hors

dn ventre avec un minimum 'île danger. Sous ces réserves, Rtdt-

OLBtt déclare qu'elle est l'opération de choix dans l'ulcère. BiK»,

I HiMTERSTOJssER, EiSKLSBËHC, ScHHiTZLEB la préconisenl contre

les ulcères calleux. Eu France, Sol'fauj.t, se fondant sur lu

dispariCioH de t'hyperaddilé gastrique après la pylorectomie lu

croit préférable à la gastro-entérosLomie. Mais outre le danffer

auquel elle expose, ses adversaires lui reprochent d'être iUu-

soire quand il existe d'autres ulcères, d'être impaisianle quand

ULCÈRE. BËTREGISSEMENT PYLORIQUE 297

la dilatation est considérable parce qu'elle laisse subsister un bas-fond pré-pylorique non drainé, de ne pas toujours assurer un fonctionnement parfait de Festomac (rétraction cicatricielle du duodénum chez un opéré de Czerny). Selon nous elle reconnaît une contre-indication formelle, c'est l'impossibilité d'attirer en avant les parties malades et d'une façon plus générale la difficulté d'exécution ; elle reconnaît une indication formelle, la dégénérescence cancéreuse avérée ousoupçonnée. Entre ces extrêmes, le chirurgien l'adoptera ou la rejettera suivant son tempérament ou son habileté. Il faut reconnaître qu'en France surtout, la majorité des chirurgiens, confiants dans la bénignité et l'efficacité de la gastro-entérostomie, répugnent à pratiquer la résection des sténoses fibreuses.

Pyloroplastie. — La pyloroplastie imaginée en 1886 par Hei- NECKE et adoptée l'année suivante par Mickulicz, consiste à inciser le pylore longitudinalement, à égale distance des courbures sur une longueur de 5 à7 centimètres et à réunir la plaie transversalement. Cette opération qui semble si simple n'est cependant pas sans danger. M. Robson dans ses « Lectures huntériennes » en a rassemblé 318 cas avec une mortalité de 15,4 p. 400. Toutefois il estime qu'elle ne dépasserait pas 5 p. 100 si l'opération n'avait été appliquée qu'aux lésions qui en étaient rigoureusement justiciables. Et en fait Garle et Fantino n'ont perdu qu'un opéré sur 44. Elle est inapplicable quand la région pylorique est indurée sur une trop grande étendue ou qu'elle forme tumeur, où qu'elle est adhérente ; elle est impuissante contre les sténoses sous-pyloriques, impuissante encore quand l'estomac est très dilaté, le pylore quoique élargi restant notablement au-dessus de la limite inférieure de l'organe. Elle est inefficace et même dangereuse si l'ulcère est en activité. Elle triomphe dans les petits rétrécissements minces, limités, mobiles, simples brides ou sillons, quand le tissu cicatriciel est définitivement constitué, Vulcère étant éteint depuis longtemps et enfin quand Vestasie de restomac est nulle ou médiocre. Si l'on sort de ces indications précises, la gravité de l'opération augmente et la récidive est à craindre

i\ la guérisoD roactioEinelle a Èlé momeDtfmémeiit obleiiue. Aussi ses clËLracLeurs préLeudeiil que ses succès sont dus à ce qu'elle a presque toujours élé pratiquée sur des pylores anatomiquement sains, atteints seulement de contracture. Sous les coDdi lions strictes que nous venons d'éaumêrer, la pyloraplastie donne des résultats durables. Cable et Famtiko, HoHisuN en ont ciié qui se maintenaient, depuis quatre, cinq et sept ans. Le retour à la santé s'observe corame après Is gastro-entérostomie. En somme c'est une opération à conser- Ter, mais son emploi justifié est très restreint. (Voy. p. 6H. Technique),

Gastro-entébostomie. — La gastro-entéroUomie exécutée [ d'abord par Wolm.ek en 1881 pour remédier aune sténose caasuse, fut appliquée pour la première foisaux sténoses béais par Rydyqier. On ne discute plus guère à l'beure actuelle suF.le meilleur mode opératoire. Tous les chirurgiens se sont ralliés à la gastro-enlérostoraie postérieure transméso colique uns font l'anastomose latérale d'exécution facile el ' rapide, les autres, en plus petit nombre, fout la gastro-entéroS' tomiepar implantation ou en Y, plus longue et plus compliquée, qui a par contre l'avantage de donner des résultats fonctionnels peuUëtre meilleurs. Le manuel opératoire de cette opératioQ ' sera étudié ailleurs. 11 nous suUîl de dire ici que l'accident immédiat tant redouté, le circulus viciosus doit être évité par e technique qu'il faut faire bon marché des nombreux procédés qui par crainte de l'infection cherchent à obtenir l'anastomose sans ouverture immédiate des cavités viscérales, enfin que la suture doit être préférée au bouton de Murpb; appareils analogues (plaque d'os décalcifié de Sbmn, bobine d'os décalcifié de Robso«, etc.). (Voy. p. 501. Technique).

