Une partie inférieure sous-ombilicale

Quand on ouvre un ventre on voit :

Un étage sus-mésocolique habité par Testomac, le foie, la rate ; un étage sous-mésocolique habité par les anses intestinales reposant sur les fosses iliaques et sur les viscères pelviens.

Vespace sus-mésocolique qui seul nous intéresse ici est limité : En haut : par la coupole diaphragmatique; Ea arrière : par les quatre dernières vertèbres dorsales et les trois premières lombaires, par Torigine des dernières côtes et par les systèmes fibreux qui, détachés des costiformes lombaires, contribuent à fermer l'angle intercosto-vertébral ; Sur les côtés : par les cinq dernières côtes et les espaces intercostaux qu'elles limitent, par les digitations d'insertion du diaphragme et du transverse ; En avant : parle segment sus-ombilical de la paroi comblant l'échancrure que limitent latéralement les cartilages unis des fausses côtes ; En bas : par le mésocôlon transverse, cloison mobile qui constitue le plancher de l'étage sus-mésocolique et le plafond de l'étage sous-mésocolique.

Son insertion postérieure ou racine est seule fixe, elle se fait sur la paroi abdominale postérieure et sur les organes rétro-péritonéaux qui lui sont accolés, véritables organes pariétaux contrastant vivement avec ceux qui sont libres dans l'abdomen. Etendue entre les deux reins, cette rarcine croise la deuxième portion du duodénum en son milieu et la tête du pancréas qui y est enclavée ; passe au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal, suit le bord inférieur du pancréas, passe sur la face antérieure du rein et semble se continuer à gauche avec le petit ligament phrénico-colique suspenseur de la rate.

Situation opératoire. — La racine du mésocôlon étendue d'un rein à l'autre, croise successivement de droite à gauche la deuxième portion du duodénum^ la tête du pancréas y puis le bord inférieur de cet organe, et paraît se continuer avec le ligament phrénico-colique. Elle passe normalement au-dessus de la flexure duodéno-jéjunale , et permet de voir la troisième et la quatrième portion du duodénum ; parfois cepen-

ilaot, lorsque sa face inférieure s'accole secondairement au péritoine postérieur, elle recouvre cet intestin, anomalie utile à connaître quand on pratique une gaslro-entérostomie postérieure.

Dons cet espace sus-mésocolique, l'estomac est flanqué ù gauche par la raie, k droite par la masse ïolamiueuse du foie, il touche en haut la coupole diaphragmatique ; il occupe donc presque tout l'hypochondre gauche et l'épigastre. Si sa partie inférieure, pylorique, siège ordinaire des interventions, est sous les téguments de l'abdomen, accessible par le ventre, la plus grande partie est sous Ihoracique, masquée, défendue par le rebord costal, d'où la nécessité d'aborder certains abc&s périgastriques à travers les espaces intercostaux.

Forme et direction. — Laissnnt de côté les comparaisons géométriques, qui sont toujours inexactes sous leur apparent mérite de précision, nous dirons que l'estomac a la forme d'une cornemuse dont le fond est en haut et le petit bout en bas, qui est la région pylorique. On lui considère en outre deux faces et deux bords ou courbures; enOn il y débouche, en haut l'œsophage (cardia), el il se continue en has avec le duodénum (pylore); au voisinage de ces deux oriflces, le viscère forme deux renflements qu'on nomme les tubérosités. On a longtemps discuté sur la direction et l'axe général de l'organe. Les anciens anutomistes le considéraient comme horizontal, les recherches récentes démontrent qu'il est vertical- Avec FitRAGEUF, nous lui distinguerons deux axes.

a. L'axe des orifices : celui-là est presque vertical, ou du moins très peu oblique, puisque le cardia est sur le flanc gauche de la colonne vertébrale, le pylore sur le liane droit,

b. L'aj:e des litbérositês ou axe général de l'organe ; celui-ci est variable suivant que l'organe est vide ou rempli; dans l'état de moyenne distension, il est oblique de gauche à droite et de haut en bas.

Mais ckirurgicalement et pkysîologtquement, il est plus vrai de considérer l'estomac comme formé de deux parties, une supérieure ou corps de l'organe, logée sous les côtes et le

diaphragme, de direction verticale ; c'est un simple réservoir ; Tautre, qui est la tubérosité pylorique, ou siège des phénomènes moteurs et chimiques les plus importants, de direction horizontale ou à peine ascendante. Donc Taxe total de Torgane a la forme d'une j à angle plus ou moins ouvert.

L'observation radioscopique a montre à Leven et Barret que la direction de l'estomac est très aettement verticale. L'image dessinée sur la paroi est formée de deux segments, l'un supérieur, large, sous-

Fig. 2, Fig. 3.

Forme et limites de l'estomac vu à l'écran radioscopique tracées sur deux sujets différents (Leven et Barret).

diaphragmatique ; l'autre sous-jacent, plus long, rétréci, presque tubulaire. Au point A, existe un éperon, sur lequel vient s'arrêter une pilule de bismuth ingérée ; l'arrêt en A est constant, si prolongé parfois (4 à 6 minutes), que l'on pourrait croire que là est la limite inférieure de l'estomac. Mais on voit que le point le plus déclive est en B, lorsque la pilule arrvie en ce point pour s'y fixer.

Chez un sujet examiné dans la position horizontale, position normale d'examen, l'ascension du point B n'est que de 1 à 2 centimètres au plus.

La limite inférieure de l'estomac, le point B dont il est parlé plus haut, correspond à l'ombilic le plus souvent, chez les sujets sains, sans passé gastrique, examinés à, jeun, quinze heures après le dernier repas, l'examen étant fait en position debout.' Chez ces mêmes sujets couphés, le point B serait donc un peu au-dessus de l'ombilic. Dans d'autres cas, le point B est à 1 ou 2 centimètres au-dessus de

Tombilic, ou encore au-dessous, quelquefois à, 3 ou 4 centimètres au-dessous chez des sujets normaux .

Dire que la limite inférieure de l'estomac est au voisinage, audessus ou au-dessous de l'ombilic, 7i'a donc pas une valeur absolue. (Voir plus loin, p. 79.)

Au reste qu'on n'oublie pas que la forme et la direction varient énormément avec la vacuité ou la distension de l'organe. Ce qu'il importe de noter avant tout c'est que la réplétion et la distension, et surtout la dilatation permanente agissent principalement sur le renflement pylorique et la grande courbure de l'estomac ; celui-là cède par en bas, son bord inférieur qui normalement ne dépasse pas beaucoup le pylore, fléchit et dans les cas extrêmes de sténose pylorique, on- peut voir qu'il forme une vaste poche, un bas-fond stomacal permanent, qui descend à 7 ou 8, 10 centimètres et plus au-dessous du niveau du pylore. C'est une analogie remarquable avec la constitution d'un bas-fond vésical derrière une hypertrophie prostatique.