TRANSFORMATION DE L'ULCÈRE EN CANCER

Anatomie pathologique. — Le développement d'un cancer sur un ulcère n'est pas rare. CruveilhieRj Rokitakskt le savaient déjà, et depuis eux nombre d'auteurs n'ont cessé de Tadmettre. Lebert estime que cette transformation se produit dans 9 p. 100 des cas. Elle se fait soit sur des ulcères en évolution, soit sur des ulcères cicatrisés, la cicatrice semblant être un point d'appel et de fixation pour répithélioma, comme en toute autre régi<jn ; on a vu enfin sur un même estomac la coexistence d'un ulcère et d'un cancer séparés par du tissu sain. Elle affecte avec une prédilection si marquée le pylore, et la région pylorique que Hayem la décrit sous le nom d'u/cérocancer prépylonque. Elle paraît bien débuter par les bords (Dittrich) au niveau de certains points épaissis. Elle est parfois si discrète qu'il faut un examen histologique attentif pour y déceler les cellules épithéliales ; plus rarement elle est assez accusée pour qu'on se demande s'il ne s'agit pas simplement de cancer ulcéré. Ainsi on trouve en général une perte de substance adhérente aux organes voisins, à cheval sur la petite courbure, à fond lisse, formé de tissu fibreux dense ; mais les bords n'ont pas partout le même aspect ; ils conservent sur une certaine étendue les caractères propres à l'ulcère, tandis qu'ailleurs, ils sont cancérisés. Dans une observation typique de DiKULAFOY, une figure montre un ulcère dont le bord droit est induré, plat, taillé à pic, grisâtre, tandis que le gauche cancéreux est surélevé, végétant, mou, friable, rosé. Le»-gan-

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glions voisins peuvent être envahis par la dégénérescence néoplasique.

L'étude clinique de la maladie où l'on voit les signes du cancer succéder à ceux de l'ulcère, l'analyse du suc gastrique qui montre une hyperacidité anormale chez un cancéreux venaient à l'appui de ces observations anatomo- pathologiques, et la transformation de l'ulcère en cancer était universellement admise quand Tripier et Duplant cherchèrent à établir qu'il ne s'agissait que de cancers ulcérés. D'après ces auteurs, cliniquement, la longue évolution ne signifie rien, un cancer pouvant rester latent pendant six ans; chimiquement, il n'est pas exceptionnel de voir l'hyperchlorhydrie coexister avec un néoplasme ; histologiquement enfin, les faits précédemment publiés sont incomplets, inexacts, ou susceptibles de la même interprétation que leurs 8 observations personnelles; ils ont constamment trouvé qu'il s'agissait d'épithéliomas cylindriques, de polyadénomes devenus cancéreux, de linite plastique, toujours, en un mot, de néoplasmes incontestables et ulcérés. Bien mieux, la dégénérescence de l'ulcère en cancer ne serait pas possible par ce que les conditions nécessaires au développement de ces affections sont dissemblables et opposées, le premier exigeant une oblitération vasculaire, donc une diminution de la vitalité des tissus irrigués, le second nécessitant une vascularisation considérable. Mais Hayem revenant sur cette question a publié un cas démonstratif où sur un vaste ulcère chronique à fond épiploïque, la dégénérescence cancéreuse s'est faite en des points si limités qu'il a fallu une fixation parfaite de la pièce et des examens répétés pour découvrir l'infiltration au début. D'autre part Hoche signale un cancer gastrique secondaire à un cancer de l'œsophage évoluant sur un ancien ulcère stomacal. Il ne pouvait s'agir d'un cancer ulcéré, puisque la tumeur était un épithélioma pavimenteux, reproduisant fidèlement l'épithélioma œsophagien primitif, et d'ailleurs, il y avait une endartérite oblitérante très intense des artérioles stomacales, condition que Tripier et Duplant regardent comme si défavorable à la genèse du cancer. Il nous faut donc conclure que des examens histologiques bien faits et décisifs éta-

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Missent sans cauteste, d'accord avec l'opinioii classique, que la cancérùalion de l'ulcèie eet une complication possible ineonKstable, assez fréquente pour assombrir le pronosUc de cette affution (Haïbm seul en a réuni S cas), o L'ulcèra est le plus gmod et le plus fertile terrain du cancer » Rhaham).

Pour nous, depuis longtemps nous avons été convaincus île cette transformation par la clinique. En 1S97 lors de nos premières opérations sur l'estomac, nous avions été frappés de a fait, que nomlire de malades dont les accidents gastriques remontaient à plusieurs années et qui, comme tels, élaieirt regardés comme atteints d'ulcères, étaient cependant atteints de cancers. La longue durée des accidents ne pouvait s'expliquer que par la transformation d'une maladie bênigoe en néoplasme malin : c'est ainsi que cliez un de nos opérés la maladie dalail de quatre ans, l'ouverture de l'estomac montra une ulcéralion dont la nature, tes pièces en mains, ne put être préci. gastro-entérostomie est faîte et nous attendons une avant de porter une opinion. A celte époque l'état du malailo est si ilorissaat, son amélioration a été si progressive et si régulière, ses forces sont Celles qu'il est présenté à la Société de Chirurgie comme un bel exemple de diagnostic différentiel difficile et d'ulcère bien net de l'estomac guéri dans ati symptômes par l'anastomose gastro-intestinale. Un an après cette présentation, le malade présentait des signes de néoplasme gastrique et allait quelques mois après moi cancer de l'estomac dans le service de M. Haveu.

L'analomie pathologique met hors de doute l'association de l'ulcère et du cancer de l'estomac ; les statistiques démontrent que cette association est assez fréquente. Sur 100 ulcères DiTTRicH note 8 fois la dégénérescence cancéreuse, Lsbbht 9 fois sur 100 ; Mickclicz donne une proportion un peu moins forte ; 6 fois sur )00. Par contre celle de So.nlksen atteint' 14 p. 100, Nos opérations nous avaient prouvé depuis huit au l'existence certaine de cette association. Nombre de malades nous étaient envoyés avec le diagnostic ulcère chronique» l'affection nettement carai'.térisée par sa triade symplomatique datait de plusieurs années, il n'y avait donc pas à songer i U