La gravité de la gasiro-entérostomie est faible. Au début, comme celle de toute intervention nouvelle, sa mortalité a. considérable. Mais en iSQS Doyen estime qu'elle est seulement de 18, 7 p. 100. Trùs lupidemenl cette proportion diminue. Dès note un seul décès sur S interventions person-

oelles, A l'heure actuelle celte upi^raliou peut Être classée parmi les plus bénignes de lu chirurgie abdominale; les insuccès dus à des fautes de techniiiues devieDoeiiL exceplionnels et on peut dire que le pronostic opératoire est quasi exclusivement surbordonnë ài'êtat dumalade avant l'opération. Depuis deui ans je n'ai que des succès.

Les causes de mort soot assez nombreuses mais la plupart peuvent être évitées. Ce souL les suivantes : l'infection, la faiblesse de l'opéré qui a tué Jusqu'à présent tant de malades en pitoyable état, la pneumonie, ['hémorragie poit-opératoire et secondairement la persistance des fermentations qui se traduit par des vomissements et surtout par une diarrhée fétide incoercible, le circulns viciosus.

Les suites immédiates sont généralement des plus simples si l'opéré est résistant; sinon il faut le soutenir parles moyens habituellement usités (injections d'éther, de caféine, de sérum, lavements alimentaires). L'alimentation se fait, comme après toute autre opération, dès que les vomissements cbloroformiqnes, d'ailleurs souvent nuls ou peu considérables ont cessé. S'ils persistent ou s'il subsiste seulement de la sécheresse de la langue avec de l'inappÉtence, il ne faut pas hésiter h pratiquer un ou plusieurs lavages de Cestamac.

Les résultats étudiés par nombre d'auteurs et notamment en France par Hayek, Mathieu, Hamtmaxn et Soupai'lt par nousmême s'expriment d'un mot : c'est une résurrection ; la douleur et les vomissemeuts cessent, l'appétit renaît et grâce à une alimentation normale, le poids augmente rapidement et la santé redevient eiceilenle au point de permettre une vie active et fatigante. .

Ce ne sont pas seulement les accidents de rétention gastrique qui sont supprimés, ce sont aussi les saignements et les douleurs aiguës, indices de l'activité de l'ulcère qui dès lors peut guérir et guérit souvent en effet ; toutefois bien que possible, sa cicatnsation n'est pas Ciinslaniment obtenue. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que cette transformation si heureuse de l'état général nest pas toujows fuiuifi d'une pareille

mUm CHIBITHStS.SB L IStOlUC ^^^|

KsffiéJtoration de» troubles moteurs et du chimisme. La sta^ation Vdisparaîl ou diminue au poinl d'êlre insiguitlante, mais U Vdilatation ne suit pas Lou.jours la mâme marche régressive : Btaatôt elle cède coraplèlement et l'estomac revienl à ses dimen- KaioDs normales, tantôt elle persiste bien qu'atténuée. Les mar dJflrations du chimûme stomacal sont encore plus variables qu« r celles de la distension du viscère. 11 y a tout d'abord une diffé- I renue dans les liquides stomacaux suivant le procédé employé. L Ghei les malades soumis à la gaslro-eotérostomie en Y, il n'y I .a pas de reflux de bile dans l'estomac tandis que c'est la règle ï après anastomose latéro-latérale. La présence de la bile ne h semble pas d'ailleurs avoir beaucoup d'importance et Soufaolt ■ .pense même qu'elle peut modifier avautageusement l'hyperatcidité gastrique; cependant, d'après Hayem, elle entretient P parfois une excitation glandulaire et les digestions sont plu6 ■ipénibles. Vhypevchlorhydrie et Y hypenécTétion diminuent rapi- Ldement et peuvent même disparaître : mais ce résultat n'est Bf as constant : la sécrétion n'est Jamais si radicalement modi- ■flée qu'après la pylorectomie etsouvenU'hyperacidité persiste, wfait important pour les suites et le traitement. Malgré cela, si rl'évacuation se fait bien, la santé et le bien-être du malade ne I s'en ressentent pas. Il y a quelques ombres à ce tableau. Tout [ d'abord quelques opérés, en très petit nombre il est vrai, i I sont pas complètement guéris. Ils ont encore des douleurs, \ ,de3 pesanteurs, soit à cause du fonctionnement défectueux de ' la nouvelle bouche, soit à cause de la complexité des lésions . traitées (pêrjgastrite notammeut).

