DB L ESTOMAC
grande étendue et par le petit épiploan, à droite de la ligne médiane- Ainsi elle se trouve subdivisée en deux cavités : la principale, retro-stomacale, ou grande bourse ëpiploïque; la pins petite, rétro-épiplofque ou petite bonne ëpiploïque. Bien qu'elles communiquent largement entre .elles, un rétrécissement marque le passage de l'une à l'autre. 11 est dû à ce que dans
Direction de l'estomac etnotamment de la petite courbure ; péritoinu an niveau du duodénum; artères hépatique et coroniiirB stomachique uDies à angle presque droit, à l'entrée de la grande bourse ëpiploïque.
le déplacement vers la gauche de l'estomac et de son mésogaslte postérieur, qui entraîne avec lui l'artère splénique, les deux antres brandies du tronc cœliaque cliangeut ù peine de situation. La coronaire stomachique monte vers le cardia qui ne s'écarte pas beaucoup de la ligne médiane. Tarière hépatique plus fixe encore se dirige liorizonlalemcut vers la droite. Elles laissent entre elles un défilé que le péritoine doit franchir
« CltllItlHCilE DE L ESTOMAC
pour s'épanouir dans la grande bourse épiploïque; elles sont. les cordons de la bourse, cordons pea serrés saas doute, sur. lesquels le pérUoioe se coude, se resserre et se plie pour se dilater au delà d'eux. C'est leur saillie, revêtuede séreuse, qui, constitue les attaches profondes du pylore. Cette unique cloison séreuse, qui s'étend, suivant les trajets artériels, comme \iô ijventail largement ébréoln? en son milieu, du pancréas vers tft! petite courbure et vers le duodénum, est décrite en anatomifi; descriptive comme forméade deux ligaments; sa partie asceo^ dante, coronaire, est le ligament profond de l'estomac, sa par-^ tie horizontale, hépatique est le ligament postérieur du pylore, Notre Dgure 1, en montrant très e^tactement la disposition deft orléres, explique la formation de ces ligaments. ]
L'aspect du péritoine péri gastrique ainsi établi dans seS grandes ligues va éprouver toutefois quelques modincatioas. L'anseintes tinaleprïmilive, dont lesdeux branches étaientjux taposéesl'une au-dessus de l'autre, subit une torsion de ISO°autour de l'artère méseutérique supérieure comme axe ; la branche, inférieure vient se placer au-dessus de l'autre, et de plus, s'orienlaut transversalement dans l'abdomen la croise à son origine. C'est ainsi que le futur cûlon transverse se place aadessus de l'intestin grêle et croise le duodénum. Le mésentère de ce câlon est entraîné dans ces déplacements et comme u conserve d'abord son insertion fixe verticale à la colonne vertébrale, il est forcé de se ployer pour prendre contact avec la paroi postérieure, transversalement, d'un cûté à l'autre de l'abdomen, suivant la nouvelle direction du gros intestin. Ce simple contact se transforme secondairement en insertion fixe' et définitive par le mécanisme bien connu de l'accolement, et dès lors le mésocàlon Iratuverse est comlitué. Le mésogaslrt posléiieur va subir aussi les effets de l'accolement, pendant le cours du 3" mois. Bien que son insertion primitive aoit restée médiane il s'est allongé pour former la grande cavité épiploîque; et entraînant le pancréas situé dans son épaisseur il est venu s'appuyer contre laporoipostérieurede l'hypochondre gauche. Dans toute la rëgion panciénlique , le mésogaslrç. âdbÈre L cette paroi qu'il côloie, puis les adhérences gagnent
aussi la région sus-pancréatique et finalement la ligne d'insertion de ce ligament correspond sensiblement à la partie la plus reculée de la poche épiploïque : « elle suit à peu près la courbure du grand cul-de-sac, passe en arrière et en dedans de la rate, pour aboutir au niveau de la queue du pancréas à la ligne d'insertion secondaire du mésocôlon transverse avec laquelle elle se confond. »
Ainsi se constitue un feuillet séreux qui rattache la grosse tubérosité à la paroi abdominale postérieure : l'anatomie descriptive Ta subdivisée en 3 ligaments qui sont de haut en bas: le phrénico-gastrique, le phrénico-splénique ^ ^ et le pancréaticosplénique.