' Ce qui est plus grave, ce sont les récidives stomacales de I l'ulcère momentanément guéri; c'est aussi le développement F A'uictret pepliques da jéjunum au seuil ou au voisinage de L l'orifice anastomotique. Cette dernière complication, signalée f pour la première fois par Hracn est sans doute peu fréquente puisque MicKULicx n'en relève que 2 sur 160 gastroentéroatomies, mais elle est particulièrement redoutable en raison de la tendance de cet ulcère à la perforalion. Brodnitz pense qu'il se produit quel]e que soit l'acidité du contenu L slomacal ; cependant il est rationnel de le redouter davantage

ULCERE. RETRECISSEMENT PYLORIQUE 301

quand il persiste de Vhyperaddité et en conséquence surveiller soigneusement le régime des opérés ^

Si Ton compare la gastro-entérostomie aux autres interventions dirigées contre la sténose, on peut dire qu'elle est toujours applicable, simple, bénigne et suivie presque toujours du retour à la santé. Son champ d'application est des plus vastes, à la différence des opérations précédemment étudiées, toutes deux d'usage restreint : si elle n'est pas toujours le procédé idéal, du moins elle ne donne pas de mécomptes graves et si elle a parfois des inconvénients, elle n'a presque jamais de contre-indications. Les crises de tétanie, bien loin d'empêcher l'intervention en sont au contraire justiciables. Sur 11 cas réunis par Jonnesco et Gross- MANN, oii elle fut pratiquée, il y eut 8 guérisons et 3 morts, non à cause de la gravité de l'état général, mais par complications post-opératoires.

Les opérations suivantes ne méritent pas de retenir longtemps l'attention. La dilatation du pylore ou pylorodiasis, consiste à élargir le sphincter pylorique en y introduisant le doigt ou des instruments. Faite d'abord par Hahn, elle a été préco-

A. GossET a fait une bonne étude de l'ulcère peptique du jéjunum dans la Presse Médicale du 18 août 1906. Dans son travail Gosset a pu réunir 31 cas d'ulcôre peplique du jéjunum après gastro-entérostomie. dont une observation personnelle.

L'ulcère peptique du jéjunum est identique à celui de l'estomac et du duodénum il est le plus souvent unique, il peut siéger soit au niveau de l'anastomose elle-même, soit le plus souvent sur la branche descendante du jéjunum. 11 s'observe presque toujours chez des malades dont le suc gastrique présente de l'hyperchlorhydrie. Gosset fait remarquer que dans les observations publiées il s'agit non seulement d'hyperacides mais encore de rétrécis très serrés avec grande dilatation ; Gosset pense qu'il faut tenir compte au cours de l'opération de cette grande dilatation ; car l'antre du pylore se trouve très dilatée, très abaissée et si la bouche est faite à. ce niveau elle se trouvera dans une région gastrique où l'hyperaci dite est au maximum. Gosset conseille donc de reporter l'anastomose sur Testomac le plus loin possible de la région pylorique. Je ne partage pas son opinion car cette localisation du nouveau pylore a beaucoup d'autres inconvénients.

302 CHIRITRGIE DE L

nisêo surtout par Lubéta. Malgré sa simplicilé apporente. elle n'est pas sans Jauger puisque Haberïant estime la niortiiiité à 38.7 p. iOO. L'un perd son opéré d'héraorraRie, l'autre de rupture et de péritonite. La récidive d'ailleurs a été ii maintes fois.

L'exclusion du pylore est de date récente. Pratiquée DovEN en 1tJ93, bien réglée par Eiselsberg, elle n'a été employée qu'uu petit nombre de fois. Elle consisLe h sectionner l'estomac à quelque distance de la lésion pylorique, à fermer séparément en culs-de-sac chacun des segments et à établir ensuite une gastro-entérostomie sur le segment supérieur. De cette fa^on le bout pylorique garde sa continuité avec le duodénum, mais est définitivement séparé du reste de l'estomac, EiSBLSBËRG y voit l'avantage que le suc gastrique et la bouillie atimenlaire ne viennent plus offenser la région malade qni, mise au repos complet peut gncrir plus facilement qu'âpre une simple gastro-entérostomie. Mais en fait celle-ci procure dans l'immense majorité des cas les mêmes résultats à moins de frais ; l'exclusion en effet ofTre presque les mêmes dangers et les mêmes difficuUés tcchniqucs que la résection sans en avoir les avantages. On peut craindre de plus, si le pylore al fortement rétréci, que la sécrétion de la portion juxta-pyloriepiï exclue n'arrive pas à passer dans le duodénum. En déduitive, n'étant pas meilleure que la gastro-enléroslomie, étant moins efficace que la résection, l'exclusion, procédé intermédiaire i ces deux opérations, hybride, n'a guère réussi jusqu'à présent k se faire jour entre elles.

La jéjuHûstomie créée par Sl'hmaï en 1878 est d'application ' toute récente à l'ulcère. Elle est indiquée quand il existe I une sténose cardiaque en même temps qu'une sténose pylorique, ou si des nappes de périgaslrite diffuse, des déformations cicatricielles généralisées de l'estomac empêchent da pratiquer une gastro-entéroslomie régulière. Hormis ces cas exceptionnels elle est peut-être à utiliser contre certain» ulcères en activité, particulièrement douloureux, ou compliqués d'une intolérance absolue. Une Jéjunostomie temporaire, mettant au repos complet l'estomac malade , permettrait 11

cicatrisatioa des lésions. Les faits sont encore trop peu nombreux pour permeUre de se prononcer, mais on peut croire que les iudications de la jéjunostomie sont rares. Et l'inrirmité qu'elle entraîne fera pencher presque toujours l'opérateur vers la solution précieuse de la gaslro-enlêrostoniie.

B. Traitement des sténoses légërrs et des formes frustes DR l'ulcéhe PïLOfliouE. — ((iastro-succonhée pure, dyspepsie hyperchlorhydrique avec syndrome pyloriijue.)

Ces formes sont d'abord exclusivement justiciables datraite- Tnent médical, dont les éléments sont le repos complet, le régime laclé ou mSme la dièle absolue pendant quelques jours, remploi du sous-nilrale de bismuth et dos alcalins, etc., et qui autiit souvent pour procurer la guërison. On n'est autorisé ù intervenir que lorsque l'ulcère est nettement rebelle à un traitement rigoureusement conduit et persévérant. Pour être certain de rester dans les ILmiles des indications opcratoires fixées par les médecins, nous souscrivons pleinement aux conclu.sions de 5ol-paiti,t qui conseille l'opération ;

0 1° Lorsque pendunCun ou deux.niois le traitement médical, an régime alimentaire sévère et l'hygiène générale n'ont produit aucune amélioration ou des effets notoirement insuflisants;

« 2" Lorsque après une amélioration sérieuse obtenue par les moyens précédents, les symptômes reparaissent dès que les malades reprennent leurs occupations ou reviennent à un régime moins rigoureux ;

0 3" Lorsque les crises douloureuses, quoique asseï faciles à juguler par le traitement se renouvellent trop souvent,

ni" Enfin lorsque les périodes dyspeptiques ont présenté des complications graves, telles qu'hémorragies, crises d'intolérance gastrique, etc. «

La gastro-eatéFoilome qui a été l'opération le plus souvent pratiquée donne des résultais des plus remarquables amenant la guérison complète des troubles dyspeptiques. D'après Son- PACLT, la p'jlorr.ctorme serait préférable, parce qu'elle ramène à l'état normal le chimisme de l'estomac; mais, chirurgicale-

304 CHIRURGIK DE l'KSTOMAC

ment, il faut bien faire entrer en ligoe de compte qu'elle est plus dangereuse et plus longue qu'une simple anastomose. Le choix entre ces deux opérations mériterait discussion serrée. Notre élève Bkéchot en fait le sujet de sa thèse inaugurale où il tend à regarder la pylorectomie dans les sténoses bénignes du pylore comme Topération d'avenir sous la condition que Topération soit facile, complète et que l'état général du sujet la permette.