Notons un détail intéressant: tout en haut la nouvelle insertion n'est pas linéaire, elle se fait par une large surface, de sorte que le ligament phréno- gastrique parait dédoublé en deux lames entre lesquelles le dôme de la grosse tubérosité est directement en contact avec le diaphragme, sans interposition de séreuse : cette partie de l'estomac devient donc extra-péritonéale, tout comme la face postérieure du côlon quand il ne possède pas de méso. La conséquence de cette disposition est que l'arri ère-cavité ne remonte pas jusqu'au diaphragme. Enfin deux modifications achèvent de constituer le péritoine périgastrique, tel qu'il sera définitivement chez l'adulte : c'e%t la fusion du mésocôlon transverse et de la partie correspondante du grand épiploon et celle des deux feuillets du grand épiploon l'un avec l'autre, au-dessous de la grande courbure. La ligne d'insertion de la lame postérieure de l'arrière cavité commence où s'arrête l'accolementde la partie sus-pancréatique du mésogastre ; suivant une direction transversale elle se fait au niveau du pancréas. Parallèlement, au-dessous, tout près, s'insère le mésocôlon transverse. Ces deux feuillets primitivement distincts s accolent, n'en font plus qu'un, et dès lors, rarrière-cavilé épiploïque a pour plancher le mésocôlon transverse. Enfln, les deux lames du grand
* Le ligament phrénicosplénique et le gastro-splcniquc ne font qu'un seul ligament interrompu par la présence de la rate ; on peut les réunir sous lo nom de phréno-spléno-gastriquc.
épiploon se soudent Tune à l'autre, de sorte que le côlon trans verse déjà adhérent par sa face antérieure à la lame postérieure, fait corps désormais avec ce repli unifié et le partage naturellement en deux parties; Tune au-dessus de lui, Tautre au-dessous : la supérieure, étendue entre l'estomac et le côlon, c'est l'épiploon gastro-colique, qui ferme l'angle antérieur de l'arrière-cavité; l'inférieure, tablier qui pend .au-dessous du côlon, recouvrant l'intestin grêle, c'est le grand épiploon proprement dit.
L'embryologie explique donc pourquoi l'estomac est un organe à part dans l'abdomen, partout entouré de péritoine, comme l'intestin, sauf dans une petite partie de son dôme, mais ayant deux mésos. Elle éclaire d'un jour surprenant l'anatomie topographique de la région. Comment comprendre que la partie antérieure seule de la face interne de la rate s'applique à la grosse tubérosité, si l'on ne sait pas que la poche épiploïque est précisément limitée à gauche par le hile de la rate, qu'elle vient forcément s'arrêter dans l'angle de l'artère splénique et des vaisseaux courts qui en partent. Le chirurgien qui perfore le mésocôlon transver.«e pour aborder la face postérieure de l'estomac ne doit pas ignorer les mutations singulières qui font de ce ligament mésocolique le plancher de la région gastrique. L'embryologie montre encore entre autres choses que les deux premiers centimètres du duodénumy dont le pédicule hépatique marque la limite avec le reste de cet organe font partie de la région pylorique, non physiologiquement mais anatomiquement , Ils appartiennent au pylore, de par leurs rapports vasculaires, ils appartiennent au pylore parce qu'ils sont entourés de péritoine, parce qu'ils n'adhèrent pas au pancréas; ainsi toute la portion duodénale qui est à gauche du bord libre du ligament gastro-hépatique est chirurgicalement inséparable du pylore.
